滑空スポーツ講習会2024 航空安全講習会 「コンプレィセンシーについて考察」/ JSA Safety Seminar 2024 complacency

公益社団法人日本滑空協会
2024/12/14
講師　ＳＲＣ研究所　松本茂治

Transcript

1. 松 本 茂 治 ７２才 20743shige0401@biglobe.jp matsumoto＠src-hf.jp 航空安全講習会（滑空協会） 主 な 経 歴 等 ・元 朝日航洋（株）にて操縦士及び CRM,AMRM,防災航空隊等のCRM 教官 ・元 JAPAにてTEM/CRMセミナーの作成・講師、航空安全講習会等の講師 ・元 VOICES（ATEC）において管制・運航（小型機）に関する分析担当者 ・元 日本ヒューマンファクター研究所 所員としてＨＦ関連講師等 ・現在 SRC研究所 研究主幹としてＨＦ関連講師等 主なＣＲＭ・ヒューマンファクター訓練に関する受講経験 ・ANA CRM 訓練（CPAC） ・ANA ビジネスソリューション㈱ ヒューマンファクター対策研修 ・米国 University of Southern Californiaにて Threat ＆ Error Management Development Course ・米国 0regon Aero,Inc. CRM／AMRM Training ・中央労働災害防止協会 危険予知訓練 等 講 演 実 績 ・一般企業（電力,鉄鋼,石油,船舶,物流）,航空業界（会社,防災,ドクターヘリ）等 1
2. 航空安全講習会（滑空協会） 2024 年度 航空安全講習会 （ 主 催 日 本 滑 空 協 会 ） コンプレィセンシーについて考察 （Complacency） 2
3. 航空安全講習会（滑空協会） 主 な 参 考 文 献 （COMPLACENCY） １．FAAST 資料 ４．航空事故調査報告書 等 コンプレィセンシーについて考察 ３．航空局 配布資料 ２．ASRS Directline 資料 （ASRS=Aviation Safety Reporting System） 3
4. 航空安全講習会（滑空協会） 講 演 内 容 はじめに（熟練者の行動特性とエラー） １．コンプレセンシーとは ２．コンプレィセンシーに陥る原因 ３．事故事例（米空軍B52墜落事故等）研究 ４．コンプレィセンシー防止対策の考察 4
5. 航空安全講習会（滑空協会） は じ め に （前回の復習） （１） 熟練者の行動特性 （２） 熟練者のエラーの特徴 5
6. 航空安全講習会（滑空協会） 6 (1) 熟練者の行動特性 自己主体の情報処理 ヒューリスティック（経験則）を用いて判断、意思決定 経験の多いベテランの方は「先読み」が可能 自分に都合の良いように見、聞き、 都合の良いように解釈する傾向 （情報の操作をしてしまう可能性） 自己主体の認知を行う傾向 多くの先入観や偏った見方・情報処理 （認知的不調和、認知バイアス等）
7. 航空安全講習会（滑空協会） 7 熟練者の陥りやすい行動特性 （１） ・ 同じ仕事を長年繰り返している ⇒ 型にはまり、慣れすぎる ・ 早くできる（する） ⇒ 操作に抜けが生じる （省略行動） ・ 仕事内容を良く知っている ⇒ 憶測に走る ・ 誤りが少ない ⇒ 誤っても気づかない ・ 違反行為に周囲が甘い判断 ⇒ 規則厳守意識の低下 ※
8. 航空安全講習会（滑空協会） 8 熟練者の陥りやすい行動特性 （2） ・ 苦労せずに実施できる ⇒ 割り込みに弱い ・ 巧みに実施できる ⇒ 驕りが生じる ・ 不必要な仕事はやらない ⇒ 気配りが悪い ・ その仕事だけに興味がある ⇒ 視野狭窄になる ・ 慣れ親しんだ思考・行動を過信 ⇒ 故意の違反をする 周囲の人達 ⇒ これらを意識して、疑問形・依頼形対応 熟練者本人 ⇒ 指摘に対し、受け入れる意識 それは、熟練者のエラーの特徴からも言えます ※
9. 航空安全講習会（滑空協会） 9 (2) 熟練者のエラーの特徴 （スポラディック・エラー） えっ！！、あの人が ？！ 熟練者が起こしやすいエラー 豊富な経験と知識 ＋ 信頼感 等 ⇒ 助言を受けられにくい環境 事故･インシデント発生の可能性 １人で防ぐ事は困難な場合あり （熟練者の行動特性 ※参照）
