15. Enfermedad inflamatoria intestinal

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2. CASO CLINICO  HOMBRE DE 32 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE COLITIS ULCEROSA CEONICA INESPECIFICA DESDE HACE 8 AÑOS, SIN AGUDIZAIONES EN EL ULTIMO AÑO. ACUDE A CONSULTA POR PRESENCIA DE PRURITO INTENSO Y LEVE ICTERICIA EN ESCLEROTICAS. ESTUDIOS DE LABORATORIO CON BT 2.9, BD 1.8, ALT 98, AST 104, FA 980, GGT 290, PERFIL VIRAL ANTI VHA (-), Y ANTI HBS (´+), ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES Y ANTI MUSCULO LISO NEGATIVOS.  CUAL ES EL DIAGNOSTICO PROBABLE? A. HEPATITIS B CRONICA B. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA C. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA D. COLEDOCOLITISIS
3. ENFERMEDAD DE CROHN TRASTORNO INFLAMATORIO CRONICO TRANSMURAL QUE AFECTA CUALQUIER PARTE DEL TRACTO DIGESTIVO (ILEON, CIEGO Y COLON DERECHO) AFECTA A VARONES ENTRE 15-25 Y 55-65 AÑOS FACTOR AGRAVANTE: TABACO PATOGENIA: HLA-A2, GEN NOD2/CARD15 EN CR 16
4. DIARREA +6 SEMANAS PERDIDA DE PESO DOLOR ABDOMINAL FIEBRE CLINICA : • CLINICA + ENDOSCOPIA ALTA E ILEOCOLONOSCOPIA + HISTOLOGIA, RADIOLOGICOS Y/O BIOQUIMICOS • PRUEBAS GENETICAS NO SON DE RUTINA DIAGNOSTICO ES TODOOOOOO • INFLAMACION TRANSMURAL • GRANULOMAS NO CAISEIFICANTES • ULCERAS, FISURAS DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
5. • ILEOCOLONOSCOPIA Y ENDOSCOPIA ALTA SEGMENTARIA Y DISCONTINUA ULCERAS AFTOIDES ¨MUCOSA ASPECTO EMPEDRADO ¨ DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO • TRANSITO INTESTINAL: EXTENSION • TAC Y USG: ALCANCE Y GRAVEDAD, ENGROSAMIENTOS, ABSCESOS, FISTULAS • ENTEROSCOPIA DOBLE BALON: ESTENOSIS Y TOMA DE BIOPSIA DIAGNOSTICO RADIOLOGICO • PCR • VSG • CALPROTECTINA FECAL: INDICADOR DE INFLAMACION INTESTINAL • BHC • PFH • COPRO GUAYACO LABORATORIALES DEFINITIVO BIOPSIA
7. CRITERIOS LENNARD JONES: VALORA SI HAY ENFERMEDAD INDICE DE HARVEY-BRADSHAW: VALORA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD • -4 REMISION • 5-9: MODERADAMENTE ACTIVO • +9 MARCADAMENTE ACTIVO COMPLICACIONES: • FISTULAS: ENTEROENTERICA • OBSTRUCCION
8. TRATAMIENTO: DEPENDE DE LA ACTIVIDAD • MESALAZINA Y SULFADIAZINA (5-ASA) (NO RIFAN) LEVE SOLO EN CASO DE NO TOLERAR ESTEROIDE • PARA REMISION: PREDNISONA (DOSIS REDUCCION) • PARA MANTENIMIENTO: AZATRIOPINA (TIOPURINA) O METROTREXATE • EXTENSA: AZATIOPRINA MODERADO • INFLIXIMAB (ANTI-TNF) +/- AZATIOPRINA (TIOPURINA) MODERADO A SEVERA • EC PERIANAL: CIRUGIA + ATB + AZATIOPRINA PRIMERA ELECCION/INFIXIMAB SEGUNDA LINEA • FISTULA COMPLEJA : SETON O FISTULOTOMIA + METRO O CIPRO • COMPLICADOS, NO COMPLICADOS O NO CEDEN CON TX: RESECCION INTESTINAL LIMITADA O ESTRICTUROPLASTIA (ESTENOSIS) QUIRURGICO
9. COLITIS ULCEROSA AFECTA SOLO MUCOSA INTESTINO GRUESO, COMIENZA EN RECTO (25% RECTO // 50% AFECTA RECTO SIGMA Y COLON DESCENDENTE) FACTOR PROTECTOR: TABACO PATOGENIA: BW35 Y DR2/Panca
10. CLINICA DIARREA SANGUINOLENTA TENESMO DIAGNOSTICO HISTOLOGICO • SOLO MUCOSA AFECTADA: INFILTRADO INFLAMATORIO INESPECIFICO, ABSCESOS CRIPTICOS DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO (SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE ELELECCION) • CONTINUA • MUCOSA CON ASPECTO GRANULAR • SUPERFICIAL
12. TRATAMIENTO TX QUIRURGICO (CURATIVO): COMPLICADA: COLECTOMIA ASOCIADA A ILEOSTOMIA TERMINAL DE BROOKE NO COMPLICADA: PANPROCTOCOLECTOMIA RESTAURADORA CON RESERVORIO EN ¨J´ILEAL (ANASTOMOSIS ILEO-ANAL) PRIMERO ESTEROIDES • SINO MEJORA: INMUNOSUPRESOR O AM • SINO MEJORA: QX PRIMERO 5-ASA NO MEJORA: ESTEROIDES PRIMERO 5-ASA NO MEJORA: AZA+/-IFX
