ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

|　© Leverages inc. 2 • ポストモーテムは学びの場 • メンタルモデルを意識した振り返り • 発生対策と流出対策
この発表を通して伝えたいこと✉ ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

|　© Leverages inc. 3 • 前半（学び編） ◦ ポストモーテムとその周辺の知識 ◦ ポストモーテム実施のコツ
• 後半（実践編） ◦ 組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと ▪ 弊社での実際の取り組みを知りたい方は後編をご覧ください 󰡇 本資料の構成⚙ ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

小堺拓実 • 所属 ◦ レバテック開発部基盤システムグループ • 出身 ◦
東京の下町 • 趣味 ◦ 任天堂 • 最近のトピック ◦ 第一子の子育てを楽しんでいます ◦ 右の画像は多いと週に3回は食べるTMCカレーです。美味しいよ。自己紹介

|　© Leverages inc. 5 ポストモーテム is 何？

|　© Leverages inc. 6 ポストモーテム 🟰 事後検証・検視・死体解剖

|　© Leverages inc. 7 ポストモーテムは SREのプラクティス

|　© Leverages inc. 8 インシデントとそのインパクト、その緩和や解消のために行われたアクション、根本原因、インシデントの再発を避けるためのフォローアップのアクションを記録するために書かれるドキュメント

|　© Leverages inc. 9 失敗から学び、同じ過ちを繰り返さないこと

|　© Leverages inc. 10 弊社でも導入されました🥛 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

|　© Leverages inc. 11 けど実際やってみると

|　© Leverages inc. 12 なーんかうまくいかない 😣

|　© Leverages inc. 13 • 再発防止策が思いつかない • 観点と対策がズレている • ドキュメントを埋めることだけ考えている
なぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

|　© Leverages inc. 14 • 再発防止策が思いつかない ◦ 知識を増やす ◦ 人に聞く・AIに聞く・ネットで調べる（大抵の問題は解決されている）
◦ インシデントを深く振り返る • 観点と対策がズレている ◦ 観点を学ぶ ◦ 対策の勘所を磨く • ドキュメントを埋めることだけ考えている ◦ ポストモーテムの目的・心構えを知るなぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

◦ インシデントを深く振り返る • 観点と対策がズレている ◦ 観点を学ぶ ◦ 対策の勘所を磨く • ドキュメントを埋めることだけ考えている ◦ 👉ポストモーテムの目的・心構えを知るなぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

心構えポストモーテム徹底攻略

|　© Leverages inc. 17 心構え其の一学ぼうとする精神

|　© Leverages inc. 18 なぜ、学びが大事なのか？

|　© Leverages inc. 19 そりゃあ、同じ失敗を繰り返さないためでしょう？

|　© Leverages inc. 20 ポストモーテムは SREのプラクティス

|　© Leverages inc. 21

|　© Leverages inc. 22 class SRE implements interface DevOps

|　© Leverages inc. 23 DevOpsとは

|　© Leverages inc. 24 なぜ、学びが大事なのか

|　© Leverages inc. 26 スクラム開発🏉

|　© Leverages inc. 30 失敗を研究することで、未来に繋げる

|　© Leverages inc. 32 失敗から学ぶことが重要で、学びは組織を強くする

|　© Leverages inc. 33 一番大事なのは、学ぼうとする精神

|　© Leverages inc. 34 心構え其の二批判をしない

|　© Leverages inc. 35 事故は普通にある

|　© Leverages inc. 36 心構え其の二批判をしない

|　© Leverages inc. 37 心構え其の二批判をしない引用：ノートラブルシステムへの道

|　© Leverages inc. 40 個人を責めたり犯人探しが始まるとどうなるか？

|　© Leverages inc. 41 透明性の欠如

|　© Leverages inc. 42 事実がわかりづらくなり、同時に学びづらくなる。

|　© Leverages inc. 43 批判をしない

|　© Leverages inc. 44 残りはさらっと行きます🏃

|　© Leverages inc. 45 心構え其の三熱いうちに叩く

|　© Leverages inc. 46 • 理想は、24時間以内にポストモーテムを実施すること心構え其の三熱いうちに叩く

|　© Leverages inc. 47 • 理想は、24時間以内にポストモーテムを実施すること • なぜか？心構え其の三熱いうちに叩く

|　© Leverages inc. 48 • 理想は、24時間以内にポストモーテムを実施すること • なぜか？ ◦ インシデント発生から時間が経てば経つほど、記憶は薄れ、詳細が失われる。
心構え其の三熱いうちに叩く

