医療、レセプト、DX、いまむかし

2024年11月16日 IT勉強宴会「診療実績管理とレセプト処理合理化のためのデータモデル@新横浜」 発表資料

日本における医療とITの歴史を、資料の引用を中心として解説しています。

Transcript

1. 医療、レセプト、DX、いまむかし IT勉強宴会 | 診療実績管理とレセプト処理合理化のためのデータモデル@新横浜 2024.11.16(土) 小貫陽介(オヌキヨウスケ) 1
2. お話ししたいこと  自己紹介  日本の医療はIT化に立ち遅れている？  日本の医療のあらまし  日本の医療情報システムの歴史と課題  国の動向と医療DXのこれから 2
3. 自己紹介 3
4. 自己紹介  小貫陽介(オヌキヨウスケ)  33歳男 北海道出身 埼玉県在住  元病院事務員の現Webエンジニア  大まかな経歴  4年制大学(文学部)卒  2013/04～ 総合病院の医事課勤務  2018/04～ ITエンジニアへ転身、業務システム開発  2020/10～ 医療系のシステム開発ばっかり (※サラリーマンです) 4
5. 日本の医療はIT化に立ち遅れている？ 5
6. DXの取り組み状況  「 医療、福祉」は取り組み が遅れている業種のひとつ 総務省「デジタル・トランスフォーメーションによる経済へのインパクトに関する調査研究」2021 https://www.soumu.go.jp/johotsusintokei/link/link03_r03.html による経済へのインパクトに関する調査研究」 6
7. 電子カルテの普及率は 6割弱  施設数  病院(20床～)約8,000  診療所(～19床)約100,000 • 400床以上では9割以上 • 200床未満では5割を切る • 診療所も5割に留まる 厚生労働省 医療分野の情報化の現状 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/johoka/index.html 7
8. 電子カルテ、オーダリングシステムってなんだい カルテ  「診療録」。診療の経過が記載され、患者に対 する診療の記録の中心  記録する事項がある程度法令で定められている 例)氏名、住所、年齢、病名、主要症状、治療方法、 診療年月日、保険資格、初見  医師は、診療に関する事項を遅滞なく診療録に 記載しなければならない(医師法第24条第1項)  5年間の保存義務がある(療養担当規則第9条) オーダリングシステム  オーダエントリシステムとも  各部門システムをつなぐ役割をもつ  指示伝票による部門間連携をコンピュータシス テム化したもの 8
9. 医療機関の現場のようす  新規開業では電子カルテの導入が前提となる一方、既存施設ではいまひとつ導入がすすんでいない  (よく揶揄される)FAXが現役  USBメモリが現役  紹介状の交付は用紙・封筒とCD(レントゲンなどの画像)を患者に渡す  こうした状況を打開するためのクラウドのITサービスも登場しているが…  カルテが紙であるために情報の入力・転記の手間が生じたり、オンプレの場合も連携に制約が生じたりする 基幹であるカルテが電子化しないと状況の根本的な改善は難しい 9
10. なぜ電子カルテが普及しないのか？  医療スタッフの人員不足  労働集約型ビジネス  現場の疲弊、働き方改革  地域偏在、都市部流出、職員の高齢化・固定化  IT人材の不足  ITリテラシーの不足  業務専用端末、PCを操作する限られたスタッフ  算定のための記録  診療報酬算定のための記録・委員会・書類・手続き  転記、転記、転記…  専門家集団  合意形成が難しい、経営への関心の薄さ  変化を厭う、現行踏襲  医療に対する「かくあるべし」のこだわり  医療機関の経営状況、体力  サービスの価格が公定(診療報酬)  高額で手が届かない製品、ソリューション  高額医療機器への先行投資  補助金依存のシステム化対応  新規ベンダーの参入障壁の高さ  日本特有の国民皆保険、診療報酬制度  カスタマイズ前提  専門性の高さ、運用の違い  部門・科・病棟  「運用にシステムがあわせろ」  従来のベンダーのビジネスモデル 10
11. 医療機関の収支構成  収益  9割弱が医業収益  入院は外来の3倍近い  費用  4割強が人件費  3割強が材料費  0.5割程度が減価償却 福山市民病院(506床)2021年度予算 | 病院事業の業務状況 https://www.city.fukuyama.hiroshima.jp/koho-detail01/koho-202107/188782.html 11
12. 一般病院の損益率  国公立は97.1％がマイナス  国公立以外は57.8％がマイナス 日経メディカル「医療機関はもうけている」ってホント？ https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/clinic/nhc/maruwakari/202404/583657.html ※損益率：損益差額を医業・ 介護収益で割った値 12
13. 日本の医療のあらまし 13
14. 日本の医療の特徴  自由開業医制とフリーアクセス  医療サービスの現物給付  国民皆保険  診療報酬による公定価格  混合診療の禁止 14 住民は医療機関を選んで受診し、医療費の支払は保険証に記載の自己負担を支払う
