Cours internes Dyspnée aigue

Novembre 2015, par Yonathan Freund

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1. Dyspnée aigue
2. Epidémiologie L’OAP : 1er diagnostic de sortie des urgences chez les > 65 ans Chez les vieux : Plus d’une cause dans >50% des cas
3. 2 entités différentes Chez le jeune : Asthme Aigu Pneumopathie Pneumothorax Chez le vieux : OAP en 1er Pneumopathie Décompensation de BPCO Embolie Pulmonaire
4. Le point • OAP : Diagnostic / Traitement • Stratégie diagnostique EP • Pneumothorax • Echanges Gazeux
5. Patoche Ray et al. Critical Care 2006 Le point sur l’OAP
6. Le BNP : aide au diagnostic • Cut off point dépend de l’age. • <500 : peu probable • > 2000 : très probable • Entre 500 et 2000 : possibeul. Januzzi Am J cardiol 2005
7. Utile, mais…
8. Conclusion • Nt pro BNP s’analyse en fonction du contexte! • Dosage non systématique • Utilité diagnostique brute controversée…
9. OAP : Physiopathologie et traitement Fraction d’éjection préservée : l’OAP diastolique. 25-50% : hypovolémique! Senni et al., Circulation 1998
10. Diurétiques • Les diurétiques améliorent les symptomes – Effet veinodilatateur – Effet déplétif • Acceptation générale de ces effets • Avant évaluation formelle • Aucune preuve… • En 2005 et 2010 :
11. • Randomisé double aveugle • Dose habituelle de diurétiques Vs 2.5 fois dose
12. • Limites : – Patients avec fortes doses de diurétiques 80mg – 240mg, médiane 120! – Pas de vasodilatateur concomitant – Tendance à l aggravation de la fonction rénale • Conclusion : 1 seule étude Effectif petit, bonne qualité, mais peu applicable • Pas d’intérêt des diurétiques à forte dose • Intérêt tout court des diurétiques?
14. Dérivés nitrés Excellents résultats ISDN en bolus 3mg / 5 min OAP sévère
15. Mais… • Etudes de petite taille • 40 patients par groupe en tout! • Association BiPAP + ISDN High dose? • Patients sévères
16. Chez les Vieux • Le Risordan en bolus chez le > 65 ans • Pas plus d’hypotension B+ B- 70 110 150 190 230 B+ B- 70 110 150 190 230 Systolic BP on admission Lower Systolic BP after treatment Freund et al. Eur J Emerg Med 2010
17. • Identifier des patients comparables avec TTT ≠ • 1007 patients matchés, avec ou sans VD (Nitroglycerine 75%, ISDN 20%) Mebazaa ICM ALARM - AHF
18. Effet des Dérivés Nitrés Réduction de la mortalité hospitalière 7.8% vs 11% Mais uniquement si PAs < 120, voire PAs < 100mmHg
19. Traitements • Nitrés en 1er – Etude princeps Cotter et al. – Confirmé par la suite : • Bien toléré • Plus efficace que Lasilix • Plus efficace que la VNI • Modalité d’administration : – 3 mg en bolus, toutes les 5 minutes – Tant que TAs > 90 – 110 mmHg – Relais IVSE
20. Traitements • Diurétiques : si signe de surcharge – Dose inconnue – Effet VC artériel au début – L’OAP est généralement hypo ou normovolémique! – Perfusion rénale? • VNI : – Améliore les symptômes – Apport comparable de CPAP et BiPaP – Pas d’effet sur mortalité et intubation – Indiqué si OAP sévère, Sat < 90% ou DRA
21. Autres traitements médicamenteux • Morphine : Peut améliorer les symptômes fonctionnels Risque de dépression respiratoire • Ionotropes et vasopresseurs : Si fonction cardiaque compromise (Dobu) et souffrance d’organe. Si hypotension marquée (Noradre) • Beta bloquant : Des que possible, si FE diminuée, en titration • Digoxine : Si FA à FE diminuée, pour ralentir rythme ventriculaire
22. L’EMBOLIE PULMONAIRE
23. Démarche diagnostique
24. Le problème
25. Le mythe Une EP ratée = un patient décédé?
26. Certaines EP ne mériteraient pas d’être traitées! Calder et al., The mortality of untreated PE in ED patients. Ann Emerg Med 2005
