Leucemia

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1. Curso ENARM LEUCEMIA LA CLAVE DEL DIAGNÓSTICO ES EL CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO (ADULTO O NIÑO) Y PUNTOS CLAVE DE CADA LEUCEMIA
2. • También conocida como leucemia linfocítica aguda, es una enfermedad que se caracteriza por una proliferación desordenada de células inmaduras de la línea linfoide (>20% blastos) LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA) 75% de leucemias en niños 50% de cancer pediatrico 60-70% supervivencia CANCER MAS COMUN EN LA INFANCIA Pico entre 2-5 años
3. FACTORES DE RIESGO FACTORES GENETICOS: Sindrome de down x15, Li-fraumeni, klinefelter, fanconi, bloom, neurofibromatosis, antecedentes familiares, daños epigeneticos. FACTORES AMBIENTALES Y QUIMICOS: Radiacion prenatal, Sustancias quimicas y medicamentos, exposicion a pesticidas
4. CLINICA • CLÍNICA: SÍNDROMES POR FALLA MEDULAR E INFILTRATIVOS • SÍNDROME ANÉMICO (PALIDEZ, ASTENIA, ADINAMIA, DISNEA, PALPITACIONES) • SÍNDROME INFECCIOSO (FIEBRE, INFECCIONES) • SÍNDROME PURPÚRICO (PETEQUIAS, EQUIMOSIS, HEMORRAGIAS) • SÍNDROME INFILTRATIVO (ADENOPATIAS, HEPATO-ESPLENOMEGALIA, SNC, DOLOR ÓSEO) ESTIRPE B 80% DE LOS CASOS ESTIRPE T SI HAY TUMOR MEDIASTINO* MAYOR EDAD
5. LEUCOPENIA LEUCOCITOSIS 50/50 ANEMIA TROMBOCITOPENIA DIAGNÓSTICO BHC CON FROTIS DE SANGRE PERIFERICA PUNCION LUMBAR PARA BUSQUEDA DE BLASTOS EN LCR 95 % LLA TIENE ANORMALIDADES EN LA BHC Radiografia de torax USG TC RMN LEUCOCITOSIS
6. ASPIRADO MÉDULA ÓSEA CON >20% DE BLASTOS CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA CELULAS PEQUEÑAS CON ESCASO CITOPLASMA Y NUCLÉOLOS DISCRETOS (85%) L1 CELULAS GRANDES CON CITOPLASMA MAS ABUNDANTE Y NUCLÉOLOS PROMINENTES (14%) L2 TIPO BURKIT CON VACUOLIZACIÓN CITOPLASMATICA PROMINENTES L3 DIAGNÓSTICO Se clasifica en: 1.- Morfología (FAB) 2.- Inmunofenotipo 3.- Citogenetica
7. DIAGNÓSTICO La más frecuente, sobre todo en niños CD10, CD19, CD22, CD79a, PAX5, TdT LLA de precursores B Más frecuente en adolescentes; puede asociarse a masa mediastinal CD2, CD3, CD5, CD7 LLA de precursores T Corresponde a FAB L3; asociada a reordenamientos de MYC (8;14) CD19, CD20, CD22, Ig superficial, TdT negativa LLA-B madura / Burkitt Favorable LLA-B pediátrica >50 cromosomas Hiperdiploidia alta Favorable LLA-B común en niños t(12;21) ETV6:RUNX1 Alto riesgo; requiere inhibidor de tirosina cinasa Más frecuente en adultos t(9;22) BCR:ABL1 / Filadelfia positiva Desfavorable Lactantes; LLA agresiva Ej. t(4;11) KMT2A-r / MLL
8. PRONOSTICO LLA < 1 AÑO O > 10 AÑOS T O B MADURA > 50 LEUCOS HIPODIPLOIDÍA MAL PRONÓSTICO 1 A 9 AÑOS B INMADURA < 50 LEUCOS HIPERDIPLOIDÍA BUEN PRONÓSTICO CURACION 90%
9. • Neoplasia hematológica clonal caracterizada por proliferación y acumulación de blastos mieloides inmaduros en medula ósea (>20%), sangre periférica y en ocasiones, tejidos extramedulares LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) 54% SE DIAGNOSTICAN A LOS 65 AÑOS O MAS