10. 航空安全講習会（滑空協会） １．コンプレセンシーとは （１） FAAST Avoid the Dirty Dozen （２） 操縦技能審査員 定期講習 （Ｈ２９年度） で使用された定義 10
11. 航空安全講習会（滑空協会） ・ ヒューマンファクターに起因する ミステイクは 約８０％ ・ ヒューマンエラーの一般的な１２の原因 Lack of Communication Complacency Lack of Knowledge Distractions Lack of Teamwork Fatigue Lack of Resources Pressure Stress Lack of Awareness Norms Lack of Assertiveness 1-1 Avoid the Dirty Dozen（FAAST） 整備上 エラーは 約８０％ 11
12. 航空安全講習会（滑空協会） タスクを繰返し経験することによる自信過剰 そのタスクにリスクがあったにもかかわらず その結果が 何の問題が生じなかった 偶然 ⇒ 継続 ⇒ リスクに対する感受性が低下 ⇒ 自 信 過 剰 12 （受入れ不可能なリスク・制御されていないリスク）
13. 航空安全講習会（滑空協会） コンプレセンシーとは危険な状況または 不具合が生じているにも関わらず、それ に気づかないまま無意識のうちに行動 している状態、又は警戒心が失われてい る状態 操縦技能審査員 定期講習 （Ｈ２９年度） 1-2 局が使用した定義 13
14. 航空安全講習会（滑空協会） （１） 人間の基本特性 ア. 情報処理はシングル・チャンネル 同時並行的な情報処理不可 ⇒ 情報処理に限界がある ⇒ ひとつの物事に集中すれば 他は自動的に「不（非）注意」 必ず不（非）注意の時がある ２．コンプレィセンシーに陥る原因 14
15. 航空安全講習会（滑空協会） 15 前回使用したスライド
16. 航空安全講習会（滑空協会） イ. 最少のエネルギーで対応する特性 ⇒ 情報が不足しても探そうとはせず、 手 抜 き 過去の知識・経験で対応 （２） 熟練者の行動特性 ⇒ 経験則による情報処理（思い込み） 16 ウ. 注意力維持には限界 （３０分位）
17. 航空安全講習会（滑空協会） ・ 経験者は、先読みする能力を保有 （ヒューリスティック ＝ 経験則） 「察する、空気・行間を読む」 等の思考 ・ 原 因 分からない （情報不足） ⇒ 不安 質問する ／ 自分自身で対応 17 熟練者に多い行動 思い込み ・ 情報の操作 不都合な情報⇒軽視.切り捨て 都合のいい情報 ⇒採用
18. 航空安全講習会（滑空協会） （３） 認知バイアス 必要とする選択をする際、時間をかけ論理的に 考えることはなく、物事の判断を一瞬で行える 「無意識」 を使って処理 効率的な選択が可能 不合理でメリットの無い選択 認知バイアス ア. 正常性バイアス・リスキーシフト ⇒ リスクに対する感受性の低下 油断、警戒心の欠如 18
19. 航空安全講習会（滑空協会） 19 イ．自己奉仕バイアス 成功は自分の能力、失敗は外的な要因 ウ．Plan Continuation Bias リソースの活用する意識が欠如 （計画続行バイアス） 操作そのものに能力を割かれ、判断能力が低下。 そして、危険な要素が発生・増加しても、 計画を続行してしまう傾向 状況悪化(リスクが増加）の時も ※ リスクが増加の一例 ； 天候悪化.内部・外部圧力.時間的制約. 疲れ・ストレス 等
20. 航空安全講習会（滑空協会） 20 思い込み（だろう判断）の一例 20 危 険
21. 航空安全講習会（滑空協会） （２） コンプレィセンシー ・ 過去、誤った思い込み・Risk-Taking の結果、偶然 何も起こらなかった 油 断 （注意を怠る） 継 続 今回も大丈夫、今後も・・・ 不適切な成功体験は コンプレセンシーを 生む可能性 ？ その結果、自分の実力（能力） 以上の事ができると誤判断 正常性バイアスと密接に関係 21
22. 航空安全講習会（滑空協会） 操縦技能審査員 定期講習 （Ｈ２９年度） 危険な状況または不具合が生じている にも関わらず、それに気づかないまま 無意識のうちに行動している状態、又 は警戒心が失われている状態に陥る 22 リスクがあるにも関わらず、 それに気づかず 油断している状態！！ ※ 受入れ不可能なリスク、制御されていないリスク ※
