Respuesta al volumen

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1. RESPUESTA A VOLUMEN Diego Escarramán Martínez Departamento Anestesiología Hospital de Especialidades “La Raza” Maestro en Ciencias de la Salud e Investigación Miembro de Sistema Nacional de Investigación Estudiante Ingeniería Física Grupo de ventilación AVENTHO-Anestesia
2. Tradicional Presión venosa central Presión arterial media Catéter Swan-Ganz Funcional Variabilidad volumen de sistólico Variabilidad de presión de pulso Variabilidad pletismográfica Índice de colpasabilidad / distensibilidad de la yugular interna Hemodinamia
3. Interacciones cardiopulmonares Presión negativa (inspiración) Corazon derecho ˢ Retorno venoso = ˢ precarga ˢ volumen sistólico Corazon izquierdo ˣ Retorno venoso = ˣ precarga ˣ volumen sistólico = ˣ gasto cardiaco Presión negativa (espiración) Corazon derecho ˣ Retorno venoso = ˣ precarga ˣ volumen sistólico Corazon izquierdo ˢ Retorno venoso = ˢ precarga ˢ volumen sistólico = ˢ gasto cardiaco Castillo MA .Rev. chil. pediatr. 2018. Doi: 10.4067/S0370-41062018005000905
4. Elia J. Anesthesiol Clin. 2023 Mar. PMID: 36871999 Presiones durante la ventilación mecánica cmH2 O Tiempo ⾴flujo venas pulmonar + ↓ precarga = ⾴ volumen sistólico Máxima PAS y presión de pulso Mínima PAS y presión de pulso Inspiración Espiración cmH2 O Tiempo Inspiración Espiración ↓ precarga + ⾴poscarga = ↓ volumen sistólico VS VD VS VI Poscarga VD Precarga VD Poscarga VI Precarga VI PAS PAD
5. Persichini R. Crit Care. 2022 May 24. PMCID: PMC9128096 Venous return and mean systemic filling pressure: physiology and clinical applications Presión auricular derecha PAD Retorno venoso Gasto cardiaco GC2(Resp) GC1(Resp) PAD1(Resp) PAD2(Resp) PAD2(NoResp) PAD1(NoResp) GC1(NoResp) GC2(NoResp) Curva de Frank - Starling modificada por Marik Phillips Congestión pulmonar Determinante 1.- Gasto cardiaco (abordaje Guytiano) GC = Pms - PVC resistencias 2.- Estatus venoso (congestión)
6. Khanna AK. J Clin Anesth. 2023 Aug. PMID: 36889147 All intraoperative hypotension is not created equal – A call for an individualized approach Fenotipo Frecuencia cardiaca Volumen sistólico / presión de pulso Presión arterial diastólica Variabilidad de presión de pulso EtCO2 Ejemplos 1 Anestesia induce vasodilatación 2 Alteración ventrículo izquierdo 3 Disfunción ventrículo derecho 4 Hipovolemia 5 Bradicardia inducida por fármacos O O O O O O O O O Diego EM. J Clin Anesth. 2023 Sep. PMID: 37119619 Posición = redistribución de flujo
7. Inestabilidad hemodinámica Indice de predicción de hipotensión >80% durante al menos 1 minuto (3 medicines consecutivas) sin otros episodios en los 5 minutos previos Hipovolemia relativa VVS >13% Eadyn <1 Hipovolemia absoluta VVS >13% Eadyn >1 Depresión miocárdica VVS <13% dP/dt <400mmHg/s RVSI >1,500dyn s/m5/m2 Vasoplejia VVS <13% dP/dt >400mmHg/s Depresión miocárdica con vasoplejia VVS <13% dP/dt <400mmHg/s RVSI <1,500dyn s/m5/m2 Se desarrollo un sistema de clasificación con cinco patrones distintos de inestabilidad hemodinámica basado en la evaluación clínica de los parámetros que subyacen a la hipotensión arterial Tipo Inestabilidad hemodinámica episodios (%) Hipovolemia absoluta 628 (31.1) Hipovolemia relativa 319 (15.8) Depresión miocárdica 1,000 (49.5) Vasoplejia 68 (3.4) Drepesión miocárdica con vasoplejia 7 (0.3) Ripolles MJ. Front. Anesthesiol. 2024 June 24. doi 10.3389/fanes.2024.1405405 Characterization of intraoperative hemodynamic instability in patients undergoing general anesthesia