▪ これによって、学びが薄れ、良い改善に繋がらなくなる。心構え其の三熱いうちに叩く

▪ これによって、学びが薄れ、良い改善に繋がらなくなる。 ◦ 失敗の背景にある感情やエネルギーを活用する為心構え其の三熱いうちに叩く

▪ これによって、学びが薄れ、良い改善に繋がらなくなる。 ◦ 失敗の背景にある感情やエネルギーを活用する為 ▪ 例：交通事故にニアミス心構え其の三熱いうちに叩く

▪ これによって、学びが薄れ、良い改善に繋がらなくなる。 ◦ 失敗の背景にある感情やエネルギーを活用する為 ▪ 例：交通事故にニアミス • その後しばらくは気をつける心構え其の三熱いうちに叩く

▪ これによって、学びが薄れ、良い改善に繋がらなくなる。 ◦ 失敗の背景にある感情やエネルギーを活用する為 ▪ 例：交通事故にニアミス • その後しばらくは気をつける • いつしか、信号待ち中に携帯を見るようになっている心構え其の三熱いうちに叩く

▪ これによって、学びが薄れ、良い改善に繋がらなくなる。 ◦ 失敗の背景にある感情やエネルギーを活用する為 ▪ 例：交通事故にニアミス • その後しばらくは気をつける • いつしか、信号待ち中に携帯を見るようになっている ▪ モチベーションが高いうちにやろう心構え其の三熱いうちに叩く

▪ これによって、学びが薄れ、良い改善に繋がらなくなる。 ◦ 失敗の背景にある感情やエネルギーを活用する為 ▪ 例：交通事故にニアミス • その後しばらくは気をつける • いつしか、信号待ち中に携帯を見るようになっている ▪ モチベーションが高いうちにやろう心構え其の三熱いうちに叩く熱いうちに叩く！

|　© Leverages inc. 56 心構え其の四根性論は禁止

|　© Leverages inc. 57 心構え其の四根性論は禁止ノートラブルシステムへの道より

|　© Leverages inc. 58 • 学ぼうとする精神 • 批判をしない • 熱いうちに叩く
• 根性論は禁止心構えまとめ 🍀 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

◦ インシデントを深く振り返る • 観点と対策がズレている ◦ 観点を学ぶ ◦ 対策の勘所を磨く • ドキュメントを埋めることだけ考えている ◦ 👉ポストモーテムの目的・心構えを知る ✅ なぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

◦ 👉インシデントを深く振り返る • 観点と対策がズレている ◦ 観点を学ぶ ◦ 対策の勘所を磨く • ドキュメントを埋めることだけ考えている ◦ ポストモーテムの目的・心構えを知る ✅ なぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

深く振り返るポストモーテム徹底攻略

|　© Leverages inc. 62 深く振り返るには他人のメンタルモデルまで知る

|　© Leverages inc. 63 メンタルモデル？🤔

|　© Leverages inc. 64 メンタルモデルとは、マサチューセッツ工科大学のピーター・センゲ氏が提唱する「学習する組織論」で紹介されている、私たちが物事を捉える際の前提です。メンタルモデルは、過去の経験を通して形成され、レンズのような働きをします。（ダイアローグより参照）メンタルモデル
is 何 📛 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 65 例えば

|　© Leverages inc. 66 犬🐶に出会った時のメンタルモデルの差を見てみよう

|　© Leverages inc. 67 犬を飼っていて、可愛がった経験のある人メンタルモデルを知る 😊 観測観測犬は自分を癒してくれる
存在であるというメンタルモデル