23. 航空安全講習会（滑空協会） ３．事 例 研 究 （１） 事例研究 （米空軍 B52 ） （２） 事例研究 （私達の生活の中でも） 23
24. 航空安全講習会（滑空協会） 3-1 事 例 研 究 （米空軍B52 戦略爆撃機） 米空軍基地で発生した Ｂ５２墜落事故（1994年） （１） 事 故 の 概 要 米空軍戦略爆撃機 Ｂ５２ が滑走路 に着陸進入中、管制指示により復行 し、左旋回中に墜落炎上 地面に激突する直前 この事故は単に旋回中に何らかの 原因で異常姿勢になり、墜落した 事故ではありません!! ウィキメディア「1994年のフェアチャイルド空軍基地でのB-52機の墜落事故」参照 24
25. 航空安全講習会（滑空協会） 25 「B52 戦略爆撃機の墜落事故」（３分１０秒）
26. 航空安全講習会（滑空協会） （2） 組織の対応の遅れや不適切な対応 1991.5 （事故は1994.6）に同空軍基地での 航空ショーで、当該機長はB-52機で、バンク角 やピッチ角の限界を越えた飛行、観客の頭上を 高度制限違反の飛行等を行ったが、 組織は何の対応もとらなかった （らしい） 91.7、92.5、93.4、93.8、94.3 の 各種飛行で規程違反をするも、 組織は口頭注意（警告）程度で処分なし 違反行為に周囲が甘い判断し、 （本人＝熟練者）の規則厳守意識が低下 26 （3） 個人（熟練者の行動特性）
27. 航空安全講習会（滑空協会） 3-2 事例研究 （私達の生活の中でも） コンプレィセンシー なんか、私には関係ないと 思っていませんか？ 思い出してみて下さい スピード違反、無理な追い越し、信号無視による道路の横断、 発車直前の電車への無理な乗車、エスカレーターでの急ぎ足、 開かずの踏切での警報機無視による線路の横断 等 27
28. 航空安全講習会（滑空協会） （１） 統計上、意図的なバイオレーションを 引き起こす人はエラーも多く引き起こす 可能性が高いというデータがあります （２） 意図的にバイオレーションした結果、 問題なし 問題がない状況（状態）が継続 コンプレィセンシーに陥る可能性が増大 28
29. 航空安全講習会（滑空協会） ４．コンプレィセンシー防止対策の考察 ・ コンプレセンシーに陥らない方策 ・ コンプレセンシーに陥っても、 人的リソースで、その影響を最小限度に 29 自分で創りだしてしまうもの 組織が創りだしてしまうもの 操縦技能審査員 定期講習 （Ｈ２９年度） 内容から考察 （具体化）
30. 航空安全講習会（滑空協会） （１） 聞き上手、話し上手になる まず、コンプレセンシーに陥ることが 危険であることを認識する！ （３） 一点集中になることを認識できる （４） SOP等の設定理由を理解する （５） 生データをクロスチェックする （２） コンプレセンシーに陥ることを認識する （７） 常に警戒心を持ち、CRMを実践する （６） データ入力、操作時は声を出し、実施する 30 この内容をベースに深掘りしてみましょう！！
31. 航空安全講習会（滑空協会） （１） 聞き上手、話し上手になる ・ コミュニケーション ア． コミュニケーション・エラー （思い込み、誤解、聞き違い等を含む） イ． 確 認 不 良 （見間違い、読み違い、確認行為の省略） 航空； 41％、一般産業； ５８％ 航空； ２６％、一般産業； ３６％ 日本ヒューマンファクター研究所資料一部抜粋 ヒューマン・エラーの２大要因 31
32. 航空安全講習会（滑空協会） 運航に関する情報や意思、意見等を、 誤解がないよう明確に伝えあうこと 伝達と確認 計画と認識を共有（相互に納得） 安全のための質問 安全のための主張 （Assertion） 気をつけて！ ⇒ 分かった。気を付けるから 32 心理的安全性の確保が大切
33. 航空安全講習会（滑空協会） 33 Googleの４年間の調査報告 ： ５つの鍵 「生産性の高いチームに共通する法則性」 •心理的安全性：不安を感じず、自分の本来の能力を発揮できる環境がある •信頼性：メンバーを互いに信頼して、相手に仕事を任せることができる •構造と明瞭さ：チームが目指すべき目標やそれを達成するための役割分担、 行動計画が明確に提示されている •仕事の意味：メンバーが自らの役割に対して意味を理解し、自覚をしている •仕事のインパクト：チームが定めている目標や自分の仕事が社会に対して 良い影響力を持っていると確信できている こうした鍵が機能するためには、メンバーがそれぞれ主体的な行動をとり 互いに認めあいながら、生産的な議論ができる環境が整っていることが 重要といえる。それこそが、心理的安全性が確保された環境なのである Project Aristotle 2012-15