8. Principales índices dinámicos Variabilidad de presión de pulso * Deriva del analisis de contorno de onda * 13% punto de corte * Ventilación mecánica PPMAX - PPMIN (PPMAX + PPMIN ) ÷ 2 x 100 Variabilidad de volumen sistólico * Monitoreo invasivo * 13% punto de corte * Existen diferentes algoritmos: Vigileo, LiDCO * Ventilación mecánica VSMAX - VSMIN (VSMAX + VSMIN ) ÷ 2 x 100 Variabilidad pletismográfica * Monitoreo no invasivo * Se basa en el indice de perfusión * 14% ventilación mecánica * 16% ventilación espontánea IPMAX - IPMIN IPMAX x 100 Índice de colpasabilidad / distensibilidad de la yugular interna * Monitoreo no invasivo * Distensibilidad = ventilación mecánica (>18%) * Colapsabilidad = Ventilación espontánea (>36%) DiamMAX - DiamMIN DiamMAX x 100 Monnet X. Curr Opin Crit Care. 2018 Jun. PMID: 29634494
9. Supuestos Ventilación mecánica * Volumen tidal 8ml/kg peso predicho * Presión positiva al final de la espiración 5mmHg Bloqueo neuromuscular * Sin esfuerzo ventilatorio Cardiácas * Sin arritmias cardiacas * Sin falla cardiaca (derecha ni izquierda) Pulmonares * Sin problemas de distensibilidad importantes (SDRA, pneumoperitoneo) * Toráx cerrado Elia J. Anesthesiol Clin. 2023 Mar. PMID: 36871999
10. Reliability of stroke volume or pulse pressure variation as dynamic predictors of fluid responsiveness in laparoscopic surgery: a systematic review Chen J. J Clin Monit Comput. 2023 Apr. PMID: 36399217 SVV (n = 6) dPP (n = 5) Area bajo la curva 0.83 (0.79–0.86) 0.81 (0.77–0.84) Sensibilidad 0.79 (0.61–0.90) 0.82 (0.59–0.93) Especificidad 0.75 (0.61–0.86) 0.67 (0.44–0.84) Razon de verosimilitud + 3.20 (2.06–4.95) 2.51 (1.50–4.18) Razon de verosimilitud - 0.28 (0.15–0.53) 0.27 (0.13–0.56) La mayoría de los estudios indican la eficacia de la VVS y la VPP para predecir la respuesta a los fluidos en la cirugía laparoscópica 7 estudios incluidos (293 pacientes) Gran heterogeneidad Tipo de monitoreo, reto de volumen, tipo de solución
11. Reliability of pulse pressure and stroke volume variation in assessing fluid responsiveness in the operating room: a metanalysis and a metaregression Messina A. Crit Care. 2023 Nov. PMCID: PMC10631038 dPP AUC Punto de corte (%) Area gris Torax a abdomen cerrado 0.79 10.9 6 - 12 Tórax cerrado + abdomen abierto 0.79 11.5 7 - 14 Tórax abierto + abdomen cerrado 0.69 6.9 5 - 19 Laparoscopia 0.74 11.3 6 - 15 Prono 0.78 11.2 6 - 11 El desempeño general de la PPV y la SVV en el quirófano para predecir la respuesta a los fluidos es moderado, y se acerca a un AUC de 0,80 solo para algunos subgrupos de pacientes quirúrgicos, con un mejor umbral del 11% y el 10%, respectivamente SVV AUC Punto de corte (%) Area gris 0.75 10.7 5 - 15 0.79 10.1 5 - 12 0.72 10 5 - 18 0.78 10.8 7 - 13 0.73 10.2 6 - 14 88 estudios incluidos (2,947 pacientes) Alta heterogeneidad dPP I2 = 92.2% VVS I2 = 88.3%
12. Variabilidad de presión de pulso y pletismográfica en pacientes con enfermedad renal crónica e implante renal bajo anestesia general equilibrada Escarramán Martínez. Rev Hosp Jua Mex. 2021. Doi 10.24875/RHJM.20000117 El PVi es equiparable a la dPP como método de monitoreo dinámico con una buena probabilidad pos-test (que se traduce en el área clínica en que el 97% de los pacientes con un PVi ≥ 14 será concordante con una dPP ≥ 12) 0o 45o 90o 135o 180o 225o 270o 315o 2 4 6 8 10 12 Probabilidad Pretest Probabilidad Postest 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 95 99 1000 500 200 100 50 20 10 5 2 1 0.5 0.2 0.1 0.05 0.02 0.01 0.005 0.002 0.001 Probabilidad pretest (+) 97% Probabilidad postest (-) 57% Area bajo la curva 89.3% Estudio prospectivo 11 pacientes trasplante renal donador vivo relacionado PVi Vs dPP
