56. Intoxicaciones (Síndrome colinérgico, Opiáceos, BDZ, Paracetamol, Metales pesados, Etilica, Cocaína)

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1. INTOXICACIÓN POR AGROQUIMICOS • Toda persona expuesta a plaguicidad que presenta durante las primeras 48 horas manifestaciones clínicas de intoxicación localizada o sistémica DOMESTICOS •Artículos de jardinería, aerosoles de ambiente, insecticidas, raticidas. INDUSTRIALES •Uso agrícola o veterinario para control de plagas •Fumigación para control de plagas SANITARIO •Control de vectores Fuentes de organofosforados
2. Manifestaciones clínicas Adultos •Miosis (64%) •Broncorrea (64%) •Insuficiencia respiratoria (64%) •Irritabilidad (58%) •Fasciculaciones (58%) •Salivación (55%) •Diaforesis (55%) •Confusion (39%) •Contracturas musculares (39%)) •Vomito (36%) •Bradicardia (36%) Niños •Miosis (64%) •Broncorrea (64%) •Taquicardia sinusal (37%) •Insuficiencia respiratoria (35%) •Salivacion (33%) •Glasgow <8 (31%) •Convulsiones (30%) •Vomito (28%) •Hipotonía (28%) •Hipertensión arterial (20%) •Fasciculaciones (20%) •Dolor abdominal (11%)
3. 1.Sindrome colinérgico inicial Síndrome muscarínico •Excitación parasimpática postganglionar •Diarrea •U incontinencia urinaria •Miosis •Broncorrea •Broncoespasmo •Emesis •Lagrimacion •Salivación Síndrome nicotínico •Por acumulación de acetilcolina •Hipertensión •Taquicardia •Fasciculaciones •Parálisis muscular •Insuficiencia respiratorio por falla muscular Efectos en SNC •Alteraciones del edo. De alerta •Irritabilidad •Obnubilación •Coma
4. 2.Sindrome intermedio • 18% • 12-96 horas • Parálisis tipo II, parálisis de músculos oculares, proximales y respiratorios • Resolución 4-18 días 3.Polineuropatia tardía • Entre 7-21 días • Parestesias y dolor muscular en gemelos, debilidad de músculos distales de MP, marcha atáxica, arreflexia osteotendinosa
5. Diagnostico Pseudocolinesterasa Colinesterasa eritrocitaria Estimación seriada de la actividad de la enzima Butirilcolinesterasa Paraquat Diquat Dx ditionitio de sodio= orina azul
6. Pronostico Mortalidad del 47% Glasgow 13 Mortalidad del 37%
7. Manejo Manejo de vía aérea ABC Descontaminación Ojos, piel y lavado gástrico Carbón activado sin catártico por SNG o VO Líquidos y manejo farmacológico Manejo de sostén En atropinizacion 1era vía: 1era líquidos Sol salina bolos 1000 - 500 ml en 10 o 20 minutos 2nda vía Atropina 1-4 mg adultos 0.02 mg/kg niños
8. INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS Y BENZODIACEPINAS • Opiáceos (papaver somniferum) Naturales • Morfina • Codeína • Papaverina Semisintéticos • Dionina • Heroína • Hidromorfona • Oxicodona Sintéticos • Meperidina • Tramados • Metadona • Nalbufina • Buprenorfina • Fentanilo • Dextropropoxifeno • Loperamida • Naloxona • Difenoxilato • Dextrometrofan Mecanismo de acción Efectos sobre receptores Mu, Kappa, Delta, Sigma y Epsilon Analgesia, euforia, depresión respiratoria y miosis 10 min IV, 30 min IM, 90 min VO
9. • Cardiovascular: Bradicardia, hipotensión ortostática, vasodilatación periférica • Dérmica: Sudoración, prurito. • Endocrina: Liberación de ADH, Prolactina, GNRH. • Gastrointestinal: Aumento de tono de esfínter anal, aumento de la presión biliar, reducción de la secreción de acido gástrico, reducción de la motilidad intestinal • Neurológico: analgesia, euforia, sedación, depresión neurológica, coma, crisis convulsivas (meperidina y propoxifeno), miosis. • Pulmonar: depresion respiratoria Efectos tóxicos de los opiáceos • Somnolencia, debilidad generalizada, hiporreflexia, ataxia, disartria, nistagmus y deterioro del estado de conciencia Efectos tóxicos de las benzodiacepinas Manifestaciones clínicas
10. Organofosforados Opiáceos Benzodiacepinas Mecanismo Acumulación de acetilcolina en unión neuromuscular e inhibición de la acetilcolinesterasa Receptores: Mu, Kappa, Sigma, Delta, Epsilon Agonista GABA Dosis letal Depende del plaguicida Adultos no adictos • 2000 mg morfina • 1 gr Dextropropoxifeno Clínica Síndrome colinérgico Síndrome intermedio Efectos sobre el SNC INTOXICACIÓN: Depresión del SNC (coma), miosis , depresión respiratoria ABSTINENCIA: Midriasis, hiperactividad, diarrea, fiebre, insomnio, ansiedad Somnolencia, debilidad, hiporreflexia, ataxia, disartria, nistagmus y deterioro del estado de consciencia. Diagnostico Sospecha clínica Medición de colinesterasa Prueba en orina para drogas de abuso Prueba en orina para drogas de abuso Tratamiento ABC Atropina Oximas (Pralidoxima) ABC Naloxona Nalmefene Abstinencia: 1. sustitutivo metadona 2. sintomático clonidina ABC Flumazenil Cuadro comparativo de las intoxicaciones por organofosforados, opiáceos y benzodiacepinas