34. 航空安全講習会（滑空協会） 34 ４つの不安と行動特徴 •無知だと思われる不安：「知らない」「わからない」が 言えなくなりわかったふりをして業務を続けることになる •無能だと思われる不安：失敗したらいけないと思い込む、 あるいは、自分のあやまちを認めることができなくなる •邪魔になっていると思われる不安：自分の発言が進行を 妨げるのではないかと考え自発的な発言や新しいアイデア を積極的に出せなくなる •ネガティブだと思われる不安：否定的に捉えられる可能性の ある発言や、慎重になるべきだとの指摘をすると、積極性や 行動力がないと思われるのが心配で、失敗するかもしれない 可能性に気がついても指摘できなくなる 心理的安全性 Prof. Amy Edmondson Harvard Business School 1999
35. 航空安全講習会（滑空協会） ウ．リソースの有効活用 （ア） 必要性 誤判断・エラー防止のために必要 （イ） リソースの有効活用とは ａ. リソースを活用する姿勢を示す ⇒ リソースを活用する芽を摘んでしまう ｂ. 情報源を特定する ⇒ リソースが複数あると混乱 情報源を絞り込む ｃ. 良い情報より、悪い情報に価値がある ⇒ 悪い情報を的確に伝える→ 受け手は情報を活用しやすい ｄ. 情報の真実性を見極める ⇒ 相反する情報がある場合は見極めが必要 35
36. 航空安全講習会（滑空協会） （２） コンプレセンシーに陥ることを認識 36
37. 航空安全講習会（滑空協会） （３）一点集中になることを認識できる ア. シングル・チャンネル （不注意の存在） 人間の脳内の情報処理回路はシングル・ チャンネルです。ある情報の処理にかかり 切りになっている間は、他の情報は処理さ れない状態なる可能性 （非注意の存在） 37
38. 航空安全講習会（滑空協会） イ. Overload （タスクの問題） ・ 脳の限界により、Overload になると 重要な情報が無視される可能性が・・・ ・ Overload の兆候 パフォーマンスの急激な低下、一点集中、安易な行動、 情報の遮断、感情の起伏、落ち着かない、沈黙、パニック 飛行前の時間の有効活用、チェックリストの活用 優先順位付け、管制機関の積極的利用（タスクの配分） （Overload の兆候とその対応） 38
39. 航空安全講習会（滑空協会） ウ. 急かされると （時間的な問題） 急ぐ場合 ≒ 自分の能力の範囲内 急かされる場合 ≒ 自分の能力の範囲を超える可能性 ハリーアップ症候群のおそれ 様 々 な 理 由 に よ り 作 業 や 業 務 を 急 か さ れ る 、 または急ぐ必要がある場合や認識していること によって、操縦士のヒューマン・パフォーマンス が低下している状態をいう ASRS Directline （Issue Number 5 : March 1993） 仮訳 一点集中、安全に対する配慮が欠如、 慎重さに欠けた行動 39
40. 航空安全講習会（滑空協会） エ. ストレス ・ 疲労等 （内面的な問題） ストレス等の過度な蓄積、処理しなければ ならない情報量の過多により、脳が正常な 機能を果たせていない状態 ・ 脳疲労により一点集中を助長 • 集中力の低下（考えるのが面倒） • 記憶力の低下（もの忘れ） • 理解力・判断力の低下 • コミュニケーション低下 • 作業効率の低下 • 注意力の低下によるミスの増加 40
41. 航空安全講習会（滑空協会） ・ マニュアルの形骸化とデメリット ア. 間違った効率化によるマニュアルの修正 イ. マニュアル絶対主義 無事故が継続 ⇒ 正常性バイアスが作用 ⇒ 記載された注意項目に疑問 ⇒ 注意項目の削除 ⇒ 効率化の促進 ・ マニュアルに記載されたことのみを実施 ・ マニュアルに記載されていないことは考えない。やらない ・ 今は無事故 ⇒ 何とか なってるから見直しはしない （４）SOP等の設定理由を理解する マニュアルの形骸化 （自主裁量の余地） 41