13. Non-invasive measurement of digital plethysmographic variability index to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated children: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies Desgranges FP. Anaesth Crit Care Pain Med. 2023 Jun. PMID: 36640908 La PVi es un predictor confiable de la respuesta a los líquidos en niños con ventilación mecánica en el entorno perioperatorio Pereira de Sousa Neto Renner Byon Julien Chen Kim Kim Desgranges 0.84 (0.88 - 80.27) 9.90 (1.54 - 63.69) 22.0 (3.41 - 141.73) 16.8 (6.15 - 45.88) 5.52 (0.66 - 46.31) 6.11 (1.20 - 31.16) 12.6 (2.00 - 79.44) 2.91 (0.77 - 10.94) 1 0.1 100 OR diagnóstico (IC95%) Efectos aleatorios I2 0%, Tau2 0% 9.26 (5.31 - 16.16) 1 - especificidad Sensibilidad 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0.2 0.4 0.6 0.8 1 AUC 0.81
14. LSE PRESSURE VARIATION GUIDED FLUID THERAPY DURING KIDNEY ANSPLANTATION: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL De Cassai A. Braz J Anesthesiol. 2020 May-Jun. PMCID: PMC9373208 La fluidoterapia guiada por VPP durante el trasplante renal mejora significativamente los niveles de urea y creatinina en la primera semana después de la cirugía Ensayo clinico aleatorizado 39 pacientes para donadoción cadavérica Investigar si una estrategia de fluidoterapia de guiada por VPP es mejor que una estrategia liberal dPP >12% ˠ volumen Liberal ˠ 10ml/kg/hora Perdidas sanguíneas 1:1 (N = 20) Dias 1 2 3 4 5 6 7 100 Creatinina µ mol/l Alta 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Dias 1 2 3 4 5 6 7 10 15 20 25 30 35 Urea µ mol/l Alta Liberal dPP
15. Variable PVC (n=40) dPP (n=39) Valor p Liquidos en reperfusión 1185.71 ± 275.62 992.50±306.67 0.005 Edema 8 1 0.031 Nauseas y vomitos 7 1 0.060 Creatinina dia 1 2.33 ± 0.95 2.26±0.90 0.732 Creatinina dia 3 1.28 ± 0.47 1.30±0.61 0.839 Creatinina dia 7 1.24 ± 0.50 1.26±0.71 0.886 A RANDOMIZED COMPARISON BETWEEN PULSE PRESSURE VARIATION AND CENTRAL VENOUS PRESSURE IN PATIENTS UNDERGOING RENAL TRANSPLANTATION Goyal VK. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2021 Oct-Dec. PMCID: PMC8944348 La fluidoterapia perioperatoria guiada mediante variabilidad de presión de pulso es mejor que la presión venosa central en pacientes en trasplante renal NaCl 09% + Kabiyte (1:1) 5ml/kg/hr PVC 10-15mmHg dPP 10-13% PVC <10mHg PVC >10mHg 200ml NaCl 0.9% Detener infusión dPP <10% Detener infusión dPP >13% 200ml NaCl 0.9%
16. Variable dPP (n=35) PVC (n=35) Diferencia de medias (IC95%) Valor p Total de líquidos (ml) 1,345 (337) 1,901 (379) 556 (385-727) 0.01 Urea (mg/dl) 50.7 (24.1) 50.7 (24.1) 2.2 (-8.5 - 12.8) 0.68 Creatinina (mg/dl) 3 (1.3) 3.5(1.4) 0.5 (-0.2 - 1.1) 0.15 Disminución creatinina <10% desde trasplante 6/35 (17%) 4/35 (11%) 0.73 Gasto urinaro (ml) 6,956 (2193) 6,579 (2,070) -377 (-1,394 - 641) 0.55 THE EFFECT OF PULSE PRESSURE VARIATION COMPARED WITH CENTRAL VENOUS PRESSURE ON INTRAOPERATIVE FLUID MANAGEMENT DURING KIDNEY TRANSPLANT SURGERY: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Kannan G. Can J Anaesth. 2022 Jan. PMID: 34750747 La administración de líquidos guiada por dPP condujo a una disminución significativa del volumen total de cristaloides infundidos en el período intraoperatorio en comparación con la terapia guiada por presión venosa central PAS <90mmHg PAM <60mmHg dPP <9% dPP 9%-13% dPP >13% Vasopresor Fenilefrina 100mcg Medir dPP (adPP) Vol tidal 12ml/kg durante 2 min Bolo 200ml Plasmalyte adPP >17% adPP <17% Bolo 250ml Vasopresor Fenilefrina 100mcg Revalorar dPP
17. The role of point-of-care ultrasound to monitor response of fluid replacement therapy in pregnancy Gevaerd Martins J. Am J Obstet Gynecol. 2024 Jul. PMID: 38969197 Variación del flujo sistólico máximo de la arteria carótida interna 11% - 14% ventilación mecánica >13% ventilación espontánea PicoMAX Vel - PicoMin Vel PicoPromed Vel x 100 Cambio en el tiempo del flujo carotídeo Aumento del tiempo de flujo carotídeo o del tiempo de flujo carotídeo corregido en >10% a 15% después de la prueba de respuesta a volumen Existen varios métodos
