58. Dislipidemias

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2. Definición • Conjunto de enfermedades resultantes de concentraciones anormales de COLESTERO (C-HDL, C-LDL) Y TRIGLICERIDOS PRIMARIAS SECUNDARIAS DEFECTOS EN ENZIMAS, RECEPTORES O METABOLITOS OCASIONADO POR OTRAS ENFERMEDADES
3. Clasificación • En frecuencia: • Hipercolesterolemia familiar (1ª en el MUNDO) • Hiperlipidemia familiar combinada • Hipertrigliceridemia familiar (1ª en el MEXICO) Dislipidemias primarias HIPERCOLESTEROLEMIA • Diabetes, alcohol, enfermedad hepática, síndrome nefrótico, tabaquismo, obesidad y algunos fármacos Dislipidemias secundarias
4. Valores normales (parámetro aproximado, depende de cada laboratorio) Valor Colesterol <200 mg/dl Triglicéridos <150 mg/dl C- HDL >40 mg/dl C-LDL Formula de Friedewald <70 mg/dl muy alto riesgo CV <100 mg/dl Moderado - Alto riesgo CV <115 mg/dl Sin riesgo CV
5. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO • SOSPECHA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR: • C-LDL >190 mg/dl excluyendo causas secundarias • Antecedente de Dislipidemia o Xantomas en familiar de primer grado • Enfermedad coronaria prematura • <55 años hombres, <65 años mujeres CLINICA Asintomáticos mas frecuente EF: Xantomas: En tendones Aquileo, y extensor de los dedos Xantelasmas
6. DIAGNÓSTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA COLESTEROL LDL > 190 + XANTOMAS
7. TRATAMIENTO 1.- CAMBIOS AL ESTILO DE VIDA 2.- FARMACOS ESTATINAS SI COLESTEROL > 190MG/DL EZETIMIBA SI NO SE ALCANZAN METAS CON ESTATINAS (<100MG/DL) FIBRATOS SI TRIGLICERIDOS > 200MG/DL
8. Fármacos hipolipemiantes Estatinas Rosuvastatina / Atorvastatina • Inhibidores competitivos de HMG-CoA reductasa • Inhiben la síntesis de colesterol en higado con aumento del receptor LDL • Disminyen C-LDL, retrasan la ateroesclosis coronaria • Principal efecto adverso: MIOPATIA (5-10%), miositis, mialgia, mionecrosis Secuestradores de ácidos biliares (resinas) Colestiramina y Colestipol • Se unen a los ácidos biliares de carga -, su tamaño impide se absorban al intestino y son excretados por las heces • Efecto Adverso: Hipertrigliceridemia (contraindicación) Monoterapia. Tx elección
10. Fibratos Benzafibrato • Interactuan con PPAR (Receptores activados de proliferacion de peroxisomas) Ezetimiba • Inhibe la absorción intestinal de colesterol, NPC1L1, (Niemann-Pick C1-Like 1 protein),
11. INICIAR ESTATINAS SI: C-LDL > 190mg/dl C-LDL >155mg/dl2 + moderado o alto riesgo vascular • C-LDL > 100mg/dl + DM2 o Muy elevado riesgo vascular METAS: SIN RIESGO <115 MODERADO O ALTO < 100 MUY ALTO RIESGO < 70
12. Metas Agregar ezetimiba en pacientes que no alcancen metas (Meta: C-LDL <100) INICIAR FIBRATOS SI TGL >200 mg/dl o C- HDL <35 mg/dl NUNCA COMO MONOTERAPIA
13. Hetocigoto: CT >290 MG/DL Homocigoto: CT >500 mg/dl Patrón lipídico Enfermedad Genética Fisiopatología Clínica Tratamiento Colesterol elevado Hipercolesterolemia familiar monogénica Receptor LDL (AD mas de 900 mutaciones descrita: formas homocigota y heterocigota) Falta de aclaramiento de LDL a nivel hepático • ++ RCV especialmente homocigota (enfermedad coronaria y estenosis aortica) • XANTOMAS TENDINOSOS Y TUBEROSOS XANTELASMAS • Arco corneal. • Dieta • ESTATINAS A DOSIS ALTAS • Niacina • Resina • Ezetemiba Solo demostrando disminución de RCV con estatinas. Formas homocigotas: aféresis de LDL y trasplante hepático. Otras formas de hipercolesterolemia familiar • Apo B100 (AD) • PCSK9 (AD) • ARH (AR) • Falta de aclaramiento de LDL a nivel hepático • Similiar o intermedia entre las formas homocigotas y heterocigotas en la HCFM Similar a la anterior dependiendo la gravedad Hipercolesterolemia poligénica • Múltiples anomalías poligénicas en la metabolismo de la LDL • Predisposición mas factores ambientales • Aumento moderado de RCV • FORMA MAS FRECUENTE DE HIPERCOLESTEROLE MIA FAMILIAR • NO XANTOMAS • Dieta • Estatinas a dosis altas • Niacina • Resinas • Ezetemiba Solo demostrando