42. 航空安全講習会（滑空協会） （５）生データをクロスチェックする ア. ＳＲＭにおける「Risk Management」 Perceive-Process-Perform （3P） model ａ、Perceive 『PAVE』 により、ハザードに気づく ｂ、Process 『CARE』 により、リスクレベルの評価 Consequences＝ハザードがもたらす結果は？ Pilot Aircraft Environment External Pressures Alternatives ＝ 利用可能な代替手段は？ Reality ＝ 当面の実状況は？ External Pressures ＝ 外部圧力の影響は？ 42
43. 航空安全講習会（滑空協会） イ. 「思い込み」 等が情報を操作 分からない ⇒ 不 安 質問する 思い込みで対応 熟練者に多い行動 情報の操作 不都合な情報 ⇒ 切り捨て 都合のいい情報 ⇒ 採用 ウ. クロスチェック＝やり方や観点を変えて エ. ダブルチェック＝人を変えて 生データーにより、正しく状況認識 43 だろう 判断
44. 航空安全講習会（滑空協会） （６）データ入力、操作時は声を出し、実施する 声出しのメリット ａ. エラーの減少 声出し ⇒ 口の周りの咬筋が大脳を刺激 b. チェックリスト等の実施速度の調整 確認行為を伴う場合、黙読では早すぎ c. 脳 （前頭葉） を刺激し、活発化 言語能力や自制心、やる気などを向上 d. メ タ 認 知 （客観視） e. ダブルチェック効果 44
45. 航空安全講習会（滑空協会） （７） 常に警戒心を持ち、ＣＲＭ を実践 45 現場力・チーム力の向上／チーム戦化 安全で効率的な運航を達成するために すべての利用可能な人的リソース （航空機乗組員、客室乗務員、運航管理者、 整備士、航空管制官等）、ハードウェア 及び情報を 効果的に活用することを言う 運航規程審査要領細則 国土交通省
46. 航空安全講習会（滑空協会） 46 CRM と は ｰ１ ・ 特にⅬとⅬに着目 エラーが発生した場合、その場に いる人の力（現場力）が大切 意識＝積極性,協調性,遵法性,状況認識性 能力＝業務管理能力,危険管理能力 危機管理能力 （NTS ＝ ノン テクニカル スキル） 認知スキル・チームワークスキル ・利用可能な人的資源とは 装備・手順・人員等からの助け（援助） そこから得られる情報、手段、方策等
47. 航空安全講習会（滑空協会） 47 CRM と は ｰ２ ・ 効果的に活用するとは ヒューマン パフォーマンスを適切に考慮し、人 間と周辺の他の要素との安全の調和を求める ヒューマンファクターにおける良い面（創造性、 応用力、協調性、連携、問題解決能力、学習能 力等）を効果的に活用 気づき・気がかり・解消活動（３K活動） 安全で質の高いチームを形成して、相互補完 ・ここでいうマネジメントとは 皆で行う相互作用の概念、良い状態を維持 （多くの場合、当事者は警戒心を失っている。気づいてもいない）
48. そして、再発防止 さらに未然防止へ 航空安全講習会（滑空協会） （８） 事例研究により、安全な運航に 多くのヒヤリハット事例を活用 48 自分の振返り 多いヒヤリハット事例の研究 事故・重大インシデント事例研究 （ただし、数は少ない） 仲間との共有
49. 航空安全講習会（滑空協会） 49 最 後 に
50. 航空安全講習会（滑空協会） 50 コンプレィセンシー 局の定義では 危険な状況または不具合が生じているにも関わらず、 それに気づかないまま無意識のうちに行動している状態、 又は警戒心が失われている状態 簡単に言うと ・・・ リスクがあるにも関わらず、それに気づかず 油断している状態！！ ※ ※ 受入れ不可能なリスク、制御されていないリスク 気づき・気がかり・解消活動（３K活動）
51. 航空安全講習会（滑空協会） 51 『 安 全 管 理 』 現場では、危険をしっかり意識して （RISK） 『 危 険 管 理 』 （Risk Management） 『 安 全 』 『 安 心 』
52. 航空安全講習会（滑空協会） お わ り ご清聴、有難うございました 何か不明な点がありましたら 松本茂治＝20743shige0401@biglobe.jp matsumoto@src-hf.jp コンプレィセンシーについて （考察） 52