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1. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA CURSO ENARM
2. ÚLCERA POR PRESIÓN
3. ÚLCERA POR PRESIÓN Lesión en la piel y tejidossubyacentes como consecuencia de la compresión producida por presión, fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven contra una superficie externa, generalmente cuando la compresión es prolongada o sostenida. DEFINICIÓN Dicha compresión, reduce el flujo sanguíneo capilar de la piel y los tejidos subyacentes, produciendo isquemia, necrosis y la pérdida de la arquitectura tisular.
4. ETIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA ¡¡IMPORTA MÁS LA CONTINUIDAD DE LA PRESIÓN QUE LA INTENSIDAD MISMA!!! Resultado de una compresión sostenida de un área corporal específica, entre dos planos duros, por lo regular sobre alguna prominencia ósea. . DECÚBITO SUPINO: • Occipital. • Omóplato. • Codos. • Sacro. • Coxis. • Talones. • Dedos de pies. La compresión aplicada a la piel que sobrepasa la presión arteriolar de 32mmhg, origina hipoxia, acumulación de productos de degradación metabólica y generación de radicales libres. La presión que excede >70 mmhg por 2 horas resulta en un daño celular irreversible. La formación de las úlceras ocurre más rápidamente ante presiones mayores y el alivio intermitente de la presión previene el daño
5. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS HOSPITALIZADOS ¡ PREVENCIÓN ! PIEDRA ANGULAR DEL MANEJO 17% 40% DE LOS HOSPITALIZADOS ADULTOS MAYORES 50% DE LOS HOSPITALIZADOS EN UCI Son una complicación trágica, pero evitable, de la inmovilidad, afectan la calidad de vida de los pacientes, llegando incluso a ocasionarles la muerte.
6. FACTORES DE RIESGO Hasta el 95% de los casos de úlceras por presión son prevenibles #1
8. CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN La piel está intacta, pero presenta un enrojecimiento que no desaparece al presionar. Puede haber cambios en la temperatura (calor o frío), consistencia (dureza o suavidad) y sensibilidad (dolor o picazón). •Características: El área afectada puede ser más oscura en personas con piel de tono más oscuro. La lesión implica la pérdida parcial del grosor de la piel (epidermis/dermis) Puede presentarse como una ampolla, flictena , abrasión o una herida superficial. •Características: No hay tejido necrótico. La pérdida de tejido es total, afectando el grosor total de la piel y llegando a la grasa subcutánea. •Características: Puede haber tejido necrótico, pero no se observa hueso, tendón o músculo expuesto. La profundidad de la herida puede variar según la ubicación. La pérdida de tejido es total y se extiende a los músculos, huesos o estructuras de soporte. •Características: Se puede observar tejido necrótico, hueso expuesto o tendones. Las heridas son profundas y pueden estar acompañadas de infecciones. Úlceras de Presión No Clasificadas Estas úlceras no pueden clasificarse debido a la presencia de tejido necrótico que oculta la profundidad de la herida. Se clasifica una vez retirado el tejido necrótico Lesiones por Presión de Origen No Especificado •Descripción: Lesiones que no se pueden clasificar debido a la falta de información o a la dificultad de evaluación. Lesiones con pérdida de la coloración de la piel o lesiones marmóreas, azuladas o grises en piel íntegra, flictena hemorrágica. I II III IV ENROJECIMIENTO PÉRDIDA DE ESPESOR PARCIAL PÉRDIDA DE ESPESOR COMPLETO MÚSCULO Y HUESO
9. DIAGNÓSTICO ÚLCERA INFECTADA S. AUREUS / ENTEROCOCO / BACILOS GRAM – RESISTENTES 1.- CALOR, ERITEMA, DOLOR 2.- EXUDADO PURULENTO 3.- FETIDEZ • Grado de dolor • Estado nutricional y psicosocial IDENTIFICACIÓN: Inspección de superficies en contacto con “colchón” 2 veces al día Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente y esto incluye la corrección de la mayor cantidad de factores de riesgos extrínsecos e intrínsecos.
10. VALORAR RIESGO POR BRADEN SIEMPRE BRADEN <16 PUNTO DE CORTE! Evaluación del riesgo: 17-23 puntos: Riesgo mínimo. 15 a 16 puntos: Riesgo leve. 13 a 14 puntos: Riesgo moderado. 6 a 12 puntos: Riesgo alto. PARÁMETROS QUE EVALÚA ESCALA DE BRADEN • Percepción sensorial. • Actividad. • Movilidad • Humedad. • Nutrición. • Fricción y cizallamiento.
