38. Artritis por cristales y Artritis Reumatoide

Transcript

1. ARTROPATÍA URATO MONOSÓDICO CRISTALES PIROFOSFATO CÁLCICO DIHIDRATADO EPIDEMIOLOGÍA Hombre a partir de la 5ta década (4:1 relación H-M) Afecta a 30-60% ancianos mayores 80 años ETIOLOGIA Aumento de producción (10%): enfermedades mieloproliferativas, rabdomiolisis, hemólisis, alteraciones enzimáticas Disminución excreción (90%): IRC, Enf poliquistica, sarcoidosis, TIAZIDAS, salicilatos. Combinados: def. glucosa 6 fosfatasa, def fructosa 1 fosfato, alcohol, shock Idiopática En jóvenes (menores 50 años ): pensar en asociaciones Hiperparatiroidismo primario: calcio, potasio ARTICULACIONES PREVIAMENTE DAÑADAS POR ARTROSIS CLÍNICA HIPERURICEMIA ASINTOMATICA: Acido urico mayor 6.8mg/dl (sólo el 10 % genera ataque agudo) ARTRITIS GOTOSA AGUDA: monoartritis aparición rápida (dolor, rubor, calor, tumor) 1ERA METATARSOFALÁNGICA Desencadenantes: traumatismos, infecciones, cirugía, comidas copiosas, alcohol etc (Dieta falta de purinas solo disminuye 1mg/dl) GOTA INTERCRITICA: periodo entre sintomatica y cronica GOTA TOFÁCEA CRÓNICA: Granulomas alrededor de urato monosódico (manos, tendones) NEFROLITIASIS, NEFROPATÍA POR URATO, NEFROPATÍA POR ÁCIDO ÚRICO. PSEUDOGOTA: Monoarticular mujeres, rodilla, muñecas base del pulgar ARTROPATÍA CRÓNICA: similar a osteoartrosis, condrocalcinosis (ligamento triangular carpo, rodilla, sínfisis pubis) RADIOLOGÍA Erosiones y GEODAS CONDROCALCINOSIS DIAGNÓSTICO GOLD ESTÁNDAR Visualización de cristales en forma de aguja con BIRREFRINGENCIA NEGATIVA Visualización cristales romboidales/bastón BIRREFRINGENCIA POSITIVA TRATAMIENTO ATAQUE AGUDO: AINE, colchicina, esteroides dosis bajas NO MODIFICAR URICEMIA POR RIESGO DE OTRO ATAQUE AGUDO TX HIPOURECIAMNTE SOLO EN GOTA INTERCRÍTICA, TOFACEA O MAS DE 2 EPISODIOS AL AÑO Periodos asintomáticos: uricosuria mayor 600mg/dl = ALOPURINOL Uricosuria menor 600mg/dl = PROBENECID contraindicado en nefrolitiasis y ERC (segunda línea) Mismo que en ataque agudo de gota, aunque siendo ancianos modificación de dosis por riesgo complicaciones y esteroides locales
2. PIROFOSFATO CÁLCICO HIDROXIAPATITA OXALATO CÁLCICO URATO MONOSÓDICO FORMA DEL CRISTAL ROMBOIDAL MUY PEQUEÑOS BIPIRAMIDAL AGUJA BIRREFRINGENCIA DÉBIL + NO TIENE FUERTEMENTE POSITIVA FUERTEMENTE NEGATIVA LÍQUIDO SINOVIAL INFLAMATORIO (PSEUDOGOTA) MECÁNICO (ARTROPATIA POR CRISTALES) MECÁNICO MECÁNICO, SUELE TENER MENOS DE 2000 CÉL. INFLAMATORIO PREDOMINIO DE NEUTRÓFILOS RADIOLOGÍA CONDROCALCINOSIS SIMÉTRICA. CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS Y METASTÁSICAS CONDROCALCINOSIS EROSIONES GEODAS LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE RODILLA, MUÑECA, TOBILLO, CARPO. RODILLA, HOMBRO CUALQUIERA 1RA METATARSOFALÁNGICA DIAGNÓSTICO MICROSCOPIO POLARIZACIÓN MICROSCOPIO ELECTRÓNICO MICROSCOPIO POLARIZACIÓN MICROSCOPIO POLARIZACIÓN EDAD MÁS FRECUENTE ANCIANOS CON ARTROSIS. ANCIANOS OXALOSIS SEC A INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL EN DIÁLISIS Y VIT C. OXALOSIS PRIMARIA EN PACIENTE MENOR DE 20 AÑOS. VARON A PARTIR DE 5TA DÉCADA PRESENTACIÓN CLÍNICA • ASINTOMÁTICOS. • AGUDA: PSEUDOGOTA. • CRÓNICA: ARTROPATÍA POR PIROFOSFATO. • ASINTOMÁTICA • ARTRITIS AGUDA • PERIARTRITIS • HOMBRO DE MILWAUKEE SINOVITIS EN PACIENTE CON IRT. GOTA AGUDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ARTROPATÍAS POR MICROCRISTALES.
