STRATEGIE CHIRURGICALE EMERGENTE DANS LES METASTASES RACHIDIENNES G Dutertre

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1. STRATEGIE CHIRURGICALE EMERGENTE DANS LES METASTASES RACHIDIENNES:
 Evaluation du risque fracturaire, neurologique et place des techniques percutanées. Dr DUTERTRE Dr POUIT Vendredi 1er février 2013
2. STRATEGIE EMERGENTE ?
3. DUREE de SURVIE PATIENTS ATTEINTS CANCER NOMBRE METASTASES MEDIANE de SURVIE PATIENTS METASTATIQUES OSSEUX MORBIDITE > MORTALITE
4. FACTEUR PRONOSTIC FONCTIONNEL PRINCIPAL DEGRE DE DEFICIT NEUROLOGIQUE PREOPERATOIRE COMPLICATION NEUROLOGIQUE
5. Prise en charge PRECOCE PEC précoce de la douleur Stratégie Traitements MOINS INVASIFS Diagnostique étiologique & Traitement précoces Douleur «mécanique» Faillite mécanique ? Douleur «inflammatoire» Epidurite ?
6. Douleur?
 Dans ~ tous les cas de faillite mécanique ou d’épidurite symptôme précoce et ~ constant traitements morphiniques «Toute douleur rachidienne est une métastase jusqu’à preuve du contraire»
8. Stratégie prise en charge précoce 12% des patientes Instabilité rachidienne ! AVIS CHIRURGICAL
9. Stratégie prises en charge précoce Douleur: 94% cas Durée: ~ 3 mois Signes fonctionnels: ~2 mois < diagnostic…
10. Dr Thierry Delorme (DARD) INCa mars 2012 Stratégie prise en charge précoce
11. Douleur moyenne à forte : 
 1/3 des patients traités avec des antalgiques de puissance adéquate
12. Anatomophysiopathologie de l’atteinte rachidienne Douleur : S.F le plus fréquent MECANIQUE µ Fractures Perte osseuse Fractures (dl. aîgues) Déformation (dl. chroniques) INSTABILITE (dl.)
13. INSTABILITE ?
 CHIRURGIE INDICATIONS ! OBJECTIFS CHIRURGIE DESTABILISATION DOULEUR COMPRESSION NEUROLOGIQUE STABILISATION CONSOLIDATION FIXATION DECOMPRESSION REDUCTION DEFORMATION
14. • CLINIQUE: «Perte de la capacité du rachis à maintenir lors d’une contrainte physiologique un même rapport entre les vertèbres afin d’éviter le développement de troubles neurologiques radiculaires ou médullaires ou de troubles statiques générateurs de douleurs » DEFINITION(S) DE L’INSTABILITE White A.A. et Panjabi M.M. Clinical Biomechanics of the Spine Philadelphia/ J.B. Lippincot, 1978 ! MECANIQUE POST-TRAUMATIQUE # DEGENERATIVE • TUMORALE: OS LONGS: Score de MIRELS Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Mirels H. Clin Orthop Rel Res, 1989 RACHIS ? 2010: A Novel Classification System for Spinal Instability in neoplasic disease Fisher C.G. et coll., Spine
16. Fisher CG., DiPaola CP., Ryker T.C. et coll., Spine 35 (22), E1221-1229, 2010 « Perte de l’intégrité du rachis d’origine tumorale associée à une douleur liée aux mouvements, à une déformation symptomatique ou progressive et / ou à une atteinte neurologique lors de contraintes physiologiques ».
