Upgrade to Pro — share decks privately, control downloads, hide ads and more …

Острые кишечные инфекции

Острые кишечные инфекции

В лекции рассмотрены ключевые подходы к диагностике и лечению пациентов с острыми кишечными инфекциями

Da3e0994b711c4533c457d4bf3edba7c?s=128

MSalavei

May 21, 2022
Tweet

More Decks by MSalavei

Other Decks in Education

Transcript

  1. Острые кишечные инфекции Врач-инфекционист УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г.

    Минска, к.м.н., доцент Соловей Н.В. 21.05.2022
  2. ДИАРЕЯ - патологическое состояние, при котором имеется изменение нормальной характеристики

    фекалий, проявляющееся увеличением содержания в них жидкости, а также увеличение частоты дефекаций (как правило, 3 раза и > в течение суток) Corinaldesi R. et al. Intern Emerg Med 2012; 7 (suppl. 3):S255 Gale A.& Wilson M. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:293
  3. Основные причины диареи в клинической практике: НЕ ТОЛЬКО ИНФЕКЦИЯ! Распространенные

    • Инфекционные (вирусные > бактериальные > паразитарные, а также пищевые токсикоинфекции (ПТИ) • Синдром раздраженной кишки • Как побочный эффект различных ЛС • Злоупотребление алкоголем • Злокачественная опухоль кишечника • Воспалительные заболевания толстой кишки • Лактазная недостаточность • Острые хирургические заболевания брюшной полости Не частые • Целиакия • Гипогаммаглобулинемия • Синдром избыточного бактериального роста • Микроскопический колит • Хронический панкреатит • Тиреотоксикоз • Псевдомембранозный колит • Злоупотребление слабительными • Пищевая аллергия • Резекция желудка/тонкой кишки • НПВС энтеропатия Редкие • Автономная нейропатия • Ишемический колит • Тропическая спру • Болезнь Уиппла • Колит при коллагенозах • Адиссонова болезнь • Гипопаратиреоидизм • Амилоидоз • Болезнь Бехчета • Гастринома • Недостаточность цинка Camilleri M. et al. Gastroenterology 2017;152:515 Arasaradnam R. et al. Gut 2018;67:1380
  4. Инфекционная диарея • диарея, обусловленная ИНФЕКЦИОННЫМИ причинами • в большинстве

    случаев сопровождается ЛИХОРАДКОЙ и ОБЩЕИНТОКСИКАЦИОННЫМ синдромом • по длительности сохранения симптомов может быть : ❖ острая – ≤ 14 дней ❖ персистирующая – 14-30 дней ❖ хроническая - > 30 дней DuPont H. N Engl J Med 2014; 370:1532 McClaren R. et al. Prim Care Clin Office Pract 2011; 38:539
  5. Согласно оценкам ВОЗ в 2015 году в мире от острых

    кишечных заболеваний погибли 577.000 детей в возрасте до 5 лет 502.000 взрослых в возрасте 70 лет и старше Thiagarajah J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015 Острые кишечные инфекции остаются актуальной проблемой современной клинической практики! * – острые кишечные инфекции
  6. • систематический обзор 286 исследований в 31 стране мира, 1990-2011

    г.г. • только дети до 5 лет с клиникой ОКИ • в 2011 году расчетное число летальных исходов в мире от ОКИ у детей до 5 лет – 712.000, из них: • ротавирус – 197.000 • энтеропатогенная E.coli – 79.000 • калицивирус – 71.000 • энтеротоксигенная E.coli – 42.000 • Shigella spp. – 28.000 • Adenovirus – 22.000 • Campylobacter spp. – 22.000 • Salmonella spp. – 18.000 > 50% смертей ежегодно у детей до 5 лет с острыми кишечными инфекциями
  7. Заболевания, ассоциированные с перенесенной острой кишечной инфекцией • Campylobacter spp.

    - целиакия Riddle et al. Dig Dis Sci 2013; 58:3242 • Бактериальная этиология ОКИ (Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp.): – синдром раздраженной кишки (ОШ* 2,7, 95% ДИ** 2,1-3,6) – функциональная диспепсия (ОШ 1,3, 95% ДИ 1,0-1,9) – функциональная констипация (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,3-2,0) – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,4-1,8) Porter et al. BMC Gastroenterology 2013; 13:46 • Реактивный артрит (РА) после перенесенной острой кишечной инфекции: – Campylobacter spp. – 9 случаев РА на 1000 случаев ОКИ – Salmonella spp. – 12 случаев РА на 1000 случаев ОКИ – Shigella spp. – 12 случаев РА на 1000 случаев ОКИ Ajene et al. J Health Popul Nutr 2013; 31:299
  8. Постинфекционный вариант синдрома раздраженной кишки (СРК) • СРК – крайне

    распространенное расстройство ЖКТ, характеризующееся постоянным или периодическим абдоминальным дискомфортом, вздутием, нарушением характера стула • с начала 60-ых XX века выявлено, что инфекционный энтерит - фактор риска развития СРК (постинфекционный вариант) • в мета-анализе 20.000 пациентов с инфекционным энтеритом, 10,1% развили постинфекционный СРК к 12 месяцам после заболевания (данное состояние встречалось в 4,2 раза чаще по сравнению с пациентами, не переносившими острую кишечную инфекцию) • в основе развития постинфекционного варианта СРК, как и C.difficile-ассоциированной инфекции, – дисбиоз • частые острые кишечные инфекции и рецидивы C.difficile-ассоциированной инфекции – высокий риск постинфекционного СРК в исходе заболевания! Dayananda P. & Wilcox M. Curr Opin Gastroenterol 2019;35:1 Klem F. et al. Gastroenterology 2017;152:1042 Holtman G. et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1:133
  9. Этиология водянистой диареи (секреторной + гиперосмолярной) Hatchette et al. CMAJ

    2011; 183:339 Бактерии: Vibrio cholerae Salmonella spp. Энтеротоксигенные E.coli Энтеропатогенные E.coli Vibrio parahaemolyticus Вирусы: Norovirus Rotavirus Adenovirus Astrovirus ……… Паразиты: Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora spp. Cyclospora spp. Токсины: Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium difficile (энтеротоксин)
  10. Этиология кровянистой диареи Hatchette et al. CMAJ 2011; 183:339 Бактерии:

    Shigella spp. Энтероинвазивные E.coli Энтерогеморрагические E.coli Энтероинвазивные варианты Salmonella spp. Campylobacter spp. Токсины: Clostridium difficile (цитотоксин) Паразиты: Entamoeba histolytica Balantidium coli
  11. Диагностика острых кишечных инфекций

  12. Диагноз острой кишечной инфекции может быть предположен на основании СОЧЕТАНИЯ:

    Лихорадки и интоксикационного синдрома Анамнеза и эпиданамнеза заболевания Симптомов поражения ЖКТ Проявлений обезвоживания
  13. Ключевые моменты эпидемиологического анамнеза при ОКИ ✓принадлежность к декретированным группам

    населения ✓пищевой анамнез (употребление в пищу сырых яиц, недостаточно термически обработанного мяса, продуктов из полусырой рыбы, непастеризованных молочных продуктов, салатов, кремовых изделий) ✓наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы (например, в семье, общежитии, на работе) ✓купание в загрязненных водоемах или использование для питья некипяченой воды ✓выезды в страны с неблагополучными санитарными условиями в пределах 1 недели до начала заболевания ✓посещение ферм и «детских» зоопарков, контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея ✓регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, иммуносупрессантов, антацидных препаратов, НПВС, слабительных) ✓наличие факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (ВИЧ, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или пожилой возраст) Shane A. et al. Clin Infect Dis 2017;65:e45
  14. Эпидемиология ОКИ в Великобритании и Уэльсе (1992-2008) Gormley F. et

    al. Epidemiol Infect 2011; 139:688 Отношения шансов инфицирования различными патогенами в зависимости от употребляемых продуктов Salmonella spp. Куриные яйца – 72,1 Десерты – 11,9 Перекрестная контаминация – 3,9 Розничная продажа продуктов – 3,5 Неадекватная термообработка пищи – 3,0 Мясо домашней птицы – 1,4 Campylobacter spp. Вода – 13,0 Магазины фермерских хозяйств – 8,1 Молоко и молочные продукты – 4,7 Мясо домашней птицы – 2,6 EHEC O157 Магазины фермерских хозяйств – 16,7 Молоко и молочные продукты - 11,7 Розничная продажа продуктов – 4,3 Вирусы Инфицированные работники заведений питания – 4,1 Рыба / ракообразные– 2,0 Скомбротоксин Рыба / ракообразные – 160,4
  15. Ключевые моменты сбора анамнеза заболевания при ОКИ когда и как