|　© Leverages inc. 68 小さい頃に犬に吠えられたり、追いかけられた経験のある人メンタルモデルを知る 😨 観測観測犬は危険な存在である
というメンタルモデル

|　© Leverages inc. 69 メンタルモデルとは、マサチューセッツ工科大学のピーター・センゲ氏が提唱する「学習する組織論」で紹介されている、私たちが物事を捉える際の前提です。メンタルモデルは、過去の経験を通して形成され、レンズのような働きをします。（ダイアローグより参照）メンタルモデル
is 何 📛 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 70 で、メンタルモデルがポストモーテムとどう関係あるの？

|　© Leverages inc. 71 システムやプロセスに対するメンタルモデルを知ることで、失敗がどのように起きるか理解する鍵になる。

|　© Leverages inc. 72 例えば

|　© Leverages inc. 73 インシデントはA田さんとB塚さんが対応しました。 A田さんはエラー文をググったりしたものの原因がわからず。しかし、程なくしてB塚さんが原因を突き止め、解決に至りました。とあるインシデントにて 🏢 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 74 インシデントはA田さんとB塚さんが対応しました。 A田さんはエラー文をググったりしたものの原因がわからず。しかし、程なくしてB塚さんが原因を突き止め、解決に至りました。 A田「B塚さん、どうして原因がわかったんですか？」とあるインシデントにて 🏢
メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 75 インシデントはA田さんとB塚さんが対応しました。 A田さんはエラー文をググったりしたものの原因がわからず。しかし、程なくしてB塚さんが原因を突き止め、解決に至りました。 A田「B塚さん、どうして原因がわかったんですか？」 B塚「実は、、」とあるインシデントにて
🏢 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 76 • 以前に似たような障害があってとあるインシデントにて 🏢 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 77 • 以前に似たような障害があって • インフラ構成がhogehogeだから、fugaを疑ってみたらそれが答えだったとあるインシデントにて 🏢

|　© Leverages inc. 78 • 以前に似たような障害があって • インフラ構成がhogehogeだから、fugaを疑ってみたらそれが答えだった • アプリケーションログだけじゃなくてこっちも見ないといけなくて〜
とあるインシデントにて 🏢 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 79 • 以前に似たような障害があって • インフラ構成がhogehogeだから、fugaを疑ってみたらそれが答えだった • アプリケーションログだけじゃなくてこっちも見ないといけなくて〜
• などなど。。とあるインシデントにて 🏢 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 80 • 以前に似たような障害があって〜 • インフラ構成がhogehogeだから、fugaを疑ってみたらそれが答えだった • アプリケーションログだけじゃなくてこっちも見ないといけなくて〜
• などなど。。とあるインシデントにて 🏢 メンタルモデルを知るこれらは全て、暗黙知の可能性があります

|　© Leverages inc. 81 ある日インシデントを起こしてしまった A田さん。ポストモーテムにて。 B塚「A田さんは、どうしてこの時 hogehogeしようと思ったの？」 A田「それは、、」とあるインシデントにて２
🏢🏢 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 82 • バッチの存在を知らなくて、、 • NULL許容になっていると思わなくて、、 • ALB使ってたんですね、、
• などなど。。とあるインシデントにて２ 🏢🏢 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 83 • バッチの存在を知らなくて、、 • NULL許容になっていると思わなくて、、 • ALB使ってたんですね、、
• などなど。。とあるインシデントにて２ 🏢🏢 メンタルモデルを知るこれらは全て、暗黙知の可能性があります

|　© Leverages inc. 84 暗黙知を形式知に

|　© Leverages inc. 85 • ドキュメント化暗黙知を形式知に ✍ メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 86 • ドキュメント化 ◦ アラート対応手順書 ▪ アラート内容にリンクを含めるとさらに効率
UP 暗黙知を形式知に ✍ メンタルモデルを知る

UP ◦ システム構成図・インフラ構成図 ▪ Githubで管理するのがおすすめ ▪ sudoモデリング図でさらに理解が深まる暗黙知を形式知に ✍ メンタルモデルを知る