15. 医業収益の要 ~ 診療報酬と保険診療  医療サービスの対価(診療行為)を点数で厚生労働大臣が公定したもの  医科の場合、1点=10円  例えば初診料は291点(=2,910円)  医療機関は保険医療機関の指定を受ける必要がある  医師は保険医の指定を受ける必要がある 15
16. 妊婦加算  2018年4月に導入された加算  妊娠中の女性に対する外来 診療を評価したもの  2019年凍結→2020年2月に廃 止 16 https://toyokeizai.net/articles/-/339443
17. 診療報酬改定  2年に一度、診療行為や点数の見直しがおこなわれる  消費税の増税や、物価の上昇が加味される  インセンティブや減点による誘導など、政府の医療政策の意向が強く反映される  高齢化の進行や高額薬剤で国民医療費は年々増加しており、政府としてはなんとか歯止めをかけたがっ ている  例年4月1日に改定されていたが、2024年度改定からは6月1日に施行(診療報酬改定DX) 17
18. 増加を続ける 国民医療費 18 日経メディカル 国民医療費、今どれくらい？(吹出しも引用元) https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/clinic/nhc/maruwakari/202403/583590.html
19. 国民医療費の内訳 日経メディカル 国民医療費、今どれくらい？ https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/clinic/nhc/maruwakari/202403/583590.html 19
20. 国民医療費の内訳 20 日経メディカル 国民医療費、今どれくらい？ https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/clinic/nhc/maruwakari/202403/583590.html
21. 診療報酬の算定  実施した診療行為の算定には、所定の各種要件や基準を満たす必 要がある ..  診療行為の実施・算定の前提となる施設・設備要件や人員要件。事前 の厚生局への届出を要する(施設基準)  実施対象患者の病態要件(診断名や検査値の基準など)や診療記録への 記載事項、計画書の作成・交付など 埼玉女子短期大学公式インスタグラムより(2024年1月25日投稿分) https://www.instagram.com/saijo_official/p/C2g5YBYyW5l/?img_index=1 21
22. 診療報酬の請求  診療報酬点数により計算された医療費は患 者と保険者に請求される  患者は健康保険の被保険者として、自己負担 を医療機関窓口で逐次支払う  保険者が負担(給付)する残額は、医療機関に よって月次で請求される https://mynavi-cr.jp/medical-office-work-receipt 22
23. レセプト(診療報酬請求明細書) 医療機関が審査支払機関に月次で診療報酬請 求することをレセプト請求という 23
24. 診療報酬の支払と審査  審査支払機関はレセプトを審査し、返戻や査定を決定する  返戻 .. レセプトの内容に不備があるとして差し戻すこと(C/F・B/Sに影響)  事務的な理由が多いが、算定内容に対する疑義による返戻も多い  返戻事由の例)保険資格の不備や資格喪失、生年月日誤り、算定内容や実施内容の疑義、計算ミス  査定 .. 医学的または診療報酬のルール上、誤りや過剰と見なして支払を減額すること(P/Lに影響)  査定事由の例)病名漏れ、過剰算定、禁忌医薬品の投与、算定要件を満たさない 24
25. レセプト点検  返戻・査定対策と算定漏れの防止のため、レセプト請求に先立って医療機関では、レセプトの請求内容 の点検・修正をおこなう  レセプトの請求期間は毎月5～10日の間であるため、主に月初に実施する  審査は機械的におこなっているものもあるが、審査期間の事務員や医師によって実施されるものもあり、 その基準は都道府県や担当者、医療機関によって統一されていない 25
26. 個別指導、適時調査 行政(厚生局や保健所)により、保険医療機関が規則・規程を遵守しているか抜き打ちで調査される  不適切とされる運用は指摘事項として改善や変更を求められる  場合によっては算定した診療点数の返還や、最悪の場合、保険医療機関・保険医の指定を取消される場 合もある 26
27. https://www3.nhk.or.jp/shutoken-news/20240930/1000109589.html 27
28. 日本の医療情報システムの歴史と課題 28
29. 歴史概観 29 首相官邸HPより https://www.kantei.go.jp/jp/singi/kenkouiryou/jisedai_kiban/iryoujyoho_sistem/dai1/sankou1.pdf
30. 1960年代末～1970年代  医療機関の各部門ごとに、省力化・効率化を狙ってコンピュータシステムが導入されはじめる  医事会計システム(レセプトコンピュータ)が先駆け  診療報酬の複雑で多量な計算を処理し、請求業務を省力化  臨床検査システム  検査で取扱うデータは数値がメインで、コンピュータとの相性がよかった  分析装置が自動化し、コンピュータ接続により検査業務の自動化がすすむ  経理・会計システム 導入されたシステムは、あくまで部門内での運用に限られた 部門間の通信・連絡は紙による伝票が介在 30