    началось заболевание (внезапно или постепенно), состояние пациента улучшается или прогрессивно ухудшается 2) наличие, очередность появления, объем и частота рвоты и стула за интервал времени 3) детальная характеристика испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи, «зелени» и т.д.) 4) детальная характеристика болей в животе (как остро возникли, где локализовались первично и изменили ли свою локализацию в последующем, какой характер имеют, ухудшились ли за время течения заболевания, купируются ли анальгетиками, если пациент их принимал самостоятельно и т.д.) 5) наличие симптомов колита (лихорадка, тенезмы, ложные позывы, примесь крови и/или гноя в испражнениях) 6) симптомы обезвоживания Shane A. et al. Clin Infect Dis 2017;65:e45
  16. У постели больного важно различать КЛИНИКО- АНАМНЕСТИЧЕСКИ два принципиально разных

    типа инфекционных диарей!
  17. Водянистая диарея • локализация поражения – тонкая кишка • стул

    обильный, водянистый, без лейкоцитов и примесей крови • часто тошнота, рвота, спастические абдоминальные боли без четкой локализации • характерно быстрое развитие дегидратации • минимальные изменения в копрограмме Кровянистая диарея • локализация поражения – толстая кишка • стул скудный, с примесью слизи, видимой крови, лейкоцитами • боли внизу живота, тенезмы, ложные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника • дегидратация не характерна • обилие лейкоцитов и эритроцитов в копрограмме, повышенные уровни фекальных кальпротектина и лактоферрина Barr W. et al. Am Fam Physician 2014; 89:180
  18. У каждого пациента важно провести дифференциальный диагноз между острой кишечной

    инфекцией и острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости! Правильный и своевременный дифдиагноз часто спасает пациенту жизнь, предупреждает тяжелые осложнения и инвалидизацию!
  19. Спектр дифференцируемых состояний, часто сопровождающихся наличием тошноты/рвоты, диареи и лихорадочно-интоксикационного

    синдрома • Острая интестинальная ишемия (мезотромбоз) • Острый аппендицит • Перфорация язвы желудка / 12-перстной кишки • Острый панкреатит (обострение хронического панкреатита) • Острый холецистит
  20. Острая интестинальная ишемия (мезотромбоз) – наиболее коварное состояние, часто дебютирующее

    с диареи • чаще имеет эмболический генез (2/3 всех пациентов), у 1/3 пациентов причина – прогрессирующий атеротромбоз мезентериальных сосудов • летальность крайне высока, особенно при поздней диагностике (до 60-80%) • ранний диагноз и быстрое оперативное вмешательство – залог успешного исхода заболевания: • ретроспективный анализ пациентов, оперированных по поводу острой интестинальной ишемии • у пациентов с симптомами заболевания до операции менее 12 ч 100% восстановление жизнеспособности пораженного кишечника против 18%, если длительность симптоматики до операции составляла более 24 ч Lobo Martinez E. et al. Rev Esp Enferm Dig 1993;83:351 Copin P. et al. Diagnostic and Interventional Imaging 2018; 99:123
  21. Острую интестинальную ишемию можно предположить на основании сочетания: • предрасполагающих

    факторов риска • мерцательная аритмия • гипокинезы миокарда после недавно перенесенного инфаркта • наличие инфекционного эндокардита и микотических аневризм • системный атеросклероз • искусственные сосудистые импланты (риск тромбообразования) • состояние гиперкоагуляции, тромбозы глубоких вен в анамнезе • эмболические события в анамнезе (ИМ, ОНМК, ТЭЛА и т.д.) • состояние обезвоживания • возраст (обычно 60 лет и старше) • и часто внезапно возникших болей в животе с постепенным нарастанием по интенсивности при отсутствующей в начале заболевания объективной перитонеальной симптоматики (диссонанс между выраженностью болей и объективными признаками «острого живота») Rezende-Neto J. et al. Critical Care Clin 2013; 29:1017
  22. Для острой интестинально ишемии характерно: • боль не отвечает на

    прием спазмолитиков и анальгетиков • может быть лихорадка, интоксикация, тошнота/рвота, у 50% - диарея как и при обычной острой кишечной инфекции • у части пациентов вначале может быть действительно острая кишечная инфекция, которая осложнится развитием мезотромбоза • отсутствие крови при исследовании per rectum не позволяет исключить заболевание на ранних стадиях (кровь в испражнениях появляется чаще только на поздних стадиях процесса и свидетельствует о некрозе кишечной стенки) • оптимально выполнение визуализационных исследований (УЗИ с оценкой сосудистого кровотока, КТА), при сохраняющихся сомнениях – ранняя ревизия брюшной полости Rezende-Neto J. et al. Critical Care Clin 2013; 29:1017
  23. «Красные флаги» абдоминальной боли, позволяющие подозревать острую хирургическую патологию ✓

    очень сильные боли в животе (должны рассматриваться как признак серьезного заболевания, прежде всего, ургентного хирургического) ✓ боль в животе, заставляющая пациента проснуться ночью ✓ внезапно появившаяся и сразу сильная боль в животе ✓ боль, предшествующая появлению тошноты и рвоты (при острых кишечных инфекциях характерно обратное) ✓ боль в животе, не отвечающая на прием спазмолитиков и анальгетиков ✓ боль в животе, неуклонно нарастающая по интенсивности ✓ боль в животе, сопровождающаяся появлением неизмененной крови в испражнениях либо рвотой с примесью крови Выраженная болезненность при пальпации живота никогда не должна ассоциироваться с острой кишечной инфекцией - прежде всего исключаем хирургическую патологию! Palmer J. & Pontius E. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:409 Singh M. et al. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:327
  24. В настоящее время пациенты с диареей умирают не от острых

    кишечных инфекций, а от острой хирургической патологии! Есть сомнения насчет диагноза? – консультируем пациента у хирурга прежде всего!
  25. Осложнения острых кишечных инфекций • острое почечное повреждение (ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ФОРМА

    – нет диуретикам, да – внутривенной регидратации!!!) • гиповолемический шок и синдром полиорганной недостаточности • дисэлектролитемия и ее проявления (судорожный синдром, мышечные спазмы, аритмии, нарушения сознания и т.д.) • синдром мальабсорбции и транзиентная лактозная недостаточность • синдром Рейтера, артриты, иридоциклиты, уретриты, ОВДП и другие иммуноопосредованные осложнения • вторичные метастатические отсевы (менингит, артрит, пневмония, спондилодисцит и т.д., особенно характерно для Salmonella spp.) • персистирующая диарея При инвазивных диареях дополнительно: • прободение кишечника с развитием перитонита • периколиты • кишечные кровотечения • токсический мегаколон • выпадение прямой кишки у детей • гемолитико-уремический синдром (ГУС) / тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) • лейкемоидная реакция
  26. Минимальные стандарты лабораторного обследования, которые могут быть полезны у пациентов