11. Cocaína Cannabis Alucinógenos LSD Anfetaminas Éxtasis Mecanismo Planta de la coca (Erythoxylan Coca ) Inhibe la receptación de aminas en el SNC (dopamina principalmente) Sustancia ilegal mas consumida Delta 9 tetrahidrocannabinol, receptores cannabinoides neuromoduladores, potencian dopamina Activación serotoninérgica Metanfetamina Similar a la cocaína Metileno-Desoxi- Metanfetamina efectos mediados por serotonina Clínica Estimulación, euforia, alucinación, delirio, midriasis, aumenta FC y TA, riesgo de arritmias, SICA, Relajación y euforia, aumento de la sociabilización y disminución de la concentración, hiperemia conjuntival, boca seca • “Viaje” Ilusión visual, sinestesias. • “Mal viaje” Crisis de pánico Cuadros psicóticos (esquizoneiforme) Midriasis, taquicardia, hipertermia, temblor Asociada a infección por Eikenella Corrodens Experiencias sensoperceptivas Tx Benzodiacepinas Psicosocial Sintomático Sintomático Sintomático Cuadro comparativo de las diferentes intoxicaciones
12. INTOXICACIÓN POR METALES PESADOS • DEFINICIÓN • Se denominan metales pesados a aquellos con una densidad especifica de 5g/cm3, plomo, mercurio, Aluminio, Arsénico, Cadmio y Niquel
13. Agudo Crónico Diagnostico Plomo Enrojecimiento de mucosas, ulceras, nauseas, vomito, signo de Burton. SNC: Niños alteración del IQ, HIC, encefalopatía toxica, adultos debilidad, letargia, insomnio, perdida de memoria, anorexia, convulsiones, nefritis túbulo intersticial, anemia aplásica Neuropatía periférica, retraso del desarrollo, problemas cognitivos, HAS, Síndrome de Fanconi Medición de plomo sérico Mercur io Temblor, alteraciones de la personalidad y estomatitis Gingivitis, salivación, neuropatía periférica, alteraciones de la personalidad, el sueño, sabor metálico Coreoatetosis, neurastenia y eretismo, falla renal, acrodinia, disfunción cerebral Mercurio sérico <10 ug/l Mercurio en orina <20 ug/l Arséni co Malestar general, fatiga, cefalea, fiebre, dolor abdominal, anorexia, daño hepático, pancitopenia , neuropatía sensorial, hematuria, oliguria Hiperhidrosis, Melanosis, hiperqueratosis, Malignización Orina >50 ug/l en 24 hrs o Pelo o uñas 1 mg/kg Ultimos 6-12 meses >3ug/l en 24-48hrs Talio Vomito, diarrea,, dolor abdominal, erupción acneiforme en cara, leuconiquia (lines de mess), alopecia, perdida de vello, neuropatía periférica, ataxia, atetosis, parálisis de nervios craneales, coma y muerte, alt psiquiátricas Talio en orina, sangre o cabello Fuente Tratamiento Baterías, enlatados, armas de fuego, soldaduras, cosméticos, pintura a base de plomo, balas, GASOLINA,, remedios caseros: Azarcon, medicina herbaria ayurvedica • Dimercaprol (BAL) Encefalopatía aguda por plomo • Succimer (DMSA) Intoxicación moderada a severa (aguda o crónica) • CaNa2EDTA Encefalopatía por plomo, intoxicación moderada • D penicilamina (si no existen otros quelantes ) Lámparas de vapor, tubos fluorescentes, termómetros. Mercurio Orgánico: más peligroso conservadores, merbromina (antiséptico), peces predadores • Dimercaprol (BAL) intoxicación aguda por mercurio • Succimer (DMSA) Intoxicación por mercurio • D penicilamina Agua contaminada por fuentes geológicas, otros: insecticidas, combustibles fósiles, conservadores de madera y algodón . • Dimercaprol (BAL) intoxicación aguda por arsénico inorgánico • D penicilamina Raticidas, pirotecnia, industria de diamantes artificiales, vidrio de alta refracción, chips de computadores,, fabricas de cemento, fundidoras y humo de cigarro • Azul de Prusia
14. DX diferencial de las intoxicaciones
15. INTOXICACION ETILICA Alcohol de consumo habitual Alcohol etílico Cada gramo de etanol produce 7.1 Kcal “calorías vacías” Formula para calcular gramos de Etanol Absorción 20% vía oral (estomago) 80% en el intestino delgado Otros vía inhalatoria y percutánea Eliminación Extrahepática: Orina e inhalación 2- 10% Hepática (principal): Oxidación no microsomal por alcohol deshidrogenasa