UP ◦ システム構成図・インフラ構成図 ▪ Githubで管理するのがおすすめ ▪ sudoモデリング図でさらに理解が深まる ◦ テスト仕様書・テスト観点 ▪ コスト検討しながらテスト自動化暗黙知を形式知に ✍ メンタルモデルを知る

UP ◦ システム構成図・インフラ構成図 ▪ Githubで管理するのがおすすめ ▪ sudoモデリング図でさらに理解が深まる ◦ テスト仕様書・テスト観点 ▪ コスト検討しながらテスト自動化 ◦ ポストモーテム ▪ ポストモーテム読書会・発表会 ▪ チーム外の人が読んでもわかるような内容にすることがポイント • チームや領域特有のワードに解説を入れるなど暗黙知を形式知に ✍ メンタルモデルを知る

UP ◦ システム構成図・インフラ構成図 ▪ Githubで管理するのがおすすめ ▪ sudoモデリング図でさらに理解が深まる ◦ テスト仕様書・テスト観点 ▪ コスト検討しながらテスト自動化 ◦ ポストモーテム ▪ ポストモーテム読書会・発表会 ▪ チーム外の人が読んでもわかるような内容にすることがポイント • チームや領域特有のワードに解説を入れるなど暗黙知を形式知に ✍ メンタルモデルを知るオンボーディングにも使える！✌

|　© Leverages inc. 91 ドキュメント化つらい😩

|　© Leverages inc. 92 少しづつやりましょう。

|　© Leverages inc. 93 そもそもドキュメント化にモチベーションがない🙉

|　© Leverages inc. 94 ドキュメント化を奨励する文化も必要

|　© Leverages inc. 95 • 一緒にやる暗黙知を形式知に 󰠗 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 96 • 一緒にやる ◦ 調査・設計・実装 ▪ ペアプロ
▪ モブプロ ▪ これだけで一人の知識ではなくなる暗黙知を形式知に 󰠗 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 97 • 一緒にやる ◦ 調査・設計・実装 ▪ ペアプロ
▪ モブプロ ▪ これだけで一人の知識ではなくなる ◦ 障害対応 ▪ ベテランの指示を受けながら、新米が作業する ▪ 最優先で対応しないと！と言ってベテランがずっとやってると後続が育たない • スピードは成長とトレードオフ暗黙知を形式知に 󰠗 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 98 メンタルモデルを知ることで暗黙知を認識して、形式知に昇華する。

|　© Leverages inc. 99 メンタルモデルを知るプラクティス

|　© Leverages inc. 100 ポストモーテムのタイムライン

|　© Leverages inc. 101 • タイムラインに必要な情報 ◦ どのようなアクションやイベントがあったのか ◦ 誰がそれを行ったのか
◦ それが行われた時刻はいつか前提：ポストモーテムのタイムラインとは ⏰ メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 102 • 質問の例 ◦ なぜそれが正しい行動だと感じたのかタイムラインを見て、行動の背景にある動機を質問する 󰢧

|　© Leverages inc. 103 • 質問の例 ◦ なぜそれが正しい行動だと感じたのか ◦ システムで何が起こっているかについて、なぜそのように解釈したのか
タイムラインを見て、行動の背景にある動機を質問する 󰢧 メンタルモデルを知る

◦ 他の行動を検討したか、検討した場合、なぜそれを排除したのかタイムラインを見て、行動の背景にある動機を質問する 󰢧 メンタルモデルを知る

◦ 他の行動を検討したか、検討した場合、なぜそれを排除したのか ◦ 誰か他の人がそのアクションをとる場合、あなたがその時に持っていた知識をその人はどのように得るかタイムラインを見て、行動の背景にある動機を質問する 󰢧 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 106 • スプリントゴール達成を優先する為に障害対応を後回しにした • 周りに頼れる人がいなかった • など。。
隠れた事実が見えてくることも🔎 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 107 • メンタルモデルは、その人の経験から形成されるフィルター「深く振り返る」まとめ 🏄 メンタルモデルを知る

