фекалий, проявляющееся увеличением содержания в них жидкости, а также увеличение частоты дефекаций (как правило, 3 раза и > в течение суток) Corinaldesi R. et al. Intern Emerg Med 2012; 7 (suppl. 3):S255 Gale A.& Wilson M. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:293
случаев сопровождается ЛИХОРАДКОЙ и ОБЩЕИНТОКСИКАЦИОННЫМ синдромом • по длительности сохранения симптомов может быть : ❖ острая – ≤ 14 дней ❖ персистирующая – 14-30 дней ❖ хроническая - > 30 дней DuPont H. N Engl J Med 2014; 370:1532 McClaren R. et al. Prim Care Clin Office Pract 2011; 38:539
кишечных заболеваний погибли 577.000 детей в возрасте до 5 лет 502.000 взрослых в возрасте 70 лет и старше Thiagarajah J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015 Острые кишечные инфекции остаются актуальной проблемой современной клинической практики! * – острые кишечные инфекции
г.г. • только дети до 5 лет с клиникой ОКИ • в 2011 году расчетное число летальных исходов в мире от ОКИ у детей до 5 лет – 712.000, из них: • ротавирус – 197.000 • энтеропатогенная E.coli – 79.000 • калицивирус – 71.000 • энтеротоксигенная E.coli – 42.000 • Shigella spp. – 28.000 • Adenovirus – 22.000 • Campylobacter spp. – 22.000 • Salmonella spp. – 18.000 > 50% смертей ежегодно у детей до 5 лет с острыми кишечными инфекциями
распространенное расстройство ЖКТ, характеризующееся постоянным или периодическим абдоминальным дискомфортом, вздутием, нарушением характера стула • с начала 60-ых XX века выявлено, что инфекционный энтерит - фактор риска развития СРК (постинфекционный вариант) • в мета-анализе 20.000 пациентов с инфекционным энтеритом, 10,1% развили постинфекционный СРК к 12 месяцам после заболевания (данное состояние встречалось в 4,2 раза чаще по сравнению с пациентами, не переносившими острую кишечную инфекцию) • в основе развития постинфекционного варианта СРК, как и C.difficile-ассоциированной инфекции, – дисбиоз • частые острые кишечные инфекции и рецидивы C.difficile-ассоциированной инфекции – высокий риск постинфекционного СРК в исходе заболевания! Dayananda P. & Wilcox M. Curr Opin Gastroenterol 2019;35:1 Klem F. et al. Gastroenterology 2017;152:1042 Holtman G. et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1:133
населения ✓пищевой анамнез (употребление в пищу сырых яиц, недостаточно термически обработанного мяса, продуктов из полусырой рыбы, непастеризованных молочных продуктов, салатов, кремовых изделий) ✓наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы (например, в семье, общежитии, на работе) ✓купание в загрязненных водоемах или использование для питья некипяченой воды ✓выезды в страны с неблагополучными санитарными условиями в пределах 1 недели до начала заболевания ✓посещение ферм и «детских» зоопарков, контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея ✓регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, иммуносупрессантов, антацидных препаратов, НПВС, слабительных) ✓наличие факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (ВИЧ, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или пожилой возраст) Shane A. et al. Clin Infect Dis 2017;65:e45
началось заболевание (внезапно или постепенно), состояние пациента улучшается или прогрессивно ухудшается 2) наличие, очередность появления, объем и частота рвоты и стула за интервал времени 3) детальная характеристика испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи, «зелени» и т.д.) 4) детальная характеристика болей в животе (как остро возникли, где локализовались первично и изменили ли свою локализацию в последующем, какой характер имеют, ухудшились ли за время течения заболевания, купируются ли анальгетиками, если пациент их принимал самостоятельно и т.д.) 5) наличие симптомов колита (лихорадка, тенезмы, ложные позывы, примесь крови и/или гноя в испражнениях) 6) симптомы обезвоживания Shane A. et al. Clin Infect Dis 2017;65:e45
обильный, водянистый, без лейкоцитов и примесей крови • часто тошнота, рвота, спастические абдоминальные боли без четкой локализации • характерно быстрое развитие дегидратации • минимальные изменения в копрограмме Кровянистая диарея • локализация поражения – толстая кишка • стул скудный, с примесью слизи, видимой крови, лейкоцитами • боли внизу живота, тенезмы, ложные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника • дегидратация не характерна • обилие лейкоцитов и эритроцитов в копрограмме, повышенные уровни фекальных кальпротектина и лактоферрина Barr W. et al. Am Fam Physician 2014; 89:180
инфекцией и острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости! Правильный и своевременный дифдиагноз часто спасает пациенту жизнь, предупреждает тяжелые осложнения и инвалидизацию!
