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Pr Hausfater

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1. Biomarqueurs et urgences Pr Pierre Hausfater SAU Pitié-Salpêtrière U
2. Les examens biologiques dans la démarche diagnostique • 2ème temps dans la prise en charge – Ne doit pas avoir de caractère systématique • Obligatoirement après: – Interrogatoire ++ • ATCD: tous • Motif de consultation: primordial • HDM: policière ++ – Examen clinique – Formulation des hypothèses diagnostiques • Coût • Allongement de la durée de prise en charge (>1h)
3. Les examens biologiques dans la démarche diagnostique • Tentation « facile » de profiter du plateau technique • Toujours se mettre dans la situation du même patient vue en cabinet de ville: ++ • Ne doit pas retarder l’anticipation de l’aval – Ne pas se retrancher derrière l’attente des résultats pour commencer à chercher un lit pour un patient à l’évidence à hospitaliser…
4. Indice de vraisemblance (likelihood ratio) • Positif sensibilité/(1-spécificité) • Négatif (1-sensibilité)/spécificité
5. Suspicion d’EP, probabilité 36% PaO2 < 80 mm Hg LR (+) 1,1, LR (– ) 0,82 PaCO2 < 35 mm Hg LR (+) 1,0, LR (– ) 0,97
6. 23 € 9,5 € 23 € 8 € 13,5€ 19 € 24 € 5,4 € 12 € 11 € 12 € 32 €
7. Les grandes domaines d’application actuels des biomarqueurs aux urgences • Évaluation du pronostic +++ – Global (mortalité) – Fonctionnel (sévérité de l’atteinte d’organe) – Troponines, pro-ADM, copeptin, S-100, PCT, lactate • Aide au diagnostic étiologique – Douleur thoracique (Ddimères/troponines/copeptin) – Dyspnée (BNP, NT-proBNP, pro-ANP, Ddimères) – Fièvre- syndromes infectieux (PCT, CRP)
8. L’apport du résultat d’un biomarqueur est sous- tendu par la pertinence de l’évaluation de la probabilité pré-test et la question posée +++ Si, avant d’avoir le résultat, le prescripteur ne peut pas se prononcer sur son attitude pratique face aux 3 types de réponse possible: +, -, intermédiaire = le dosage du biomarqueur n’est pas justifié!!
10. Problèmes méthodologiques des études sur biomarqueurs aux urgences • Gold standard de la pathologie étudiée ? – IC – Sepsis – Souvent comité d’expert • Étude descriptives – Importantes pour détermination des seuils et performances statistiques globales • Sen, Spe, VPP, VPN, NLR, PLR, AUC • Peu d’études interventionnelles (d’impact) – Seules à même de démontrer la valeur ajoutée d’un biomarqueur dans la prise en charge +++
11. Études d’impact ou interventionnelles • Une pathologie ou un syndrome (DT, dyspnée, infection resp) • Comparaison de 2 types de prise en charge – Avec dosage biomarqueur – Sans le biomarqueur (pratique courante) • Critère de jugement – Performance diagnostique (gold standard ?) – Gravité (mortalité, USI) – Qualité prise en charge (durée H°, consommation ATB..)
12. Les peptides natriurétiques BNP NT-proBNP pro-ANP • Biomarqueurs de la mise en tension des cardiomyocytes VG (VD) • Bien corrélé au diag d’ICA – gold standard: avis d’expert • Limites: – Élévation chez IC chronique (seuil patient-dépendant) – Augmente aussi au cours du sepsis grave, EP (pronostic) – Zone grise • L’utilisation des pept. natr. améliore-t-il la prise en charge des ICA ?
