Tratamiento adyuvante de los tumores de vejiga sin invasión de la muscular (TA, T1 y CIS)

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April 29, 2020

Tratamiento adyuvante de los tumores de vejiga sin invasión de la muscular (TA, T1 y CIS)

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  1. TRATAMIENTO ADYUVANTE DE LOS TUMORES DE VEJIGA SIN INVASIÓN DE

    LA MUSCULAR (TA, T1 Y CIS) Mario Rodríguez Piñera MIR 3 Medicina Familiar y Comunitaria
  2. INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA El tumor de vejiga es el 5º en

    frecuencia en varones de países desarrollados La tasa de incidencia es de 27 por cada 100.000 en la UE siendo en España la más alta 41.5.1 El 75% debutan con una enfermedad limitada a la mucosa (Ta o CIS) o submucosa (T1). 2,3 ETIOLOGÍA El consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante, representa aproximadamente el 50% de los casos. 2,4,5 Plantas industriales de procesamiento de pintura, tinte, metal y petróleo es el segundo factor de riesgo más importante, representando el 10%. 2,6,7 Otras posibles causas pueden ser la predisposición genética, niveles elevados de triahlometanos o arsénico en el agua, usuarios de tintes para cabello permanentes, exposición a radiación ionizante, ciclofosfamida y pioglitazona o la esquistosomiasis. 2,3,8,9
  3. CANCER VESICAL SIN INVASIÓN DE LA MUSCULAR Ta: Limitado a

    la mucosa T1: Invade lámina propia CIS: Tumor plano de alto grado Estos tumores pueden ser tratados por RTU e instilaciones intravesicales y por lo tanto se agrupan bajo el epígrafe de cáncer vesical sin invasión de la muscular con fines terapéuticos. Sin embargo , las técnicas de biología molecular y la experiencia clínica tienen demostrado el potencial altamente maligno de las lesiones CIS y T1, son por lo tanto descripciones subóptimas.
  4. TRATAMIENTO En el diagnóstico y tratamiento del cáncer de vejiga

    sin invasión de la muscular es fundamental la resección transuretral. Objetivo de la RTU es: - Eliminar por completo todas las lesiones visibles. - Hacer el diagnóstico anatomopatológico. RTU completa y correcta es esencial para lograr un buen pronóstico. 11 La ausencia de músculo detrusor en la muestra está asociado con mayor riesgo de enfermedad residual, recurrencia temprana e infraestadiaje. 10,12
  5. TRATAMIENTO ADYUVANTE Clasificación del riesgo Basados en los datos de

    las tablas de riesgo de la EORTC, que tienen en cuenta las probabilidades de recurrencia y progresión, clasificamos en 3 grupos: - Bajo riesgo (R0 y P0) - Riesgo intermedio (R1-9 o P2-6) - Alto riesgo (R10-17 o P7-23) Alto riesgo de recurrencia y progresión. Necesidad de tratamiento adyuvante. Para facilitar la elección de este tratamiento es importante clasificar a los pacientes en grupos de riesgo.
  6. OPCIONES DE TRATAMIENTO ADYUVANTE QUIMIOTERAPIA vs. INMUNOTERAPIA CON BCG

  7. TRATAMIENTO ADYUVANTE Quimioterapia intravesical UNA INSTILACIÓN ÚNICA POSTOPERATORIA Ha demostrado

    que actúa destruyendo las células tumorales circulantes y mediante un efecto ablativo sobre las células tumorales residuales. 13,14 (NE: 3) Tres grandes meta-análisis que comprenden de 1.476 a 3.103 pacientes han demostrado que la quimioterapia intravesical después de la RTU reduce significativamente la tasa de recurrencia un 12% comparado con RTU sola. 15,16 Ninguno evidenció adecuadamente qué pacientes se beneficiaron más pero algunos datos de baja potencia de dos análisis de subgrupos 17,18 sugieren que es más efectiva en tumores con tendencia más baja a la recurrencia. La mitomicina C (MMC), epirubicina y doxorrubicina han demostrado un efecto beneficioso pero no se han realizado comparaciones de eficacia entre ellas 15,16 (NE: 1a).
  8. TRATAMIENTO ADYUVANTE Quimioterapia intravesical INSTILACIONES ADICIONALES ADYUVANTES Un meta-análisis de

    3.703 pacientes de 11 ensayos aleatorios mostró una reducción altamente significativa del 44% en las probabilidades de recurrencia en un año en favor de la quimioterapia sobre la RTU sola. 19 Su necesidad depende del pronóstico. En pacientes de bajo riesgo, la instilación única post-RTU se considera que es la norma y tratamiento suficiente. 15 (NE: 1a) Para el resto de pacientes una única instilación de quimioterapia se considera insuficiente. Se demostró que más instilaciones pueden mejorar la supervivencia libre de recidiva en tumores de riesgo intermedio. 20 La duración y la frecuencia sigue siendo controvertido debido a datos contradictorios. 21 La evidencia disponible NO apoya el tratamiento de más de un año. (NE: 3) La falta de evidencia en la disminución del riesgo de progresión y la superioridad de la BCG 33, 34 han dejado la QT en un segundo plano con respecto a la inmunoterapia. Por otro lado la BCG tiene mayores efectos secundarios.
  9. TRATAMIENTO ADYUVANTE Quimioterapia intravesical Un ECA utilizando MMC ha demostrado

