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ミスから学ぶ ~再発防止策をチームで考えるアプローチ

yuki-shiromoto
January 31, 2024
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ミスから学ぶ ~再発防止策をチームで考えるアプローチ

2024/1/31 TechBrew in 東京 〜QAエンジニアによる品質改善の取り組み〜での登壇資料です。
システムで起こってほしくないことが起こったときに、再発防止をどうチームで考えているかについてまとめました。

yuki-shiromoto

January 31, 2024
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Transcript

  1. (※) 2023年10月時点 日本の医師のエムスリー会員率 エムスリーが事業展開している国の数 エムスリーが占める全世界で医師会員の割合 全世界で医師会員合計 17 カ国 (※) 50

    %以上 (※) 650 万人以上 (※) 90 %以上 エムスリー が展開する医療従事者向け情報 サイト「m3.com」は32万人を突破、日本の 医師の9割以上が会員。(※) インターネットを活用し、健康で楽しく長生きする人を 1人でも増やし、不必要な医療コストを1円でも減らすこと 4
  2. バグからの改善の流れ 8 収集 分析 対策 • テスト中に発生したバグ • 本番環境で発生したバグ •

    本番環境で発生したヒヤリハット、オペレーションミス etc • 分類 • 検出すべきだったポイント ◦ Unit Test、結合テスト中 etc • 再発防止策の検討・話し合い 今日の話
  3. 再発防止策を話し合うときに重視していること システムで対策する時の考え方 12 発生しないようにす る方法はあるか • 自動化する(人の介在 を減らす) • 専任以外が操作でき

    ないようにする etc 発生する前に 気づけるか • 警告メッセージを追加 する 発生した後 早期に気づけるか • モニタリングやアラート を追加する
  4. 再発防止策を支える3つの会議体 14 私の感覚ですが、 定期的にProblemを話しているので 大きいProblemがあったときにも 声を上げやすいのかもしれない 名前 タイミング 参加者 話すこと

    ヒヤリハット定例 定期(月1) Biz、Dev、QA Biz、Dev双方に共有したほうがいい問題 (大きいシステムトラブルや、オペミス) 特定の問題のふりかえり 不定期 Dev、QA 本番のトラブル対応のアドホックな相談や 大きいリリース後のふりかえり等 Sprintごとのふりかえり 定期(隔週) Dev、QA Sprintで発生した問題や ちょっとした困り事など
  5. まとめ • 再発防止を考えるときの前提 ◦ ミスは誰にでも起こる ◦ 人を責めない ◦ 自分がミスしたときは素直に謝る •

    再発防止策の考え方 ◦ 大前提としてコストに見合う対策にする ◦ 仕組みで防ぐ方法にする ▪ システムで防ぐ(発生しないように、発生前、発生後で気付く仕組み) ▪ システム外で防ぐ(運用可能なチェックリスト、マニュアル) 15