31. 1970年代後半～1980年代  情報システムの普及がすすむ  各部門システムを統合し、それまで各システムごと個別に管理されていた患者属性の共有が実現  1980年代後半に入り、部門間を接続・連絡するオーダリングシステム(オーダエントリシステム)が登場  伝票の電子化のはじまり  指示元である医師、看護師による発生源入力方式の実現 31
32. 1980年代後半～1990年代  効率化や記録のためのシステムが、次第に診療支援機能を備えていく  検査結果の照会や変遷のグラフ表示機能  医薬品情報(DI)の提供  PACS(放射線画像の電子的な保存・管理)  入院患者ごとの看護ワークシート(作業一覧表)の出力  検査、内服、注射などの作業の実施漏れを防ぐ  診療科を超えて一元化された診療情報  複数の科での同じ検査の実施や薬剤の重複投与を避けられる 32
33. 1990年代中盤～2000年代  基準を満たせば電子データを原本とする電子カルテが認められた  1999年 厚生省の通知「診療録等の電子媒体による保存について」  電子保存の3原則 .. 真正性・見読性・保存性  オーダ記録だけでなく診療記録すべてを電子化する電子カルテシステムが登場 ※「電子カルテ=完全なペーパーレス」というわけではない 33
34. 2000年代～  施設間の通信や連携に課題、現在までこの傾向が続く  医療分野でのIoT活用、遠隔モニタリング、ウェアラブル端末の登場  コロナウィルス流行により、オンライン診療や遠隔診療の重要性が増す  様々な医療系ITサービスが登場 34
35. 法令関連  2003年 DPC/PDPS(診断群分類による包括払制度)開始  2002年 診療録等の外部保存に関するガイドライン  2005年 e-文書法、個人情報保護法、医療情報システムの安全管理に関するガイドライン  2011年 レセプトオンライン提出原則義務化  2014年 マイナンバー制度開始  2021年 オンライン資格確認開始  2023年 電子処方箋、マイナ保険証開始  2024年 マイナ保険証に一本化…？ 35
36. システム化のレベル （JAHIS段階的定義）  部門内システム ↓  部門間システム ↓  医療機関内 ↓  複数の医療機関間 ↓  医療情報+保険福祉情報 36 システム 化レベル 具体的システム化 コメント レベル１ 部門内において電子化された患者情 報を扱うレベル 例えば、医事システムや検体検査システムなどの部門シス テムは稼動しているがその連携は紙の伝票で行われている ケース。 レベル２ 部門間をまたがる電子化された患者 情報を扱うレベル 医事システム・薬剤システム・検体検査システム・給食シ ステムなどの部門システムが少なくともシステム化され、 医師入力のオーダリングが実施されているケース。 このレベルも他のオーダ種別や他部門のシステム化の有無 などにより、レベル間に差がある。 レベル３ 一医療機関内の（ほとんど）全ての 患者情報を扱うレベル 一般的に電子カルテシステム導入といわれるレベルで、フ ルオーダ及びほぼ全部門のシステム化が行われ、紙のカル テや看護記録、画像情報が電子化されている。 また厚生労働省が求めている３原則に対する対応も出来て いることが必要である。 レベル４ 複数医療機関をまたがる患者情報を 扱うレベル 電子カルテシステム化された医療機関と、例えば地域の診 療所とが紹介状やカルテ情報のやり取りやインターネット などを介した予約システムが行える。 レベル５ 医療情報のみならず、保健福祉情報 もあつかうレベル 一般病院と長期療養系の病院、更には介護老健施設などの 福祉施設などとも情報連携が出来ている。また健診情報と の連携や患者宅との連携までも視野にいれたネットワクシ ステム。 電子カルテシステムが医療及び医療機関に与える効果及び影響に関する研究（報告）平成17年 https://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/03/s0303-8a.html
37. システム構成の例 37 島根県立中央病院統合情報システムの運用と構成 https://www.spch.izumo.shimane.jp/hospital/effort/inteinfosys/opecon.html
38. データの利活用、二次利用 日本でのデータ活用・分析は、まだまだレセプトの色が強い印象  レセプトデータ  DPCデータ  NDB .. 匿名化されたレセプト・特定健診情報(名寄せに課題)  National Clinical Database(NCD) .. 手術実績  病床機能報告  病院報告  死因統計、がん登録  その他、各種の実績報告 38
39. 病床機能報告 39
40. 標準規格やコード体 系 40 https://www.kantei.go.jp/jp/singi/kenkouiryou/jisedai_kiban/iryoujyoho_sistem/dai1/sankou1.pdf
41. HL7 FHIR  医療情報の交換・共有のための世界的な標準規格  Fast Healthcare Interoperability Resources  RESTfulな情報交換用フレームワーク  GET /Condition/condition-id .. 識別子が condition-id である傷病名(Condition)を取得する  データ交換規格だが、FHIR準拠の形式でそのままデータを永続化できるストレージを提供するサービス もある  利用者による20%の拡張を認める https://hl7.org/fhir/R4/index.html 41 GET /Condition/condition-id