с диареи • чаще имеет эмболический генез (2/3 всех пациентов), у 1/3 пациентов причина – прогрессирующий атеротромбоз мезентериальных сосудов • летальность крайне высока, особенно при поздней диагностике (до 60-80%) • ранний диагноз и быстрое оперативное вмешательство – залог успешного исхода заболевания: • ретроспективный анализ пациентов, оперированных по поводу острой интестинальной ишемии • у пациентов с симптомами заболевания до операции менее 12 ч 100% восстановление жизнеспособности пораженного кишечника против 18%, если длительность симптоматики до операции составляла более 24 ч Lobo Martinez E. et al. Rev Esp Enferm Dig 1993;83:351 Copin P. et al. Diagnostic and Interventional Imaging 2018; 99:123
факторов риска • мерцательная аритмия • гипокинезы миокарда после недавно перенесенного инфаркта • наличие инфекционного эндокардита и микотических аневризм • системный атеросклероз • искусственные сосудистые импланты (риск тромбообразования) • состояние гиперкоагуляции, тромбозы глубоких вен в анамнезе • эмболические события в анамнезе (ИМ, ОНМК, ТЭЛА и т.д.) • состояние обезвоживания • возраст (обычно 60 лет и старше) • и часто внезапно возникших болей в животе с постепенным нарастанием по интенсивности при отсутствующей в начале заболевания объективной перитонеальной симптоматики (диссонанс между выраженностью болей и объективными признаками «острого живота») Rezende-Neto J. et al. Critical Care Clin 2013; 29:1017
прием спазмолитиков и анальгетиков • может быть лихорадка, интоксикация, тошнота/рвота, у 50% - диарея как и при обычной острой кишечной инфекции • у части пациентов вначале может быть действительно острая кишечная инфекция, которая осложнится развитием мезотромбоза • отсутствие крови при исследовании per rectum не позволяет исключить заболевание на ранних стадиях (кровь в испражнениях появляется чаще только на поздних стадиях процесса и свидетельствует о некрозе кишечной стенки) • оптимально выполнение визуализационных исследований (УЗИ с оценкой сосудистого кровотока, КТА), при сохраняющихся сомнениях – ранняя ревизия брюшной полости Rezende-Neto J. et al. Critical Care Clin 2013; 29:1017
очень сильные боли в животе (должны рассматриваться как признак серьезного заболевания, прежде всего, ургентного хирургического) ✓ боль в животе, заставляющая пациента проснуться ночью ✓ внезапно появившаяся и сразу сильная боль в животе ✓ боль, предшествующая появлению тошноты и рвоты (при острых кишечных инфекциях характерно обратное) ✓ боль в животе, не отвечающая на прием спазмолитиков и анальгетиков ✓ боль в животе, неуклонно нарастающая по интенсивности ✓ боль в животе, сопровождающаяся появлением неизмененной крови в испражнениях либо рвотой с примесью крови Выраженная болезненность при пальпации живота никогда не должна ассоциироваться с острой кишечной инфекцией - прежде всего исключаем хирургическую патологию! Palmer J. & Pontius E. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:409 Singh M. et al. Emerg Med Clin N Am 2016; 34:327
с острой кишечной инфекцией • общеклинический анализ крови (часто нормоцитоз или лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, признаки гемоконцентрации в виде повышения гематокрита и гемоглобина) • общеклинический анализ мочи (высокий удельный вес при дегидратации, токсические изменения при развитии острого почечного повреждения) • биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, Na+, K+, Cl- для оценки функции почек и дисэлектролитных нарушений • копрограмма (для уточнения преимущественно пораженного отдела кишечника в случае неявной клинической симптоматики колита) • у тяжелых пациентов дополнительно параметры КЩС
кишечную флору: показания в Республике Беларусь • При подозрении на острую кишечную инфекцию показано исследование кала на патогенную кишечную флору (как амбулаторно, так и стационарно): • S.enteritidis, Shigella spp. – отрабатываются лабораторией в обязательном порядке • условно-патогенная флора – как правило, ее детектируют, однако интерпретация реального вклада выделенного микроорганизма в этиологию ОКИ затруднена (оптимально количественное исследование) • на часть возбудителей (диареегенные E.coli, холерный вибрион и т.д.) исследования выполняются только при наличии эпидемиологических предпосылок (запрос со стороны лечащего врача!) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
(для Salmonella spp., Shigella spp. и др. –необходимо исследование парных сывороток, преимущественно ретроспективный диагноз) • методы экспресс-диагностики (иммунохроматографический анализ – часто для выявления в испражнениях антигенов этиологически значимых вирусов, Campylobacter spp., токсинов C.difficile) • полимеразная цепная реакция на бактериальные и вирусные возбудители ОКИ (не получила широкого распространения из-за трудоемкости и стоимости исследования)
вопрос, показана ли пациенту с ОКИ госпитализация 2. Диета 3. Восполнение потерь жидкости (регидратационная терапия) 4. Пробиотики (при любом происхождении ОКИ) 5. Этиотропная терапия - строго по показаниям (!) 6. Энтеросорбенты 7. Средства для купирования симптомов заболевания (противорвотные, спазмолитики, жаропонижающие) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
формы заболевания ✓пациенты старше 60 лет со среднетяжелыми клиническими формами заболевания ✓пациенты с сопутствующими хроническими заболеваниями, которые могут осложнить течение острой кишечной инфекции ✓дети в возрасте до одного года при любой тяжести острой кишечной инфекции Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2012 г. № 31 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения острых кишечных инфекций»
домах-интернатах и иных стационарных учреждениях социального обслуживания (далее – дома-интернаты) ✓нахождение в больничных организациях здравоохранения неинфекционного профиля (в пределах максимального инкубационного периода с момента начала заболевания) ✓дети, находящиеся в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания ✓пациенты из эпидемических очагов кишечных инфекций при отсутствии условий для обеспечения санитарно- противоэпидемического режима, при угрозе возникновения и (или) распространения острой кишечной инфекции Постановление Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2012 г. № 31 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предотвращение заноса, возникновения и распространения острых кишечных инфекций»
большинстве случаев необходимости в назначении антибиотиков нет. • Антибактериальная терапия проводится лишь по строгим показаниям: ✓тяжелое течение заболевания (госпитализация в ОРИТ) ✓возраст до 6 месяцев или старше 65 лет ✓иммуносупрессия (цитостатики, глюкокортикостероиды, онкогематология, декомпенсированный сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени) ✓воспалительные заболевания толстой кишки в анамнезе ✓наличие искусственных имплантов (протезированные суставы, клапаны сердца, сосудистые шунты, имплантированный электрокардиостимулятор и т.д.) - антибактериальная терапия, ** - отделение реанимации и интенсивной терапии Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