3. ARTRITIS REUMATOIDE Enfermedad INFLAMATORIA, CRÓNICA, SISTEMICA Y AUTOINMUNE con AFECTACIÓN POLIARTICULAR SIMÉTRICA 2% POBLACIÓN MUNDIAL EDAD DE PRESENTACIÓN 40 AÑOS +- 10 AÑOS MUJERES 3:1 Asociación a HLA DR4 70% CURSO POLICÍCLICO, EXACERBACIONES Y REMISIONES PARCIALES
4. ETIOPATOGENIA Afecta principalmente la membrana sinovial Respuesta inmunitaria- reacción inflamatoria con activación de células plasmáticas y linfocitos T Infiltración sinovial por linfocitos T CD4>CD8 y monocitos Manifestaciones generales por cotcinas secretadas por los macrofagos. Destrucción articular y ósea por citocinas formadas en el pannus Formación de tejido de granulación por activación de fibroblastos con hiperplasia de células móviles Antígeno desconocido + Predisposición genética
5. CLÍNICA ARTICULAR POLIARTRITIS > 3 ARTICULACIONES SIMÉTRICA AFECTA PRINCIPALMENTE CARPO, MCF E IFP RIGIDEZ MATUTINA DURA + 30 MIN Signo de Morton: dolor al presionar suavemente bordes de mano o pie, indica inflamación Afectación IFD excepcional En rodilla la inflamación en hueco popliteo produce “quiste de Baker”
6. Osteopenia yuxtaarticular en “banda” Perdida de cartilago articular “pinzamiento” Erosiones oseas Recuerda se afectan excepcionalmente la IFD
7. CLÍNICA EXTRAARTICULAR Nodulos reumatoides • 20-30% • Predominan en aquiles, rodilla, codo, occipucio • Indoloro a solo que se infecten Afectación ocular • Queratoconjuntiviti s seca 20% puede estar asociado a Sjogren • Provoca episcleritis Pleuropulmonar Pleuritis: proteínas en líquido 4g/dl, Factor reumatoide + y glucosa baja Nódulos pulmonares: localización periférica y lóbulos superiores asintomáticos Hipertensión pulmonar Otras • Mononeuritis multiple • Pericarditis sin derrame • Sx de tunel carpo • Afectación renal asociado AINE, sales de oro penicilamina • Sx Felty: esplenomegalia + neutropenia+ AR • Amiloidosis: infrecuente, depósito de cadenas AA ppalmente en riñón= Sx nefrotico
8. DIAGNÓSTICO CLÍNICA SUGESTIVA ARTICULAR = REFERIR A REUMA ANTICUERPOS ANTI- CCP (ANTI PEPTIDO CICLICO CITRULINADO) 95% ESPECIFICIDAD FACTOR REUMATOIDE 85% ESPECIFICIDAD AMBOS ALCANZAN VALOR PREDICTIVO POSITIVO 100% REFERIR CON VSG, PCR, FR, RADIOGRAFÍAS (MANOS, PIES, TÓRAX Y COLUMNA)
11. 1. Rigidez matutina Rigidez matutina que dura al menos 1 hora. 2. Artritis de 3 o más grupos articulares Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultáneamente y ser objetivados por un médico (interfalángicas, metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, tobillos, metatarsofalángicas). 3. Artritis de articulaciones de las manos Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada. 4. Artritis simétrica Afectación simultánea del mismo grupos articular (definido en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo. 5. Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensión o en zonas yuxta-articulares observados por un médico. 6. Factor reumatoide en suero Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier método con un resultado de controles inferior a 5%. 7. Alteraciones radiológicas Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en radiogra´fia posteroanteriores de las mano. Debe existir erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en las articulaciones afectadas. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA (ACR) 1987
12. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO 1. Factor reumatoide positivo en títulos elevados 2. Sexo femenino. 3. Marcadores genéticos. 4. Actividad inflamatoria elevada (VSG y/o PCR). 5. Compromiso igual o mayor a 2 grandes articulaciones. 6. Compromiso de articulaciones de las manos. 7. Tiempo de evolución al inicio de tratamiento >3 meses. 8. Detección precoz de erosiones. 9. Grados elevados de discapacidad. 10. Compromiso extraarticular, como síndrome de Sjogren, compromiso pericárdico, vasculitis, etc- 11. Bajo nivel de instrucción y bajo nivel socioeconómico. 12. Presencia de otros anticuerpos. 13. Edad de inicio: <20 años y >75 años. 14. Mala capacidad funcional inicial. 15. Nódulos reumatoideos. 16. Inflamación de más de 20 articulaciones. 17. Mala respuesta al metotrexato.
