ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Y DM

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1. Curso ENARM ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
2. PREECLAMPSIA Presencia de hipertensión y proteinuria significativa, por primera vez después de 20 SDG, durante el parto o en el puerperio DEFINICIÓN También es hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.
3. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: • Hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 semanas de gestación con ausencia proteinuria >140/90
4. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA EN EL EMBARAZO • Es la hipertensión que está presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20SDG. De acuerdo la etiología puede ser primaria o secundaria.
5. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO Hipertensión preexistente Hipertensión gestacional Preeclampsia Otras formas hipertensivas Colegio americano de ginecólogos Preeclampsia sin datos de severidad (leve) Preeclampsia con datos de severidad (severa)
6. ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL DISMINUCION DE PERFUSIÓN PLACENTARIA ENDOTELIOSIS GLOMERULAR Y PROTEINURIA INVASIÓN TROFOBLÁSTICA DEFECTUOSA EN MÚSCULO UTERINO AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES (ARTERIAS ESPIRALES)
7. EPIDEMIOLOGÍA Embarazos Muerte materna Complicación del embarazo 15% 15% 1º
8. FACTORES DE RIESGO 1.- ENFERMEDADES AUTOINMUNES (LES, SAAF) 3.- DM2, HAS, NEFROPATIA PREEXISTENTE 2.- ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA MENOS EJERCICIO NO DIETA HIPONATREMICA NO VITAMINA C,D Y E NO REPOSO
9. PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD (SEVERA) importante! Cefalea persistente o de novo Alteraciones visuales o cerebrales Dolor torácico, disnea o Edema agudo pulmonar Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho Signos de disfunción orgánica Hipertensión severa (sistólica ≥160 y/ó diastólica ≥110 mm Hg) Sospecha de desprendimiento placentario Preeclampsia con uno de los siguientes criterios: SIGNOS Y SINTOMAS
10. Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL) Incremento de AST o ALT o (> 70 IU/L) DHL (> 600IU/L) Disminución de plaquetas < 100,000/ mm3 SINDROME DE HELLP (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Plaquetas bajas) Preeclampsia con uno de los siguientes criterios: ALTERACIONES DE LABORATORIO
11. PREECLAMPSIA SEVERA = CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN PREECLAMPSIA También es hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.
12. DIAGNÓSTICO: medición de la presión arterial • Se considera hipertensión en el embarazo cifras mayores de: 140/90 en dos ocasiones con un margen de 4 hrs a nivel de la arteria braquial • Al realizar la toma de presión, considerar el brazo con medición más alta. • Realizar control de TA en casa, medición en la mañana y la noche todos los días > 140/90
13. DIAGNÓSTICO: PROTEINURIA Proteínas > 300mg en una recolección de orina de 24 horas (estándar de oro) Presencia de 2+ (100-300 mg/dl) en tira reactiva en una muestra tomada al azar. Cociente proteínas/Creatinina urinaria en una muestra de orina al azar mayor o igual a 0.3 Considerar proteinuria con uno de los siguientes criterios: Ojo! : Una tira reactiva negativa no descarta proteinuria y requiere confirmación por un método cuantitativo.
15. DIAGNÓSTICO: pruebas complementarias Biometría hemática completa BHC Medición plaquetaria PLAQUETAS Pruebas de funcionamiento hepático PFH (Enzimas, tiempos, BT, DHL, fibrinógeno) Medición de funcionamiento renal (creatinina sérica ) CR (QS) Monitoreo cardiográfico fetal RCT (Prueba fetal sin estrés) Ultrasonografía. USG SOLICITAR A TODA PACIENTE CON SOSPECHA DE PREECLAMPSIA: Importante porque forman parte de los criterios de severidad de preeclampsia
17. TRATAMIENTO En pacientes con preeclampsia sin co-morbilidad la terapia antihipertensiva se indicará para mantener presión sitolica entre 155 Y 130 mm Hg, y diastolica entre 105 Y 80 mm Hg. 139 – 130 sistólica 89 – 80 diastólica EN PACIENTES CON COMORBILIDADES
18. FÁRMACOS CONTRAINDICADOS • IECA y ARA 2= ALTERACIONES RENALES FETALES • TIAZIDAS = NEFROTOXICIDAD RENAL • PRAZOCIN = RIESGO DE OBITO • ATENOLOL = RIESGO DE OBITO Y RCIU
19. REALIZAR CONTROL DE TA DIARIO EN CASA Y LABS DE RUTINA PERIODICOS FÁRMACOS INDICADOS
20. PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD IMPORTANTE! Valorar egreso hospitalario con terapia antihipertensiva y valoración en no más de 2 semanas
21. PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD IMPORTANTE HOSPITALIZAR! Terapia antihipertensiva Prevención de la eclampsia (Sulfato de magnesio) <34 SDG, inductores de madurez pulmonar >34 SDG resolución del embarazo TERMINAR EMBARAZO EN PACIENTES NO ESTABLES