пациентов! • ретроспективное когортное исследование в одном из стационаров Японии • пациенты старше 16 лет, госпитализированные с инфекционной диареей в 2012-2015 г.г. • 138 пациентов, получавших антимикробную терапию • 50 пациентов, которым не назначались системные антибиотики • первичный исход – длительность госпитализации • медиана госпитализации 6,0 дней (IQR 4,0-7,0 дней) против 5,0 дней (IQR 3,3-6,0 дней) в группе пациентов получавших и не получавших антибиотики, соответственно (р=0,007) Sasaki Y. et al. Journal of Infection and Chemotherapy 2018; 24:59
сальмонеллезе не влияло на частоту дефекаций и выраженность лихорадки, не уменьшало частоту осложнений и не сокращало длительности заболевания • Назначение системных антибиотиков практически в 2 раза увеличивало риск выделения идентичного серовара Salmonella spp. в течение 1 месяца после лечения (ОР 1,96, 95% ДИ 1,29- 2,98) • Нет убедительных данных о пользе применения АБТ у ранее здоровых пациентов с сальмонеллезом Onwuezobe et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 11: CD001167
большинству международных практических рекомендаций и локальных протоколов рутинное назначение антибиотиков при неинвазивных кишечных инфекциях не показано
показаний лекарственные средства выбора: • фторхинолоны (ФХ) II поколения: • ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per os • офлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os • норфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os Длительность терапии: 3 дня • у детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3 дня Средства резерва – цефалоспорины III поколения: • цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 3 дня Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
– фторхинолоны II поколения: • ципрофлоксацин 500 мг Х 2 раза в день per os • офлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os • норфлоксацин 400 мг Х 2 раза в день per os Длительность терапии: 3-5 дней • у детей: азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день 3 дня • препараты резерва – цефалоспорины III поколения: • цефтриаксон 1,0 г Х 1 раз в день в/м, в/в 5 дней Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
диареей в инфекционной больнице, г. Минск, Беларусь, 2018 г. (n=640) 13,3% 0,0% 0,0% 37,3% 92,2% 0,0% 0,0% Ампициллин Цефтриаксон Меропенем Амикацин Гентамицин Ципрофлоксацин Ко-тримоксазол Собственные данные
дегидратации при ОКИ? • Как оценить степень обезвоживания? • Как рассчитать объем дегидратации? • У каких пациентов коррекцию обезвоживания обязательно следует начинать с парентеральной регидратации? • Какие оптимальные растворы следует использовать для пероральной и парентеральной регидратационной терапии?
et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 10: 687 В кишечнике происходят одновременно 2 процесса: абсорбция жидкости (преимущественно в клетках ворсинок тонкой кишки) и секреция жидкости (преимущественно в клетках крипт кишечника) В норме абсорбция жидкости в просвете ЖКТ > секреции, определяясь осмотическим градиентом, который в свою очередь зависит от транспорта натрия по 3 ведущим механизмам: 1. Абсорбция нейтрального NaCl 2. Абсорбция Na вместе с растворенными органическими молекулами (глюкозой, аминокислотами) 3. Электрогенная абсорбция Na
Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015 Greenberg H. et al. Gastroenterology 2009; 136: 1939 Протеин ротавируса NSP4, работая как энтеротоксин, связывается с мембранным рецептором α1 2 - интегрином, нейропептидом галанином, а также активирует нервные окончания в кишечной стенке Са2+ нарушение функции ионных каналов секреции Cl-, абсорбции Na+ секреторная диарея. Данный протеин может также непосредственно ингибировать ряд транспортеров натрия (NHE3, SLC5A1) Ротавирус также нарушает цитоскелет микроворсинок тонкой кишки ( нарушение расщепления углеводов) и разрушает плотные соединения между энтероцитами (межклеточный ток воды и электролитов и развитие осмотической диареи)
происходит нарушение функционирования всех механизмов абсорбции натрия из просвета ЖКТ, кроме ко-транспортера Na+-глюкоза/другие растворенные органические молекулы (даже при повреждении эпителия кишки) • благодаря данному ко-транспортеру, абсорбируются Na+ и вода, увеличивается объем внеклеточной жидкости без изменений осмолярности крови • данный механизм используется при создании современных растворов для пероральной регидратации Hirschhorn N. et al. N Engl J Med 1968;279: 176 Field M. et al. J Clin Invest 2003; 111:931 Banks M. et al. Curr Opin Gastroenterol 2002; 18:176
тела) II степень (субкомпенсированная, 6-9% от массы тела) III степень (декомпенсированная, ≥10% от массы тела) = гиповолемический шок! Четких объективных клинических проявлений дегидратации нет М.б. легкая жажда, лабильность гемодинамики (ортостатическая гипотензия) Крайние клинические проявления дегидратации: резчайшая сухость слизистых, не закрывающиеся впавшие глаза, афония, сухая морщинистая кожа («руки прачки»), выраженная тахикардия, глухость сердечных тонов, артериальная гипотензия < 90/60 мм рт.ст., нитевидный пульс на периферических сосудах, тахипноэ, анурия, нарушение уровня сознания, судороги конечностей и др. Объективная клиника дегидратации: сухость слизистых, снижение тургора кожи, тахикардия, глухость тонов сердца, тенденция к артериальной гипотензии, олигурия, бледность кожи и т.д. Инструкция по применению № 94-0603 «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 07.07.2003)
быть объяснимо дегидратацией! • для развития артериальной гипотензии необходима выраженная дегидратация • несоответствие между объемом патологических потерь жидкости с рвотой и стулом и выраженностью гипотензии всегда должно настораживать клинициста и приводить к более углубленному обследованию пациента • возможные причины гипотензии, помимо дегидратации, у пациента с гастроинтестинальными отклонениями: • длительная высокая лихорадка с обильным испарением жидкости с поверхности кожи и слизистых при неадекватной регидратационной терапии в домашних условиях (гипотоническая дегидратация) вместе с потерями жидкости со стулом и рвотой • развитие септического шока при некоторых генерализованных формах ОКИ • септический шок как проявление инфекции иной локализации, сопровождающейся рвотой и/или диареей Часто сепсис может иметь в дебюте гастроинтестинальные проявления, имитирующие ОКИ (клебсиеллезный, пневмококковый, менингококковый, стафилококковый и т.д.) – опасность диагностической ошибки!!!