    que la adaptación del pH urinario, disminución de la excreción urinaria y la amortiguación de la solución intravesical reduce la tasa de recurrencia. 24 (NE: 1b) Otro informó que 1 hora de instilación de MMC fue más eficaz que 30 minutos, pero no hay comparaciones de eficacia disponibles entre 1 y 2 horas. 25 (NE: 3) Otro ECA utilizando epirrubicina ha documentado que la concentración es más importante que la duración del tratamiento. 26 (NE: 1b) OPCIONES PARA MEJORAR LA EFICACIA Mejora de la eficacia de MMC en pacientes con tumores de alto riesgo: - microondas para inducir hipertermia - administración de fármacos por electroósmosis (EMDA) La evidencia, sin embargo , es limitada 22,23 y ambas se consideran experimentales. (NE : 2b)
  10. TRATAMIENTO ADYUVANTE Inmunoterapia con BCG El tratamiento adyuvante con Bacilo

    de Calmette-Guerin intravesical es el mejor tratamiento del que disponemos en la actualidad ya que reduce significativamente el riesgo de recurrencia y progresión. RECURRENCIA Cinco meta-análisis han confirmado que la BCG después de la RTU es superior a la RTU sola o RTU más quimioterapia en la prevención de recurrencia. 27, 28, 29 (NE: 1a) Tres ECA recientes de tumores de intermedio y alto riesgo han comparado BCG con epirubicina- interferón 30, MMC 31, o epirubicina solo 32 y han confirmado la superioridad de la BCG para la prevención de la recurrencia del tumor. (NE: 1a) PROGRESIÓN Dos meta-análisis han demostrado que la terapia con BCG previene, o al menos retrasa, el riesgo de la progresión del tumor 33,34 (NE: 1a). Un meta-análisis realizado por la EORTC ha evaluado los datos de 4.863 pacientes inscritos en 24 ECA. Sobre una mediana de seguimiento de 2,5 años, había progresado el tumor en 260 de los 2.658 pacientes (9,8%) tratados con BCG, en comparación con 304 de 2.205 (13,8%) en los grupos control. Esto demuestra una reducción del 27% en la probabilidad de progresión en el tratamiento de mantenimiento con BCG. El tamaño de la reducción fue similar en Ta, T1 y CIS. 34
  11. TRATAMIENTO ADYUVANTE Inmunoterapia con BCG TOXICIDAD DE BCG BCG intravesical

    se asocia con más efectos secundarios en comparación con la quimioterapia intravesical. 34(NE: 1a) Efectos secundarios graves se encuentran en <5% de los pacientes y pueden ser tratados eficazmente en casi todos los casos. 35 (NE: 1b) Se ha demostrado que un programa de mantenimiento no está asociado con un mayor riesgo de efectos secundarios en comparación con un curso de inducción 35. Las principales complicaciones pueden aparecer por la absorción sistémica del fármaco, por lo que deben respetarse las contraindicaciones.
  12. TRATAMIENTO ADYUVANTE ¿INDUCCIÓN O MANTENIMIENTO? La inducción con instilaciones de

    BCG se dan de acuerdo a la programación de 6 semanas introducida por Morales en 1976 36. Pero para una eficacia óptima, BCG debe darse en un programa de mantenimiento. 33, 34, 37, 38 (NE: 1a) RECURRENCIA Un meta-análisis ha evaluado los datos individuales de 2.820 pacientes que participaron en nueve ECA que han comparado MMC con BCG. Con BCG de mantenimiento, hubo una reducción del 32% en el riesgo de recurrencia para la BCG en comparación con MMC, pero un aumento del 28% en los pacientes sin terapia de mantenimiento de BCG. 37 PROGRESIÓN En su metaanálisis, Böhle et al. llegó a la conclusión de que al menos un año de mantenimiento BCG se requiere para obtener superioridad de BCG sobre MMC en la prevención de la progresión. 33 (NE: 1a)
  13. TRATAMIENTO ADYUVANTE ¿QUÉ PROGRAMA DE MANTENIMIENTO REALIZAR? Se han utilizado

    diferentes programas de mantenimiento, desde un total de 10 instilaciones dada en 18 semanas a 27 en más de 3 años. 39 El metaanálisis de la EORTC fue incapaz de determinar qué programa de mantenimiento con BCG era el más eficaz . 34 En un ECA de 1.355 pacientes, ha demostrado que 3 años de mantenimiento reducen la recurrencia en comparación a 1 año en los pacientes de alto riesgo. Pero no en los de riesgo intermedio. 40 Por otro lado 3 años con respecto a solo 1 no mejora el riesgo de progresión ni la supervivencia en los de alto riesgo por lo que el beneficio de los 2 años adicionales debe sopesarse frente a sus costes añadidos e inconvenientes. 40
  14. ALGORITMO TRATAMIENTO ADYUVANTE BAJO RIESGO Instilación única postoperatoria QT RIESGO

    INTERMEDIO Instilación única postoperatoria QT Instilaciones adicionales QT Terapia de 1 año de mantenimiento BCG ALTO RIESGO Terapia de mantenimiento BCG 1 año 2-3 años Resumiendo…
  15. Y no debemos olvidar… DEJAR DE FUMAR!! Se ha confirmado

    que fumar aumenta el riesgo de recurrencia y progresión tumoral. 41,42 (NE : 3) Aunque todavía es controvertido si dejar de fumar en el cáncer de vejiga influirá favorablemente en el resultado del tratamiento del cáncer de vejiga, LOS PACIENTES DEBEN SER ACONSEJADOS PARA DEJAR DE FUMAR debido a los riesgos generales relacionados con el consumo de tabaco.
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