    с острой кишечной инфекцией • общеклинический анализ крови (часто нормоцитоз или лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, признаки гемоконцентрации в виде повышения гематокрита и гемоглобина) • общеклинический анализ мочи (высокий удельный вес при дегидратации, токсические изменения при развитии острого почечного повреждения) • биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl- для оценки функции почек и дисэлектролитных нарушений • копрограмма (для уточнения преимущественно пораженного отдела кишечника в случае неявной клинической симптоматики колита) • у тяжелых пациентов дополнительно параметры КЩС
  27. Лабораторная верификация острых кишечных инфекций

  28. Бактериологическое исследование кала или мазка из прямой кишки на патогенную

    кишечную флору: показания в Республике Беларусь • При подозрении на острую кишечную инфекцию показано исследование кала на патогенную кишечную флору (как амбулаторно, так и стационарно): • S.enteritidis, Shigella spp. – отрабатываются лабораторией в обязательном порядке • условно-патогенная флора – как правило, ее детектируют, однако интерпретация реального вклада выделенного микроорганизма в этиологию ОКИ затруднена (оптимально количественное исследование) • на часть возбудителей (диареегенные E.coli, холерный вибрион и т.д.) исследования выполняются только при наличии эпидемиологических предпосылок (запрос со стороны лечащего врача!) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
  29. Дополнительные методы микробиологических исследований при инфекционных диареях • серологические методы

    (для Salmonella spp., Shigella spp. и др. –необходимо исследование парных сывороток, преимущественно ретроспективный диагноз) • методы экспресс-диагностики (иммунохроматографический анализ – часто для выявления в испражнениях антигенов этиологически значимых вирусов, Campylobacter spp., токсинов C.difficile) • полимеразная цепная реакция на бактериальные и вирусные возбудители ОКИ (не получила широкого распространения из-за трудоемкости и стоимости исследования)
  30. Тактика ведения пациента с острой кишечной инфекцией

  31. Что реально необходимо для успешного лечения кишечной инфекции? 1. Решить

    вопрос, показана ли пациенту с ОКИ госпитализация 2. Диета 3. Восполнение потерь жидкости (регидратационная терапия) 4. Пробиотики (при любом происхождении ОКИ) 5. Этиотропная терапия - строго по показаниям (!) 6. Энтеросорбенты 7. Средства для купирования симптомов заболевания (противорвотные, спазмолитики, жаропонижающие) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
  32. Клинические показания для госпитализации при острых кишечных инфекциях ✓тяжелые клинические

    формы заболевания ✓пациенты старше 60 лет со среднетяжелыми клиническими формами заболевания ✓пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями, которые могут осложнить течение острой кишечной инфекции ✓дети в возрасте до одного года при любой тяжести острой кишечной инфекции Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2012 г. № 31 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения острых кишечных инфекций»
  33. Оценка тяжести ОКИ всегда должна быть комплексной! Интоксикация Дегидратация Возраст

    и коморбидность Осложнения
  34. Эпидемиологические показания для госпитализации при острых кишечных инфекциях ✓нахождение в

    домах-интернатах и иных стационарных учреждениях социального обслуживания (далее – дома-интернаты) ✓нахождение в больничных организациях здравоохранения неинфекционного профиля (в пределах максимального инкубационного периода с момента начала заболевания) ✓дети, находящиеся в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания ✓пациенты из эпидемических очагов кишечных инфекций при отсутствии условий для обеспечения санитарно- противоэпидемического режима, при угрозе возникновения и (или) распространения острой кишечной инфекции Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2012 г. № 31 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения острых кишечных инфекций»
  35. Диета при острых кишечных инфекциях • Диета П (ранее –

    диета 5) – показание: острые и обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. • Физиологически полноценный рацион с механическим, химическим и термическим щажением органов пищеварения (исключает продукты, обладающих сильным сокогонным действием, содержащих экстрактивные вещества, специи, грубую клетчатку) • Химический состав и энергетическая ценность: белки – 90–100 г (60 % – животные), жиры – 80–90 (30 % – растительные), углеводы – 400–450 г (70–80 г сахара), калорийность – 2800–2900 ккал, свободная жидкость – 1,5–2,0 л, хлорид натрия – 10 г • Пища в отварном, паровом или запеченном виде
  36. Этиотропная терапия ОКИ

  37. Какой именно вариант инфекционной диареи у пациента? При выборе этиотропной

    терапии инфекционной диареи всегда должен возникать вопрос
  38. Водянистая диарея • основа лечения – регидратационная терапия • в

    большинстве случаев необходимости в назначении антибиотиков нет. • Антибактериальная терапия проводится лишь по строгим показаниям: ✓тяжелое течение заболевания (госпитализация в ОРИТ) ✓возраст до 6 месяцев или старше 65 лет ✓иммуносупрессия (цитостатики, глюкокортикостероиды, онкогематология, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени) ✓воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе ✓наличие искусственных имплантов (протезированные суставы, клапаны сердца, сосудистые шунты, имплантированный электрокардиостимулятор и т.д.) - антибактериальная терапия, ** - отделение реанимации и интенсивной терапии Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
  39. Рутинное назначение антибиотиков при инфекционной диарее может удлинять длительность госпитализации

    пациентов! • ретроспективное когортное исследование в одном из стационаров Японии • пациенты старше 16 лет, госпитализированные с инфекционной диареей в 2012-2015 г.г. • 138 пациентов, получавших антимикробную терапию • 50 пациентов, которым не назначались системные антибиотики • первичный исход – длительность госпитализации • медиана госпитализации 6,0 дней (IQR 4,0-7,0 дней) против 5,0 дней (IQR 3,3-6,0 дней) в группе пациентов получавших и не получавших антибиотики, соответственно (р=0,007) Sasaki Y. et al. Journal of Infection and Chemotherapy 2018; 24:59
  40. • Мета-анализ, 12 исследований, 767 пациентов • Назначение АБТ при

    сальмонеллезе не влияло на частоту дефекаций и выраженность лихорадки, не уменьшало частоту осложнений и не сокращало длительности заболевания • Назначение системных антибиотиков практически в 2 раза увеличивало риск выделения идентичного серовара Salmonella spp. в течение 1 месяца после лечения (ОР 1,96, 95% ДИ 1,29- 2,98) • Нет убедительных данных о пользе применения АБТ у ранее здоровых пациентов с сальмонеллезом Onwuezobe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11: CD001167
  41. Lubbert C. Expert Review of Anti-infective Therapy 2016; 14:193 Согласно

    большинству международных практических рекомендаций и локальных протоколов рутинное назначение антибиотиков при неинвазивных кишечных инфекциях не показано
  42. Водянистая диарея: антибиотики рутинно не используем, назначаем только при наличии

    показаний лекарственные средства выбора: • фторхинолоны (ФХ) II поколения: • ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per os • офлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os • норфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os Длительность терапии: 3 дня • у детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3 дня Средства резерва – цефалоспорины III поколения: • цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 3 дня Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
  43. Кровянистая диарея – показано назначение антибиотиков • лекарственные средства выбора

    – фторхинолоны II поколения: • ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per os • офлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os • норфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os Длительность терапии: 3-5 дней • у детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3 дня • препараты резерва – цефалоспорины III поколения: • цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 5 дней Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
  44. Нечувствительность (I+R) штаммов Salmonella spp., выделенных от пациентов с инфекционной

    диареей в инфекционной больнице, г. Минск, Беларусь, 2018 г. (n=640) 13,3% 0,0% 0,0% 37,3% 92,2% 0,0% 0,0% Ампициллин Цефтриаксон Меропенем Амикацин Гентамицин Ципрофлоксацин Ко-тримоксазол Собственные данные
  45. Резистентность Shigella spp. (Смоленская область, Российская Федерация, 1998-1999 г.г.) Высокий

    уровень приобретенной резистентности шигелл к ампициллину, ко-тримоксазолу, тетрациклинам, хлорамфениколу Страчунский Л.С. и др. КМАХ 2000; 2: 65
  46. Резистентность Shigella spp. к антибактериальным лекарственным средствам • ретроспективный анализ

