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1. RINOLOGÍA CURSO ENARM
2. DEFINICIÓN • Hemorragia nasal repetida en pacientes de hasta 16 años que NO SE IDENTIFICA CAUSA Epistaxis idiopática recurrente • Hemorragia que NO PUEDE SER CONTROLADA por métodos convencionales y que NO SE IDENTIFICA SITIO preciso de sangrado Epistaxis grave Hemorragia aguda de los orificios nasales, cavidad nasal o nasofaringe EPISTAXIS
3. EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN • Niños y ancianos • INVIERNO y Primavera FACTORES IMPLICADOS • TRAUMATICAS (Presión digital) • Uso de medicamentos tópicos o Cocaina • Rinitis y Rinosinusitis CAUSAS PRINCIPALES • Anterior 90-95% (Autolimitados) AREA DE LITTLE / PLEXO KIESSELBACH • Posterior 5-10% (Requiere manejo) : Área de Woodruff. Clasificación anatómica 60% Población sufrirá un episodio de epistaxis en su vida Recurre a atención medica 6% 90% SIN CAUSA SISTEMICA 10% Hematológica: PTI, EvW, BS, Tg
4. EPISTAXIS HISTORIA CLÍNICA AHF y APP (TRAUMA,MEDICAMENTOS, RINITIS) DX: 90% EXPLORACIÓN FÍSICA LOCALIZACIÓN: ANTERIO O POSTERIOR MANEJO INICIAL 1.- Presión nasal directa asociada a vasoconstrictor local (Oximetazolina, Fenilefrina, Nafazolina) ÉXITO 65 – 70% 2.- Cauterización eléctrica o química (Nitrato de plata) ÉXITO 83% 3. Taponamiento nasal anterior 1-5 días. 4. Embolización 88% 5. Ligaduras 93% PARACLÍNICOS (sólo si se sospecha alteración hematológica) ABC (Soporte vital avanzado) Si no cede al manejo inicial es HEMORRAGIA GRAVE SE REFIERE A ORL • Hemostáticos locales • Gelatina bovina • Sello de fibrina
5. DEFINICIÓN Reacción inflamatoria mediada por inmunoglobulina E (Hipersensibilidad tipo 1) con grados variables de inflamación de la mucosa nasal RINITIS ALÉRGICA • 10-20% población mundial la padece • Causa mas común de congestión nasal reversible • 16º causa de consulta de primer nivel • México: 36 millones la padecen y solo 10% se trata
6. CLASIFICACIÓN Y FACTORES DE RIESGO Clasificación Tiempo Estacional Perenne Episódica Síntomas Intermitente Persistente Episódica Severidad Leve Moderada Severa Factores de riesgo oHistoria familiar de atopía oSexo masculino y primogénito oUso temprano de ATB oMadre fumadora en 1er año de vida oExposición a alergénos Polen, ácaros, esporas, animales
7. Escurrimiento hialino Inflamación rosa pálido o azulada de mucosa Lagrimeo “Ojeras alérgicas” “Aclaramiento de garganta” CLÍNICA Y EXPLORACIÓN Congestión nasal Rinorrea Estornudos / Prurito Lagrimeo / Hiperemia Crónico: “Saludo alérgico (Frotarse nariz) y línea alérgica Dennie- Morgan” en parpado inferior
8. Pruebas complementarias -No respuesta al TX -Diagnostico incierto -Identificar el alérgeno modificaría el tratamiento -SKIN PRIK TEST (SPT) LA PRUEBA DE ALERGÉNOS IgE SÉRICA O CUTÁNEA ES EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
9. ESTEROIDE NASAL FLUTICASONA Budesonida Mometasona ANTIHISTAMÍNICO ORAL: LEVOCETIRIZINA Desloratadina Fexofenadina ANTIHISTAMÍNICO NASAL: OLOPATADINA AZELASTINA
10. DEFINICIÓN Inflamación de la mucosa de la nariz y senos paranasales RINOSINUSITIS AGUDA • ETMOIDAL (Niños) • MAXILAR, Etmoidal, frontal, esfenoidal (Adulto) LOCALIZACIÓN
11. CLASIFICACIÓN Etiología Infecciosa BACTERIANA Aguda Neumococo H. Influenzae M. Catarrhalis Crónica Anaerobios (Veillonella spp, Peptococus spp, Corynebacterium acnes) SIDA Petrilledium boydii, Pseudoallescheria VIRAL Rhinovirus Parainfluenza Influenza VSR Adenovirus Enterovirus MICÓTICA Aspergillus fumigatus INVASIVA NO INVASIVA FUMIGANTE Mucormicosis rinocerebral Alérgica Mixta Duración Aguda <4 semanas Subaguda 4-12 semanas Crónica >12 semanas
12. FACTORES DE RIESGO PREVENCIÓN SECUNDARIA 1. Evitar tabaquismo y humo de tabaco 2. Investigar antecedentes de rinitis, IVRA, anormalidades anatómicas, fracturas, cuerpo extraño, tumores 3. Factores ambientales •Tabaquismo •Toxinas •Maderas •Residuos tóxicos •Solventes •Refinerías de gas/petróleo •Curtido de cuero •Textiles •Toxicomanías
13. DIAGNÓSTICO Síntomas mayores • Rinorrea purulenta • Obstrucción nasal • Dolor facial • Hiposmia • Anosmia • Fiebre Síntomas menores • Cefalea • Tos • Halitosis • Fatiga • Otalgia • Plenitud ótica • Dolor dental Criterios necesarios:  2 criterios Mayores ó  1 mayor + 2 menores Exploración: -Descarga purulenta en nariz y orofaringe - Edema y eritema periorbitario - Palpación/percusión de región periorbital Signo cardinal Descarga nasal
14. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • Biometría hemática • Eosinofilos en moco nasal Pacientes en segundo nivel • NO RADIOGRAFÍA: Pacientes con diagnostico clínico solo si hay duda o se envía a segundo nivel • Cefalea frontal: Rx Cadwell y lateral de cráneo • TAC: ELECCIÓN y más usado actualidad Imagen
