HIPERURICEMIA Y GOTA

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1. CURSO ENARM HIPERURICEMIA Y GOTA
2. DEFINICIóN Y EPIDEMIOLOGíA HIPERURICEMIA: CONCENTRACION SERICA DE ACIDO URICO > 6.8mg/dl • 1-2% • DE LA POBLACION • PRIMARIA • SECUNDARIA DEFECTO ENZIMATICO AUMENTO PRODUCCION O BAJA EXCRECION • HOMBRES 4:1 • ARTROPATIA INFLAMATORIA MÁS FRECUENTE GOTA: ARTRITIS PRINCIPALMENTE MONO ARTICULAR, CON DEPÓSITOS DE CRISTALES DE URATO MONOSÓDICO EN: SINOVIAL, BURSAS, TENDONES Y RIÑONES.
3. Genético 40% Alimentos ricos en purinas Alcohol Hiperlipidemia y obesidad Diuréticos tiazídicos, aspirina, ciclosporina, levodopa, etambutol . FACTORES DE RIESGO
4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA HIPERURICEMIA ASINTOMATICA: Ácido úrico >6.8mg/dl ATAQUE AGUDO DE GOTA: Inflamación mono-articular con enrojecimiento y aumento de temperatura. Dolor severo en la noche o primeras horas de la mañana. 1ª metatarsofalángica con duración 3 - 14 días PERIODO INTERCRITICO: Entre un ataque y otro GOTA TOFACEA: Depósitos continuos de cristales de uratos con rigidez crónica e inflamación. Puede haber tofos subcutáneos periarticulares
5. DIAGNÓSTICO CUADRO DE MONOARTRITIS AGUDA RECURRENTE EN PIE ”PODAGRA” (TOFOS SI CRÓNICO) + ELEVACIÓN DE ACIDO URICO
6. TRATAMIENTO 1.- Dieta hipocalórica baja en grasas y purinas 2.- Evitar consumo de alcohol (cerveza) y tabaco 3.- Abundantes líquidos (3lts/día) TRATAMIENTO EN ATAQUE AGUDO 1ª COLCHICINA 0.5-1mg/día Y AINES 2ª Esteroides y opioides Disminuir ácido úrico si ataques recurrentes >2 al año y 1-2 semanas después de ataque agudo 1ª ALOPURINOL 100mg/día 2ª PROBENECID
7. CRISTALES PIROFOSFATO CÁLCICO DIHIDRATADO URATO MONOSÓDICO ARTROPATÍA Afecta a 30-60% ancianos mayores 60 años Hombre >40 años (4:1 relación H-M) EPIDEMIOLOGÍA HIPERPARATIROIDISMO ARTICULACIONES PREVIAMENTE DAÑADAS POR ARTROSIS Aumento de producción (10%): enfermedades mieloproliferativas, rabdomiolisis, hemólisis, alteraciones enzimáticas Disminución excreción (90%): IRC, Enf poliquistica, sarcoidosis, TIAZIDAS, salicilatos. Combinados: def. glucosa 6 fosfatasa, def fructosa 1 fosfato, alcohol, shock ETIOLOGIA PSEUDOGOTA: MONOARTRITIS AGUDA DE RODILLAS, MUÑECAS Y HOMBRO ARTRITIS CRONICA HIPERURICEMIA ASINTOMATICA: Acido urico mayor 6.8mg/dl (sólo el 10 % genera ataque agudo) ARTRITIS GOTOSA AGUDA: monoartritis aparición rápida (dolor, rubor, calor, tumor) 1ERA METATARSOFALÁNGICA Desencadenantes: traumatismos, infecciones, cirugía, comidas copiosas, alcohol etc (Dieta falta de purinas solo disminuye 1mg/dl) GOTA INTERCRITICA: periodo entre sintomatica y cronica GOTA TOFÁCEA CRÓNICA: Granulomas alrededor de urato monosódico (manos, tendones). CLÍNICA CONDROCALCINOSIS Lesiones en sacabocados RADIOLOGÍA CRISTALES EN FORMA ROMBOIDAL CON BRIRREFRIGENCIA POSITIVA CRISTALES EN FORMA DE AGUJA CON BIRREFRINGENCIA NEGATIVA DIAGNÓSTICO ATAQUE AGUDO: AINES, COLCHICINA ESTEROIDES ATAQUE AGUDO: AINE, COLCHICINA, ESTEROIDES TX HIPOURECIAMNTE SOLO EN GOTA INTERCRÍTICA, TOFACEA O MAS DE 2 EPISODIOS AL AÑO ALOPURINOL Y PROBENECID TRATAMIENTO
8. CURSO ENARM ARTRITIS REUMATOIDE
9. DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA Enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y sistémica de etiología desconocida; su principal órgano blanco es la membrana sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución • 40 años • +10 años • 2% POBLACIÓN MUNDIAL • Mujeres 3:1 TIPOS Monocíclico: Autolimitado (20%). Policíclico: Exacerbaciones y remisiones(70%). Progresivo: Destruccion completa (10%).
