Upgrade to Pro — share decks privately, control downloads, hide ads and more …

訪問看護ステーションmusubi

musubi Group
December 26, 2022
23k

 訪問看護ステーションmusubi

musubi Group

December 26, 2022
Tweet

Transcript

  1. 訪問看護ステーションmusubi 紹介資料 ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties 2023年10月1日更新
  2. 目次 1 musubi Groupについて 2 訪問看護ステーションmusubiについて 3 訪問看護事業について 4 職場環境について

    5 教育・キャリアステップ 6 社内文化 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties 2
  3. ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or

    distributed to third parties musubi Groupについて 3
  4. グループ名 musubi Group グループ法人 株式会社セーフセクション 株式会社sankaku 医療法人結新会 代表者 安部 諒一

    設立 2009年4月22日 社員数 167名 2023年4月1日時点 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  5. musubi Groupは大阪市・東大阪市にて 地域で支援が必要な全ての方が自分らしく生活できる地域創りを目指して 介護・医療・障がいの事業展開する法人グループです musubi Groupとは ©musubi Group / Confidential

    - Not to be disclose or distributed to third parties 住宅型有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 訪問介護事業所 居宅支援事業所 訪問診療クリニック 訪問看護ステーション 障がい特化型訪問介護事業所 介護事業 医療事業 障がい事業 5
  6. 都島区 事業所(musubi Group) 東大阪市 鶴見区 城東区 東成区 天王寺区 生野区 平野区

    東住吉区 住吉区 阿倍野区 住之江区 大正区 西成区 浪速区 西区 港区 此花区 西淀川区 福島区 北区 中央区 旭区 東淀川区 淀川区 住宅型有料老人ホームmusubi 訪問介護事業所musubi 居宅介護支援事業所musubi サービス付き高齢者向け住宅 musubi まちの家 訪問介護事業所musubi まちの家 訪問介護事業所musubi鴻池 介護事業 訪問看護ステーションmusubiホーム musubiのクリニック 訪問看護ステーションmusubi 結新会ホームケア鈴木クリニック 訪問看護ステーションmusubi大正 結新会ホームケアクリニック玉造 訪問看護ステーションmusubi玉造(仮称) ※2024年4月開設予定 医療事業 障がい事業 訪問介護事業所musubi放出 訪問介護事業所musubi京橋 6 8拠点15事業所 ※新規事業所含む ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  7. musubi Group 代表 ©musubi Group / Confidential - Not to

    be disclose or distributed to third parties 安部諒一 Abe Ryoichi(代表) 創業ストーリー 新卒で3年務めてからIT会社を起業しようと想い、東京の会社に就職予定で したが、祖父の会社跡地に老人ホームの運営計画打診があったのがきっか け。当時、この業界を見渡した際に自分が就職したいと思うようなワクワ クした会社がないことや福祉学部の学生がこの業界に就職しないという現 実を聞き、この会社になら入りたいと思ってもらえるような会社を創ろう、 業界のイメージを変えれるような会社を創ろうという想いでスタートしま した。 経歴 1986年6月 大阪生まれ 2009年3月 大阪市立大学工学部卒業 2009年4月 株式会社セーフセクションを設立し、代表取締役に就任(現任) 2020年4月 株式会社sankakuを設立し、代表取締役に就任(現任) 2021年1月 医療法人結新会を発足し、musubi Groupの代表に就任(現任) 7
  8. ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or

