Лекция проф. Лекманова А.У. на съезде ФАР 2016

Transcript

1. РЕБЕНОК С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ СТАЦИОНАРЕ - ЧТО ДЕЛАТЬ? Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф. ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, Москва, Россия НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
2. Интенсивная терапия в первые 24 часа один из самых важных этапов в лечении ожогового повреждения и его результаты влияют на частоту развития осложнений и показатель летальности
4. Клинический пример  Девочка С 1 год 7 мес. Доставлена на 5-е сутки от момента травмы.  Диагноз: ожог пламенем – 70% Общей площади поверхности тела II-III степени, термоингаляционное повреждение. Полиорганная недостаточность: острая сердечно-сосудистая недостаточность, ОРДС (IO-14,4; PaO2/FiO2-82), острое почечное повреждение – класс F по RIFLE.
5. Клинический пример  Состояние при поступлении крайней тяжести:  Распространенные отёки: масса до травмы (со слов родителей) 17 кг, при поступлении в нашу клинику - 21 кг, +23%!  Гиотермия - температура: ректальная 32.4⁰ С  ИВЛ, Дофамин до 10 мкг/кг/мин. ЧСС=100 в мин. АД=96/62 mmHg  КЩС – Hb- 125г/л, pH=7.303 pCO2=59.3, Ht=38.6%, Lac=1.5mmol/l, K=2.6 mmol/l, Na=147 mmol/l, осм=300.1 mol/kg
6. Клинический пример Показатели PiCCO  СИ-2,24 л/мин/м2; ИУО- 16 мл/м2  ИГКДО-375 мл/м2  ИВСВЛ – 18 мл/кг  ИПСС- 1382 дин·с·см-5/м2  Норадреналин - 0,2мкг/кг/мин; добутамин- 10 мкг/кг/мин
7. Клинический пример СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ: Основное заболевание. Термические ожоги II-III ст. на площади около 80% общей поверхности тела; термоингаляционное поражение верхних дыхательных путей (от 19.06.2016). Тангенциальное очищение, фасциальная некрэктомия, аутодермопластика. Осложнения основного заболевания: Ожоговая болезнь. Дистрофия внутренних органов. Эрозивно- геморрагический гастрит. ОРДС, очагово-сливная серозно-гнойная пневмония с геморрагическим компонентом, гнойно-десквамативный бронхит. Дыхательная недостаточность, острая сердечно- сосудистая недостаточность, острое почечное повреждение - класс F по RIFLE (по данным медицинской карты). Отек легких. Отек головного мозга. Жидкое состояние крови.
8. А. У . Лекманов, М.К. Астамиров, С. Ф. Пилютик Ошибки терапии тяжелой ожоговой травмы у детей на этапе неспециализированной помощи Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2013, №3, с. 40-47 Врачебные ошибки при оказании первой врачебной помощи ожоговым пациентам Несвоевременная ИВЛ или полное её отсутствие Избыточное введение жидкости, в том числе коллоидных растворов Недостаточная инфузионная терапия Недостаточная или неэффективная первичная хирургическая обработка ран (не устранённый comрartment синдром)
9. Ошибки Количество (n=143) Неадекватная инфузионная терапия 42 Неадекватная респираторная терапия или её отсутствие 19 Неадекватное применение катехоламинов 12 Неэффективность некротомных разрезов или их отсутствие 10 Транспортировка без согласования 9 Переохлаждение на этапе транспортировки 22 Невыполнение назначений специалистов ожогового центра 3 А. У . Лекманов, М.К. Астамиров, С. Ф. Пилютик Ошибки терапии тяжелой ожоговой травмы у детей на этапе неспециализированной помощи Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2013, №3, с. 40-47
10. Первая помощь и догоспитальный этап Охлаждение ожоговой поверхности - 20 минут, прохладной водой Предупреждение тепловых потерь Обезболивание наркотическими (!) анальгетиками Инфузионная терапия – при длительности госпитализации более 40 минут
11. Госпитальный этап
12. А. У . Лекманов, Д. К. Азовск ий, С. Ф. Пилютик Пути снижения нагрузки у детей с обширными ожогами в первые 24 часа после повреждения Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2016, №4, с. 30-36  25 детей (контрольная) - старт инфузии: 1. 4 мл/кг × % ожоговой поверхности + 2. физ. потребность. 80% кристаллоиды и 20 % - 6% ГЭК 130/0,4. Первая половина в течение первых 8 ч., вторая - оставшихся 16 часов. Энтеральная нагрузка - по требованию  25 детей (основная) - старт инфузии: 1. 3 мл/кг × % ожоговой поверхности, из которых 50% составляли кристаллоиды и 50 % - 5% раствор альбумина. Первая половина в течение первых 8 ч., вторая - оставшихся 16 часов; 2. физ. потребность – энтерально с первым введением через 2 часа после поступления и далее каждые 3 часа, включая ночное время.
13. А. У . Лекманов, Д. К. Азовск ий, С. Ф. Пилютик Пути снижения нагрузки у детей с обширными ожогами в первые 24 часа после повреждения Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2016, №4, с. 30-36
14. Заключение.  Сокращение объемов инфузионной терапии у детей до уровня 3 мл/кг×% ожога с энтеральным введением объемов физиологической потребности приводит к значимому снижению объема внутривенной инфузии и не сопровождается развитием осложнений и/или увеличением продолжительности пребывания в стационаре  Уровень темпа диуреза 0,75 мл/кг/час является безопасным и не приводит к развитию симптомов острой почечной недостаточности  Применение классической формулы Паркланда является нецелесообразным у детей с ожоговым повреждением 20-60% при проведении адекватной энтеральной нагрузки А. У . Лекманов, Д. К. Азовск ий, С. Ф. Пилютик Пути снижения нагрузки у детей с обширными ожогами в первые 24 часа после повреждения Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2016, №4, с. 30-36
15. Расчет Всего Первые 8 ч. Вторые 8 ч. Третьи 8 ч. Кристаллоид (50%) 3 мл/кг × % ожоговой поверхнос ти (2 и 3 степени) ½ объёма ¼ объёма ¼ объёма Альбумин 5% (50%) Энтерально ⅓ объёма ⅓ объёма ⅓ объёма Расчет расчёт первых восьми часов проводится от времени травмы Ожидаемый темп диуреза 0,75 мл/кг/час
16. Термоингаляционное повреждение Ларингоскопия Рентген грудной клетки Интубация трахеи Лаваж ТБД или санационная бронхоскопия ИВЛ
17. Показания к интубации трахеи и ИВЛ PаО2 <80 мм рт.ст.; SaO2 <93-94%; PaCO2 >50 мм.рт.ст.; Нарушение нормальной механики дыхания; Термоингаляционное поражение; • За прошедший год в отделение поступило 5 ожоговых пациентов из других ЛПУ на самостоятельном дыхании, у которых были абсолютные показания к интубации трахеи
18. Дополнительная терапия Обезболивание – наркотические анальгетики (промедол 0,1 - 0,5 мг/кг ) каждые 6 часов Бензодиазепины (при беспокойстве ) - диазепам 0,5 мг/кг Омепразол 0,6 мг/кг, максимально 40 мг при ожогах более 30% При ИВЛ – фентанил 1—3 мкг/кг/ч и мидазолам 1-2 мкг/кг/мин
19. Связь со специалистами ожогового центра
20. Идеальное завершение