|　© Leverages inc. 108 • メンタルモデルは、その人の経験から形成されるフィルター • メンタルモデルを知ることで、暗黙知や隠れた事実が見えてくる「深く振り返る」まとめ 🏄

|　© Leverages inc. 109 • メンタルモデルは、その人の経験から形成されるフィルター • メンタルモデルを知ることで、暗黙知や隠れた事実が見えてくる • メンタルモデルを知るには、タイムラインをヒントに質問する
「深く振り返る」まとめ 🏄 メンタルモデルを知る

◦ 👉インシデントを深く振り返る ✅ • 観点と対策がズレている ◦ 観点を学ぶ ◦ 対策の勘所を磨く • ドキュメントを埋めることだけ考えている ◦ ポストモーテムの目的・心構えを知る ✅ なぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

◦ インシデントを深く振り返る ✅ • 観点と対策がズレている ◦ 👉観点を学ぶ ◦ 👉対策の勘所を磨く • ドキュメントを埋めることだけ考えている ◦ ポストモーテムの目的・心構えを知る ✅ なぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

対策の勘所を磨くポストモーテム徹底攻略

|　© Leverages inc. 113 早期検出再発防止影響緩和早期復旧

|　© Leverages inc. 114 早期検出再発防止影響緩和早期復旧発生対策と流出対策

|　© Leverages inc. 115 発生対策トラブルが発生しないようにするための対策流出対策トラブルが発生した際に外部に出ないための（万が一起きても大丈夫にする）対策

|　© Leverages inc. 116 例：工場の2階で工具を落とし、頭に当たる事故が頻発する。発生対策と流出対策の例󰠻 対策の勘所を磨く

|　© Leverages inc. 117 例：工場の2階で工具を落とし、頭に当たる事故が頻発する。 • 落としても大丈夫なように工具に紐をつけておく発生対策と流出対策の例󰠻 対策の勘所を磨く

|　© Leverages inc. 118 例：工場の2階で工具を落とし、頭に当たる事故が頻発する。 • 落としても大丈夫なように工具に紐をつけておく • 落としても大丈夫なように工場内ではヘルメットを着用発生対策と流出対策の例󰠻
対策の勘所を磨く

|　© Leverages inc. 119 例：問い合わせを受けて SQLクエリを流したところ、意図しないデータを消してしまった。発生対策と流出対策の例󰠻 対策の勘所を磨く

|　© Leverages inc. 120 例：問い合わせを受けて SQLクエリを流したところ、意図しないデータを消してしまった。 • クエリを流すプログラムを組んで、機械的に実行する仕組みを作る。発生対策と流出対策の例󰠻 対策の勘所を磨く

|　© Leverages inc. 121 例：問い合わせを受けて SQLクエリを流したところ、意図しないデータを消してしまった。 • クエリを流すプログラムを組んで、機械的に実行する仕組みを作る。 • データのバックアップを取っておき、すぐにロールバック出来るようにしておく。
発生対策と流出対策の例󰠻 対策の勘所を磨く