    distributed to third parties 訪問看護ステーション musubiについて 8
  9. MISSION ~訪問看護ステーションmusubiが追い求め続ける社会への使命~ ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties ものがたりを大切に。 その「人」らしく生きる を看る。 ご利用者様のものがたりを尊重し、医療専門職として、 時にひとりの人間として、最期まで共に伴走します。 医療は時として侵襲的になり過ぎるあまり、 本来のその人らしさのある生活を損なってしまうことがあると感じます。 単に処置(Cure)だけのアプローチだけではなく、 その方のお人柄や人生(ものがたり)、そしてそれを支えるご家族も含めた 全人的なアプローチを私たちは大切にしています。 9
  10. VALUE ~訪問看護ステーションmusubiが社会に約束する行動指針~ ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties [お客様] 常に利用者中心の看護を提供する 困難な制約があったとしても、まずは利用者様や家族様の考えや気持ち、希望をよく把握し、これらに応えた看護の提 供を目指します。また、本人に合った形で大事な意思決定に参加してもらい、心の支えとなれるよう、あらゆる不安に 耳を傾け、寄り添い、可能な限り支援します。 [対社外] リスペクトの多職種連携 誰に対しても感謝と敬意を忘れずに、誠実であり続ける。状況や問題に対して期待とは違った結果だとしても、やり方 を批判したり、責めたりせず、一緒に解決する姿勢を大切にします。お互い支え合い、尊重し合い、利用者様や家族様 にとってより良い生活を実現するために全員で考えていきます [成長] プロとして常に挑戦し続ける プロとして最良の看護を提供するために、知識や制度、エビデンスの理解を深めることはもちろんのこと、日々の学び を怠らない姿勢を大切にしています。また、「できない」や「やったことない」ではなく、「自分は利用者様や家族様 のために何ができるのか」を問い続け、行動し、期待を超えて成果を出すことを目指します。 10
  11. ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or

    distributed to third parties [人間性] 品質はその人の質と心得て、人間性を磨く 人として人を看るこの生業の中では、サービス品質を高めるために私たち自身が素晴らしい人になることが求められて いきます。満足いただけるサービス品質は、高い感性と高い徳性をもった人が創るものであると心得て、人間性を磨く ことも大切にしています。 感性を磨く:本を読む、旅行する、芸術(音楽や絵画等)に触れる 徳性を磨く:人を愛する、人を助ける、人に尽くす、真面目である、素直である、良習慣を身につける [対社内] 真の優れたチームを創る 1. リーダーはメンバーの役割と責任を明確にし、その職務が全うできる環境をつくり、必要に応じてサポートします。 また、共通の価値観やあるべき姿、何を達成したいかの共有を積極的に行います。 2. 自立した個。一人ひとりが自らの仕事に責任を持ち、役割を果たせるように努めます。 3. 馴れ合いの関係ではなく、本音のコミュニケーションを行います。共に笑い・共に泣き・楽しいと思える仕事は 「一人ではできない」ことを理解し、仲間を信じ、尊重し、助け合う。協働と競争があり、常に進化し続けるチームが 理想だと考えます。 11 VALUE ~訪問看護ステーションmusubiが社会に約束する行動指針~ ※ソフィアメディ株式会社参照 ※
  12. 在宅医療事業の組織体制 ©Yushinkai Medical Corporation / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties 12 「診療・看護・経営」の 分離を行い、各々が専門性 高く組織化された体制 「診療の質の向上」に集中 家庭医療の概念理解と専門性向上の 教育を行い、「患者中心の医療」を 組織で提供できるチームを創る 経営 訪問診療 訪問看護 常に進化し続ける経営 中長期的な経営戦略に沿って、経営 管理、採用、人事、教育等、常に進 化し続けながら事業運営を行う 在宅医療の中心を担う 最期まで自分らしく生活できるよう 医療と介護を繋ぎ、中心となって安 心して生活するための支援を行う
  13. 訪問看護ざっくり沿革 (2010年~2013年) ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties 「地域との結び」をコンセプトに地域に開 放的な施設を目指して事業をスタート ・2010年9月に初めての事業となる住宅型 有料老人ホームmusubiをオープン ・2011年5月に訪問看護ステーションを併 設し、訪問看護サービスを開始する 13
  14. 訪問看護ざっくり沿革 (2014年~2020年) ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties 2棟目の施設をスタート!医療体制の強化 を目指し医療事業も開始する ・2014年5月にサービス付き高齢者向け 住宅musubi まちの家をオープン ・同時にmusubiのクリニックを併設し、 地域向けの外来診療と訪問診療を開始す る ・2014年11月に高齢者施設に併設の訪問 看護ステーションを24時間常駐体制に変 更し、夜間に医療行為が必要な方の受入 や看取りができる体制を強化する 高齢者施設へのサービス中心から地域へ のサービスを本格的にスタート ・2018年5月に訪問看護ステーションと して地域向けの訪問看護をスタートする 14
  15. ざっくり沿革 (2021年) ©Yushinkai Medical Corporation / Confidential - Not to