13. CRIBADO
14. Megacolon dilatacion +6 cm en RX Tx: ATB+ESTEROIDES
15. COMPLICACIONES:  Megacolon toxico : dilatacion +6cm esteroide + atb  Perforacion : quirugico  Neoplasias : CUCI: adenocarcinoma colorectal CROHN: adenocarcinoma de intestino delgado CUCI CROHN Afectación: Mucosa Transmural Localización: Solo intestino grueso: Recto 25% recto y sigma 50% colon descendente 30% Todo el tracto digestivo: (30% colon, 30% colon e ileon, 40% solo ileon) respeta recto pero afecta el ano Macro/micro: Continua (ulceras superficiales) /pared delgada/ abcesos crípticos Segmentaria ( ulceras profundas, fistulas)/ pared gruesa //granulomas no caseificantes Aspecto empedrado Clínica: Diarrea sanguinolenta/tenesmo + extra intestinales (pioderma gangrenoso, colangitis esclerosante) Diarrea/dolor abdomianl/ perdida peso + extraintestinales (Fiebre, eritema nodoso, aftas, uropatias) Tabaco (protector) Tabaco (empeora cuadro) Autoinmunidad: PANCA (ac anticitoplasma de neutrófilos con patrón perinuclear) ASCA (ac anti saccharomyces cerevisiae) Genética: BW35 Y DR2 HLA-A2 RX: tubería de plomo Manguera de jardin Clasificacion: Leve /moderado/ grave Leve /moderado/ grave // Harvey-Bradshaw // Crohn’s Disease Activity Index [CDAI]) //Lennard-Jones //Montreal de la Enfermedad de Crohn Dx: Endoscópico (sigmoidoscopia flexible elección) + clínica + histologico Endoscópico (sigmoidoscopia flexible eleccion colonos) transito gastrico + clinica + labs (VSG, PCR, Calprotectina fecal) + histologico TX: LEVE: primero 5-asa  no mejora: esteroides MODERADA – GRAVE: Esteroide  sino mejora: inmunosupresor o Ac. M. sino mejora: Qx LEVE: sulfasalazina oral 3-6 g diarios // MODERADA: remision: prednisona 40- 60 mg/día- mantenimiento: azatriopina >2.5 mg/kg/día Metrotexate(refractaria).. GRAVE: INFLIXIMAB (ANTI- TNF) QX QX: complicada: colectomia asociada a ileostomia terminal de brooke // no complicada: panproctocolectomia restauradora con reservorio en ¨j´ileal (anastomosis ileo-anal) (Curativa) QX: fistula compleja : seton o fistulotomia + metro o cipro Complicados // no complicados /falla tx: reseccion intestinal limitada o estricturoplastia (estenosis) (No curativa)
17. TIPO CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP) COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP) HEPATITIS AUTOINMUNE EPIDEMIOLOGIA MUJER 40-60 AÑOS VARON 4TA DECADA MUJER 20-30 AÑOS ASOCIACION HLA HLA-DR8 (DEBIL) HLA DR8, DR3, DR4 DR3, DR4 MEXICO DRB1 0404 ANATOMIA PATOLOGICA DESTRUCCION CONDUCTOS BILIARES ESTADIO IV: CIRROSIS FRANCA LESION EN PIEL DE CEBOLLA (PATONOGMONICO) FIBROSIS Y OBLITERACION CONDUCTOS BILIARES HEPATITIS DE INTERFASE Y LOBULAR CLINICA ASTENIA Y PRURITO ASTENIA, PRURITO E ICTERICIA ASTENIA, FALLO HEPATICO FULMINANTE DX AMA2 (+) IgM, GGT Y FA ELEVADAS BIOPSIA CONFIRMA pANCA (+) IgM, IgG Y FA ELEVADO COLANGIOGRAFIA: ESTRECHAMIENTOS Y DILATACIONES BIOPSIA CONFIRMA ANA, SMA, LKM-1, pANCA, SLA IgG, GOT Y GPT ELEVADOS BIOPSIA CONFIRMA ASOCIACIONES PRONOSTICO SX CREST SX SECO 70% PROGRESION LENTA 20-30 AÑOS REQUIERE TRASPLANTE COLITIS ULCEROSA 9-30% PROGRESA A COLANGIOCARCINOMA SUPERVIVENCIA 9-12 AÑOS TRAS DX TIROIDITIS TX AC. URSODESOXICOLICO COLESTIRAMINA, VIT D Y CALCIO AC. URSODESOXICOLICO COLESTIRAMINA, VIT D Y CALCIO PREDNISONA + AZATIOPRINA REMISION 80%