|　© Leverages inc. 122 両軸で進めることでインシデントを減らせる！

|　© Leverages inc. 123 引用：ノートラブルシステムへの道

|　© Leverages inc. 124 早期検出再発防止影響緩和早期復旧 4つの観点のポイント

|　© Leverages inc. 125 • ありがちな再発防止 ◦ 〇〇を徹底する ◦ ちょっと待ってほしい
▪ 徹底できていなかったから障害が発生したってこと？であれば、なぜ徹底出来なかったのか、その状況を改善するにはどうすれば良いかまで考察しないと！ ▪ 例 • 実は、人によってタスクの作り方に差があって、テストのタスクが漏れてしまったんですよね。当時リリース前で急いでいたのもあって、誰も気づけませんでした。 • なるほど、じゃあ、タスクをテンプレート化して、人による差異が出ないようにしよう。 • でも、テンプレートを使うのを忘れてしまうかも。 • いや、普通にタスクを作るよりもテンプレを使う方が楽であれば、忘れることはないと思うよ。人は楽な方に流れるから。 • テストを実施していたとしても、観点によっては防げなかったかも。 • なるほど、じゃあテスト観点書が必要かな。 • そもそも、そのテストって自動化出来ないかな？ ▪ このように、再発防止策は様々なレベルとコストが存在します。 ▪ これらをどこまでやるかに正解はないので、考えなければなりません。 ◦ 安易なプロセスの追加 ▪ もう一つありがちな話。 ▪ 今回の事態を繰り返さないように、〇〇さんに必ずレビューと承認を得るようにフローを変えよう。 • パターナリスト症候群と呼ばれる • ある行動の実行や承認に必要な資格や信頼性を持つのは特定の人物やグループであるという考えに基づいている。 • 短期的には妥当かもしれないが、すぐに生産性の低下を招く。 • なので、同時にその状態を解消する為の行動をする（自動化も考える）再発防止 4つの観点のポイント

|　© Leverages inc. 126 • 複数システムへの影響が出た場合 ◦ システム間連携を非同期にすることで、影響を抑えられるかも • 影響ユーザーを減らす
◦ 大抵、早期復旧が影響を減らすことに繋がることが多い。影響緩和 4つの観点のポイント

|　© Leverages inc. 127 • ありがちな早期検出 ◦ アラートにすぐ気づいたので OK！ ▪
ちょっと待ってほしい ▪ アラートとはシステムがエラーを発したタイミングである。しかし、実際のところアラート発報の前に「システムはエラーが発生するかもしれない状態」になっている。 ▪ この状態を、アラート前に検出する方法を考えないと！早期検出 4つの観点のポイント

|　© Leverages inc. 128 • 結構早く対応できたと思うなあ ◦ ちょっと待ってほしい。その対応、少しでも早く改善できたかも ◦ 例えば
▪ アラートの内容はわかりやすいものだった？ ▪ 調査するのに欲しい情報はログにあった？見やすい状態になっていた？ ▪ 一人じゃなくて、複数人で対応に当たっていたらもっと早く解決できたかも？早期復旧 4つの観点のポイント

◦ インシデントを深く振り返る ✅ • 観点と対策がズレている ◦ 👉観点を学ぶ ✅ ◦ 👉対策の勘所を磨く ✅ • ドキュメントを埋めることだけ考えている ◦ ポストモーテムの目的・心構えを知る ✅ なぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

|　© Leverages inc. 130 • 再発防止策が思いつかない ◦ 👉知識を増やす => 本を読みましょう😉
◦ 人に聞く・AIに聞く・ネットで調べる（大抵の問題は解決されている） ◦ インシデントを深く振り返る ✅ • 観点と対策がズレている ◦ 観点を学ぶ ✅ ◦ 対策の勘所を磨く ✅ • ドキュメントを埋めることだけ考えている ◦ ポストモーテムの目的・心構えを知る ✅ なぜ、うまくいかないのか？🤔 ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

|　© Leverages inc. 131 ポストモーテムの心構えもコツもわかった！ ✊

|　© Leverages inc. 132 あとはやるだけ！

|　© Leverages inc. 133 実際やってみると、発生対策も流出対策もいくつか出せると思う

|　© Leverages inc. 134 で、この対策、全部やるの。。？ 😥

改善策を実行するポストモーテム徹底攻略

◦ 金銭的損失 ◦ 不整合データの数 ◦ など • 頻度 ◦ 過去同じような事象があった ◦ 将来同じような事象が起こりうる障害の数値化🤖 改善策を実行する

◦ 金銭的損失 ◦ 不整合データの数 ◦ など • 頻度 ◦ 過去同じような事象があった ◦ 将来同じような事象が起こりうる • これらの要素を数値化して ◦ 数値が大きいものから順に対応する ◦ 一定の数値を超えたものだけ対応する障害の数値化🤖 改善策を実行する