18. The predictive ability of carotid artery corrected flow time and respirophasic variation in blood flow peak velocity measured by ultrasonography for fluid responsiveness in parturients for cesarean delivery Xu L. Minerva Anestesiol. 2020 Oct. PMID: 32538579 Sensibilidad 1 - especificidad 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100 Variación del flujo máximo de la arteria carótida AUC 0.84 (IC95% 0.75 - 0.96) Cambio en el tiempo del flujo carotídeo AUC 0.81 (IC95% 0.70 - 0.91) Variabilidad Variación del flujo máximo de la arteria carótida Cambio en el tiempo del flujo carotídeo Sensibilidad (IC95%) 0.87 (0.74-1.00) 0.77 (0.61-0.93) Especificidad (IC95%) 0.65 (0.50-0.81) 0.90 (0.80-1.00) Valor predictivo positivo (IC95%) 0.87 (0.74-1.00) 0.85 (0.71-1.00) Valor predictivo negativo (IC95%) 0.65 (0.50-0.81) 0.84 (0.71-0.95) 70 pacientes 30 Respondedores Vs 40 No respondedores La combinación de TFc y ΔVpico se puede utilizar para predecir la respuesta a volumen en parturientas con respiración espontánea sometidas a cesárea electiva
19. Can ultrasonographic measurement of respiratory variability in the diameter of the internal jugular vein and the subclavian vein predict fluid responsiveness in parturients during cesarean delivery? A prospective cohort study Dai S. Heliyon. 2022 Dec. PMCID: PMC9758422 Variabilidad yugular interna derivada del ultrasonidos es mejor que la variabilidad subclavia para predecir la respuesta a volumen en parturientas que respiran espontáneamente Variabilidad OR (IC95) Valor p Yugular interna 0.843 (0.760–0.935) 0.001 Subclavia 0.870 (0.798–0.948) 0.002 1 - especificidad Sensibilidad 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100 AUC 0.881 IC95% 0.808–0.953 Yugular interna AUC 0.757 IC95% 0.648–0.865 1 - especificidad Sensibilidad 20 40 60 80 100 20 40 60 80 100 Subclavia 80 pacientes Bloqueo subaracnoideo con 15mg ropivacaina 43 respondedores vs 37 no respondedores
20. Can ultrasonographic measurement of respiratory variability in the diameter of the internal jugular vein and the subclavian vein predict fluid responsiveness in parturients during cesarean delivery? A prospective cohort study Dai S. Heliyon. 2022 Dec. PMCID: PMC9758422 -4 -2 0 2 4 +1.96 DE 1.87 +1.96 DE -3.34 Media -0.74 Yugular interna -4 -2 0 2 4 +1.96 DE 1.28 +1.96 DE -2.12 Media -0.42 Subclavia
21. Michard F. Crit Care. 2023 Dec 7. PMCID: PMC10702003 Meta-analysis of pulse pressure variation (PPV) and stroke volume variation (SVV) studies: a few rotten apples can spoil the whole barrel Zona gris (incertidumbre) 13% 9% Respuesta a volumen 1.- Arritmias 2.- Pneumoperitoneo 3.- Taponade 4.- Obstruccion via aerea 5.- Baja distensibilidad caja torácica 6.- Falla cardiaca derecha No respuesta a volumen 1.- Bajo volumen tidal 2.- Ventilación espontánea 3.- Tórax abierto 4.- Baja distensibilidad pulmonar 5.- Baja frecuencia cardiaca 6.- Alta frecuencia respiratoria "A veces, incluso durante la ventilación con volumen corriente normal, puede ser difícil interpretar el VPP, cuando su valor se encuentra en una zona de incertidumbre (gris), entre 9 y 13%” Canesson
22. Intensive Care & Emergency Medicine
23. Próximas cursos.. DiegoEscarraman Diego Escarraman SociedadAcademicaMedicaLatinoamericana
24. Fecha limite para aceptar trabajos Mayo 2025 ISSN 2992-6785 Convocatoria para envío de trabajos para el próximo número de la revista * Investigaciones originales * Revisiones narrativas * Revisiones sistematizadas * Reporte de casos https://www.criticalcareandemergencymedicine.com/ “Medicina perioperatoria en cirugía plástica” Para mas información