= физиологические потери + жидкость возмещающий объем + жидкость текущих патологических потерь •2 этапа регидратационной терапии: • I этап – восполнение жидкость возмещающего объема (экстренная регидратация, 2-6 часов) ЖВО = m * % потерь * 10 (мл), где % потерь – дефицит массы тела, развившийся в связи с дегидратацией • II этап – коррекция текущих патологических потерь Инструкция по применению № 94-0603 «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 07.07.2003)
текущих патологических потерь у ВЗРОСЛЫХ пациентов, не нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, оценивается КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИ У взрослых пациентов в критическом состоянии объем внутривенной инфузии должен определяться на индивидуальной основе с учетом: - тяжести дегидратации и дисэлектролитных нарушений - сохраняющихся потерь жидкости - выраженности нарушений гемодинамики и функции жизненно важных органов - фоновой патологии (особенно, кардиальной) и других потенциально значимых факторов - состава используемых для регидратации инфузионных растворов Инструкция по применению № 94-0603 «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 07.07.2003)
При дегидратации 1 степени: • пероральная регидратация в минимальном объеме до 2,0 л/сут (солевой раствор для пероральной регидратации), по 75-100 мл каждые 15-30 минут. • выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации) • при некупируемой рвоте, невозможности приема жидкости внутрь, нарастании дегидратации - переход на в/в регидратацию При дегидратации 2 степени: • назначают комбинацию в/в и пероральной регидратации в объеме 50-100 мл/кг (1/3-1/2 объема в/в капельно; 2/3-1/2 объема перорально): растворы электролитов для в/в введения; для приема внутрь - солевой раствор для пероральной регидратации • при стабилизации состояния пациента максимально ранний переход на пероральную регидратацию • выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
При дегидратации 3 степени: • госпитализация пациента в отделение анестезиологии и реанимации больничной организации здравоохранения • регидратация растворами электролитов для в/в введения осуществляют через две периферические или центральную вены из расчета: • 1-ый час − 50 мл/кг • 2-ой час − 25 мл/кг • 3-ий час − 25 мл/кг • клиническую оценку состояния пациента осуществляют каждый час • при отсутствии эффекта от проводимого лечения – увеличение скорости инфузии • в последующем – продолжение в/в регидратации (растворы электролитов для в/в введения) или переход на пероральную регидратацию (солевой раствор для пероральной регидратации) • выполняют оценку продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) в динамике для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации) Клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с инфекционными и паразитарными заболеваниями» (утверждено Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 13.12.2018 № 94
III степени (гиповолемический шок) ➢ с признаками острой почечной недостаточности (в том числе на фоне предшествующего поражения почек) ➢ с сочетанием выраженного лихорадочно-интоксикационного синдрома и дегидратацией любой степени ➢ при некупируемой рвоте ➢ при субкомпенсированном и декомпенсированном сахарном диабете ➢ в случаях, когда состояние пациента не позволяет адекватно проводить оральную регидратационную терапию (вследствие когнитивных нарушений, тяжелой сопутствующей патологии и т.д.) Пациенты с ОКИ, нуждающиеся во внутривенной регидратации, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар! Инструкция по применению № 94-0603 «Диагностика и лечение острых кишечных инфекций» (утверждена Министерством здравоохранения Республики Беларусь 07.07.2003)
л раствора: Калия хлорид – 1,5 г Натрия хлорид – 4,75 г Натрия ацетат – 3,6 г Трисоль в расчете на 1 л раствора: Калия хлорид – 1,0 г Натрия хлорид – 5,0 г Натрия гидрокарбонат – 4,0 г Ацесоль в расчете на 1 л раствора: Калия хлорид – 1,0 г Натрия хлорид – 5,0 г Натрия ацетат – 2,0 г Раствор Рингера на 1 л раствора: Калия хлорид – 0,3 г Кальция хлорид – 0,3 г Натрия хлорид – 8,6 г Дисоль в расчете на 1 л раствора: Натрия хлорид – 6,0 г Натрия ацетат – 2,0 г K+ K+ K+ K+ Оптимальны на этапе первичной регидратации!