|　© Leverages inc. 160 • ポストモーテムには「何かしら学ぼう」というメンタルで臨む • メンタルモデルまで踏み込んで振り返る • 発生対策と流出対策の両軸で考える
色々話したけど特に重要なこと3つ🙈🙊🙉 改善策を実行する

|　© Leverages inc. 165 • ノートラブルシステムへの道 • システム運用アンチパターン • Google
SRE Books • ダイアローグ　価値を生み出す組織に変わる対話の技術 • エンジニアリング組織論への招待 ~不確実性に向き合う思考と組織のリファクタリング • こうしてふりかえりは終わってしまったもっと深く知りたい方への参考文献📖 効果的な情報共有

実践編組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと

|　© Leverages inc. 169 • ポストモーテムは実施されていたが、どのように実施すれば良いかはわからずふんわりとした理解でやっていた。 • チームによってポストモーテムの質にばらつきがあった •
一部の人が障害レポートを見てフィードバックするも、あまり改善が見られない状態が続いた。 ◦ 障害レポートのレビューにもあまり時間が取れていなかった課題感🗻 実践編

|　© Leverages inc. 171 • ポストモーテム向上委員会発足 • ポストモーテムの推進 &啓蒙 •
ポストモーテムテンプレートテコ入れ • 障害対応Slackワークフロー作成 • ポストモーテム実施目安作成 • ポストモーテムのあれこれを社内発表やったこと💪 実践編

|　© Leverages inc. 172 • 一番最初にやりました • 思いつきで初めてもブレるし、「そういう取り組みをしている」ことを組織に知ってもらいたかった •
指標を決めて計測したかった（改善といえば計測） • 委員会と言いつつ、最初は自分一人ポストモーテム向上委員会発足🏯 やったこと

|　© Leverages inc. 174 • 委員会の発足を周知して各チームのポストモーテムに招待を促しつつ、自分からも参加希望を出すようにしました • 参加した際は、進行することもあれば意見や疑問を投げかけるだけのことも。 ◦
チームの経験値によって使い分ける感じ ◦ チーム独自のやり方をするところもあるので、あまり進め方に固執せずに任せる • 参加できなかったポストモーテムは、レポートを見てフィードバックポストモーテムの推進&啓蒙🏋 やったこと

|　© Leverages inc. 177 • レバテック開発部だけではなく、レバレジーズ全体の開発部で使われているテンプレートを変更 • それぞれの記入項目に考え方のヒントを入
れたりしています • とはいえ見ない人も結構いると思われるので、大きな効果は期待していません • ちなみにDocbaseですテンプレートのテコ入れ🔨 やったこと

|　© Leverages inc. 178 • 今までの活動と少し毛色が違って、障害発生時とポストモーテム含むその後の対応を改善する取り組みです • 元々障害発生時の対応はタスク管理ツー
ルのasanaで行われていたのですが、少し複雑でやることがわかりづらい問題がありました ◦ 各所のポストモーテムに参加することでこの問題が見えてきました障害対応Slackワークフロー作成やったこと

|　© Leverages inc. 179 • そんな時ちょうど弊社の SREで障害対応 Slackワークフローを作る動きがあったので便乗しました •
ワークフローの内容は 10Xさんの事例や GMOペパボさんの事例を参考にさせてもらいました ◦ Botの方が色々出来るけど、一旦は手軽なワークフローに。障害対応Slackワークフロー作成やったこと

|　© Leverages inc. 180 • 心理的ハードルを乗り越えて報告してくれたことにまず感謝を伝えるようにしています • また、絵文字を使ってかっちりしすぎないようにしてます
◦ 障害報告時は心の余裕がないので、少しでも和らげたかった障害対応Slackワークフローを作るときに考えたことやったこと

|　© Leverages inc. 181 • 活動を続ける中で、障害の度に毎回ポストモーテムを実施するのはしんどい。。というような声も聞こえてきました • 元々ポストモーテムの実施は必須ではなかったのですが、わかりやすい基準が無かったからか、いつの間にか必須であるような認識が広がっていました
• これによってポストモーテムの印象が悪くなってしまうことは避けたかったので、コスパの良いポストモーテムが実施できるよう目安を設けました ◦ 割と緩めに設定したので、「基準」ではなく「目安」としていますポストモーテム実施目安作成👀 やったこと