17. Indication et CI dosage peptides natriurétiques aux urgences • INDICATION: – Dyspnée aiguë • D’étiologie non univoque – Comportant au moins l’hypothèse ICA » Chez un patient porteur d’une cardiopathie » Dont on connaît les valeurs de base • « CI » ou non-indications – Toute dyspnée aiguë – Sepsis +++ (↑BNP ≠ diurétique…) – Chez un patient porteur d’une insuffisance cardiaque sévère dont on ne connaît pas les valeurs de BNP à l’état basal
18. Biomarqueurs d’infection • SIRS: non spécifique de l’infection bactérienne. • Objectifs principaux des biomarqueurs d’infection: – confirmer inf bactérienne dans une situation évocatrice sans point d’appel (« rule in ») – Écarter l’hypothèse inf bact (« rule out ») • RAD sans ATB – rationaliser les prescriptions ATB (initiation et durée du traitement) – Évaluer la gravité de l’infection
19. Certaines situations cliniques ne justifient pas de dosage de biomarqueurs
20. • AUCROC : 0,77 Seuil optimal: 0,2 ng/ml
22. <0.2 0.2-1.9 2-4.9 >5 PCT value range (µg/L) 0 10 20 30 40 50 60 percentage of patients in each PCT value range Figure 1: relation between critical illness (death and/or ICU transfer) and PCT value range ICU transfer death ICU transfer and/or death
23. • ProRESP :étude interventionnelle dans Service d’Urgence Study 1: PCT-guided Antibiotic Therapy in Lower Respiratory Tract Infections (LRTI) Christ-Crain et al., Lancet 2004; 0 20 40 60 80 100 CAP AECOPD Bronchitis Asthma Others Standard group ProCT group Dans le groupe guidé par PCT, réduction de la prescription ATB de près de 50 % Avec évolution et pronostic identique au groupe standard
25. • « Measurement of procalcitonin levels for antibiotic decisions in patients with respiratory tract infections and sepsis appears to reduce antibiotic exposure without worsening the mortality rate. »
26. Indication et CI du dosage de la PCT aux urgences • INDICATIONS – Suspicion d’infection respiratoire basse (0.1-0.25 ng/ml) • Contrôle à H12 si probabilité pré-test élevée et PCT>0.1 – Suspicion de sepsis sans point d’appel (0.25-0.5 ng/ml) – Stratification pronostique d’un état septique (5 ng/ml) • « CI » ou non-indications – Pyélonéphrite, PFLA typique, erysipèle… – Indication « inflammatoire »: • Douleur abdominale, syndromes appendiculaires (CRP>PCT)
27. Le diagnostic de SCA en urgence SCA ST+ SCA non ST+ Autre diagnostic Anamnèse Clinique ECG Biomarqueu r IDM Investigations complémentaire s Angor instable
28. Le diagnostic d’IDM Définition IDM = Elévation troponine
29. Troponine et IDM • Définition des valeurs seuils : – 99ème percentile de la distribution dans une population normale – Coefficient de variation (précision analytique) <10%
30. 99th: 13.5 ng/L (CV=9%) Giannitsis E et al, Clin Chem 2010 LoD Troponine hyper/ultrasensibles Dosage plus sensible, mesure des concentrations dix fois plus faibles avec une précision suffisante
31. Autres causes d élévation de la troponine MAIS reflet d’une atteinte Myocardique Elévation Troponine ≠ SCA !
32. Cinétique et % de patients au dessus de la valeur seuil Giannitsis E, Clin Chem 2010;56(2):254-61 Troponines hypersensibles Détection d’une élévation plus précocèment
33. Indication et CI dosage troponine aux urgences • INDICATION: Douleur thoracique évocatrice de SCA et ECG non-ST+ ou non contributif (BBG) Traumatisme thoracique Péricardite (myopéricardite?) Électrisation traversant l’aire précordiale OAP (pronostique et étiologique) EP ? Douleur abdominale haute, malaise, chez patient diabétique et/ou coronarien connu • « CI » ou non-indication toute DT (surtout chez sujet jeune sans FDR) AVC Sepsis Chez tout sujet âgé
34. D dimères et maladie veineuse thrombo- embolique (MVTE) aux urgences • Prototype du « mauvais » marqueur…. • Excellente sensibilité (95 à 100%) • mauvaise spécificité: – syndromes infectieux – néoplasies – maladies inflammatoires – période post-opératoire ou post- traumatique
35. D dimères et thrombophlébite des MI • Mauvaise Sen et Spe des signes cliniques • Doppler veineux: diag. positif non invasif ++ • Seule situation en théorie intéressante: – si faible probabilité pré-test, D dimères négatifs permettent d ’exclure le diagnostic – caractère urgent des examens lors d’une faible probabilité clinique ?
36. Wells score for DVT
38. D dimères et EP • Problématique différente ++ – caractère invasif des moyens d ’explorations • injection PDC pour l’angioTDM thoracique • cathéterisme droit pour l ’angiographie pulmonaire – mortalité à 3 mois des EP méconnues: élevée • 17,5% Goldhaber et col. NEJM 1998 – diagnostic positif ⇒ conséquences thérapeutiques lourdes (AVK pendant ?) • Donc, nécessite un arbre décisionnel rigoureux
39. Wells score PE Revised Geneve score PE
41. En conclusion • Biomarqueurs: outils précieux, essentiels…mais complexes +++ • Ne pas leur attribuer de valeur « magique » • Ne permettent pas de s’affranchir d’une évaluation pré-test rigoureuse… • Priorité aux études d’impact et coût/efficacité, seules à même d’apporter la preuve de la valeur ajoutée