(прежде всего, кардиальной) ➢наличием жизнеугрожающих дисэлектролитных нарушений ➢наличием возможности для одновременного проведения пероральной регидратации У пациентов с тяжелой дегидратацией введение полиионных растворов может осуществляться вначале струйно, а при невозможности катетеризации центральной вены – сразу в несколько периферических вен!
оральной регидратации ВОЗ (WHO-ORS) • рекомендован ВОЗ в 1975 году • использовался более 25 лет по всему миру • первоначальная цель разработки состава – купирование дегидратации у детей с холерой • осмолярность 311 мОсм/л, концентрации Na+ 90 ммоль/л, K+ 20 ммоль/л, Cl- 80 ммоль/л, глюкозы 20 г/л • поддерживал гидратацию организма, но не уменьшал потери со стулом и длительность диареи • содержал слишком большое количество Na+ для детей с дегидратацией и адекватным нутритивным статусом Jin-Soon S. et al. Electrolyte Blood Press 2010; 8:82
ORS) • по сравнению со стандартным раствором ВОЗ увеличивал абсорбцию жидкости при острой диарее • рекомендован ВОЗ с 2002 года • результаты мета-анализа Hahn et al. (2397 пациентов с острой диареей, 12 исследований – ОКИ, кроме холеры, 3 исследования – холера, сравнение стандартного и с уменьшенной осмолярностью растворов): • уменьшение объема стула, частоты рвоты, риска гипернатриемии и необходимости во внутривенной регидратации при использовании растворов с уменьшенной осмолярностью • осмолярность 245 мОсм/л, концентрации Na+ 75 ммоль/л, K+ 20 ммоль/л, Cl- 65 ммоль/л, глюкозы 13,5 г/л Jin-Soon S. et al. Electrolyte Blood Press 2010; 8:82 Варианты растворов для пероральной регидратации (2)
ORS) • замена мономера глюкозы на ее короткоцепочечные полимеры (экстракт риса, злаковых, кукурузы и т.д.) • результаты мета-анализа Gregorio et al.(4214 пациентов с острой диареей, 34 исследования, сравнение стандартного раствора ВОЗ с раствором на основе полимеров глюкозы): • сокращение длительности диареи и необходимости во внутривенной регидратации при ОКИ, особенно, холере • необходимы дополнительные исследования для сравнения с раствором ВОЗ с уменьшенной осмолярностью Варианты растворов для пероральной регидратации (3) Jin-Soon S. et al. Electrolyte Blood Press 2010; 8:82
зарегистрированных в Республике Беларусь Натрия хлорид 0,35 г Калия хлорид 0,30 г Натрия бикарбонат 0,50 г Экстракт ромашки сухой 0,02 г Глюкоза 2,98 г 240 мОсм/кг При пероральной регидратации рассчитанный объем жидкости делят на равные промежутки времени (дробное питье малыми порциями) Натрия хлорид 0,36 г Калия хлорид 0,3 г Натрия цитрат 0,58 г Глюкоза 3,02 г Lactobacillus rhamnosus GG – 100 мг 225 мОсм/кг Натрия хлорид 3,5 г Калия хлорид 2,5 г Натрия цитрат 2,9 г Глюкоза 10,0 г 282 мОсм/кг Гастролит Регидрон Био Нормогидрон Инструкции по применению лекарственных средств «Гастролит», «Регидрон Био», «Нормогидрон»
(рекомендации ВОЗ) 6 чайных ложек сахара ½ чайной ложки соли 1 литр кипяченой воды (охлажденной) Размешать до растворения сахара и соли http://www.who.int/cholera/technical/en/ Данный раствор не содержит K+, поэтому используется лишь при недоступности иных растворов для пероральной регидратации
оказывают положительный эффект на здоровье хозяина Консенсусное определение Международной Научной Ассоциации Пробиотиков и Пребиотиков, 2014 Lactobacillus spp. ✓ L. rhamnosus ✓ L. casei ✓ L. reuteri ✓ L. acidophilus ✓ L. plantarum ✓ ...... Bifidobacterium spp. ✓ B.bifidum ✓ B. infantum ✓ B. longum ✓ B. thermophilum ✓ B. lactis Грамположительные кокки ✓ Streptococcus thermophilus ✓ Enterococcus faecium ✓ Streptococcus intermedieus ✓ ......... Грамотрицательные бациллы ✓ Escherichia coli Nissle (1917) Дрожжеподобные грибки ✓ Saccharomyces boulardii Грамположительные бациллы ✓ Bacillus clausii
незанятыми эндогенной микробиотой Патогены не могут занять «оккупированную» пробиотическими микроорганизмами нишу (конкурентное исключение – конкуренция за нутриенты, места обитания и рецепторные структуры) Vandeplas Y. et al. J Pediatr 2015; 91:6 2. Антагонистическое действие пробиотиков, которое активно снижает инвазивные свойства патогенов и подавляет их развитие в экосистеме путем продукции: а) короткоцепочечных жирных кислот и других органических кислот (молочной и т.д.) б) бактериоцинов (малые микробные пептиды с бактериостатической или бактериоцидной активностью) в) активных форм кислорода (H2 O2 ) и т.д. (оксидативный стресс)
тракта • 992 ребенка из 4 стран Западной и Восточной Африки, Юго-Восточной Азии: • 508 со среднетяжелой и тяжелой диареей против группы контроля – дети без диареи • идентификация микробиоты ЖКТ путем секвенирования гена 16S рРНК • превалирование Prevotella spp. в ЖКТ здоровых детей и превалирование Escherichia/Shigella spp. в группе детей с диареями • видовое разнообразие микроорганизмов микробиоты ЖКТ существенно меньше в группе детей, развивших среднетяжелую и тяжелую диарею Pop M. et al. Genome Biol 2014;15:R76
исследований, >8000 пациентов • Исследования существенно различались по конечным точкам, подходам к определению диареи, характеристикам участников, видам и дозам пробиотиков • Несмотря на это, выявлены общие закономерности: 1. Не отмечено побочных эффектов при использовании пробиотиков 2. Пробиотики уменьшали длительность диареи (в среднем, на 24 ч), сокращали общую продолжительность заболевания и выраженность клинических проявлений 3. Наиболее выраженные позитивные эффекты отмечались для Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii Allen et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 11: CD003048