    236 медицинских карт пациентов с подтвержденным лабораторно шигеллезом в Городской инфекционной больнице г. Астаны за 2014- 2016 г.г. • интерпретация чувствительности к антибиотикам по критериям CLSI 2010 г. • 63,0% - Shigella flexneri, 36,8% - Shigella sonnei • резистентность шигелл к антибиотикам: • цефтриаксон – 84,7% • гентамицин – 92,4% • доксициклин – 100% • триметоприм – 99,1% • ампициллин – 94,9% • хлорамфеникол – 79,7% • ципрофлоксацин – 56,8%
  47. Пероральные фторхинолоны II поколения – ключевая группа средств для этиотропной

    терапии ОКИ • Salmonella spp. (включая возбудителей брюшного тифа) – ФХ II, парентеральные ЦС III • Shigella spp. - ФХ II, парентеральные ЦС III • Campylobacter spp. – макролиды (кларитромицин, азитромицин), ФХ II, тетрациклины; при септицемии – ЦС III, гентамицин • E.coli – ФХ II, парентеральные ЦС III • Yersinia spp. – ФХ II, парентеральные ЦС III • Vibrio cholerae – доксициклин, ФХ II, ко-тримоксазол, фуразолидон, хлорамфеникол • Aeromonas spp., Plesiomonas spp. – ко-тримоксазол, ФХ II Shane A. et al. Clin Infect Dis 2017;65:e45
  48. Регидратационная терапия

  49. Регидратационная терапия: основные вопросы • Какие механизмы в основе развития

    дегидратации при ОКИ? • Как оценить степень обезвоживания? • Как рассчитать объем дегидратации? • У каких пациентов коррекцию обезвоживания обязательно следует начинать с парентеральной регидратации? • Какие оптимальные растворы следует использовать для пероральной и парентеральной регидратационной терапии?
  50. Нормальная физиология обмена жидкости и ионов в ЖКТ Hoque K.

    et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 10: 687 В кишечнике происходят одновременно 2 процесса: абсорбция жидкости (преимущественно в клетках ворсинок тонкой кишки) и секреция жидкости (преимущественно в клетках крипт кишечника) В норме абсорбция жидкости в просвете ЖКТ > секреции, определяясь осмотическим градиентом, который в свою очередь зависит от транспорта натрия по 3 ведущим механизмам: 1. Абсорбция нейтрального NaCl 2. Абсорбция Na вместе с растворенными органическими молекулами (глюкозой, аминокислотами) 3. Электрогенная абсорбция Na
  51. Механизмы развития инфекционной диареи (1) Thiagarajah J. et al. Nat.

    Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015 Часть энтеропатогенов (Vibrio cholerae, E.coli, Salmonella spp. и др.) секретируют энтеротоксины   концентрации внутриклеточных циклических нуклеотидов   секреции Cl-,  абсорбции Na+  секреторная диарея Инвазивные энтеропатогены (Shigella spp., часть Salmonella spp.) индуцируют мощный тканевой воспалительный ответ при инвазии клеток слизистой ЖКТ  рекрутмент клеток иммунной системы, секреция провоспалительных цитокинов  увеличение концентрации внутриклеточного Ca2+  нарушение функции ионных каналов   секреции Cl-,  абсорбции Na+
  52. Механизмы развития инфекционной диареи (2) Thiagarajah J. et al. Nat.

    Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015 Greenberg H. et al. Gastroenterology 2009; 136: 1939 Протеин ротавируса NSP4, работая как энтеротоксин, связывается с мембранным рецептором α1 2 - интегрином, нейропептидом галанином, а также активирует нервные окончания в кишечной стенке   Са2+  нарушение функции ионных каналов   секреции Cl-,  абсорбции Na+  секреторная диарея. Данный протеин может также непосредственно ингибировать ряд транспортеров натрия (NHE3, SLC5A1) Ротавирус также нарушает цитоскелет микроворсинок тонкой кишки ( нарушение расщепления углеводов) и разрушает плотные соединения между энтероцитами (межклеточный ток воды и электролитов и развитие осмотической диареи)
  53. Роль ко-транспортера натрия с глюкозой • при острых кишечных инфекциях

    происходит нарушение функционирования всех механизмов абсорбции натрия из просвета ЖКТ, кроме ко-транспортера Na+-глюкоза/другие растворенные органические молекулы (даже при повреждении эпителия кишки) • благодаря данному ко-транспортеру, абсорбируются Na+ и вода, увеличивается объем внеклеточной жидкости без изменений осмолярности крови • данный механизм используется при создании современных растворов для пероральной регидратации Hirschhorn N. et al. N Engl J Med 1968;279: 176 Field M. et al. J Clin Invest 2003; 111:931 Banks M. et al. Curr Opin Gastroenterol 2002; 18:176
  54. Синдром дегидратации: классификация I степень (компенсированная, ≤ 5% от массы

    тела) II степень (субкомпенсированная, 6-9% от массы тела) III степень (декомпенсированная, ≥10% от массы тела) = гиповолемический шок! Четких объективных клинических проявлений дегидратации нет М.б. легкая жажда, лабильность гемодинамики (ортостатическая гипотензия) Крайние клинические проявления дегидратации: резчайшая сухость слизистых, не закрывающиеся впавшие глаза, афония, сухая морщинистая кожа («руки прачки»), выраженная тахикардия, глухость сердечных тонов, артериальная гипотензия < 90/60 мм рт.ст., нитевидный пульс на периферических сосудах, тахипноэ, анурия, нарушение уровня сознания, судороги конечностей и др. Объективная клиника дегидратации: сухость слизистых, снижение тургора кожи, тахикардия, глухость тонов сердца, тенденция к артериальной гипотензии, олигурия, бледность кожи и т.д. Инструкция по применению № 94-0603 «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 07.07.2003)
  55. Гиповолемический шок при холере

  56. Не всегда наличие у пациента с диареей артериальной гипотензии может

    быть объяснимо дегидратацией! • для развития артериальной гипотензии необходима выраженная дегидратация • несоответствие между объемом патологических потерь жидкости с рвотой и стулом и выраженностью гипотензии всегда должно настораживать клинициста и приводить к более углубленному обследованию пациента • возможные причины гипотензии, помимо дегидратации, у пациента с гастроинтестинальными отклонениями: • длительная высокая лихорадка с обильным испарением жидкости с поверхности кожи и слизистых при неадекватной регидратационной терапии в домашних условиях (гипотоническая дегидратация) вместе с потерями жидкости со стулом и рвотой • развитие септического шока при некоторых генерализованных формах ОКИ • септический шок как проявление инфекции иной локализации, сопровождающейся рвотой и/или диареей Часто сепсис может иметь в дебюте гастроинтестинальные проявления, имитирующие ОКИ (клебсиеллезный, пневмококковый, менингококковый, стафилококковый и т.д.) – опасность диагностической ошибки!!!
  57. Программа регидратации у пациента с ОКИ • Общий объем жидкости

    = физиологические потери + жидкость возмещающий объем + жидкость текущих патологических потерь •2 этапа регидратационной терапии: • I этап – восполнение жидкость возмещающего объема (экстренная регидратация, 2-6 часов) ЖВО = m * % потерь * 10 (мл), где % потерь – дефицит массы тела, развившийся в связи с дегидратацией • II этап – коррекция текущих патологических потерь Инструкция по применению № 94-0603 «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 07.07.2003)
  58. Текущие патологические потери – потери воды и электролитов вследствие: Диареи

    Рвоты Лихорадки Одышки Пареза кишечника
  59. Оценка объема текущих патологических потерь В реальной клинической практике объем

    текущих патологических потерь у ВЗРОСЛЫХ пациентов, не нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, оценивается КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИ У взрослых пациентов в критическом состоянии объем внутривенной инфузии должен определяться на индивидуальной основе с учетом: - тяжести дегидратации и дисэлектролитных нарушений - сохраняющихся потерь жидкости - выраженности нарушений гемодинамики и функции жизненно важных органов - фоновой патологии (особенно, кардиальной) и других потенциально значимых факторов - состава используемых для регидратации инфузионных растворов Инструкция по применению № 94-0603 «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 07.07.2003)
  60. Рекомендации по регидратационной терапии в протоколах лечения Республики Беларусь (1)