27. Arrivée de l’angioTDM Wiener et al, JAMA Int Med 2011
28. OVERDIAGNOSIS On détecte plus d’EP moins graves On ne meurt pas moins que si on ne les détectait pas!
29. Fear directed strategy Rohacek et al. Ordering CTPA to exclude PE : defense vs evidence. Intensive Care Med 2012
30. Pourquoi j’ai demandé un angioTDM EP? D-dimères élevés 1.6 (0.7 – 3.7) Genève ou Wells élevé 3.3 (1.2 – 8.7) J’ai peur de rater une EP 0.4 (0.1 – 0.9) Demande du patient 2.2 (0.6 – 7.6) Peur du procès 0.5 (0.1 – 2.1) Fear directed strategy Rohacek et al. Ordering CTPA to exclude PE : defense vs evidence. Intensive Care Med 2012
31. AngioTDM • D-dimères : excellente VPN pour éviter TDM • Comme toute VPN : dépend de la prévalence • Exclusion possible hors probabilité forte Introduction de la probabilité clinique pré-test
32. Probabilité clinique Wells Genève
33. Probabilité clinique WELLS GENEVE GESTALT
34. Gestalt AUC Gestalt pour EP 0.81 Consultant ~ interne Kline et al. Clinician gestalt estimate of pretest probability for PE. Ann Emerg Med2014
35. Comparaison Penaloza et al. Ann Emerg Med 2013
36. Gestalt Wells RGS Faible 47% - 13% EP 26% - 13% EP Modéré 33% - 33% EP 46% - 43% EP 65% - 33% EP Haut 24% - 72% EP 7% - 43% EP 10% - 69% EP 43% - 7% EP Comparaison + Lucassen et al. Ann Intern Med. 2011. Systematic review
37. LE SCORE PERC
38. La philosophie L’EP tue, mais l’angioTDM aussi – Irradiation – PDC – Faux positif Comment réduire le nombre d’angioTDM? Sans tuer trop de patients…
39. Balance bénéfice-risque calculée Risque > si prévalence <1.8% seuil admis, ~ FN après angiographie La philosophie
40. Etude princeps 3148 patients => 8 variables Pop faible PPT validation ext N=1427, prévalence EP 8% 25% PERC négatif : 1.4% d’EP Age < 50 FC < 100 Sat > 94% Pas de prise d’OP Pas de chir récente Pas d’atcd MTE Pas d’hémoptysie Pas de signe de TVP Kline et al. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in ED PE. JTH 2004
41. Les doutes •2005 Righini et al. : •2011 Hugli et al. : 762 patients – 26% EP => 6.7% de faux négatifs de PERC 1675 patients – 21% EP => 5.4% de faux négatifs de PERC
42. 2 meta-analyses : <1% d’EP si PERC=0
43. Pourquoi? • PERC en rétrospectif • Prévalence !
44. Pourquoi? • PERC en rétrospectif • Prévalence ! • Wells et RGS redondant avec PERC Sur une population européenne (29% EP) =>PERC + gestalt bas : 0 EP! Penaloza et al. Performance of PERC with low CP Throm Res 2012
45. En pratique Et si on avait appliqué PERC? 4301 patients ont eu Ddimères 25% ont un PERC négatif PERC=0 et probabilité clinique faible : 15% d’angioscanner 0.5% d’EP [0.1-1.1] Bokobza et al. PERC vs Ddimer in low risk patients for PE. Am J Emerg Med 2014
46. Les EP ratées Faut-il les diagnostiquer et les traiter? <1% d’EP ratées, mortalité à 30j < 1% Bénéfices clairs sur séjour et EI => 1 / 10 000 Ajoutée à la mortalité globale 0.2%
47. PROPER STUDY AVANT DE PRESCRIRE DDIMERES!
48. Les D-Dimères • Excellente sensibilité, bonne VPN. • En dehors de : – > 75 ans – Chirurgie récente – Cancer – Grossesse – IDM, AVC – … • Aucun intérêt dans la probabilité forte!
49. D-dimères ajustés à l’âge Seuil à 500 ng/ml jusqu’à 50 ans Seuil = âgex10 ng/ml après… Righini et al. Adjust PE, JAMA 2014
50. Pièges dans l’EP • Douleur thoracique avec signes droits : EP grave Vs Décompensation Cardiaque • L’effet shunt aux gaz du sang présent dans ~ toutes les dyspnées.
51. LE PNEUMOTHORAX
52. Cliché en expiration forcé à proscrire
53. Prise en charge au SAU • AUCUNE (sauf pno spontané idiopathique minime) • Si indication de drainage et stable : Transfert en réa pour pec. • Si indication de drainage urgent, instable : Transfert réveil en urgence.
54. Le pneumothoraxounet • SI : – Incomplet – < 20% – < 3cm – Patient fiable, entouré • Ok pour rad, revu à J10 • Repos au lit, antalgiques.
55. LES ÉCHANGES GAZEUX
56. Hematose • Contenu artériel en Oxygène : Importance de la saturation > PaO2 • Différence entre shunt vrai et effet shunt
57. Gaz du sang de l’Embolie Pulmonaire • Au début, effet espace mort : V et pas Q • Redistribution vasculaire pour normaliser le V/Q • Remaniement des zones perfusées (oedeme, hia), BC • Compensée par hyperventilation : baisse de la PCO2 • => Effet shunt (théoriquement corrigeable en augmentant la FiO2) • Physiopat id de l’OAP, PNP, … donc peu d’intérêt en pratique.
58. GDS dans décompensation de BPCO • Augmentation de l’espace mort (emphysème) : Hypercapnie chronique, compensé • Inadéquation ventilation/perfusion, shunts : Hypoxie chronique • Hyperoxie aggrave l’hypercapnie (mécanisme inconnu…) • On juge de la gravité et du caractère aigue de la décompensation sur le pH et le bicar • La compensation par le bicar n’excèdera jamais la norme
59. OK les pompiers sont débiles Mais l’hypercapnie est moins grave que l’hypoxie Donc non, ils sont pas débiles!
60. Tous égaux? PO2 : 60 mmHg PCO2 55 mmHg Ca va pas! Ca va bien! (ou pas…)
61. Conclusion • La dyspnée : sur qui? tolérée comment? • On ne sait pas traiter l’OAP mais on lui met nitrés et diurétiques • Le BNP, c’est utile dans les proba intermédiaires • Les GDS dans le diagnostic de l’EP : inutile. • Le feeling oui! Score PERC oui ! • Ajuste tes D-dimères ! • Pas de cliché en expiration pour le PNO • Pour le BPCO : pH • Pour tout le monde : LE LACTATE !