disminución de RCV con estatinas. Triglicéridos elevados Colesterol elevado Hiperlipemia familiar combinada (HFC) • Oligogénica con penetrancia variable • Aumento de producción de Apo B y VDLD • Dism. del aclaramiento TG • Alteración LPL • Dislipemia genética mas frecuente • Aumento de LDL y/o TG • Asocian Sx metabólico • NO XANTOMAS • Dieta • ESTATINAS • FIBRATOS • Niacina • Resinas Hipertrogliceridemia familiar • AD • Mutaciones inactivantes de LPL • Aumento de VLDL • Generalmente con diminución de HDL y LDL normal o baja • No demostrado aumento de RCV en muchas familias • NO XANTOMAS • Dieta • Estatinas • FIBRATOS • Niacina • Resinas Cuadro diferencial de las hipercolesterolemias e hipertrigliceridemias Heterocigoto CT >290 mg/dl Homocigoto CT >500 mg/dl
14. Vitaminas Hidrosolubles Vit. Función Deficiencia Toxicidad B1 Coenzima para el metabolismo de carbohidratos, funcionamiento del corazón, nervios y musculo liso Beriberi: Atrofia, debilidad muscular, Encefalopatía de Wernicke. Niacina B3 Componente de las coenzimas de NAD implicadas en la glucolisis Pelagra, diarrea, dermatitis, demencia B6 Cofactor del metabolismo de aminoácidos Polineuropatía, dermatitis, glositis Ataxia y neuropatía sensitiva Ac Fólico Formación de glóbulos rojos Anemia macrocítica, trombocitopenia, leucopenia, glositis, diarrea B12 Formación de glóbulos rojos Anemia perniciosa, polineuropatía, glositis C Metabolismo de aminoácidos y formación de colágeno Escorbuto (hiperqueratosis folicular, petequias, sangrado gingival) Se excretan en orina. La mayoría funciona como Coenzimas
15. Vitaminas Liposolubles Vit. Función Deficiencia Toxicidad A Desarrollo de las células de la retina, mantenimiento del epitelio, crecimiento óseo, formación de esperma Ceguera nocturna, Xeroftalmia, hiperqueratosis folicular, esterilidad Cefalea, astenia, hipercalemia D Absorción de Ca y P en el intestino. Formación de hueso Raquitismo y Osteomalacia Hipercalcemia E Antioxidante Anemia hemolítica, retinopatía, polineuropatía K Formación de factores de la coagulación Prolongación de tiempos de la coagulación, sangrado Ictericia neonatal Necesitan sales biliares para su absorción. No se excretan en orina
16. Minerales Oligoelemento Función Deficiencia Toxicidad Hierro Trasporte de oxigeno Anémica microcítica, glositis, astenia Hemosiderosis Cobre Cofactor de celuloplasma Deterioro mental, hipotermia, anemia microcítica, neutropenia Nausea, vomito, diarrea Flúor Protección de caries dental Desarrollo de caries Fluorisis (tinción irreversible de los dientes) Magnesio Asociados a la función de ms de 300 enzimas implicadas en el metabolismo de carbohidrato y proteínas Parestesias, tetania, convulsiones Diarrea Zinc Cofactor de enzimas Retraso de crecimiento, hipogonadismo, alteración del gusto y olfato, dermatitis nasolabial, cicatrización enlentecida, alopecia, acrodermatitis enteropatica Cuadro comparativo de las deficiencias de los minerales
17. Caso clínico Varón de 46 años de edad derivado a consulta para valoración y tratamiento de hipercolesterolemia. El paciente refiere antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en rama paterna con AIM a los 40 años en padre y a los 50 años de tío paterno. Tiene dos hermanos con hipercolesterolemia sin enfermedad cardiovascular. A la EF destacan cifras de TA 125/80 mmHg, la presencia de xantelasmas palpebrales y lesiones que se observan en la imagen en las superficies extensoras de los codos. No presenta soplos arteriales a la auscultación de ningún territorio vascular. Analíticamente presenta el siguiente perfil lipídico: colesterol total 360 mg/dl, LDL 215 mg/dl, HDL 45 mg/dl, triglicéridos 180 mg/dl ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? a. Hipercolesterolemia familiar priónica b. Hipercolesterolemia familiar combinada c. Hipercolesterolemia familiar monogénica homocigota d. Hipercolesterolemia familiar monogénica heterocigota
18. Bibliografía • GPC diagnostico y tratamiento de dislipidemias 2016