10. FACTORES DE RIESGO FACTORES GENETICOS: Anemia de fanconi, sindrome de Bloom, ataxia telangectasia, sindrome de down. FACTORES AMBIENTALES Y QUIMICOS: Radiacion ionizante, pesticidas, benceno, tabaquismo, quimioterapia o radioterapia, sindromes mielodisplasicos, anemia aplasica
11. CLINICA • CLÍNICA: SÍNDROMES POR FALLA MEDULAR E INFILTRATIVOS • SÍNDROME ANÉMICO (PALIDEZ, ASTENIA, ADINAMIA, DISNEA, PALPITACIONES) • SÍNDROME INFECCIOSO (FIEBRE, INFECCIONES) • SÍNDROME PURPÚRICO (PETEQUIAS, EQUIMOSIS, HEMORRAGIAS) • SÍNDROME INFILTRATIVO (PIEL, ENCIAS, ORBITAS, ESPACIO EPIDURAL, TESTICULOS SNC) M2: SARCOMA GRANULOCITICO EN PIEL, ORBITA O SENOS PARANASALES M3: PROMIELOCITICA AGUDA : CID E HIPERFIBRINOLISIS CON SANGRADOS SEVEROS M4 Y M5 : INFILTRACION GINGIVAL Y ALTO RIESGO A SNC M7: SINDROME DE DOWN
12. LEUCOCITOS VARIABLES NEUTROPENIA BLASTOS ANEMIA TROMBOCITOPENIA DIAGNÓSTICO BHC CON FROTIS DE SANGRE PERIFERICA PUNCION LUMBAR SI HAY SINTOMAS NEUROLOGICOS O M4/5 Radiografia de torax USG TC BASTONES DE AUER
13. ASPIRADO MÉDULA ÓSEA CON >20% DE BLASTOS DIAGNÓSTICO Se clasifica en: 1.- Morfología (FAB) M0-M9 2.- Inmunofenotipo 3.- Citogenetica CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LEUCEMIAMIELOIDE AGUDA t(9;22) CD13+, CD117+, MPO+ LMA sin maduración M1 t(8;21) CD13+, CD33+, MPO+, CD34+ variable LMA con maduración M2 t(15;17) CD13+, CD33 fuerte+, MPO fuerte+, ausencia de HLA-DR, CD34 Leucemia promielocítica aguda M3 inv(16) / t(16;16) Marcadores mieloides + monocíticos: CD13/CD33 + CD14/CD64/CD11c LMA mielomonocítica M4
14. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) • TRASLOCACIÓN 9;22 • CROMOSOMA PHILADELPHIA (PRODUCE FUSIÓN DEL GEN ABL1/BCR) DEFINICIÓN: • Neoplasia mieloproliferativa crónica en la que predomina la serie mieoloide. • EPIDEMIOLOGÍA: ADULTO VARON 50–60 AÑOS ETIOPATOGENIA: 95%
15. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) ASINTOMÁTICOS 40% PÉRDIDA DE PESO/DIAFORÉSIS/ ASTENIA/ADINAMIA CLÍNICA: • HIPERMETABOLISMO • HEPATOESPLENOMEGALIA • SX. ANÉMICO
16. BHC: LEUCOCITOSIS GRANULOCITICA (NEUTROS, EOSINOFILOS, BASÓFILOS, MONOCITOS) LEUCOS EN LOS MILES Y HASTA MILLONES ! MÉDULA ÓSEA .- CITOMORFOLOGIA: HIPERCELULARIDAD RELACIÓN MIELOIDE/ERITROIDE AUMENTADA CITOGENÉTICA.- TRASLOCACIÓN 9:22 CROMOSOMA PHILADELPHIA HASTA EN EL 95% DE LOS CASOS FASE CRÓNICA LEUCOCITOSIS + <5% DE BLASTOS FASE ACELERADA LEUCOCITOSIS + 5 – 19% DE BLASTOS + ESPLENOMEGALIA FASE BLÁSTICA LEUCOCITOSIS + >20% DE BLASTOS CONVERSIÓN A (LMA) 85% DE LOS CASOS TRATAMIENTO FASES CLÍNICAS (TRIFÁSICA) ITC DE 2ª GENERACION TRANSPLANTE ALOGÉNICO DE MÉDULA ITC IMATINIB / DASATINIB / NILOTINIB (RESPUESTA 89%) ESQUEMA TIPO LMA EXCELENTE PRONÓSTICO ! PÉSIMO PRONÓSTICO ! DIAGNÓSTICO