8 рандомизированных клинических исследований, 988 участников • применение пробиотиков ассоциировалось со статистически значимым сокращением длительности диареи: • в целом на 1,1 день (95% ДИ -1,9 - -0,3 дня) • при инвазивной диарее – на 0,05 дня (95% ДИ -0,64 - 0,74) •при ротавирусной диарее – на 2,1 дня (95% ДИ - 3,6 - -0,6 дней) Szajewska H. et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:871
участника с персистирующей диареей (длительность 14 дней и >) • пробиотики сокращали длительность затяжной диареи в среднем на 4,02 дня (95% ДИ 4,61-3,43 дня) • не отмечено нежелательных эффектов применения пробиотиков Bernaola Aponte G. et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD007401
иммунокомпетентных взрослых и детей с инфекционными или антибиотик-ассоциированными диареями Конкретные рекомендации относительно выбора пробиотических микроорганизмов, путей их введения и режимов дозирования могут быть найдены в опубликованных исследованиях и соответствующих инструкциях по применению
Диоктит) • Уголь активированный • Лигнин гидролизный (Фильтрум-Сти, Полифепан, Энтегнин) • Метилкремниевая кислота (Энтеросгель) • Диоксид кремния (Белый уголь) «Адсорбирующие кишечные препараты» (А07В) – лекарственные средства, способные связывать и выводить из желудочно-кишечного тракта эндогенные или экзогенные токсические вещества Государственный реестр лекарственных средств Республики Беларусь РУП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» (https://rceth.by/Refbank)
острой инфекционной диареей • смектит диоктаэдрический (в режиме дозирования 3-6 г/сут) против плацебо • использование смектита статистически значимо уменьшало длительность диареи (в среднем, -22,7 ч, 95% ДИ – 24,8 – 20,6 ч), а также существенно увеличивало шанс выздоровления к 3 дню терапии (ОР 1,64, 95% ДИ 1,36-1,98, NNT 4, 95% ДИ 3-5) • смектит может быть полезным дополнением для терапии острого гастроэнтерита у детей
с 3 эпизодами водянистой диареи и более в ближайшие 48 ч • смектит диоктаэдрический 6 г каждые 8 ч против плацебо • среднее время до выздоровления в группе пациентов, получавших диосмектит (53,8 ч), статистически значимо меньше по сравнению с плацебо (69,0 ч), средняя разница 15,2 ч (р=0,029)
перистальтику кишечника: • лоперамид • дифеноксилат • алосетрон Ингибируют рецепторы, усиливающие перистальтику кишечника, увеличивают абсорбцию Na и воды за счет более медленного транзита кишечного содержимого Как правило, НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ для большинства БАКТЕРИАЛЬНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ • Антисекреторные средства: • висмута субсалицилат (ингибирует синтез простогландинов) • рацекадотрил (ингибирует энкефалиназу) • крофелемер (ингибирует CFTR и CaCC каналы) Thiagarajah J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015
(вызванные, в т.ч. Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp.) • кишечная непроходимость (в т.ч. при необходимости избегать подавления перистальтики) • дивертикулез • острый язвенный колит • псевдомембранозный энтероколит (диарея, вызванная приемом антибиотиков) • 1 триместр беременности • период лактации (грудное вскармливание) • детский возраст до 6 лет • повышенная чувствительность к лоперамиду и/или другим компонентам лекарственного средства Не применять в случаях, когда необходимо избегать угнетения перистальтики, поскольку имеется риск возникновения тяжелых последствий https://rceth.by/Refbank/reestr_lekarstvennih_sredstv/results (дата доступа: 05.04.2019)
анаэробная, спорообразующая, грам-положительная палочка • в окружающей среде распространена преимущественно в виде спор • вегетативные формы возбудителя продуцируют экзотоксины – ключевые факторы в патогенезе инфекции: • токсин А – энтеротоксин (ген TcdA) • токсин В – цитотоксин (ген TcdB) • бинарный токсин (ген CDT, продуцируются гипервирулентными риботипами возбудителя 027, 078 и др.) • антибиотик-ассоциированные диареи вызывает не только C.difficile! • чем тяжелее форма антибиотик-ассоциированной диареи, тем чаще ее причина – C.difficile McCollum D. & Rodriguez J. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012; 10:581 Czepiel J. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;38:1211
От тяжелых форм КДАИ в европейских странах погибает каждый пятый пациент! Schmid et al. Journal of International and Public Health 2014; 7:133 *КДАИ - C. difficile-ассоциированная диарея
микробиоты! После начала АБТ существенно уменьшается видовое разнообразие микробиоты слизистых и начинают превалировать резистентные к назначенному антибиотику микроорганизмы. Часть таких микроорганизмов способны впоследствии персистировать недели и даже месяцы. Jernberg et al. Microbiology 2010; 156:3216
АБ в ближайшие 1-3 месяца (не всегда клиника развивается во время приема антибактериальных лекарственных средств!!!)1,2 ✓ прием некоторых других лекарств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы, НПВС)1 ✓ пожилой возраст1-3 ✓ длительная госпитализация1,3 ✓ иммуносупрессия, тяжелая сопутствующая патология1,3 ✓ противоопухолевая терапия1 ✓ абдоминальные хирургические вмешательства1 ✓ массивное распространение C.difficile в учреждении здравоохранения из-за нарушения системы инфекционного контроля1,3 1.Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 2.McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987 3. V.T. Ivashkin et al. Ross z gastroenterol gepatol koloproktol 2016;26(5)
Кишечная непроходимость Debast et al. CMI 2014; 20 (suppl.2):1 https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-difficile-infection-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis Псевдомебранозный колит ДЛИТЕЛЬНАЯ (более 5-7 дней) водянистая диарея без тенденции к улучшению + отсутствие лихорадки (у 85% пациентов) +/- боли в животе +/- соответствующие факторы риска – необходимо обследование на C.difficile!