    be disclose or distributed to third parties 医療法人 結新会を発足し、大阪市内にて 事業をスタート!訪問看護を併設して、 地域から信頼される在宅医療機関を目指 す ・2021年4月に大阪市大正区・港区・浪 速区・西区・西成区への訪問診療をメイ ンとした結新会ホームケアクリニックを オープン ・2021年5月に上記併設の訪問看護ス テーションmusubi大正をオープン 15
  16. ざっくり沿革 (2022年~) ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties 大阪市内に2院目の訪問診療クリニックを スタート!更なる訪問診療体制の強化を 目指す ・2022年10月に大阪市東成区・城東区 区・生野区・中央区・天王寺区への訪問 診療をメインとした結新会ホームケアク リニック玉造をオープン ・2024年4月は上記併設の訪問看護ス テーションmusubi玉造(仮称)がオープ ン予定 16
  17. ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or

    distributed to third parties 訪問看護の事業について 17
  18. 事業所概要 – 訪問看護ステーションmusubi 18 訪問看護ステーションmusubi 所在地 大阪府東大阪市西鴻池町2-1-43-2F 管理者 吉原 亜記子

    開設 2011年5月 連携 musubiのクリニック 看護師(常勤) 6名 看護師(非常勤) 1名 リハビリ(常勤) 4名 リハビリ(非常勤) 2名 事務 2名 訪看musubi スタッフ構成 ※2022年10月時点 看取り数と利用者数(2021年度) 90名 36名 利用者数 看取り数 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  19. 事業所概要 –訪問看護ステーションmusubiホーム 19 訪問看護ステーションmusubiホーム 所在地 大阪府東大阪市中鴻池町1-9-7 管理者 大仁 理恵 開設

    2021年4月 連携 musubiのクリニック 8 12 11 16 19 66.7% 57.1% 78.5% 84.2% 79.2% 50% 60% 70% 80% 90% 5 10 15 20 2017年度 2018年度 2019年度 2020年度 2021年度 看取り数 看取り率 看護師(常勤) 7名 看護師(非常勤) 5名 リハビリ(常勤) 1名 事務 1名 訪看musubiホーム スタッフ構成 ※2022年10月時点 看取り数と看取り率 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  20. 事業所概要 –訪問看護ステーションmusubi大正 20 訪問看護ステーションmusubi大正 所在地 大阪市大正区三軒家東1-19-14 太陽生命大阪西ビル1F 管理者 中澤 健二

    開設 2021年5月 連携 結新会ホームケア鈴木クリニック 看護師(常勤) 6名 リハビリ(常勤) 3名 事務 1名 訪看musubi大正 スタッフ構成 ※2022年10月時点 看取り数と利用者数(2021年度) 44名 14名 利用者数 看取り数 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  21. 15 28 36 14 34 55 71 43 44 71

    14 16 25 0 40 80 120 160 200 2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 訪看musubi musubiのクリニック CL大正 訪看musubi大正 CL玉造 看取り数(訪問診療と訪問看護) 21 看取り数 169名(昨年 165名) 169 83 49 ※延べ利用者数 165 ©Yushinkai Medical Corporation / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  22. 49 50 49 50 49 27 28 26 27 26