    При дегидратации 1 степени: • пероральная регидратация в минимальном объеме до 2,0 л/сут (солевой раствор для пероральной регидратации), по 75-100 мл каждые 15-30 минут. • выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации) • при некупируемой рвоте, невозможности приема жидкости внутрь, нарастании дегидратации - переход на в/в регидратацию При дегидратации 2 степени: • назначают комбинацию в/в и пероральной регидратации в объеме 50-100 мл/кг (1/3-1/2 объема в/в капельно; 2/3-1/2 объема перорально): растворы электролитов для в/в введения; для приема внутрь - солевой раствор для пероральной регидратации • при стабилизации состояния пациента максимально ранний переход на пероральную регидратацию • выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
  61. Рекомендации по регидратационной терапии в протоколах лечения Республики Беларусь (2)

    При дегидратации 3 степени: • госпитализация пациента в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации здравоохранения • регидратация растворами электролитов для в/в введения осуществляют через две периферические или центральную вены из расчета: • 1-ый час − 50 мл/кг • 2-ой час − 25 мл/кг • 3-ий час − 25 мл/кг • клиническую оценку состояния пациента осуществляют каждый час • при отсутствии эффекта от проводимого лечения – увеличение скорости инфузии • в последующем – продолжение в/в регидратации (растворы электролитов для в/в введения) или переход на пероральную регидратацию (солевой раствор для пероральной регидратации) • выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
  62. Виды регидратационной терапии Пероральная Внутривенная Пероральная + внутривенная

  63. Внутривенная регидратационная терапия показана у взрослых пациентов: ➢ с дегидратацией

    III степени (гиповолемический шок) ➢ с признаками острой почечной недостаточности (в том числе на фоне предшествующего поражения почек) ➢ с сочетанием выраженного лихорадочно-интоксикационного синдрома и дегидратацией любой степени ➢ при некупируемой рвоте ➢ при субкомпенсированном и декомпенсированном сахарном диабете ➢ в случаях, когда состояние пациента не позволяет адекватно проводить оральную регидратационную терапию (вследствие когнитивных нарушений, тяжелой сопутствующей патологии и т.д.) Пациенты с ОКИ, нуждающиеся во внутривенной регидратации, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар! Инструкция по применению № 94-0603 «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 07.07.2003)
  64. Полиионные растворы для парентеральной регидратации Хлосоль в расчете на 1

    л раствора: Калия хлорид – 1,5 г Натрия хлорид – 4,75 г Натрия ацетат – 3,6 г Трисоль в расчете на 1 л раствора: Калия хлорид – 1,0 г Натрия хлорид – 5,0 г Натрия гидрокарбонат – 4,0 г Ацесоль в расчете на 1 л раствора: Калия хлорид – 1,0 г Натрия хлорид – 5,0 г Натрия ацетат – 2,0 г Раствор Рингера на 1 л раствора: Калия хлорид – 0,3 г Кальция хлорид – 0,3 г Натрия хлорид – 8,6 г Дисоль в расчете на 1 л раствора: Натрия хлорид – 6,0 г Натрия ацетат – 2,0 г K+ K+ K+ K+ Оптимальны на этапе первичной регидратации!
  65. Скорость внутривенной регидратации определяется: ➢исходной выраженностью дегидратации ➢наличием фоновой патологии

    (прежде всего, кардиальной) ➢наличием жизнеугрожающих дисэлектролитных нарушений ➢наличием возможности для одновременного проведения пероральной регидратации У пациентов с тяжелой дегидратацией введение полиионных растворов может осуществляться вначале струйно, а при невозможности катетеризации центральной вены – сразу в несколько периферических вен!
  66. Варианты растворов для пероральной регидратации (1) • Стандартный раствор для

    оральной регидратации ВОЗ (WHO-ORS) • рекомендован ВОЗ в 1975 году • использовался более 25 лет по всему миру • первоначальная цель разработки состава – купирование дегидратации у детей с холерой • осмолярность 311 мОсм/л, концентрации Na+ 90 ммоль/л, K+ 20 ммоль/л, Cl- 80 ммоль/л, глюкозы 20 г/л • поддерживал гидратацию организма, но не уменьшал потери со стулом и длительность диареи • содержал слишком большое количество Na+ для детей с дегидратацией и адекватным нутритивным статусом Jin-Soon S. et al. Electrolyte Blood Press 2010; 8:82
  67. • Раствор для оральной регидратации с уменьшенной осмолярностью (reduced osmolarity

    ORS) • по сравнению со стандартным раствором ВОЗ увеличивал абсорбцию жидкости при острой диарее • рекомендован ВОЗ с 2002 года • результаты мета-анализа Hahn et al. (2397 пациентов с острой диареей, 12 исследований – ОКИ, кроме холеры, 3 исследования – холера, сравнение стандартного и с уменьшенной осмолярностью растворов): • уменьшение объема стула, частоты рвоты, риска гипернатриемии и необходимости во внутривенной регидратации при использовании растворов с уменьшенной осмолярностью • осмолярность 245 мОсм/л, концентрации Na+ 75 ммоль/л, K+ 20 ммоль/л, Cl- 65 ммоль/л, глюкозы 13,5 г/л Jin-Soon S. et al. Electrolyte Blood Press 2010; 8:82 Варианты растворов для пероральной регидратации (2)
  68. • Раствор для оральной регидратации на основе полимеров глюкозы (polymer-based

    ORS) • замена мономера глюкозы на ее короткоцепочечные полимеры (экстракт риса, злаковых, кукурузы и т.д.) • результаты мета-анализа Gregorio et al.(4214 пациентов с острой диареей, 34 исследования, сравнение стандартного раствора ВОЗ с раствором на основе полимеров глюкозы): • сокращение длительности диареи и необходимости во внутривенной регидратации при ОКИ, особенно, холере • необходимы дополнительные исследования для сравнения с раствором ВОЗ с уменьшенной осмолярностью Варианты растворов для пероральной регидратации (3) Jin-Soon S. et al. Electrolyte Blood Press 2010; 8:82
  69. Примеры комбинированных солевых растворов для пероральной регидратации (с уменьшенной осмолярностью),

    зарегистрированных в Республике Беларусь Натрия хлорид 0,35 г Калия хлорид 0,30 г Натрия бикарбонат 0,50 г Экстракт ромашки сухой 0,02 г Глюкоза 2,98 г 240 мОсм/кг При пероральной регидратации рассчитанный объем жидкости делят на равные промежутки времени (дробное питье малыми порциями) Натрия хлорид 0,36 г Калия хлорид 0,3 г Натрия цитрат 0,58 г Глюкоза 3,02 г Lactobacillus rhamnosus GG – 100 мг 225 мОсм/кг Натрия хлорид 3,5 г Калия хлорид 2,5 г Натрия цитрат 2,9 г Глюкоза 10,0 г 282 мОсм/кг Гастролит Регидрон Био Нормогидрон Инструкции по применению лекарственных средств «Гастролит», «Регидрон Био», «Нормогидрон»
  70. Раствор для оральной регидратации, который можно приготовить в домашних условиях

    (рекомендации ВОЗ) 6 чайных ложек сахара ½ чайной ложки соли 1 литр кипяченой воды (охлажденной) Размешать до растворения сахара и соли http://www.who.int/cholera/technical/en/ Данный раствор не содержит K+, поэтому используется лишь при недоступности иных растворов для пероральной регидратации
  71. Альтернатива комбинированным солевым растворам для пероральной регидратации Негазированная минеральная вода

    Состав негазированной минеральной лечебно-столовой воды «Дарида»
  72. Другие средства патогенетической терапии острых кишечных инфекций

