Manejo del dolor crónico oncológico

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1. MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO PAULA MÉNDEZ SANTAMARÍA. MIR-1 MFYC C.S MEDINA DEL CAMPO
2. ¿QUE ES EL DOLOR? • ``El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño potencial o real de un tejido y que depende en gran parte de las experiencias dolorosas previas del individuo ´´ (La International Association for the Study of Pain IASP). • Es un síntoma subjetivo • Debemos encontrar su causa
3. FISIOPATOLOGÍA
4. FISIOPATOLOGÍA
5. FISIOPATOLOGÍA
6. ¿CÓMO VALORAR EL DOLOR? • SEGÚN EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN: Ø AGUDO: Dura menos de 3 meses, transitorio y aparece tras una lesión tisular y desaparece habitualmente cuando cesa. Ø CRÓNICO: Dura mas de 3 meses, es persistente, constituye una enfermedad y tiene mayor componente psíquico.. • SEGÚN LA INTENSIDAD: SE PUEDEN UTILIZAR VARIAS ESCALAS Ø CATEGÓRICA VERBAL: Leve- Moderado-Grave-Muy grave Ø ESCALA NUMERICA VISUAL(ENV): Escala del 1 al 10 Ø ESCALA VISUAL ANALÓGICA(EVA): Es la mas utilizada en nuestro medio
7. ¿CÓMO VALORAR EL DOLOR? • POR FISIOPATOLOGÍA: Ø NOCIOCEPTIVO: Consecuencia de una lesión somática o visceral I. SOMÁTICO: Activación de los nocioceptores en piel, hueso, cartílago, ligamentos o músculos. El dolor es constante, sordo, bien localizado y no cambia con los movimientos. II. VISCERAL: Lesión en vísceras por distensión, compresión, isquemia. El dolor es constante, peor localizado, puede mejorar con los movimientos y asociado a respuestas autonómicas como sudor y náuseas. Ø NEUROPÁTICO: Caracterizado por la presencia de alodinia. Se produce por afectación de fibras nerviosas por compresión o lesión postquirúrgica generando impulsos espontáneos, es referido en la zona de la lesión e irradiado por el trayecto del nervio. Puede ser lancinante, urente y empeora con los movimientos.
8. NORMAS GENERALES EN EL MANEJO DEL DOLOR Objetivos: • Conseguir, en el menor plazo posible, una analgesia adecuada con la menor incidencia de efectos secundarios posibles • Identificar el origen del dolor y su mecanismo de producción • Elegir el fármaco mas adecuado. La elección depende de las características del dolor, del fármaco, del paciente y la respuesta a los analgésicos previos • Establecer un plan terapéutico siguiendo la escala analgésica de la OMS • Vigilar y manejar los efectos secundarios de los medicamentos • Es necesario reevaluar a aquellos pacientes que empeoren o no mejoren en 4-6semanas
9. RECOMENDACIONES OMS PARA EL MANEJO DEL DOLOR • Siguiendo las recomendaciones de la OMS el tratamiento debe hacerse de forma escalonada: • Utilizando analgesia progresivamente mas potente • Administrando la dosis a intervalos regulares • Analgesia de rescate para el dolor irruptivo • Rotación de los opioides por los efectos adversos o tolerancia marcada a un opioide
10. RECOMENDACIONES OMS PARA EL MANEJO DEL DOLOR • Utilizando medicamentos coadyuvantes para minimizar los efectos secundarios • Las dosis debe aumentarse hasta el techo terapéutico antes de ascender al peldaño siguiente • La reducción de dosis se hará de forma progresiva valorando la posible dependencia, con la reducción se prescribe dosis de rescate • Medidas preventivas para los efectos secundarios (náuseas, vómitos, estreñimiento) • La vía de administración es la oral y en caso de no ser posible, se prefiere la subcutánea o finalmente la peridural.
11. ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL DOLOR • ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS: Ø ESCALÓN 1 (DOLOR LEVE): ANALGESICOS NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Ø ESCALON II (DOLOR MODERADO): ANALGESICOS OPIOIDES DÉBILES +/- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Ø ESCALÓN III (DOLOR SEVERO): OPIOIDES FUERTES +/- ANALGÉSICOS NO OPIOIDES ES +/- COADYUVANTES PUEDEN ASOCIARSE FÁRMACOS DE 1ºY2º ESCALÓN, LOS CUALES TIENEN TECHO ANALGÉSICO. NUNCA ASOCIAR FÁRMACOS DE 2ºY3º ESCALÓN JUNTOS. LOS DE 3º ESCALÓN CARECEN DE TECHO ANALGÉSICO
12. ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL DOLOR
13. 1ºESCALÓN TERAPÉUTICO: Ø PARACETAMOL: 500-1000mg/6-8h (Max 4000mg/d). Monitorizar enzimas hepáticas, ajustando la dosis en hepatopatía crónica y enolismo. Ø METAMIZOL:. 0,5-1g/4-6h. Grupo de las dipironas, analgésico y antipirético. Vigilar discrasias sanguíneas. • AINEs: Actúan sobre las enzimas COX1 y 2 reduciendo la producción de PG, como consecuencia se reduce la fiebre, el dolor y la inflamación. Ø NAPROXENO: 250-500mg/12h (Max 1000mg/d). De todos los AINE es el que mejor perfil de riesgo cardiovascular presenta, pero con un riesgo gastrointestinal alto Ø DICLOFENACO: 50mg/8-12h (Max 150 mg/d). Restricciones de uso en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves y con precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Buen perfil de riesgo gastrointestinal.
14. 1ºESCALÓN TERAPÉUTICO: Ø IBUPROFENO: 600mg/6-8g (Max 2400mg/d) A dosis inferiores a 1200 mg/día es relativamente menos gastrolesivo e incluso menos cardiolesivo (similar a naproxeno) que otros AINE. Ø KETOROLACO: Dosis habitual: 10 mg/4-6 h (Max 40 mg/d). Empleado como analgésico a corto plazo en ámbito hospitalario. Mayor riesgo gastrointestinal que otros AINE Ø AAS: Dosis habitual 325-650 mg/4-6 h. Dosis límite diaria: 4 g. Poco usado como analgésico en la actualidad con uso a largo plazo. Efecto antiagregante plaquetario. Contraindicado en niños con fiebre. • Inhibidores selectivos COX2: Al actuar sobre la COX2, no produce los efectos gastrolesivos de la COX1, pero produce mas efectos cardiovasculares. Ø ETORICOXIB: 30mg/24h aumentando hasta 60mg/24h.
15. GASTROPROTECCIÓN Y USO DE AINE • Historia previa de úlcera o complicaciones gastrointestinales • Edad avanzada (>65 años) • Terapia concomitante con anticoagulantes y/o corticosteroides • Presencia de comorbilidad grave (Enfermedad cardiovascular, renal o hepática severa) • Dosis máximas de AINEs durante periodos prolongados
16. 2º ESCALÓN TERAPÉUTICO • OPIOIDES DÉBILES ØCODEINA 30-60mg/4-6h (Max 240mg/d). No en dolor neuropáticos. ØTRAMADOL 50-100mg/4-6h(Lib inmediata) o 50-100/12h(Lib retardad) (Max 400mg/d o 300 si >75 años o Insuficiencia renal) Analgésico de potencia superior a la codeína, es precisos realizar un aumento de dosis progresivo para mejorar la tolerabilidad. Los efectos indeseables dependen de la dosis, sobre todo mareo y vómitos. Efectivo en dolores neuropáticos.
