ミスから学ぶ ～再発防止策をチームで考えるアプローチ

2024/1/31 TechBrew in 東京 〜QAエンジニアによる品質改善の取り組み〜での登壇資料です。
システムで起こってほしくないことが起こったときに、再発防止をどうチームで考えているかについてまとめました。

1. ミスから学ぶ
 ～再発防止策をチームで考えるアプローチ 2024/01/31
 TechBrew in 東京 〜QAエンジニアによる品質改善の取り組み〜
 エムスリー株式会社　城本　由希
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2. 自己紹介 • 城本　由希　@yuki_shiro_823 • エムスリー株式会社で組織横断のチームであるQAチームに所属 • 担当はリサーチの部門であるBIRでアンケートの作成や配信などのシステム のQA • QAエンジニアのスキル向上を目指してQAチーム内の勉強会を開いたり、 ツールの導入・運用を行っている • 推しの漫画：ゴールデンカムイ 2
3. 今日の流れ 3 ＜話すこと＞ システムで起きてほしくないことが起 こってしまった後どう対処するか ＜話さないこと＞ バグの収集や分析の具体的な 実施方法
4. (※) 2023年10月時点 日本の医師のエムスリー会員率 エムスリーが事業展開している国の数 エムスリーが占める全世界で医師会員の割合 全世界で医師会員合計 17 カ国 (※) 50 %以上 (※) 650 万人以上 (※) 90 %以上 エムスリー が展開する医療従事者向け情報 サイト「m3.com」は32万人を突破、日本の 医師の9割以上が会員。(※) インターネットを活用し、健康で楽しく長生きする人を 1人でも増やし、不必要な医療コストを1円でも減らすこと 4
5. GoogleやAmazonを超え、医師が最も使うサイトに 出展：（株）社会情報サービスによる郵送調査（2014年） 70%の医師が週一回以上、m3.comを利用 日本の医師の90%以上（30万人以上）が登録する 国内最大級の医療従事者向けポータルサイト、m3.comを運営
6. 出典: ミクス 2021年2月号　医師が「有用と考える医薬品の情報源」 医師にとって「有用な医薬品の情報源」で MRや文献・論文を抜きM3が1位に
7. エムスリーのQAチームの立ち位置 7 開発 エンジニア QA エンジニア 自分 組織横断のQAチームに所属 担当サービスがBIR
8. バグからの改善の流れ 8 収集 分析 対策 • テスト中に発生したバグ • 本番環境で発生したバグ • 本番環境で発生したヒヤリハット、オペレーションミス　etc • 分類 • 検出すべきだったポイント ◦ Unit Test、結合テスト中　etc • 再発防止策の検討・話し合い 今日の話
9. 再発防止策をチームで話すメリット • 当事者 ◦ 自分だけで考えるよりも効果が高い対策が出てくることが多い （みんなの知恵を借りられる） • 参加者 ◦ 問題の共有ができるので、類似の事象にあたったときに 知見がある状態になる 9
10. 再発防止策を話し合うときに重視していること ＜明文化はしてないものの、気持ちの面でベースになるもの＞ 10 ミスは誰にでも 発生するもの 人を責めない 自分がミスしたときは 素直に謝る
11. 11 　　 ⭕仕組みで防ぐ方法を考える 　　❌気をつける、頑張る
12. 再発防止策を話し合うときに重視していること システムで対策する時の考え方 12 発生しないようにす る方法はあるか • 自動化する(人の介在 を減らす） • 専任以外が操作でき ないようにする etc 発生する前に 気づけるか • 警告メッセージを追加 する 発生した後 早期に気づけるか • モニタリングやアラート を追加する
13. 再発防止策を話し合うときに重視していること • システム外（マニュアルやチェックリスト）で対策する時の考え方 ◦ 運用できるか ▪ マニュアル、チェックリストが長すぎないか （長すぎると読みたくないし読み飛ばされる） ▪ チェック内容が明確か （NG例「～が正しいことを確認」）　etc • すべての対策に共通の考え方（大前提） ◦ コストが見合うか 13
14. 再発防止策を支える3つの会議体 14 私の感覚ですが、 定期的にProblemを話しているので 大きいProblemがあったときにも 声を上げやすいのかもしれない 名前 タイミング 参加者 話すこと ヒヤリハット定例 定期(月1) Biz、Dev、QA Biz、Dev双方に共有したほうがいい問題 （大きいシステムトラブルや、オペミス） 特定の問題のふりかえり 不定期 Dev、QA 本番のトラブル対応のアドホックな相談や 大きいリリース後のふりかえり等 Sprintごとのふりかえり 定期(隔週) Dev、QA Sprintで発生した問題や ちょっとした困り事など
15. まとめ • 再発防止を考えるときの前提 ◦ ミスは誰にでも起こる ◦ 人を責めない ◦ 自分がミスしたときは素直に謝る • 再発防止策の考え方 ◦ 大前提としてコストに見合う対策にする ◦ 仕組みで防ぐ方法にする ▪ システムで防ぐ（発生しないように、発生前、発生後で気付く仕組み） ▪ システム外で防ぐ（運用可能なチェックリスト、マニュアル） 15
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