17. • Antecedente de linfocitosis B monoclonal • - Antecedente familiar • - Deleciones cromosomicas 6q, 11q, 13, o 17p • - Mutaciones especificas gen TP53 DEFINICIÓN: • Neoplasia monoclonal de LINFOCITOS B funcionalmente INCOMPETENTES • EPIDEMIOLOGÍA: VARON 2:1 >60 – 70 AÑOS ETIOPATOGENIA: LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA (LLC) LEUCEMIA CRÓNICA MÁS FRECUENTE DEL ADULTO
18. CLÍNICA: • SÍNTOMAS B • ADENOPATÍAS Y HEPATOESPLENOMEGALIA • ANEMIA / TROMBOPENIA LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA (LLC) ASINTOMÁTICOS 80% PÉRDIDA DE PESO/DIAFORESIS/ FIEBRE TROMBOPENIA, HIPOGAMAGLOBULINEMIA , E INFECCIONES DE REPETICION EN ETAPAS AVANZADAS
19. BCH: Leucocitosis con linfocitosis absoluta DIAGNOSTICO: >5x109 /L (>5000/uL) de linfocitos monoclonales en sangre periferica de forma sostenida durante al menos 3 meses Morfologia: Linfocitos pequeños de aspecto maduro con sombras de Gumprecht Inmunofenotipo: CD5, CD19, CD20, CD23 CD200 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESTADIO LINFOCITOSIS (>5000/uL) 0 + LINFADENOPATIA I + HEPATO - ESPLENOMEGALIA II + ANEMIA <11-10 III + TROMBOCITOPENIA <100,000 IV CLASIFICACIÓN DE RAI TRATAMIENTO ASINTOMÁTICO OBSERVACIÓN SINTOMÁTICO QUIMIOTERAPIA. DIAGNÓSTICO LLC
20. LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS/ TRICOLEUCEMIA = NEOPLASIA CRONICA DE LINFOCITOS B MADUROS CON MUTACION BRAF V600E CELULAS CON PROYECCIONES CITOPLASMATICAS (PELOS) + ESPLENOMEGALIA MASIVA + FIBROSIS MEDULAR (PANCITOPENIA) + MONOCITOPENIA FATIGA, ASTENIA, ADINAMIA, PALIDEZ, FIEBRE, INFECCIONES, PETEQUIAS, PURPURA, EQUIMOSIS, SANGRADOS ASPIRADO SECO POR FIBROSIS
21. A MANERA DE REPASO… Pronóstico y tratamiento Clínica y alteraciones en biometría hemática Clasificación Punto clave Buen pronóstico con inhibidores de tirosina cinasa (Imatinib) Asintomático Hipermetabolismo + hepatoesplenomegalia + Sx anémico Leucocitosis masiva (a menudo >100,000/µL). Neutrofilia con formas inmaduras (mielocitos, meta mielocitos). t(9;22) BCR-ABL1 Tirosina cinasa constitutivamente activa: Estimula crecimiento celular continuo e inhibe la apoptosis Fase crónica, acelerada y blástica >20% de blastos Adulto + Leucocitosis + cromosoma Philadelphia (BCR-ABL1). Leucemia mieloide crónica (LMC) Tratamiento: observación en asintomáticos; en sintomáticos o progresivos: Inhibidores BTK (Ibrutinib) Paciente asintomático que progresa a síntomas B Linfocitosis absoluta persistente con hipogammaglobulinemia + Linfocitos pequeños de aspecto maduro con sombras de gumprecht Inmunofenotipo: CD5+, CD19+, CD20+ CD23+. Clasificación de RAI Adulto mayor + linfocitosis clonal B >5,000/µL Forma más frecuente de leucemia en adultos. Leucemia linfocítica crónica (LLC) Buen pronóstico: t(8;21), inv(16), t(15;17). Tratamiento: inducción (citarabina + antraciclina); consolidación con altas dosis de citarabina Síndrome anémico, síndrome infeccioso, síndrome