    98 124 125 113 127 24 49 62 91 133 28 48 63 41 35 68 72 90 105 44 70 39 47 55 67 74 94 117 40 0 200 400 600 800 1000 2019年4月1日 2020年4月1日 2021年4月1日 2022年4月1日 2023年4月1日 musubi まちの家 musubi鴻池 居宅(在宅) musubi放出 musubi京橋 訪看musubi 訪看大正 musubiのクリニック(在宅) CL大正 CL玉造 利用者数(musubi Group) 22 272 366 624 845 利用者数 845名(昨年 622名) ※高齢者施設は利用者数が重複しないように計算 ※在宅は延べ利用者数 417 ©Yushinkai Medical Corporation / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  23. ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or

    distributed to third parties 初めての訪問看護でも安心の 職場環境について 23 ※訪問看護ステーションmusubiホームは 職場環境が一部異なります
  24. musubi Group 24 法人グループ内に 3つの訪問診療クリニック 特徴 – 訪問診療クリニック  全ての訪問看護ステーションの近くに法人グ

    ループ内の訪問診療クリニックあり  法人グループ内の訪問診療クリニックの医師や 看護師に相談しやすい環境  訪問診療クリニックとの共同カンファレンスを 定期的に開催 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  25. ©Yushinkai Medical Corporation / Confidential - Not to be disclose

    or distributed to third parties 25 院内カンファレンス ~クリニックと訪問看護との連携~ 特徴 - カンファレンス  毎週金曜日の朝礼後に開催  クリニック×訪問看護、クリニック×リハビリで 交互にカンファレンス  様々な視点から患者様にとって最適なサービスを 話し合う機会  技術スキルアップの場としても活用
  26. 26 ワークライフバランス ~子育て世代にも合わせた職場環境~ 特徴 – ワークライフバランス  子育て世代に合わせて8:30~17:30を定時に設定  1日の訪問平均件数は4件~5件のため、訪問して

    いない時間は約2~3時間。記録、カンファレンス、 情報共有の時間にあてている  変形労働時間制も導入しており、残業時間も少な く、ほぼ定時で働くことが可能 musubi Group ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  27. 27 訪問看護(1日の流れ)※子育て世代の看護師例 子どもの 送りだし 子どもを園や小学校へ送り出しをした後 に職場へ向かう 1日の訪問スケジュール確認。申し送りを行 います。訪問は電動自転車orバイクで伺い ます。移動は半径2~3km圏内で一般的です。 出社/朝礼

    1件目 2件目 3件目 昼食 休憩(事業所や外、飲食店) スケジュール内容によっては、早まった り、後倒しになる場合があります 【看護内容】バイタルチェック/気切部と 胃瘻の処置/摘便/陰部洗浄/膀胱カテーテ ル交換/吸入吸引 4件目 5件目 記録/退社 子どもの お迎え ~8:30 8:30 9:00~10:00 10:15~11:15 12:15~13:15 11:30~12:00 13:45~14:45 15:30~16:30 16:30~17:30 17:30~ 【看護内容】バイタルチェック/リハビリ (体操、階段昇降の練習) 【看護内容】バイタルチェック/清拭・洗 髪/褥瘡の処置 【看護内容】バイタルチェック/トイレ介 助/入浴介助 【看護内容 ※30分訪問】バイタルチェッ ク/服薬管理(1週間分のセット) 事業所に戻り、その日の残っている看護記 録や他スタッフへの申し送りを行い、退社 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  28. 28 貸与物品 / 事業所物品 貸与物品(※会社補助含む) 血圧計 聴診器 体温計 パルスオキシメーター 電動自転車、バイク

    制服 各3着(夏用、冬用あり) ベンチコート レインコート (※10,000円までは会社補助で自身で購入) 訪問バック (※5,000円までは会社補助で自身で購入) 事業所物品 ウォーターサーバー レンジ 冷蔵庫 コーヒーメーカー パソコン iPad(訪問用) 携帯(訪問用、緊急用) 感染予防物品 (マスク、ガウン、ゴム手袋等) 処置に必要な物品 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  29. 29 オンコール対応の流れ 申し送り 退社前に事業所内で状態変化が合った方や今 後変化がありそうな方の情報共有や急変時の 対応の申し送りをします。 当番者はカルテ閲覧用にiPad、オンコール専 用携帯、急変時の処置に必要な物品等を家に 持って帰ります。 物品準備