10. • TABAQUISMO X2 • ALTERACION MICROBIOTA INTESTINAL • VARIANTE HLA DR4 Y DR1 DEL MHC II FACTORES DE RIESGO
11. ETIOPATOGENIA Afecta principalmente la membrana sinovial RESPUESTA INMUNITARIA ABERRANTE CON FORMACION DE NEOANTIGENOS (CITRULINADOS) PRESENTACION A LINFOCITOS ACTIVACION DE LINFOCITOS T CD4 Y LINFOCITOS B CON AUTOANTICUERPOS Manifestaciones generales por citocinas secretadas por los macrófagos. Destrucción articular y ósea por citocinas formadas en el pannus INFLAMACION SINOVIAL QUE CONTRIBUYE A EROSION Y FIBROSIS PREDDISPOSICION GENETICA + ESTIMULOS AMBIENTALES
12. CLÍNICA ARTICULAR SINTOMAS DE > 6 SEMANAS DE DURACION 3 O MAS ARTICULACIONES INFLAMADAS (MCF, MTF) SIMETRICAS RÍGIDEZ MATUTINA DURA > 30 MIN Signo de Morton: Dolor al presionar suavemente bordes de mano o pie, indica inflamación Columna cervical 10% Hombro 47% Carpo 80% Esternoclavicular 40% Metacarpfalángicas 90% Codo 50% Cadera 50% Rodilla 60% Tobillo 55% Metatarsofalángicas 90% Interfalángicas proximales 90% HALLUS VALGUS DESVIACION CUBITAL DEDOS EN MARTILLO “LENTITUD QUE MEJORA CON EL MOVIMIENTO” DESVIACION CUBITAL SUBLUXACION DORSAL CUELLO CISNE DEFORMIDAD OJAL
13. Deformidad en cuello de cisne Deformidad en martillo Deformidad en ojal
14. CLÍNICA EXTRAARTICULAR NÓDULOS REUMATOIDES • 20-30% • Predominan en Aquiles, rodilla, codo, occipucio • Indoloro y solo que se infecten AFECTACION OCULAR • SINDROME DE OJO SECO • EPIESCLERITIS Y ESCLERITIS Pleuropulmonar AFECTACION PLEURAL: AINES 20MG/DIA AFECTACION PULMONAR INTERSTICIAL: PREDNISONA BRONQUIOLITIS OBLITERANTE: PREDNISONA Otras • AMILOIDOSIS SECUNDARIA • ANEMIA CRONICA • ATEROESCLEROSIS ACELERADA • PERICARDITIS Y MIOCARDITIS • FELTY: ARTRITIS, ESPLENOMEGALIA Y NEUTROPENIA • OSTEOPOROSIS
15. DIAGNÓSTICO CLÍNICA SUGESTIVA ARTICULAR = REFERIR A REUMA FACTOR REUMATOIDE 86% ESPECIFICIDAD ANTICUERPOS ANTI-CCP (ANTI PEPTIDO CICLICO CITRULINADO) 95% ESPECIFICIDAD CONFIRMA DIAGNOSTICO AMBOS ALCANZAN VALOR PREDICTIVO POSITIVO 100% REFERIR CON BHC, VSG, PCR, PFH, CREATININA, EGO, RADIOGRAFIAS MANOS, PIES (EROSIONES Y DESTRUCCION ARTICULAR) o Osteopenia yuxtaarticular en “banda” o Pérdida de cartilago articular “pinzamiento” o Erosiones óseas
16. LA CLINICA MANDA REFERIR INMEDIATAMENTE ANTI – CCP CONFIRMA DIAGNÓSTICO, PERO NO LO EXCLUYE EL REUMATÓLOGO SE ENCARGA DEL ESTUDIO Y MANEJO