22. ECLAMPSIA : convulsiones en el embarazo o puerperio El SULFATO DE MAGNESIO está recomendado como primera línea para prevención de eclampsia Si esta contraindicado, no hay disponibilidad o existe falta de respuesta, utilizar FENITOINA VALORAR REFLEJO ROTULIANO, ABOLICION = INTOXICACION ANTIDOTO, GLUCONATO DE CALCIO
23. NO BAJAR TAM >15% CRISIS HIPERTENSIVA TA > 160/110 URGENCIA SIN DAÑO AOB EMERGENCIA CON DAÑO AOB
26. INDICACIONES DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO (INDUCCION VIA VAGINAL DE ELECCION)
27. RESOLUCIÓN VÍA ABDOMINAL
31. Curso ENARM DIABETES GESTACIONAL
32. DEFINICIÓN • DIABETES PREGESTACIONAL.- DIAGNOSTICO DE DIABETES ANTES DE LA SEMANA 13 • DIABETES GESTACIONAL.- DIAGNOSTICO DE DIABETES que se reconoce por primera vez durante el embarazo (ENTRE LA SEMANA 24 Y 28) y que puede o no resolverse después de éste
33. FACTORES DE RIESGO • EDAD MATERNA > 30 AÑOS • IMC > 30 • HISTORIA PREVIA DE DIABETES GESTACIONAL • HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES • MACROSOMIA
34. DIAGNÓSTICO TODA EMBARAZADA <13SDG 92 -126mg/dl realizar curva de tolerancia a la glucosa CTG, Hb1ac o nueva glucosa en ayuno (solo si no se cuenta con CTG o Hb1ac) ALGUN VALOR DE CTG ESTA ALTERADO ES DIABETES PREGESTACIONAL GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNO TODA EMBARAZADA ENTRE LA SEMANA 24 A 28 ALGUN VALOR DE CTG ESTA ALTERADO ES DIABETES GESTACIONAL CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA 1 PASO Parte más importante de diabetes gestacional
36. ¿COMO SE REALIZAN? CURVA TOLERANCIA A LA GLUCOSA METODO 1 PASO = Medir glucemia en ayuno, posterior dar una carga de 75g de glucosa y medir glucemia a la 1hr y a las 2 hrs. (GPC Y ADA) O´SULLIVAN / TAMIZ METODO 2 PASOS Medir glucemia en ayuno, posterior dar una carga de 50g de glucosa (no requiere ayuno previo) medir glucemia 1 hr posterior. Si esta alterado (>140mg/dl) dar nueva carga de 100g de glucosa y medir glucemia a las 3hr (ACOG)
37. <13SDG con cifras alteradas: Diabetes pregestacional 24-28SDG con cifras alteradas: Diabetes gestacional Mismos criterios dx que para DM2
38. CTG TEST O´SULLIVAN
39. METAS TERAPÉUTICAS
40. TRATAMIENTO NUTRICIONAL • La dieta debe ser proporcionada por nutriólogo o dietista • Calcular IMC y clasificar • 3 comidas y 2 colaciones • Ejercicio aeróbico 30 min/día
41. IMC BAJO = 36-40 kcal/kg peso actual IMC 19.8 - 26 = 30 kcal/kg peso actual IMC SOBREPESO = 24 kcal/kg peso actual IMC OBESIDAD = Individualizar No se recomienda dieta < a 1500kcal/día CARBOS 40-50% GRASAS <40% PROTE 10-20%
42. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Iniciar cuando: la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta en un periodo de 2 semanas Paciente diabéticas que usan metformina: No suspender Pacientes diabéticas con hipoglucemiante, cambiar a metformina UTILIZAR INSULINA DE INICIO ( PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO) UTILIZAR METFORMINA SOLO EN PACIENTES QUE REUSEN INSULINA Y DESPUES DE 20SDG
44. INSULINA SE RECOMIENDA COMBINAR INSULINA ACCIÓN RÁPIDA Y ACCIÓN INTERMEDIA POR SU MEJOR EFECTO FISIOLÓGICO
45. GENERALIDADES INSULINA La mayor dosis de insulina se administra por la mañana La principal insulina es la NPH por duración de efecto. La insulina Rápida se añade para mejorar fisiología RECORDAR QUE SE DE DIVIDE EN TERCIOS /3 2/3 por la mañana 1/3 por la tarde 2/3 de NPH por 1/3 de rápida (MAÑANA) ½ NPH ½ rápida ( TARDE) ( UNICA QUE SE DIVIDE EN MEDIOS ) SI SE AJUSTA INSULINA, AJUSTAR AUMENTANDO INSULINA RAPIDA
46. ADMINISTRAR 30 MINUTOS ANTES DE LA COMIDA
47. AUTOMONITOREO CON TIRA REACTIVA 3-4 VECES AL DIA 1.- AYUNO 2,3,4.- POSTPRANDIAL
48. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Embarazada con di DMG que no cumpla con las metas terapéuticas posterior al tratamiento HOSPITALIZAR PARA AJUSTE Y EDUCACION. + IMPORTANTE
49. PESO FETAL ESTIMADO POR USG <3800 G O PESO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL OFRECER INDUCCION SEMANA 38 CONTINÚA HASTA LA SEMANA 40 3800-4000 G O PESO ALTO PARA LA EDAD GESTACIONAL INDUCIR TRABAJO DE PARTO PREVIA VALORACIÓN DE PELVIS MATERNA >4000 G OFRECER CESÁREA ELECTIVA RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO
50. MANEJO DEL PUERPERIO MUJERES CON GLUCOSA CONTROLADA = SUSPENDER TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE INMEDIATAMENTE DESPUES DEL NACIMIENTO REALIZAR CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA PARA RECLASIFICACION A LAS 6 O 12 SEMANAS REALIZAR CTG CADA 3 AÑOS EN MUJERES CON ANTECEDENTE DE DMG
51. BIBLIOGRAFÍA • GPC Prevención diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención • GPC Diagnostico de enfermedad hipertensiva del embarazo • GPC Diagnóstico y tratamiento de la diabetes en el embarazo