17. 3ºESCALÓN TERAPÉUTICO • OPIOIDES POTENTES Ø MORFINA: sigue siendo el fármaco opioide de referencia en el tratamiento de dolores intensos, ya sean crónicos o agudos. Vía de administración: oral (preferente), subcutánea, rectal, endovenosa y epidural. En principio se utilizan los comprimidos de liberación rápida para titular la dosis necesaria y una vez controlado el dolor, se recomienda pasar a liberación retardada cada 12 h • Iniciar con dosis de 5-10 mg cada 4 h, vo. • En pacientes ancianos, débiles o con insuficiencia renal, iniciar con 5 mg cada 4 a 8 h, vo. • Se debe dejar indicada una dosis de rescate para el dolor irruptivo que será una sexta parte de la dosis total diaria. • Se puede doblar la dosis nocturna para favorecer el descanso nocturno y no tener que despertar al paciente por la noche para la administración, excepto si la dosis a doblar es igual o superior a 90 mg. • Prescribir siempre un laxante de forma preventiva, excepto si es portador de colostomía. • No en dolores neuropáticos
18. MORFINA
19. 3ºESCALÓN TERAPÉUTICO ØFENTANILO: Agonista puro como la morfina, y de eficacia analgésica similar. Equivalencia: fentanilo 100 μg = 10 mg morfina oral. Los parches transdérmicos tienen una absorción más lenta que la vo, consiguiendo niveles analgésicos a partir de las 12 h de su colocación, comenzar con la dosis mínima de 12mcg/h. Cambio a las 72h rotando la zona de aplicación ØBUPRENORFINA: Está indicada para el dolor de moderado a severo y se utiliza en forma de parches transdérmicos aplicados durante 96 h, comenzar con la dosis mínima de 35mcg/h. Para el dolor irruptivo se puede añadir 1º2 comprimidos sublinguales de 0,2 cada 24h. Peor respuesta a naloxona.
20. 3ºESCALÓN TERAPÉUTICO Ø OXICODONA: Opioide agonista puro de receptores mu y kappa sin techo terapéutico. Comenzar con 5mg/4-6h vo, se puede aumentar en incrementos del 25-50%. Los comprimidos de liberación prolongada se toman cada 12h, empezando con 10mg. Ø HIDROMORFONA: Opioide agonista de receptores mu, efectos farmacológicos y seguridad similar a la morfina. Dosis inicial 8mg/24h. Ø TAPENTADOL: Opioide de acción central cuya potencia se sitúa entre la morfina y el tramadol. Empezar con 50mg/12h, se recomienda aumentar la dosis de 50mg/12h cada 3 días, hasta la dosis mínima que permita controlar el dolor. Dosis máxima 500mg/24h. Ø METADONA: Dosis recomendada 5-10mg/3-4h.
21. 3ºESCALÓN TERAPÉUTICO MORFINA, oral (mg/d) 40 mg/d 80 mg/d 120 mg/d 160 mg/d OXICODONA, oral (mg/d) 20 mg/d 40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d OXICODONA/NALOXONA, oral (mg/d) 20/10 mg/d 40/20 mg/d 60/30 mg/d 80/40 mg/d TRAMADOL, oral (mg/d) 200 mg/d 400 mg/d HIDROMORFONA, oral (mcg/d) 4 mg/d 8 mg/d 16 mg/d FENTANILO, transdérmico (mcg/d) 12 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h BUPRENORFINA, transdérmico (mcg/d) 35 mcg/h 52,5 mcg/h 70 mcg/h TAPENTADOL, oral (mg/d) 100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d
22. 3ºESCALÓN TERAPÉUTICO • Debemos iniciar el tratamiento con un opioide débil, y si no hay respuesta a dosis máxima, usar un opioide potente de liberación rápida titulando hasta una dosis eficaz. Una vez conseguida, se recomienda una dosis equivalente de opioide de larga duración. Seguir adecuando la dosis según las demandas analgésicas posteriores del paciente. Si el paciente precisa más de 3 tomas de rescate a la semana, se debe plantear aumentar la dosis del opioide de liberación prolongada. • Reducir la dosis en los casos de edad avanzada, insuficiencia renal, hepática, respiratoria, o asociación con fármacos depresores del sistema nervioso central (SNC). • La retirada de opioides se debe realizar de manera gradual, reduciendo un 25-50% de la dosis total diaria cada 3-5 días, hasta llegar a 30 mg/d de morfina o dosis equivalente.
23. EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES • ESTREÑIMIENTO: Dieta rica en fibra • NAUSEAS Y VÓMITOS: Metoclopramida o Haloperidol • SOMNOLENCIA Y CONFUSIÓN: Suele ser transitoria al inicio, si persiste reducir dosis 50% • DEPRESIÓN RESPIRATORIA: Naloxona de rescate • AGITACIÓN O DELIRIO: Reducir dosis 50% o cambiar opioide • RETENCIÓN URINARIA: Poco frecuente, tolerancia posterior • TOLERANCIA • DEPENDENCIA FÍSICA • NEUROTOXICIDAD PERPETUADO POR: Tratamiento con dosis elevadas, deshidratación, Insuficiencia renal, deteroro cognitivo previo, ancianos, tratamiento concomitante con benzodiacepinas o antidepresivos
24. CONTRAINDICACIONES OPIOIDES • Antecedentes de adicción o abuso. • Deterioro del nivel de consciencia. • Alergia al fármaco. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) o asma con insuficiencia respiratoria crónica severa o situaciones de hipercapnia. • Sospecha de íleo paralítico.
25. FÁRMACOS COADYUVANTES ØMejoran la respuesta terapéutica ØSon utilizados para el tratamiento de los síntomas que empeoran el dolor, siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el neuropático y necesarios para mitigar los efectos secundarios de otros medicamentos. -Antidepresivos, antiepilépticos, neurolépticos, ansiolíticos, corticoides, relajantes musculares, antieméticos y anestésicos locales
26. FARMACOS COADYUVANTES Ø Antidepresivos (AD): Los efectos analgésicos de los antidepresivos ocurren antes (aproximadamente en una semana) y con dosis más bajas que los efectos antidepresivos. -Tricíclicos: Amitriptilina: Inicial 25mg/día vo con incrementos progresivos hasta 75- 100mg/día. Efectos secundarios (ES): Boca seca, estreñimiento, hipotensión, retención urinaria. -Inhibidores de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina: DULOXETINA: Inicial 60mg/días, hasta máximo 120mg/día. ES: mareos, somnolencia, nauseas -Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina: Están indicados en los trastornos depresivos, especialmente en los casos con componente psicosomático
27. FÁRMACOS COADYUVANTES ØAntiepilépticos: Hay tres antiepilépticos aprobados por la FDA para el dolor neuropático: gabapentina, pregabalinay carbamacepina. -CARBAMAZEPINA: Inicial 200mg/día vo. ES: Mareos, visión borrosa. -PREGABALINA: Inicial 150mg/día vo a la semana aumentar a 300mg/día, máximo 600mg/dias. ES: Somnolencia, nauseas, mareos, ganancia de peso, alucinaciones. -GABAPENTINA: Inicial 300/día vo con incrementos progresivos hasta 1800-3600mg/dia. ES: Mareos, somnolencia, nauseas, ganancia de peso.
28. FÁRMACOS COADYUVANTES ØCorticoides: En oncología son fármacos que se utilizan en múltiples indicaciones, ya que pueden aliviar síntomas como las náuseas y los vómitos, la anorexia, la astenia, el malestar general y el dolor. ØEl corticoide más utilizado en oncología es la DEXAMETASONA debido a su vida media larga y a sus efectos mineralocorticoides relativamente bajos. Sin embargo, no hay evidencia científica que confirme que este glucocorticoide sea más seguro y eficaz que otros. Como alternativas, se suelen utilizar prednisona y metilprednisolona.
29. BIBLIOGRAFÍA • Manual de Urgencias y Emergencias: Luis Jiménez Murillo 4ºedición. Dolor oncológico capítulo 109. • Davies A. Dolor irruptivo oncológico. Madrid: Mayo;2008 • Atención Primaria 3º Edición: Concepto y Práctica clínica. Martín Zurro 2011. El enfermo terminal. • CADYME 2007 Volumen 23 Uso de opioides en el tratamiento del dolor. • Abordaje dolor crónico no oncológico de SEMFYC • Manual de Diagnóstico y Terapéutica Hospitl Universitario Doce de Octubre 5ºedición