    電話対応 緊急訪問 30分~60分後、家に到着すれば利用者様の 全身状態を確認し、必要あれば主治医に報告 し、指示を仰ぎます。また、看取りの際はエ ンゼルケアも行います。 申し送り 電話があれば、iPadにて電子カルテを確認し、 利用者様からの訴えを聴取します。内容によ り、電話での対応だけなのか、緊急訪問が必 要なのかを判断します。(2番対応者に相談可) ※オンコールの約4割は電話で解決でき、緊急訪問を する必要がないケースです ※もし、予測していない意識レベルの低下や呼吸停 止など急を要する内容であれば、その場で訪問診療 の主治医に連絡し、指示を仰ぎます。(※訪問診療の 主治医がいない場合は、救急搬送をしていただくようご家族 様にお伝えします) 事前準備 急変が予測される利用様に関しては、日中の うちに主治医への情報共有し、相談します。 主治医の判断によって薬が複数処方される ケースも多く、適切な服用タイミング等を利 用者様にも説明し、急変時の準備を整えます。 【例】「夜間に~~(症状)になったら、まず最初に(第 一の薬)を飲ませて、改善が見られなかったら(第二の 薬)を飲みます。それでも改善しなければオンコールを」 といったことを利用者様等にお伝えしておく 出動があった場合は内容の申し送りを行い、 時間によっては出社時間を遅くしたり、退 社時間を早くしたりして、負担軽減と柔軟 な働き方ができるようにしています。 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  30. 30 オンコール対応の負担軽減対策 当番は1日2名体制(メイン・サブ) 何かあれば相談できる体制で 安心です◎ ※医師に相談が必要な場合は主治医 に確認をとり、指示を仰ぎます 主治医と連携の上、日中の間 にご本人様やご家族様へ指導 を万全に行います。

    予測される事態は事前に対応 などをお伝えしています お客様へは到着まで30分~60 分はかかる旨をお伝えして、 ご了承いただいております。 (スタッフの出動時間考慮のため) musubi Groupでは看護スタッフのオンコールにおける負担軽減のため、 下記の対策をしております ※入社後、業務に慣れてきた頃(1~3か月後)からオンコール当番をお任せしています。 ※オンコール対応になる可能性がある利用者様は少数です。退社前に申し送りを行い、誰が対応しても 困らないよう、急変時の対応方法など情報共有を行っております。 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  31. • 住宅手当 ※1 • インフルエンザの予防接種負担 • フィットネスクラブ個人会員補助(月3000円上限) • 資格取得支援(実務者研修、介護福祉士、介護支援専門員更新研修等) ※2

    • 禁煙外来の費用負担 • 企業型確定拠出年金(希望者のみ利用可) • 社内運動クラブ制度 • 子の看護休暇(法定有給休暇とは別に年間3日) ※3 • 社員紹介によるお祝い金 • 退職金制度(5年以上勤続の場合のみ) • 車通勤あり(一部駐車場費用負担) 福利厚生 ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties ※1 住居と事業所の直線距離が2km未満の方が対象 ※2 その他 主任介護支援専門員の取得及び更新研修、初任者研修等 ※3 子どもが2歳未満または2歳誕生日を迎えた後に次の3/31になるまで 32
  32. ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or

    distributed to third parties 教育・キャリアステップ 33
  33. ©Yushinkai Medical Corporation / Confidential - Not to be disclose