клеток • токсигенная культура C.difficile • определение глутамат-дегидрогеназы • иммунологическая детекция токсинов C.difficile • молекулярно-генетическая детекция генов токсигенности C.difficile Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987 экспресс-тесты (ИХА) метод хемилюминесценции (Vydas и т.д.) Нет возможности верифицировать C.difficile – назначаем пробную терапию и оцениваем ее эффективность в течение первых 48 ч (диагностика ex juvantibus)
терапии антибиотиком, вызвавшем эпизод КДАИ (уменьшает риск рецидива заболевания, но возможно не всегда) • Антибиотикотерапия КДАИ начинается эмпирически в ситуациях, когда ожидается длительная задержка в получении лабораторного подтверждения, или в случае ее фульминантного течения • Антимикробная терапия КДАИ: • гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) • метронидазол per os (но только при недоступности гликопептидов!) • фидаксомицин (отсутствует в Республике Беларусь) • альтернативные агенты (нитазоксонид, рифаксимин, тигециклин, ридинилазол и др.) – у госпитализированных пациентов, пациентов с рецидивирующим течением КДАИ • Не антимикробная терапия КДАИ • иммунотерапия • биотерапия (трансплантация фекальной микробиоты) Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987
КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987 Растворяем 1/4-1/2 флакона (в зависимости от тяжести клинических проявлений инфекции) на 30-50 мл воды, прием 4 раза в сутки Ванкомицин не всасывается через стенку ЖКТ – нет риска системных побочных эффектов! Безопасен для детей, беременных, лиц с почечной недостаточностью Длительность лечения – ровно 10 дней (меньшая и большая длительность – риск рецидивов!!!) Клинический ответ – в первые сутки – двое от начала приема препарата: - разрешение лихорадочно-интоксикационного синдрома - уменьшение выраженности диареи и болей в животе - улучшение консистенции стула
2014; 4:e005047 Нормальная микробиота Нарушенная микробиота (дисбиоз) Восстановление микробиоты ЖКТ АБ, химиотерапия, тяжелые болезни Пробиотик споры C.difficile Токсин + вегетативные формы C.difficile Резистентность к C.difficile Для наилучшего эффекта оптимально начинать прием пробиотика уже в первый день системной антибактериальной терапии!
уменьшает риск развития антибиотик-ассоциированных диарей на 44% и КДАИ на 71% Назначение пробиотиков значимо уменьшало частоту антибиотик- ассоциированных диарей на 42% (ОР 0,58, 95% ДИ 0,50-0,68, p<0,001; I2 54%; NNT 13,0, 95% ДИ 10,3-19,1) Прием пробиотиков вместе с антибиотиками у госпитализированных пациентов существенно уменьшает риск развития ААД (ОР 0,61, 95% ДИ 0,47-0,49) и КДАИ (ОР 0,37, 95% ДИ 0,22-0,61) Пробиотики статистически значимо уменьшают риск ААД во внебольничных условиях (ОР 0,49, 95% ДИ 0,36-0,66) Козлов Р.С. и соавт. КМАХ 2019; 20:76 McDonald L. et al. Clin Infect Dis 2018; 66:987
у вновь прибывших во время поездок в различные регионы Земли (чаще в тропические страны Азии, Африки, Центральной и Южной Америки) • 20-50% туристов в течение 3-14 дней имеют хотя бы один эпизод диареи путешественников (чаще в первые 3-5 дней) • большинство случаев диареи путешественников проходит даже без лечения в течение 1-5 дней • ведущие этиологические агенты диареи путешественников в зависимости от региона: • Латинская Америка – энтеротоксигенные E.coli, энтероагрегативные E.coli, норовирусы, энтеропатогенные E.coli • Южная Азия – энтеротоксигенные E.coli, энтероагрегативные E.coli, Salmonella spp., Shigella spp. • Юго-Восточная Азия – Campylobacter spp., энтеропатогенные E.coli, Salmonella spp., не холерные Vibrio spp. • Африка – энтеротоксигенные E.coli, Norovirus, Shigella, энтеропатогенные E.coli Shah et al. . Am J Trop Med Hyg 2009; 80:609
может быть показано в случае: ✓клинических признаков инвазивной диареи ✓при наличии признаков тяжелого течения водянистой диареи, выраженной дегидратации ✓у пациентов группы риска по тяжелому течению ОКИ • терапия выбора: • ципрофлоксацин 750 мг per os однократно; при сохранении симптомов > 24 ч: по 500 мг Х 2 раза в день 3 дня • азитромицин 1000 мг per os однократно или 500 мг Х 1 раз в день 3 дня • рифаксимин 200 мг Х 3 раза в день 3 дня (при неинвазивном характере диареи) • нифуроксазид по 200 мг 4 раза в день 3 дня Shah et al. . Am J Trop Med Hyg 2009; 80:609
