SPOBMEES SUCRE 05/06/2012

PLANILLAS DE SOLICITUD DE AFILIACION AL PLAN DE AUTOGESTION DE SALUD Y PREVISION

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1. DATOS DEL TITULAR NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA DE IDENTIDAD V E SEXO ESTADO CIVIL M F SOLTERO(a) CASADO(a) DIVORCIADO(a) VIUDO(a) CONCUBINO(a) FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE INGRESO AL MPPE _____/_____/_______ _____/_____/_______ TIPO DE PERSONAL / NORMAL: FIJO CONTRATADO JUBILADO PENSIONADO INCAPACITADO Profesión u Ocupación: _______________________ Cargo:_____________________ UBICACIÓN Edificio Sede Dependencia:____________________________ Zona Educativa (Edo):____________________________ Dependencia:______________________________ DIRECCION DE HABITACION: Ciudad:_____________________ Av. o calle:_____________________ Urb. o Sector____________________ Casa/Edif.:___________________ Apto: ____________________ Piso: _________________ Teléfono (Hab.):____________________ Cel: _____________________ Correo Electrónico______________________ “Declaro que los Beneficiarios aquí designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligación de notificarlo a la División de Seguros o en las Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educación”. Firma:________________________ C.I.Nº.:_______________ N° APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO FECHA DE NAC. N° DE C.I. SEXO F M 1 2 3 4 5
2. • • • ! " # $ % & ' ( ')*)+ , % - $ ) ...# /' # % 0 1 # 2 ' ) & )3 0 $ ( 4 *5 ) &*)*- ( 5 )6 ' *7 $ - 3 ) (3 ' $ 5 & 0 (6 ') 5 ' $ 3 - 8 $/' 6 - 3 )+ & - /) & - ) ) - 2 ' * ) 3 - 0 $ ) * ! " # $ # - 2 - ( - 8 $6 ' ' % 4 & 0 ( ' *9 : 0 $ 0 ( ; < ; = >? @ @