12. INTERVENCIONES PARA PREVENCIÓN: Disminuir la fricción. Minimizar la presión. Mejorar las superficies de apoyo. Mejorar el grado de humedad. Mejorar el estado nutricional.
13. INTERVENCIONES PARA DISMINUIR LA FRICCIÓN • Aplicar con frecuencia aceites lubricantes o cremas que disminuyen la tensión superficial en la piel y reducen así la fricción. • Utilizar películas transparentes, apósitos hidrocoloides o selladores para la piel sobre prominencias óseas. Mejores que gasas secas hasta 40%, con limpieza diaria con solución salina y jeringa de 20ml • Girar a los pacientes para movilizarlos. INTERVENCIONES PARA MINIMIZAR LA PRESIÓN Que el paciente redistribuya su peso cada 15 minutos si es capaz de hacerlo de forma independiente, empujándose con sus brazos, subiendo y bajando la cabeza o movilizándose de lado a lado. • Paciente incapaz: su posición debe ser cambiada por el/los cuidadores sobre una base horaria. Cada 2 hrs •Utilizar cojines para la asistencia con asientos y cambios de posición. •Favorecer la terapia ocupacional. INTERVENCIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DISMINUCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
14. INTERVENCIONES PARA MEJORAR EL GRADO DE HUMEDAD • Implementar un horario para educar al intestino y/o vejiga de acuerdo a las capacidades del paciente. • Verificar el grado de humedad por orina o heces cada dos horas y cuando sea necesario. • Limpiar la piel después de cada episodio de incontinencia • Utilizar una barrera protectora de humedad sobre la piel (cremas, ungüentos o pomadas). • Emplear calzoncillos absorbentes para absorber la humedad de la piel. • Utilizar emolientes para hidratar la piel seca con el fin de reducir el riesgo de daños cutáneos • • El masaje no se recomienda para la prevención de úlceras por presión. INTERVENCIONES PARA MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL El cuidador debe considerar la adecuación de la ingesta oral, considerando las barreras para lograr una nutrición óptima: Capacidad para la deglución y masticación. Implicaciones sociales. La función cognoscitiva. Capacidad para comer de forma independiente. La nutrición de incluir: 30-35 kcal por kg de peso corporal por día. Alimentos ricos en proteína. 1.25 a 1.5gr/kg dia Mantener hidratado al paciente. No ofrecer suplementos alimenticios cuando la ingesta nutricional sea adecuada.
18. DERRAME PLEURAL
19. DERRAME PLEURAL Es la acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural debido a una producción excesiva de éste o a una incapacidad para su depuración. DEFINICIÓN La etiología del DP depende de la región geográfica, de la edad del paciente y del centro donde se realice el diagnóstico. Normal: 5-20ml
20. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA INFECCIONES 52.2% • NEUMONÍAS Y PARANEUMÓNICO 24.7% • EMPIEMA 11.3% • TB 8% • TB Y VIH 8.2% Trasudado Exudado Frecuentes -Falla de ventrículo derecho. -Cirrosis hepática. -Hipoalbuminemia. -Diálisis Peritoneal Menos frecuentes -Hipotiroidismo -Síndrome nefrótico -Estenosis mitral. -Tromboembolia pulmonar. Causas Raras -Pericarditis constrictiva. -Urinotórax -Obstrucción de vena cava superior. -Hiperestimulación ovárica. -Síndrome de Meigs. Frecuentes -Tuberculosis. -Malignidades. -Derrame paraneumónico. Menos frecuentes -Infarto pulmonar. -Artritis reumatoide. -Enfermedades autoinmunes. -Pancreatitis. -Derrame benigno post asbesto. Causas Raras -Drogas -Síndrome de uñas amarillas. -Infecciones fúngicas. edad media 53 AÑOS Hombres 66%
21. CLÍNICA • TOS SECA • DOLOR PLEURÍTICO • DISNEA FIEBRE = INFECCIÓN < Movimientos respiratorios < Vibraciones vocales Matidez , Roce pleural < Ruidos respiratorios