  73. Пробиотики - живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве,

    оказывают положительный эффект на здоровье хозяина Консенсусное определение Международной Научной Ассоциации Пробиотиков и Пребиотиков, 2014 Lactobacillus spp. ✓ L. rhamnosus ✓ L. casei ✓ L. reuteri ✓ L. acidophilus ✓ L. plantarum ✓ ...... Bifidobacterium spp. ✓ B.bifidum ✓ B. infantum ✓ B. longum ✓ B. thermophilum ✓ B. lactis Грамположительные кокки ✓ Streptococcus thermophilus ✓ Enterococcus faecium ✓ Streptococcus intermedieus ✓ ......... Грамотрицательные бациллы ✓ Escherichia coli Nissle (1917) Дрожжеподобные грибки ✓ Saccharomyces boulardii Грамположительные бациллы ✓ Bacillus clausii
  74. Ключевые механизмы действия пробиотиков 1. Заполнение функциональных ниш, которые остаются

    незанятыми эндогенной микробиотой Патогены не могут занять «оккупированную» пробиотическими микроорганизмами нишу (конкурентное исключение – конкуренция за нутриенты, места обитания и рецепторные структуры) Vandeplas Y. et al. J Pediatr 2015; 91:6 2. Антагонистическое действие пробиотиков, которое активно снижает инвазивные свойства патогенов и подавляет их развитие в экосистеме путем продукции: а) короткоцепочечных жирных кислот и других органических кислот (молочной и т.д.) б) бактериоцинов (малые микробные пептиды с бактериостатической или бактериоцидной активностью) в) активных форм кислорода (H2 O2 ) и т.д. (оксидативный стресс)
  75. Острые кишечные инфекции ассоциированы со значительными отклонениями в микробиоте желудочно-кишечного

    тракта • 992 ребенка из 4 стран Западной и Восточной Африки, Юго-Восточной Азии: • 508 со среднетяжелой и тяжелой диареей против группы контроля – дети без диареи • идентификация микробиоты ЖКТ путем секвенирования гена 16S рРНК • превалирование Prevotella spp. в ЖКТ здоровых детей и превалирование Escherichia/Shigella spp. в группе детей с диареями • видовое разнообразие микроорганизмов микробиоты ЖКТ существенно меньше в группе детей, развивших среднетяжелую и тяжелую диарею Pop M. et al. Genome Biol 2014;15:R76
  76. Роль пробиотиков в лечении острых кишечных инфекций • Мета-анализ 63

    исследований, >8000 пациентов • Исследования существенно различались по конечным точкам, подходам к определению диареи, характеристикам участников, видам и дозам пробиотиков • Несмотря на это, выявлены общие закономерности: 1. Не отмечено побочных эффектов при использовании пробиотиков 2. Пробиотики уменьшали длительность диареи (в среднем, на 24 ч), сокращали общую продолжительность заболевания и выраженность клинических проявлений 3. Наиболее выраженные позитивные эффекты отмечались для Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii Allen et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 11: CD003048
  77. Пробиотики могут существенно сокращать длительность диарей, особенно вирусных • мета-анализ

    8 рандомизированных клинических исследований, 988 участников • применение пробиотиков ассоциировалось со статистически значимым сокращением длительности диареи: • в целом на 1,1 день (95% ДИ -1,9 - -0,3 дня) • при инвазивной диарее – на 0,05 дня (95% ДИ -0,64 - 0,74) •при ротавирусной диарее – на 2,1 дня (95% ДИ - 3,6 - -0,6 дней) Szajewska H. et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:871
  78. Пробиотики эффективны при затяжной диарее • мета-анализ, 4 исследования, 464

    участника с персистирующей диареей (длительность 14 дней и >) • пробиотики сокращали длительность затяжной диареи в среднем на 4,02 дня (95% ДИ 4,61-3,43 дня) • не отмечено нежелательных эффектов применения пробиотиков Bernaola Aponte G. et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD007401
  79. Пробиотики могут назначаться для снижения тяжести и продолжительности симптомов у

    иммунокомпетентных взрослых и детей с инфекционными или антибиотик-ассоциированными диареями Конкретные рекомендации относительно выбора пробиотических микроорганизмов, путей их введения и режимов дозирования могут быть найдены в опубликованных исследованиях и соответствующих инструкциях по применению
  80. Энтеросорбенты, используемые для лечения инфекционных диарей • Смектит диоктаэдрический (Смекта,

    Диоктит) • Уголь активированный • Лигнин гидролизный (Фильтрум-Сти, Полифепан, Энтегнин) • Метилкремниевая кислота (Энтеросгель) • Диоксид кремния (Белый уголь) «Адсорбирующие кишечные препараты» (А07В) – лекарственные средства, способные связывать и выводить из желудочно-кишечного тракта эндогенные или экзогенные токсические вещества Государственный реестр лекарственных средств Республики Беларусь РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» (https://rceth.by/Refbank)
  81. Смектит диоктаэдрический – один из наиболее изученных в клинических исследованиях

    энтеросорбентов Механизмы действия смектита диоктаэдрического: • противовоспалительное (адсорбция антигенов в просвете ЖКТ, повышение уровня муцина слизи, модуляция продукции провоспалительных цитокинов) • защищает и восстанавливает реологию слоя слизи, покрывающей эпителий кишечника • адсорбирует токсины (в том числе токсины E.coli, V.cholerae, веротоксин, токсины C.difficile), бактерии, вирусы, кишечные ирританты • уменьшает проницаемость кишечника и восстанавливает целостность барьерных механизмов ЖКТ Dupont C. et al. Pediatr Drugs 2009; 11: 89
  82. • мета-анализ, 9 рандомизированных клинических исследования • 1238 детей с

    острой инфекционной диареей • смектит диоктаэдрический (в режиме дозирования 3-6 г/сут) против плацебо • использование смектита статистически значимо уменьшало длительность диареи (в среднем, -22,7 ч, 95% ДИ – 24,8 – 20,6 ч), а также существенно увеличивало шанс выздоровления к 3 дню терапии (ОР 1,64, 95% ДИ 1,36-1,98, NNT 4, 95% ДИ 3-5) • смектит может быть полезным дополнением для терапии острого гастроэнтерита у детей
  83. • двойное слепое плацебо- контролируемое рандомизированное исследование • 346 взрослых,

    с 3 эпизодами водянистой диареи и более в ближайшие 48 ч • смектит диоктаэдрический 6 г каждые 8 ч против плацебо • среднее время до выздоровления в группе пациентов, получавших диосмектит (53,8 ч), статистически значимо меньше по сравнению с плацебо (69,0 ч), средняя разница 15,2 ч (р=0,029)
  84. Средства, замедляющие перистальтику кишечника, и антисекреторные ЛС • Средства, замедляющие

    перистальтику кишечника: • лоперамид • дифеноксилат • алосетрон Ингибируют рецепторы, усиливающие перистальтику кишечника, увеличивают абсорбцию Na и воды за счет более медленного транзита кишечного содержимого Как правило, НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ для большинства БАКТЕРИАЛЬНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ • Антисекреторные средства: • висмута субсалицилат (ингибирует синтез простогландинов) • рацекадотрил (ингибирует энкефалиназу) • крофелемер (ингибирует CFTR и CaCC каналы) Thiagarajah J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015
  85. Лоперамид: противопоказания • острая дизентерия и другие инфекции желудочно-кишечного тракта

    (вызванные, в т.ч. Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp.) • кишечная непроходимость (в т.ч. при необходимости избегать подавления перистальтики) • дивертикулез • острый язвенный колит • псевдомембранозный энтероколит (диарея, вызванная приемом антибиотиков) • 1 триместр беременности • период лактации (грудное вскармливание) • детский возраст до 6 лет • повышенная чувствительность к лоперамиду и/или другим компонентам лекарственного средства Не применять в случаях, когда необходимо избегать угнетения перистальтики, поскольку имеется риск возникновения тяжелых последствий https://rceth.by/Refbank/reestr_lekarstvennih_sredstv/results (дата доступа: 05.04.2019)
  86. Особые виды инфекционных диарей

  87. Самая частая причина диареи, связанной с оказанием медицинской помощи, -

    C.difficile
  88. Clostridioides difficile – основной возбудитель тяжелых форм антибиотик-ассоциированных диарей •

    анаэробная, спорообразующая, грам-положительная палочка • в окружающей среде распространена преимущественно в виде спор • вегетативные формы возбудителя продуцируют экзотоксины – ключевые факторы в патогенезе инфекции: • токсин А – энтеротоксин (ген TcdA) • токсин В – цитотоксин (ген TcdB) • бинарный токсин (ген CDT, продуцируются гипервирулентными риботипами возбудителя 027, 078 и др.) • антибиотик-ассоциированные диареи вызывает не только C.difficile! • чем тяжелее форма антибиотик-ассоциированной диареи, тем чаще ее причина – C.difficile McCollum D. & Rodriguez J. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012; 10:581 Czepiel J. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:1211
  89. С.difficile вызывает тяжелые, в том числе и фатальные, формы ААД!