13. TRATAMIENTO = FAME + AINE + TERAPIA FÍSICA FAME(fármacos modificadores de la enfermedad: METROTEXATE + HIDROXICLOROQUINA = retinopatía + SULFASALAZINA= provoca alteraciones intestinales LEFLUNOMIDA=inhibe proliferación de linfocito T SALES DE ORO D-PENICILAMINA: en desuso por toxicidad renal y hematologica BIOLÓGICOS: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT= ANTICUERPOS TNF. Pueden reactivar tuberculosis ANAKINRA= ANTI IL1 RITUXIMAB= ANTI CD20 TOCILIZUMAB= IL6 ABATACEPT mod linfocitos T INICIAR FAME DESDE INICIO DX DEBIDO A QUE DISMINUYE EL DAÑO ARTICULAR (ANTES DE 4 SEMANAS DE DX) Triple terapia (MTX + SSZ + HCQ) o Leflunomida +/- MTX (si es posible asociar MTX, salvo intolerancia o reacción adversa. MTX Biológico +/- MTX Otro biológico +/- MTX AINE o corticoides a dosis bajas (tratamiento sintomático)
14. ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL Artritis de causa desconocida, duracion mas de 6 semanas y en pacientes de menos 16 años SISTÉMICA = Artritis +- Fiebre + Erupción cutánea + Linfadenopatía/Esplenomegalia + Serositis OLIGOARTICULAR = Afectación de 4 o menos articulaciones (Primeros 6 meses de enfermedad) POLIARTICULAR = Afectación de 5 o más articulaciones (Primeros 6 meses de enfermedad)
15. CLASIFICACIÓN FACTOR REUMATOIDE NEGATIVO TRATAMIENTO COMO ARTRITIS DEL ADULTO
16. ARTRITIS SISTÉMICA O ENFERMEDAD STILL AFECTA DURANTE TODA LA INFANCIA (<5 AÑOS PRINCIPALMENTE) mal pronóstico ARTRITIS • rodillas • Tobillos • Muñecas • Columna cervical • MUY DESTRUCTIVA FIEBRE • PUEDE O NO ESTAR PRESENTE • >3 DÍAS RASH MACULOPAPULAR • Tronco y extremidades • Evanescente coincidiendo con fiebre no pruriginoso • migratorio LINFADENOPATÍA • En cualquier lugar • si es mesentérica produce dolor abdominal SEROSITIS • Pleuritis • Endocarditis • pericarditis FACTOR REUMATOIDE Y ANA NEGATIVOS
17. CASOS CLÍNICOS Paciente mujer de 48 años de edad sin antecedente médico de interés, que presenta cuadro de aproximadamente tres meses de evolución, consistente en: poliartritis de manos, muñecas y rodillas, con rigidez matutina de dos horas y factor reumatoide elevado en la analítica que le realizó su médico de cabecera. Respecto a su enfermedad, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones resulta incorrecta? a. Por la clínica que presenta la paciente, padece una artritis reumatoide (AR). b. Parece adecuado comenzar tratamiento con AINE y/o corticoides en bajas dosis para conseguir alivio sintomático. c. Es importante comenzar lo antes posible tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FME), incluso en combinación. d. Antes de empezar el tratamiento con FME, se debe esperar otros tres meses a comprobar la respuesta al tratamiento con AINE y/o corticoides. Un hombre de 58 años, diagnosticado de artritis gotosa tofácea y litiasis ureteral por cálculos de ácido úrico no tratado previamente, consulta por monoartritis aguda de la rodilla. El análisis del líquido sinovial obtenido por artrocentesis muestra abundantes microcristales de urato intraleucocitarios. El ácido sérico es de 9.4 mg/dl (valor normal <7mg/dl) y la creatinina esta en rango normal. ¿Cuál de las siguientes estrategias terapéuticas le parece más adecuada? a. AINE o colchicina durante episodio de artritis aguda, profilaxis de nuevos episodios de artritis con colchicina 1 mg diario oral y dieta con restricción de purinas y alopurinol 300 mg diarios como tratamiento hipouricemiante, b. Colchicina IV como tratamiento del episodio de artritis aguda y dieta con restricción de purinas y alopurinol 300 mg como tratamiento hipouricemiante. c. Colchicina oral 3 mg diarios hasta resolución del episodio agudo de artritis y dieta con restricción de purinas y fármacos uricosúricos, como benzbromarona 100 mg diarios como tratamiento hipouricemiante. d. AINE durante el episodio de artritis aguda y colchicina oral 1 mg diario, de forma ininterrumpida como profilaxis de nuevos episodios de artritis.