23. DIAGNÓSTICO • Radiografía de tórax (PA y lateral) (primera elección) • USG (más sensible y específico): Indicaciones • DP pequeños y loculados. líquido pleural septado. • Diferenciar entre derrame y engrosamiento. • Localización apropiada para procedimientos • TAC : Duda diagnostica • BH (leucocitosis) y PCR (Aumenta; evalúa progresión de neumonía) 50-75 ml: Borramiento del ángulo costodiafragmático posterior en la radiografia lateral “Signo del menisco”. 200 ml: Borramiento de los ángulos cardiofrénico y costo diafragmático • Toracocentesis diagnóstica UNILATERAL SOSPECHA EXUDADO DP > 10MM DE PROFUNDIDAD EN RX LATERAL NO SE RECOMIENDA EN TRASUDADO
24. DIAGNÓSTICO Adenosin desaminasa (ADA) >35 UI en LP : TUBERCULOSIS PLEURAL
25. CRITERIOS DE LIGHT Frecuentes: Falla ventricular derecha Cirrosis hepática Hipoalbuminemia Menos Frecuentes: Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Estenosis mitral Frecuentes: Tuberculosis Malignidades Derrame paraneumónico Menos Frecuentes: Infarto pulmonar Artritis reumatoide Pancreatitis
26. TRATAMIENTO 1.- Antibiótico: si está indicado (Paraneumónico): Penicilina + Inhibidor de betalactamasa Cefalosporina Macrólido en ese orden (vancomicina si staph) 10 días hasta 4 semanas 2.-Drenaje: si ph < 7.2, glucosa < 60, DHL > 1000, + Loculaciones o sintomatología severa o derrame severo 3.- Fibrinolíticos: empiema o derrame loculado, Estreptoquinasa y alteplasa 4.- Cirugía (último escalón) VATS (CX Torácica Video-Asistida.) es el estandar de oro •Retiro de Sonda Pleural: • Niños: Drenaje <1-2 ml/kg/día. • Adultos: <200 ml/día. •Succión requerida: <10-20 cmH2O SEGUIMIENTO
28. INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO
29. INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO Infección que ocurre dentro de los primeros 30 días del procedimiento quirúrgico involucra piel y tejido profundo del sitio de incisión: DEFINICIÓN •S. aureus o Streptococcus: heridas sin involucro del tracto GI ni periné. •Gram (-): y anaerobios: heridas con involucro de tracto GI o periné..
30. EPIDEMIOLOGÍA DE SOMETIDOS A CIRUGÍA 2-5% SON LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD MÁS COMUNES. 2–11 RIESGO 2-11 VECES MAYOR DE MUERTE. •Paciente: Hipotermia, tabaquismo, obesidad mórbida. •Procedimiento: Inadecuada limpieza, transfusiones sanguíneas, tráfico de personal en el quirófano. FACTORES DE RIESGO
31. CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN •Descarga purulenta y fiebre. •Datos clínicos de inflamación: • Dolor. • Calor. • Rubor. •Evidencia de absceso y/o dehiscencia de herida. •ISQ de incisión superficial: Involucra solo piel o tejido subcutáneo de la incisión. •ISQ de incisión profunda: Involucra fascia y/o capas musculares. •ISQ de órgano/cavidad: Involucra cualquier parte abierta o manipulada del cuerpo durante el procedimiento.
34. CEFALOSPORINA
35. HERIDA QUIRÚRGICA
36. Fractura entre la tensión de la pared abdominal sobre la fuerza de los tejidos abdominales, la calidad de los mismos y la uerza tensil de la sutura utilizada. DEHISCENCIA DE HERIDA Incidencia 0.4-3.5%. La exploración digital identifica la dehiscencia con S:90%. La dehiscencia completa tiene un riesgo de mortalidad del 10%. •Heridas >18 cm y longitudinales. •Mala técnica quirúrgica. •Cierre por médico en formación no supervisado. FACTORES DE RIESGO
37. Primeras 3 semanas postquirúrgicas: Masa en la herida. Salida de material seroso o serohemático. Sensación de ruptura y dolor. CLÍNICA •Extensión: Parcial. Completa. •Profundidad: Dehiscencia (Piel y tejido . subcutáneo). Eventración (Aponeurosis). Evisceración (Todas las capas). •Tiempo: Temprana (primeros 3 días). Tardías (3-21 días). Hernia postincisional (>21 días). CLASIFICACIÓN
38. COMPLICACIONES
42. BIBLIOGRAFÍA GPC Prevención, diagnóstico y manejo de las ulceras por presión en el adulto GPC Diagnostico y tratamiento del derrame pleural GPC GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección del sitio quirúrgico superficial en cirugía abdominal.