    От тяжелых форм КДАИ в европейских странах погибает каждый пятый пациент! Schmid et al. Journal of International and Public Health 2014; 7:133 *КДАИ - C. difficile-ассоциированная диарея
  90. Здоровая микробиота – важный протективный фактор, препятствующий репликации C.difficile Abt

    M. et al. Nature Reviews Microbiology 2016; 14:609
  91. Антибиотики – не селективные ЛС – они нарушают состав нормальной

    микробиоты! После начала АБТ существенно уменьшается видовое разнообразие микробиоты слизистых и начинают превалировать резистентные к назначенному антибиотику микроорганизмы. Часть таких микроорганизмов способны впоследствии персистировать недели и даже месяцы. Jernberg et al. Microbiology 2010; 156:3216
  92. Независимые (= самостоятельные )факторы риска C.difficile- ассоциированной диареи ✓ терапия

    АБ в ближайшие 1-3 месяца (не всегда клиника развивается во время приема антибактериальных лекарственных средств!!!)1,2 ✓ прием некоторых других лекарств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы, НПВС)1 ✓ пожилой возраст1-3 ✓ длительная госпитализация1,3 ✓ иммуносупрессия, тяжелая сопутствующая патология1,3 ✓ противоопухолевая терапия1 ✓ абдоминальные хирургические вмешательства1 ✓ массивное распространение C.difficile в учреждении здравоохранения из-за нарушения системы инфекционного контроля1,3 1.Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 2.McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987 3. V.T. Ivashkin et al. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016;26(5)
  93. • мета-анализ, 14 исследований, 15938 пациентов • использование антибиотиков увеличивало

    риск КДАИ для: • цефалоспоринов III поколения (ОР 3,20, 95% ДИ 1,80-5,71) • клиндамицина (ОР 2,86, 95% ДИ 2,04–4,02) • цефалоспоринов II поколения (ОР 2,23, 95% ДИ 1,47–3,37) • цефалоспоринов IV поколения (ОР 2,14, 95% ДИ 1,30–3,52) • карбапенемов (ОР 1,84, 95% ДИ 1,26–2,68) • ко-тримоксазола (ОР 1,78, 95% ДИ 1,04–3,05) • фторхинолонов (ОР 1,66, 95% ДИ 1,17–2,35) • ингибитор-защищенных пенициллинов (ОР 1,45, 95% 1,05–2,02) Simings C. & Riley T. J Antimicrob Chemother 2014; 69:881 Системная антибактериальная терапия – важнейший предрасполагающий фактор для КДАИ!
  94. Ключевые клинические проявления C.difficile - ассоциированной инфекции Диарея Токсический мегаколон

    Кишечная непроходимость Debast et al. CMI 2014; 20 (suppl.2):1 https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-difficile-infection-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis Псевдомебранозный колит ДЛИТЕЛЬНАЯ (более 5-7 дней) водянистая диарея без тенденции к улучшению + отсутствие лихорадки (у 85% пациентов) +/- боли в животе +/- соответствующие факторы риска – необходимо обследование на C.difficile!
  95. Возможности микробиологической диагностики КДАИ • реакция нейтрализации цитотоксина в культуре

    клеток • токсигенная культура C.difficile • определение глутамат-дегидрогеназы • иммунологическая детекция токсинов C.difficile • молекулярно-генетическая детекция генов токсигенности C.difficile Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987 экспресс-тесты (ИХА) метод хемилюминесценции (Vydas и т.д.) Нет возможности верифицировать C.difficile – назначаем пробную терапию и оцениваем ее эффективность в течение первых 48 ч (диагностика ex juvantibus)
  96. Терапия С.difficile-ассоциированной инфекции (КДАИ) • Как можно более быстрое прекращение

    терапии антибиотиком, вызвавшем эпизод КДАИ (уменьшает риск рецидива заболевания, но возможно не всегда) • Антибиотикотерапия КДАИ начинается эмпирически в ситуациях, когда ожидается длительная задержка в получении лабораторного подтверждения, или в случае ее фульминантного течения • Антимикробная терапия КДАИ: • гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) • метронидазол per os (но только при недоступности гликопептидов!) • фидаксомицин (отсутствует в Республике Беларусь) • альтернативные агенты (нитазоксонид, рифаксимин, тигециклин, ридинилазол и др.) – у госпитализированных пациентов, пациентов с рецидивирующим течением КДАИ • Не антимикробная терапия КДАИ • иммунотерапия • биотерапия (трансплантация фекальной микробиоты) Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987
  97. Рекомендации по выбору этиотропной терапии КДАИ 250 мг 250 мг

    250 мг 250 мг Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987
  98. Используем флаконы ванкомицина для внутривенного введения! Козлов Р.С. и соавт.

    КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987 Растворяем 1/4-1/2 флакона (в зависимости от тяжести клинических проявлений инфекции) на 30-50 мл воды, прием 4 раза в сутки Ванкомицин не всасывается через стенку ЖКТ – нет риска системных побочных эффектов! Безопасен для детей, беременных, лиц с почечной недостаточностью Длительность лечения – ровно 10 дней (меньшая и большая длительность – риск рецидивов!!!) Клинический ответ – в первые сутки – двое от начала приема препарата: - разрешение лихорадочно-интоксикационного синдрома - уменьшение выраженности диареи и болей в животе - улучшение консистенции стула
  99. C.difficile-ассоциированную инфекцию гораздо проще предотвратить, чем лечить! И здесь роль

    пробиотиков переоценить невозможно!
  100. Профилактика C.difficile-ассоциированной инфекции с помощью пробиотиков McFarland LV. BMJ Open

    2014; 4:e005047 Нормальная микробиота Нарушенная микробиота (дисбиоз) Восстановление микробиоты ЖКТ АБ, химиотерапия, тяжелые болезни Пробиотик споры C.difficile Токсин + вегетативные формы C.difficile Резистентность к C.difficile Для наилучшего эффекта оптимально начинать прием пробиотика уже в первый день системной антибактериальной терапии!
  101. Пробиотики и профилактика ААД: результаты мета-анализов Назначение пробиотиков статистически значимо

    уменьшает риск развития антибиотик-ассоциированных диарей на 44% и КДАИ на 71% Назначение пробиотиков значимо уменьшало частоту антибиотик- ассоциированных диарей на 42% (ОР 0,58, 95% ДИ 0,50-0,68, p<0,001; I2 54%; NNT 13,0, 95% ДИ 10,3-19,1) Прием пробиотиков вместе с антибиотиками у госпитализированных пациентов существенно уменьшает риск развития ААД (ОР 0,61, 95% ДИ 0,47-0,49) и КДАИ (ОР 0,37, 95% ДИ 0,22-0,61) Пробиотики статистически значимо уменьшают риск ААД во внебольничных условиях (ОР 0,49, 95% ДИ 0,36-0,66) Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987
  102. Диарея путешественников