слепое рандомизированное проспективное исследование, 176 пациентов • 3 группы: • однократный прием азитромицина 1000 мг • однократный прием азитромицина 500 мг • однократный прием 500 мг азитромицина + лоперамид по схеме (нагрузочная доза 4 мг, затем 2 мг после каждого эпизода диареи, но не более 16 мг в сутки) • азитромицин + лоперамид существенно сокращал общую длительность диареи (11 ч vs 34 ч, р=0,0002) и среднее число дефекаций к концу первых суток (1,2 vs 3,4, р<0,0001) по сравнению с монотерапией азитромицином в любой дозе Ericsson et al. Journal of Travel Medicine 2007; 14: 312
слепое рандомизированное проспективное исследование, 310 пациентов • 3 группы: • рифаксимин 200 мг каждые 8 дней 3 дня • лоперамид 4 мг однократно, затем по 2 мг после каждого эпизода неоформленного стула • рифаксимин + лоперамид (дозы те же) • при терапии рифаксимином + лоперамидом среднее число эпизодов диареи во время заболевания было меньше (3,99 +/- 4,28) по сравнению с монотерапией рифаксимином 6,23 +/- 6,90, р = 0,004) и монотерапией лоперамидом (6,72 +/- 6,93, р= 0,002) Ericsson et al. Journal of Travel Medicine 2007; 14: 312
•Вероятность клинического выздоровления к 48 ч была выше в группе комбинированной терапии АБ + лоперамид Но! При диарее путешественников превалируют энтероНЕИНВАЗИВНЫЕ возбудители (чаще энтеротоксигенная E.coli), и лоперамид назначался только в комбинации с антибиотиком! В целом следует избегать применения лоперамида при большинстве острых кишечных инфекций!
пробиотик против плацебо • профилактический прием пробиотиков ассоциирован со статистически значимым снижением риска развития диареи путешественников (ОР 0,85, 95% ДИ 0,79-0,91) Bae J. Epidemiol Health 2018; 40: e2018043
диареи во время лечения • причины: нарушения состава естественной микробиоты ЖКТ, повреждение слизистой ЖКТ и нарушение ее интегративной функции, изменение моторики ЖКТ • диарея может существенно снижать качество жизни данных пациентов и приводить к преждевременному прекращению лечения онкопроцесса, повышая вероятность летального исхода • 9 РКИ, ~ 1265 пациентов c диареей, индуцированной лучевой (7 исследований) и химиотерапией (2 исследования) • оценка риска развития диареи у пациентов, получающих пробиотик, по сравнению с пациентами, получающими плацебо
инфекцией? ✓ Диета - исключить острое, жирное, жареное, овощи, фрукты (допустимы бананы), молочные продукты, алкоголь на весь острый период заболевания + 3 дня после выздоровления ✓ Негазированная минеральная вода или растворы для оральной регидратации (нормогидрон /регидрон Био / гастролит / адиарин) до 2,5-3,0 л/сут по 1/3 стакана каждые 15-20 мин внутрь ✓ Пробиотики: линекс форте по 1 капсуле 3 раза в день или пробакто энзим по 1 капсуле 3 раза в день или энтерожермина по 2 млрд ЕД 2 раза в день или пробиолог форте по 1 капсуле 2 раза в день или энтерол по 250 мг каждые 12 ч внутрь или другой пробиотик, оптимальная длительность приема до 14 дней ✓ Смектит диоктаэдрический (смекта, диоктит, смектика, смектосорб, смектит Э) по 1 пак на 100 мл воды до 3 раз в день 2 дня ✓ При болях в животе – альверин/симетикон (метеоспазмил) по 1 капсуле 2-3 раза в день перед едой или мебеверин (мебеверин- ЛФ, дюспаталин) по 1 капсуле 2 раза в день или дротаверин (но- шпа) по 40 мг 3 раза в день внутрь ✓ При рвоте – домперидон по 10 мг до 3 раз в день 2-3 дня ✓ При температуре выше 38,5 *С - парацетамол 0,5 г внутрь или ибупрофен 400 мг внутрь
в большинстве случаев позволяет правильно поставить диагноз острой кишечной инфекции без дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования ✓ у каждого пациента с предполагаемой ОКИ важен дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией; в случае сомнений вначале исключаем ее, а уже затем ОКИ (принцип: «угрожающее жизни диагностируем и лечим прежде всего!») ✓ основой терапии большинства ОКИ остается диета, адекватная регидратационная терапия и пробиотики ✓ пробиотики имеют убедительную доказательную базу для лечения и профилактики острых кишечных инфекций вне зависимости от их этиологии и могут существенно сократить выраженность симптомов и длительность заболевания ✓ следует избегать применения лоперамида у пациентов с инфекционной диареей предположительно бактериального генеза, в том числе ассоциированной с C.difficile
msalavei
masanari
asial_edu
cbtlibrary
signer
takuro_nakajima
asial_corp
utokyoissr2360
pokotyamu
62gerente
malarkey
panda_program
lemiorhan
thoeni
rasmusluckow
keavy
maggiecrowley
searls
marcduiker
marcelosomers
caitiem20