|　© Leverages inc. 182 • 活動を続ける中で、障害の度に毎回ポストモーテムを実施するのはしんどい。。というような声も聞こえてきました • 元々ポストモーテムの実施は必須ではなかったのですが、わかりやすい基準が無かったからか、いつの間にか必須であるような認識が広がっていました
• これによってポストモーテムの印象が悪くなってしまうことは避けたかったので、コスパの良いポストモーテムが実施できるよう目安を設けました ◦ 割と緩めに設定したので、「基準」ではなく「目安」としています実際の目安がこちらやったこと

|　© Leverages inc. 183 • 他社事例をいくつか参考にしました • あくまでもポストモーテムを実施するかどうかはチームに一任しているので、目安は厳しめにしているつもりです •
ちゃんとやるならSLI/SLOを設定した方が良いと考えますが、それには時間がかかるのでパッと作りました目安を作るときに考えたこと💭 やったこと

|　© Leverages inc. 184 • 本資料が発表内容です • 元々は社外アウトプットの機会として提供された場でしたが、ポストモーテム委員会として活動をする中で得た知見を伝えたくて纏めています •
本資料がどこかの誰かの役に立つと嬉しいですねポストモーテムのあれこれを社内発表󰞹 やったこと

|　© Leverages inc. 185 • 障害レポート自動化 ◦ Docbaseのテンプレートから手動で作っている状態 ◦ 障害対応ワークフローから一部の自動作成を行いたい
▪ Docbaseが連携弱い • 障害分析 ◦ Docbaseでは入力内容を構造化して集計、分析が出来ない ◦ 社内生産性可視化ツールBoostでfour keysとして一部は集計可能 • 障害対応管理 ◦ asanaで管理しているが、障害発生時にたくさんあるタスクを見て理解してぽちぽちやる余裕がない ◦ 障害発生したその日中に対応必要なものはワークフローに寄せて、それ以降の事後対応はasanaで管理するよう分割したい • 恒久対応管理 ◦ 期限切れのタスクが多い状態 ◦ どこまで管理するか？ ◦ まだ手をつけられていない • SLO/SLI設定 ◦ SREの方で進められている。 ◦ 今後、より説得力を持って進めるには必要になってくると思う色々やったけど、課題はまだたくさんある😇 やったこと

|　© Leverages inc. 186 • 👍 ◦ 各チームのポストモーテムに積極的に参加していったのは良かった ▪ 言うだけでは伝わらないものがある。一緒にやってナンボ
▪ 普段あまり関わりのないチームのことを知るきっかけにもなった ◦ あまり時間をかけずにワークフローや実施目安を作れたのが良かった ▪ 「早く行くなら一人で行け、遠くに行くならみんなで行け」私の好きな言葉です • 👎 ◦ 最初にみんなが楽になる施策をやった方がよかった ▪ イネイブリングするときは「仕事が減る」ことからやると感動される。刺さる振り返ってみてどうだったか🚩 やったこと

|　© Leverages inc. 188 • 活動開始前（6月） ◦ 障害レポート数：22 • 活動開始後（7月）
◦ 障害レポート数：16 • 活動開始後（8月） ◦ 障害レポート数：17 ポストモーテム向上委員会の効果（抜粋）🤖 定量評価

|　© Leverages inc. 191 • 社内のポストモーテム改善の為、様々な取り組みを行いました！ • 定性的には効果を感じているけど、定量的にはまだまだ分析が足りない • 何かを啓蒙・推進するときのポイント
◦ まずは「やって見せる」「一緒にやる」 ◦ 何かやってほしいことがあるなら、仕事を増やすだけではなく「仕事を減らす」まとめ📌 組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと

ポストモーテムは学びの場！〜組織のより良いポストモーテムを目指してやったこと〜

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