17. SCORE D’INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE • DONNEE CLINIQUE: 1 Douleur mécanique ou positionnelle ! • DONNEES RADIOLOGIQUES: 2 “Qualité” lésion osseuse 3 Localisation rachidienne tumorale 4 Statique vertébrale 5 Envahissement du corps vertebral 6 Envahissement de l’arc postérieur A Novel Classification System for Spinal Instability in neoplasic disease An Evidence-Based Approach and Expert Consensus from the Spine Oncology Study Group Fisher C.G. et coll., 2010, Spine
18. Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 1 - Douleur: Améliorée en décubitus et/ou associée aux mouvements / positions en charge Occasionnelle mais non mécanique Absente 3 1 0 Données radiologiques: 2 - Topographie Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) 3 - Qualité de l’os Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation « de novo » (cyphose, scoliose) Alignement normal (équilibre sagittal) 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 Donnée clinique
19. 5 - Fracture / Tassement > 50% < 50% Aucun mais envahissement corporéal > 50% Aucun ! ! 6 - Atteinte des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fracture: facettes, pédicules ou articulations costo- vertébrales) ! Bilatérale Unilatérale Aucune Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 3 2 1 0 3 1 0
20. FICHE INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE DONNEE CLINIQUE: 1 DOULEUR MECANIQUE ou POSITIONNELLE Douleur améliorée en décubitus et/ou Positions en charge Douleur associée aux mouvements OUI 3 NON (douleur occasionnelle mais non « mécanique ») 1 Aucune douleur 0 DONNEES RADIOLOGIQUES: 2 “QUALITE” DE LA LESION OSSEUSE - Lytique 2 - Mixte (Lytique/condensante) 1 - Condensante 0 ! 3 Localisation rachidienne tumorale - Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) 3 - Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) 2 - Rachis semi rigide (T3-T10) 1 - Rachis rigide (S2-S5) 0 4 STATIQUE VERTEBRALE (Alignement) - Existence subluxation / listhésis 4 - Déformation de novo 2 - Alignement “normal” 0 1. ENVAHISSEMENT/TASSEMENT CORPS VERTEBRAL 2. - Fracture-tassement > 50% hauteur vertébrale 3 - Fracture-tassement < 50% hauteur vertébrale 2 - Ø tassement, envahissement corporéal > 50% 1 - Aucun élément ci-dessus 0 6 ENVAHISSEMENT DES ELEMENTS POSTERO-LATERAUX - Bilateral 3 - Unilateral 1 - Alignement “normal” 0 Date: SCORE: / 18
21. SCORE D’INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE Stable: ≤ 6 Potentiellement instable: 7→ 12 INSTABLE: 13 → 18 SENSIBILITE / Lésions potentiellement instables: 95.7% Fournez DF et coll., J Clin Oncol, 2011 Lésions multiples (adjacentes ou non) ATCD -Laminectomie Mais -Radiothérapie Poids patients, niveau d’activité …… non pris en compte. Contraintes rachidiennes UN SCORE ≥ 7 JUSTIFIE UNE CONSULTATION CHIRURGICALE Fischer CG et coll., Spine, 2010 Consultation rachis PEC SPECIFIQUE
22. EVALUATION DE LA DESTABILISATION ET DU RISQUE FRACTURAIRE ANTICIPER LA FAILLITE MECANIQUE DOULEUR DOULEUR CHRONIQUE ! COMPRESSION NEUROLOGIQUE déformation Stratégie prise en charge précoce
23. Anatomophysiopathologie de l’atteinte rachidienne Douleur : S.F le plus fréquent INFLAMMATOIRE Compression radiculo-/médullaire EPIDURITE Tumeur + oedème Stimulation nocicepteurs Médiateurs inflammation (IL, TNf) (dl.) ↑ P° intra-osseuse Evolution de la maladie
24. ECHELLE DE COMPRESSION EPIDURALE IRM, coupes axiales, Seq T2 Radiochirugie : Risque fracture +++ * 20 lésion lytique corporéale > 40% * ~7 lésion lytique/ « mixte » *~ 5 lésion thoraco-lombaire / lésion> T10 Rose PS et Coll., J Clin Oncol, 2009
25. Traitements moins invasifs Prise en charge précoce Objectif FONCTIONNEL
26. Objectifs FONCTIONNELS 1.Traitement étiologique de la douleur 2.Améliorer ou préserver la fonction: « autonomies ambulatoire et sphinctérienne » Abrahm JD. et Coll., JAMA, 2008
27. Cahier des charges Perturber le moins possible le calendrier de la prise en charge oncologique. TECHNIQUES moins invasives PERCUTANEES (et ambulatoires…)
28. Techniques percutanées 1.Ciments -à haute viscosité -à polymérisation contrôlée +/- 1.Implants à expansion cranio-caudale (SpineJack) (Stents) ! 1.Ondes -radiofréquence -ultra- sons 1.Cryothérapie
29. PATIENT AUTONOME 1 2 HANDICAP FONCTIONNEL PATIENT AUTONOME DOULEUR
30. ! PEC PRECOCE ! PATIENT AMBULATOIRE ! TECHNIQUES PERCUTANEES ?
31. CONCLUSIONS: 1.PEC METASTASES RACHIDIENNES: OBJECTIFS FONCTIONNELS ! 1.PEC PRECOCE de la DOULEUR ! Diagnostic étiologique: imagerie ! TTT PRECOCE & SUIVI SPECIFIQUE ! 1.GESTES PERCUTANES PRECOCES intégrés dans la P.E.C. oncologique