15. TRATAMIENTO • Amoxicilina 500mg VO c/8hr x 10-14 días • Oximetazolina 0.5% 3-4 veces al día x 3-4 días Recomendado • TMP/SMX 160/800mg VO c/12hr x 10-14 días Alérgicos • Paracetamol 500mg VO c/6hr x 5-7 días • Naproxeno 250mg VO c/12hr x 5-7 días Fiebre y dolor
17. DEFINICIÓN Formaciones benignas que crecen a partir de la mucosa nasal, sobre todo, etmoidal y alrededor del cornete medio. Consecuencia de procesos inflamatorios crónicos. RINUSINUSITIS CRÓNICA PÓLIPOS NASALES
18. EPIDEMIOLOGÍA Antecedentes patológicos • AF Poliposis nasales 14-52% • Fibrosis quística 6-48% • Rinitis 5% • Asma 16.5% • Intolerancia al AAS 11-20% + Poliposis bilateral de difícil tratamiento 2-5% de la población Sexo masculino 2-3:1 42 años Cualquier edad Sin distinción de razas TRÍADA DE WIDAL
19. CLÍNICA RINOSINUSITIS CRÓNICA Alteraciones del olfato Por más de 12 semanas buscar OBSTRUCCIÓN (PÓLIPOS) COMPLICACIONES •Hemorragias. •Sinequias. •Perforaciones septales.
20. DIAGNÓSTICO •Búsqueda en pacientes con alteraciones del olfato + Rinosinusitis crónica CLÍNICO •Presencia de POLIPOS Exploración física con RINOSCOPIA ANTERIOR •Tumores en forma de uvas •Ambas fosas nasales •Blandos •Tersos •Traslucidos •Color gris rosáceos •Ulceraciones con sangrado (ocasional) •Parte superior de la cavidad Características macroscópicas
21. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS •Eosinofilos en moco nasal •Eosinofilos en sangre periférica •Coproparasitoscópico en serie de 3 Laboratorio (Alergia) •LOCALIZACION Y EXTENSION DE LA LESION •Útil para planeación de cirugía y complicaciones intraoperatorias TC Axial y coronal •Vasoconstrictores y anestésicos locales Endoscopia nasal* •Determinar resistencia de flujo de aire nasal Rinomanometría * •Sospecha de malignidad o granulomatosis Estudio Histopatólogico •Poca utilidad: muchos falsos positivos y falsos negativos •Sospecha de comorbilidad Radiografía de senos paranasales •Diferenciar de tumores, mucoceles e infección fúngica Resonancia magnética
22. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Disminuye la obstrucción y el tamaño del pólipo además de mejorar el olfato • Inyección en pólipos (ORL*) Glucocorticoides tópicos y sistémicos • Solución salina 0.9% • 1-3 disparos en cada fosa nasal • 6 disparos al día Lavados nasales • Antihistamínicos, antileucotrienos, mucolíticos, inmunomoduladores, descongestionantes, antibióticos, antimicóticos, etc. Tratamiento específico de patologías asociadas
23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO* Procedimiento de acuerdo a patología asociada Pólipos SIN patología de senos paranasales Polipectomìa de asa Con sinusitis maxilar Caldwell Luc Con sinusitis etmoidal Etmoidectomia Con sinusitis esfenoidal Esfenoidectomia
24. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR ORL* • Pólipo único CIRUGÍA CONVENCIONAL • Poliposis nasal masiva y recidivas CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
25. PATOLOGÍA MALIGNA •Tumores poco frecuentes •Varones adultos Epidemiología •Adulto: CARCINOMA EPIDERMOIDE (60%) Adenocarcinoma 30% y Carcinoma indiferenciado •Niños: destacan Rabdomiosarcoma e Histiocitoma Tipo histológico •Exposición a polvo de madera •Exposición a tóxicos (níquel) •Antecedente de papiloma invertido Factores etiológicos •Seno maxilar 50% •Etmoides 30% •Fosas nasales 20% Localización •Insuficiencia respiratoria •Rinorrea unilateral purulenta •Epistaxis •Algias faciales •Signos bucodentarios Clínica •Endoscopía •TAC con destrucción ósea Diagnóstico •Quirúrgico •Quimioterapia (fines paliativos) •Radioterapia (tumores radiosensibles: estesioneuroblastoma) Tratamiento
26.  Diagnostico y tratamiento de Epistaxis. Guía de Evidencias y Recomendaciones; y Guía de Referencia Rápida: Guía de Practica clínica, México, CENETEC 2009  Diagnostico y tratamiento de Rinitis alérgica. Guía de Evidencias y Recomendaciones; y Guía de Referencia Rápida: Guía de Practica clínica, México, CENETEC 2017  Diagnostico y tratamiento de Rinitis No Alérgica. Guía de Evidencias y Recomendaciones; y Guía de Referencia Rápida: Guía de Practica clínica, México, CENETEC 2012  Diagnostico y tratamiento de Sinusitis aguda. Guía de Evidencias y Recomendaciones; y Guía de Referencia Rápida: Guía de Practica clínica, México, CENETEC 2009  Diagnostico y tratamiento de los pólipos nasales en el adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones; y Guía de Referencia Rápida: Guía de Practica clínica, México, CENETEC 2009 BIBLIOGRAFÍA