17. • Rigidez matutina que dura al menos 1 hora. 1. Rigidez matutina • Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultáneamente y ser objetivados por un médico (interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, tobillos, metatarsofalángicas). 2. Artritis de 3 o más grupos articulares • Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada. 3. Artritis de articulaciones de las manos • Afectación simultánea del mismo grupos articular (definido en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo. 4. Artritis simétrica • Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensión o en zonas yuxta-articulares observados por un médico. 5. Nódulos reumatoides • Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier método con un resultado de controles inferior a 5%. 6. Factor reumatoide en suero • Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en radiografia posteroanteriores de las manos. Debe existir erosión u osteoporosis yuxta- articular clara y definida en las articulaciones afectadas. 7. Alteraciones radiológicas CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA (ACR) 1987 CLASIFICACIóN AR PROBABLE SI > 4
18. ”Nuevos criterios” -Clasificación no diagnóstico -Dinámicos -No validos para primer nivel
19. SEGUIMIENTO Y REMISION CLINICA SE BUSCA CON TRATAMIENTO: REMISION O ACTIVIDAD BAJA DAS28 EVALUA 28 ARTICULACIONES DOLOR E INFLAMACION FORMULA CON PCR O VSG
20. TRATAMIENTO = T2T FAMEb (BIOLOGICO) FAMEsc (SINTETICO CONVENCIONAL) FAMEsd (SINTETICOS DIRIIGIDOS) AINES Y ESTEROIDES PARA ACTIVIDAD
21. ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL ARTRITIS DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA, QUE DURA MAS DE 6 SEMANAS Y COMIENZA ANTES DE LOS 16 AÑOS DE EDAD. SISTÉMICA 17%= Artritis + Fiebre + Rash + Linfadenopatía/Esplenomegalia + Serositis OLIGOARTICULAR 56% = Afectación de 4 o menos articulaciones (Primeros 6 meses de enfermedad) POLIARTICULAR 35%= Afectación de 5 o más articulaciones (Primeros 6 meses de enfermedad) • IL1 –IL6 • PRINCIPALES IMPLICADOS
22. EPIDEMIOLOGIA Y PRESENTACION • ENFERMEDAD REUMÁTICA MÁS FRECUENTE EN NIÑOS • EDAD DE INICIO 1-3 AÑOS • 2:1 MUJERES ARTRITIS ES UNO DE LOS SÍNTOMAS CARDINALES, PERO NO NECESARIAMENTE EL INICIAL DOLOR CRÓNICO RETRASO CRECIMIENTO, ASIMETRÍA FIEBRE, RASH, UVEÍTIS RECAÍDA 30-100% A LOS 15 AÑOS
23. BIBLIOGRAFÍA GPC Diagnóstico y tratamiento de la artritis reumatoide del adulto 2011 GPC Tratamiento farmacológico de la artritis idiopática juvenil 2011 GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento de la hiperuricemia y gota 2009