42. FHIRによる患者 (PATIENT)の定義 42 https://hl7.org/fhir/R4/patient.html
43. 患者の例 43
44. 医療情報システムの課題  多くの医療機関がJAHISレベル1～3で長年足踏みしている状況  長年の機能拡充により、重厚長大なシステムに成長  個別最適や拡充の積み重ねにより、UXに優れているとは言い切れない  旧世代のOSやハードウェアでないと運用できないものもある  セキュリティに課題、ランサムウェアの脅威  クラウドサービスやネットワークを介した外部とのシステム連携に課題  閉域網を前提とするオンプレシステムも多く、接続が困難あるいはひと手間必要  ベンダーを超えた共通規格の普及や連携基盤に課題  カスタマイズ開発が多い導入や運用  医療機関のローカルルールへの個別対応 44
45. クラウドへのシフトの現状  既存製品のすすまないクラウド化  長年の歴史ゆえシステムが重厚長大  クラウド/オンプレのビジネスモデルの違い  クラウド版の再開発を要する  価格が高く手が届かない中小病院が多いが、代替となる製品が市場にない  高い参入障壁  診療報酬・保険制度の複雑性や医療ドメインの難しさにより、新規参入が難しい  クリニック向けのクラウド電子カルテ製品は多いが、病院向けは選択肢がない 45
46. 国の動向と医療DXのこれから 46
47. 日本をとりまく状況  2025年問題  日本人の3人に1人が65歳以上(前期高齢者)、5人に1人が75歳以上(後期高齢者)  超高齢社会の到来  生産年齢人口の減少  働き方改革  医療人材の地域偏在  医療・看護・福祉サービスの需要増、供給減  社会保障制度の存続の危機 47
48. 医療DX令和ビジョン2030 「医療DX令和ビジョン2030」は、2022年5月に、自由民主党政務調査会より提言されました。これは、日 本の医療分野のデジタル化を推進する取り組みで、医療の効率化と情報共有の改善を目指しています。 医療DXの実現に向けて、「医療DXの推進に関する工程表」（図1）に基づいた、全国医療情報プラット フォームの創設、電子カルテ情報の標準化及び標準型電子カルテの開発、診療報酬改定DXという3つの柱 を中心に取り組みが進められています。 48 富士通 医療DX令和ビジョン2030のこれまでとこれから～2026年への備えとは？ https://www.fujitsu.com/jp/solutions/industry/healthcare/iryo-dx-reiwa-vision2030/column/20240530-02.html
49. 行政によって定義される「医療DX」 「医療DXとは、保健・医療・介護の各段階（疾病の発症予防、受診、診察・治療・薬剤処方、診断書等の 作成、申請手続き、診療報酬の請求、医療介護の連携によるケア、地域医療連携、研究開発など）におい て発生する情報に関し、その全体が最適化された基盤を構築し、活用することを通じて、保健・医療・介 護の関係者の業務やシステム、データ保存の外部化・共通化・標準化を図り、国民自身の予防を促進し、 より良質な医療やケアを受けられるように、社会や生活の形を変えていくことと定義する。」 49 「医療 DX の推進に関する工程表」 https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/iryou_dx_suishin/pdf/suisin_kouteihyou.pdf
50. 2030年度に向けて実現を目指す事項  ① 国民の更なる健康増進  ② 切れ目なくより質の高い医療等の効率的な提供  ③ 医療機関等の業務効率化  ④ システム人材等の有効活用  ⑤ 医療情報の二次利用の環境整備 50
51. 具体的な施策及び到達点  （１）マイナンバーカードと健康保険証の一体化の加速等  （２）全国医療情報プラットフォームの構築  ① 電子処方箋・電子カルテ情報共有サービス  ②自治体、介護事業所等とも、必要な情報を安全に共有できる仕組みの構築  ③医療等情報の二次利用  （３）電子カルテ情報の標準化等  ①電子カルテ情報の標準化等  ②標準型電子カルテ  （４）診療報酬改定 DX  （５）医療 DX の実施主体 51
52. 52 https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001140172.pdf
53. 53 https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001140173.pdf
54. 厚生労働省 電子カルテ情報共有サービスについて https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001309907.pdf#page=3 54
55. 55 厚生労働省 第１回標準型電子カルテ検討ワーキンググループ資料 https://www.mhlw.go.jp/content/10808000/001178649.pdf#page=19
56. ありがとうございました 56