    or distributed to third parties 34 入社時研修 入社日 入社時オリエンテーション/ 経営方針 ・行動指針説明 事業所ルール説明/物品備品のお渡し 1ヶ月目 2ヶ月目 3ヶ月目 4ヶ月目 5ヶ月目 6ヶ月目 入社2日目~2ヵ月 研修期間 【知識】 訪問看護基本知識 / 制度知識 / マナー研修 電子カルテ操作 / 識学研修 / 多職種連携とは 【実践】 訪問同行(医師も含む) / 症例見学とフィードバック面談 訪問看護業務習得 / 手技・処置の指導 【単独訪問開始(入社3~4ヶ月)】 日中夜間オンコール対応 フォローアップ1on1面談(毎月1回) カンファレンス(毎月1回) 同行研修を通して学ぶこと ・在宅看護と病院の違い ・家族看護 ・訪問時のマナー接遇 ・医師との往診同行 ・感染予防 ・リスクマネジメント ・他職種との連携 ・クレーム対応 ・在宅医療機器の使い方と家族への説明方法
  34. 35 キャリアステップ STAGE 1 STAGE 2 STAGE 3 STAGE 4

    STAGE 5 ☐指導を受けながら日常の 訪問看護業務ができる ☐基本的な看護知識・技 術・態度を習得できる ☐日常の訪問看護業務が自 立してできる ☐的確・安全に看護を実践 でき、看護知識・技術・態 度を深められる ☐日常的な看護実践を倫理 的視点で理解し、教育・指 導できる ☐困難ケースの看護実践 ができる ☐副管理者 ☐管理者 新入社員 中堅社員 副管理者・管理者 認定・専門看護師 教育研修部門 専門性 マネジメント 様々なキャリアステップ ①管理者としてマネジメント ②訪問看護のスペシャリスト ③教育や組織の体制づくり ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or distributed to third parties
  35. ©Yushinkai Medical Corporation / Confidential - Not to be disclose

    or distributed to third parties 37 キャリアステップ事例 管理者 訪問看護ステーションmusubi 2022年 入社 看護師 2023年 管理者 昇格 2023年 ケアマイスター取得 ※ブロンズ資格 副管理者 訪問看護ステーションmusubi大正 2022年 入社 看護師 2022年 副管理者 昇格 ※入社6カ月後 2023年 ケアマイスター取得 ※シルバー資格 リハビリ リーダー 訪問看護ステーションmusubi大正 2022年 入社 理学療法士 2023年 リーダー 昇格 2022年 ケアマイスター取得 ※シルバー資格 2021年5月開設 2021年5月開設
  36. ©musubi Group / Confidential - Not to be disclose or

    distributed to third parties 社内文化 38
  37. 社内文化 -社内SNS ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties 01 社内SNS 社内の情報共有や社内制度の運用 ツールとして社内SNSを使用  社内SNSを使用し、グループ全体や事 業所ごとの情報共有を促進  どの事業所にどんなメンバーが働いて いるかも見える化 39
  38. 社内文化 -全社報告会 ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties 02 全社報告会 全社員向けに報告会を月に1回、 zoomにて開催。(録画視聴も可)  全社方針や今後の方向性を共有  事例発表や他部署の方針も共有するこ とで他部署への理解を深める場 40
  39. 社内文化 -業績共有 ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties グループ全体の収支、及び事業所 ごとの予算達成を社内公開  今後の業績予測や方針なども共有し、 グループ全体で収支目標を目指す  グループ予算や自部門予算の達成可否 に応じても定期昇給額も連動 03 業績共有 41
  40. 社内文化 –エンゲージメント診断 ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties グループ全体及び事業所ごとのエ ンゲージメントを年2回調査  組織パフォーマンス向上のため定期的 にエンゲージメント診断を行うことで 組織課題を抽出  組織課題に対して目標設定を行い、 PDCAサイクルを回す 04 エンゲージメント 診断 42
  41. 社内文化 –社内表彰 ©musubi Group / Confidential - Not to be

    disclose or distributed to third parties 年に1回、個人及び部署に対する社 内表彰を実施  ゴールデンmusubi賞(部署内の個人賞)  事例発表賞  Best Team賞  永年勤続表彰 05 社内表彰 43