16. CLÍNICA 20-30 mg/dl: se afecta el control fino, el tiempo de reacción y hay deterioro de la facultad crítica y del estado de humor. 50-100 mg/dl: dificultad para grandes habilidades motoras. 150-200 mg/dl: ataxia y disartria, grave deterioro mental y físico, euforia, combatividad. 200-300 mg/dl: náuseas, vómitos, diplopía, alteraciones del estado mental. 300 mg/dl: coma, además hipotensión e hipotermia 400-900 mg/dl: rango letal CONSUMO EXCESIVO: >25 g/día mujeres >40 g/día hombres >20% de las calorías totales de la dieta
17. Consumo agudo Intoxicación aguda Intoxicación aguda idiosincrásica Amnesia lacunar Consumo crónico Encefalopatia de Wernicke, neuropatia periferica (deficit de B1, toxicidad al etanol o al acetaldehído) Degeneración cerebelosa Enfermedad de Marchiafava Bignami Demencia alcohólica Psicosis de Korsakoff (amnesia tx tiamina) Alucinosis alcohólica Encefalopatía portocava: principal causa de alteración del SNC en alcoholicos Cirrosis Miocardiopatia dilatada (principal causa) Arritmias: corazón de fiesta Amenorrea Atrofia testicular
18. Diagnóstico DMS V • Ingestión reciente de alcohol • Cambios psicológicos o de comportamiento • Uno o mas: Lenguaje farfullarte, incoordinación, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la alteración de la memoria, estupor, coma • Ausencia de enfermedad médica OMS • Alteración transitoria del edo. De consciencia, cognición, percepción • Relacion estrecha con la dosis de alcohol ingerida • Desinhibición social • Intoxicacion disminuye con el tiempo • Alcohol etilico en sangre
19. INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Ingesta repetida supraterapéutica incluye cualquier patrón de ingesta en un periodo de más de 24 hrs que resulte en una dosis de total de mas de 6 gr o 150mg/kg por día o la ingesta de al menos 10g o 200 mg/kg en menos de 24 hrs. Daño hepático = 150-200 mg/kg ACETAMINOFÉN DOSIS TÓXICA NAPQI se inactiva por el glutatión hepático Ac. Mercaptúrico se acumula y causa daño hepático Formando ácido mercaptúrico Ac. Mercaptúrico se acumula y causa daño hepático
20. < 1 hr lavado gástrico < 2 horas carbón activado 4-24 hrs N- acetilcisteina Trasplante hepático
21. Intoxicación por CO Gas indoloro, incoloro Carboxihemoglobina 210-300 mas afín a la Hb Interrumpe la cadena de electrone <ATP Metabolismo anaerobio Aumento de lactato Acidosis metabólica
23. Alcohol Acetaminofén CO Clínica DMS V OMS 200 mg/kg o 10 g en <24 hrs 150mg/kg o 6 g dosis repetidas >24 hrs. Vomito constante Hepatalgia Alt de la conciencia Leve: Dolor de cabeza, nausea, vomito, mareo Moderado: confusión, sincope, disnea, taquipnea, rabdomiólisis Severa: Disritmias, isquemia miocárdica, para cardiorrespiratorio, edema pulmonar , coma Diagnostico Niveles de etanol en sangre >150 mg/dl Antecedente de ingesta accidental o suicida Nivel de Acetaminofén en sangre Carboxihemoglobina en sangre Tratamiento • Sostén • Fluidoterapia • Tx hipoglucemia • Agitación: Haloperidol • < 1 hr lavado gástrico • < 2 horas carbón activado • 4-24 hrs N-acetilcisteina • Trasplante hepático • ABC • Oxigeno al 100% 8-12 horas • Oxigeno hiperbárico en casos especiales Cuadro comparativo de intoxicación por alcohol, acetaminofén y CO
24. Caso clínico • Se trata de paciente masculino de 57 años de edad el cual se presenta con malestar general, fatiga, cefalea, fiebre, dolor abdominal, anorexia, presenta hiperhidrosis y zonas de hiperqueratosis en palmas y plantas . Se sabe trabajador de una fabrica de metales. Usted sospecharía intoxicación por • Mercurio • Plomo • Talio • Arsénico • El tratamiento de elección en este paciente seria: •Dimercaprol (BAL) •Succimer (DMSA) •CaNa2EDTA •D penicilamina
25. Bibliografía • Prevención primaria, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la intoxicación aguda por agroquímicos en el primer nivel de atención 2008 • Diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones agudas por opiáceos y benzodiacepinas en los tres niveles de atención. • Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por metales: plomo, mercurio, arsénico y talio en el primer, segundo y tercer niveles de atención • Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por monóxido de carbono • Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por acetaminofén en los tres niveles de atención. • Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por alcohol etílico en el adulto en el segundo y tercer nivel de atención.