  103. Диарея путешественников • ОКИ вирусной, бактериальной или паразитарной этиологии, развивающиеся

    у вновь прибывших во время поездок в различные регионы Земли (чаще в тропические страны Азии, Африки, Центральной и Южной Америки) • 20-50% туристов в течение 3-14 дней имеют хотя бы один эпизод диареи путешественников (чаще в первые 3-5 дней) • большинство случаев диареи путешественников проходит даже без лечения в течение 1-5 дней • ведущие этиологические агенты диареи путешественников в зависимости от региона: • Латинская Америка – энтеротоксигенные E.coli, энтероагрегативные E.coli, норовирусы, энтеропатогенные E.coli • Южная Азия – энтеротоксигенные E.coli, энтероагрегативные E.coli, Salmonella spp., Shigella spp. • Юго-Восточная Азия – Campylobacter spp., энтеропатогенные E.coli, Salmonella spp., не холерные Vibrio spp. • Африка – энтеротоксигенные E.coli, Norovirus, Shigella, энтеропатогенные E.coli Shah et al. . Am J Trop Med Hyg 2009; 80:609
  104. Когда показана антибактериальная терапия при диарее путешественников? • назначение антибиотиков

    может быть показано в случае: ✓клинических признаков инвазивной диареи ✓при наличии признаков тяжелого течения водянистой диареи, выраженной дегидратации ✓у пациентов группы риска по тяжелому течению ОКИ • терапия выбора: • ципрофлоксацин 750 мг per os однократно; при сохранении симптомов > 24 ч: по 500 мг Х 2 раза в день 3 дня • азитромицин 1000 мг per os однократно или 500 мг Х 1 раз в день 3 дня • рифаксимин 200 мг Х 3 раза в день 3 дня (при неинвазивном характере диареи) • нифуроксазид по 200 мг 4 раза в день 3 дня Shah et al. . Am J Trop Med Hyg 2009; 80:609
  105. Комбинация азитромицина с лоперамидом для лечения диареи путешественников • двойное

    слепое рандомизированное проспективное исследование, 176 пациентов • 3 группы: • однократный прием азитромицина 1000 мг • однократный прием азитромицина 500 мг • однократный прием 500 мг азитромицина + лоперамид по схеме (нагрузочная доза 4 мг, затем 2 мг после каждого эпизода диареи, но не более 16 мг в сутки) • азитромицин + лоперамид существенно сокращал общую длительность диареи (11 ч vs 34 ч, р=0,0002) и среднее число дефекаций к концу первых суток (1,2 vs 3,4, р<0,0001) по сравнению с монотерапией азитромицином в любой дозе Ericsson et al. Journal of Travel Medicine 2007; 14: 312
  106. Комбинация рифаксимина с лоперамидом для лечения диареи путешественников • двойное

    слепое рандомизированное проспективное исследование, 310 пациентов • 3 группы: • рифаксимин 200 мг каждые 8 дней 3 дня • лоперамид 4 мг однократно, затем по 2 мг после каждого эпизода неоформленного стула • рифаксимин + лоперамид (дозы те же) • при терапии рифаксимином + лоперамидом среднее число эпизодов диареи во время заболевания было меньше (3,99 +/- 4,28) по сравнению с монотерапией рифаксимином 6,23 +/- 6,90, р = 0,004) и монотерапией лоперамидом (6,72 +/- 6,93, р= 0,002) Ericsson et al. Journal of Travel Medicine 2007; 14: 312
  107. •Мета-анализ 9 исследований •Комбинация антибиотика + лоперамида против монотерапии антибиотиком

    •Вероятность клинического выздоровления к 48 ч была выше в группе комбинированной терапии АБ + лоперамид Но! При диарее путешественников превалируют энтероНЕИНВАЗИВНЫЕ возбудители (чаще энтеротоксигенная E.coli), и лоперамид назначался только в комбинации с антибиотиком! В целом следует избегать применения лоперамида при большинстве острых кишечных инфекций!
  108. Пробиотики эффективны для профилактики диареи путешественников • мета-анализ 11 РКИ,

    пробиотик против плацебо • профилактический прием пробиотиков ассоциирован со статистически значимым снижением риска развития диареи путешественников (ОР 0,85, 95% ДИ 0,79-0,91) Bae J. Epidemiol Health 2018; 40: e2018043
  109. Диарея, индуцированная химиотерапией и лучевой терапией

  110. • 20-45% пациентов, получающих лучевую и химиотерапию, развивают тяжелые формы

    диареи во время лечения • причины: нарушения состава естественной микробиоты ЖКТ, повреждение слизистой ЖКТ и нарушение ее интегративной функции, изменение моторики ЖКТ • диарея может существенно снижать качество жизни данных пациентов и приводить к преждевременному прекращению лечения онкопроцесса, повышая вероятность летального исхода • 9 РКИ, ~ 1265 пациентов c диареей, индуцированной лучевой (7 исследований) и химиотерапией (2 исследования) • оценка риска развития диареи у пациентов, получающих пробиотик, по сравнению с пациентами, получающими плацебо
  111. Риск развития диареи в группе пробиотика в среднем на 53%

    меньше по сравнению с группой контроля (ОР 0,47, 95% ДИ 0,28-0,76, р=0,002)
  112. Как могут выглядеть рекомендации для амбулаторного пациента с острой кишечной

    инфекцией? ✓ Диета - исключить острое, жирное, жареное, овощи, фрукты (допустимы бананы), молочные продукты, алкоголь на весь острый период заболевания + 3 дня после выздоровления ✓ Негазированная минеральная вода или растворы для оральной регидратации (нормогидрон /регидрон Био / гастролит / адиарин) до 2,5-3,0 л/сут по 1/3 стакана каждые 15-20 мин внутрь ✓ Пробиотики: линекс форте по 1 капсуле 3 раза в день или пробакто энзим по 1 капсуле 3 раза в день или энтерожермина по 2 млрд ЕД 2 раза в день или пробиолог форте по 1 капсуле 2 раза в день или энтерол по 250 мг каждые 12 ч внутрь или другой пробиотик, оптимальная длительность приема до 14 дней ✓ Смектит диоктаэдрический (смекта, диоктит, смектика, смектосорб, смектит Э) по 1 пак на 100 мл воды до 3 раз в день 2 дня ✓ При болях в животе – альверин/симетикон (метеоспазмил) по 1 капсуле 2-3 раза в день перед едой или мебеверин (мебеверин- ЛФ, дюспаталин) по 1 капсуле 2 раза в день или дротаверин (но- шпа) по 40 мг 3 раза в день внутрь ✓ При рвоте – домперидон по 10 мг до 3 раз в день 2-3 дня ✓ При температуре выше 38,5 *С - парацетамол 0,5 г внутрь или ибупрофен 400 мг внутрь
  113. На заметку ✓ анализ анамнеза, эпидемиологических предпосылок и клинических симптомов

    в большинстве случаев позволяет правильно поставить диагноз острой кишечной инфекции без дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования ✓ у каждого пациента с предполагаемой ОКИ важен дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией; в случае сомнений вначале исключаем ее, а уже затем ОКИ (принцип: «угрожающее жизни диагностируем и лечим прежде всего!») ✓ основой терапии большинства ОКИ остается диета, адекватная регидратационная терапия и пробиотики ✓ пробиотики имеют убедительную доказательную базу для лечения и профилактики острых кишечных инфекций вне зависимости от их этиологии и могут существенно сократить выраженность симптомов и длительность заболевания ✓ следует избегать применения лоперамида у пациентов с инфекционной диареей предположительно бактериального генеза, в том числе ассоциированной с C.difficile
  114. www.infectology.by https://speakerdeck.com/msalavei https://www.slideserve.com/peresnv pdf вариант слайдов всех презентаций в одном

    месте!
  115. Спасибо за внимание!