purpúrico. Leucocitosis o leucopenia. Con neutropenia y blastos circulantes M2 sarcoma granulocítico en orbita M3 Hemorragia – CID M4 y M5 infiltración gingival Morfológica: M3 (promielocítica). t(15;17) Adulto mayor + ≥20% blastos mieloides en médula + bastones de Auer + MPO positiva Leucemia mieloide aguda (LMA) Supervivencia 70% Inducción, Consolidación, Intensificación, Mantenimiento Terapia total XV Basada en BFM Síndrome anémico, síndrome infeccioso, síndrome purpúrico. Síndrome infiltrativo adenomegalias Leucocitosis variable (puede ser normal o incluso leucopenia). L1 – Blastos pequeños forma mas frecuente 85% CD19-B / CD3-T / CD20-Burkit Hiperdiploidia – buen pronostico t(12;21) - buen pronóstico. t(8;14) - LLA L3 (Burkitt). Niño (pico 2–5 años) o adulto joven + ≥20% blastos linfoides en médula ósea. 75% de leucemias en niños 50% de cáncer pediátrico Leucemia linfoblástica aguda (LLA)
22. URGENCIAS HEMATO-ONCOLÓGICAS TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DEFINICIÓN URGENCIA Hiperhidratación intensiva, control estrecho de electrolitos, alopurinol, dialisis si complicaciones graves HIPERURICEMIA, HIPERKALEMIA, HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA CON LRA, ARRITMIAS INCLUSO MUERTE Alteraciones metabólicas secundaria a liberación abrupta de los componentes celulares después de la destrucción de células tumorales. Síndrome de Lisis Tumoral Esteroides a dosis altas. Radioterapia. IRM: Gold standard. TC con mielografía. Urgencia con daño neurológico permanente y dolor lumbar (95%). Compresión Medular O2 suplementario. Transfusión: Hb <7 g/dl o <10 si hay clínica. Clínico: Palidez, astenia y adinamia. BHC Reducción de la concentración de Hb, Hto o eritrocitos/mm3. Anemia Trasfusión plaquetaria. Esteroides. Para disminuir el riesgo de sangrado y muerte temprana por hemorragia se debe mantener cifra >20,000/ml sin sangrado o >50,000/ml con sangrado activo. BHC Conteo plaquetario. Conteo de plaquetas <100,000/mm3. En LA resulta secundario a infiltración de la médula ósea. Trombocitopenia Hiperhidratación. Leucoféresis. Exanguino- transfusión parcial. Respiratorios, neurológicos, cardíacos. BH y DHL. Conteo leucocitario > 100,000/ml, o proliferación rápida de blastos. Hiperleucocitosis Cefalosporina (3/4) Carbapenémico. Pipe/Tazo. BHC, QS, PFH, ES, EGO, RFA, cultivos y RX. T >38.3°C o >38° de más de 1 hora. NEU < 500/mm3. Fiebre y neutropenia Elevar la cabecera. 02 suplementario. Toracocentesis. Diuréticos. Clínico: Edema facial, tos, sibilancias, estridor, disnea. RX Tórax y TAC. BH, ES. Compresión de la VCS con inadecuado retorno vascular. Síndrome de Vena Cava Superior Transfusión plaquetaria, PFC, o crioprecipitados. M3: ATRA. Clínico: Petequias, equimosis, sangrado. BH, Coagulación. Activación masiva de la cascada de coagulación y fibrinólisis. Coagulación Intravascular Diseminada URGENCIAS HEMATOLÓGICAS