硬脑膜动静脉瘘血管内治疗 （经静脉入路）

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1. 硬脑膜动静脉瘘血管内治疗 （经静脉入路） 中南大学湘雅二医院神经外科 喻孟强 博士 副教授
2. 概 述  硬脑膜动静脉瘘（Dural Arteriovenous Fistula， DAVF）：指发生在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕 上的异常动静脉交通，常继发于静脉窦阻塞，病因有 争议，约占颅内血管畸形的10％～15％。  DAVF主要由颈外动脉供血，颈内动脉、椎动脉的脑膜 支也可参与供血，横窦和乙状窦最易受累，其次是海 绵窦、上矢状窦等。
3. 发病机制  DAVF与手术、头外伤、感染、硬脑膜窦血栓 形成、雌激素等因素有关，但确切发病机制不 明  两种假说  “生理性动静脉交通”开放：硬脑膜动静脉之 间存“生理性动静脉交通”（dormant channels)或“裂隙样血管”（crack-like vessels），某些病理状态使其开放， 形成DAVF  新生血管：某些血管生长因子异常释 放促使硬脑膜新生血管形成，致使 DAVF形成
4. 临床症状 临床表现 皮层静脉返流及深静脉引流是预后不良的重要因素
5. 分型  按静脉引流方向分型：与临床表现及预 后密切相关  按DAVF部位分型：与血供来源及治疗途 径密切相关  静脉引流方向与病变部位相结合分型
6. 分型（Cognard） I型引流至静脉窦，窦的血流方向正常 II型引流到静脉窦，有反向血流 IIa型只有窦的反向血流 IIb型只有皮层静脉反向血流 IIa+b型窦和皮层静脉均有反向血流
7. 分型（Cognard） III型直接引流到皮层静脉，但无皮层静脉扩张 IV型直接引流到皮层静脉，皮层静脉扩张 V型向脊髓引流
8. 诊断1  经颅多普勒：可探测血流动力学改变特异性较 低  CT于MRI：对良性DAVF敏感性较低；对侵袭性 DAVF，可显示异常血管，颅内出血，局部占 位效应，脑水肿，脑积水，静脉窦血栓形成及 颅骨骨质异常等征象  CTA与MRA：可清楚显示异常增粗的供血动脉 和扩张的引流静脉及静脉窦，对瘘口位置及 “危险吻合”显示欠佳
9. 诊断2  DSA为金标准  -供血动脉  -瘘口位置  -引流静脉  -静脉窦扩张与闭塞  -脑循环异常
10. 治疗1  保守治疗  立体定向放射治疗  介入治疗  外科手术
11. 治疗2  DAVF的治疗原则是闭塞硬脑膜静脉窦壁上的 瘘口。  传统的手术方式是将颈外动脉、枕动脉或咽升 动脉等供血动脉结扎，但仅有暂时效果，因瘘 口存在，新的侧支循环将很快建立，病情复发。  近年来血管内栓塞治疗的进展为该病提供了解 剖学治愈的可能性，血管内栓塞成为DAVF的 首选治疗方法
12. 治疗3  早期主要是应用弹簧圈、线段和颗粒等 固体栓塞物栓塞供血动脉主干，很难闭 塞瘘口，由于硬脑膜动脉吻合丰富，所 以常只能缓解症状而不能根治。  鉴于动脉入路的局限性，经静脉入路或 动静脉联合入路逐渐成为根治DAVF的理 想选择。
13. 病例一 龙某，M61，左颞自发性脑内血肿 左侧颈内、外动脉多支参与海绵窦区DAVF， 经侧裂静脉、岩下窦等多支静脉引流
14. 病例一 经岩下窦入路，采用弹簧圈+ONYX胶联合栓塞满意
15. 病例二 肖某，F45，左眼突眼、头痛 术前造影 证实左侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘,有双侧颈内动脉脑膜垂体干脑膜 支、及左侧颈外动脉上颌动脉多个分支参与供血，向前经眼静脉，向后经岩下窦 回流 。
16. 病例二 经左侧岩下窦进入海绵窦内使用弹簧圈+ONYX胶栓塞满意
17. 病例三 陈某，F，64，左侧突眼头痛 造影显示：左侧海绵窦区DAVF，主要由左侧颈外动脉 脑膜前、中等动脉等多支供血，向前经眼静脉回流，向后经直窦回流
18. 病例三 经左侧岩下窦进入海绵窦内使用弹簧圈+ONYX胶栓塞满意
19. 病历四 匡某，M，46，耳鸣并听力下降6月 造影显示：左侧颈内动脉脑膜支及左侧颈外动脉分支供血的 左侧海绵窦区DAVF，经岩下窦回流
20. 病例四 经弹簧圈+ONYX胶联合栓塞后DAVF消失，患者术后症状明显改善
21. 手术要点及体会  复杂DAVF栓塞首选静脉入路： DAVF多处瘘口，多支供血，多支引流静脉，如同 房屋防水防漏，门窗虽堵但下水道、老鼠洞仍漏  右侧股静脉穿刺建立治疗通道，左侧股动脉穿 刺建立造影通道（同侧颈动脉）
22. 手术要点及体会  路图尽量使颈内动脉、海绵窦、引流静脉同时 显影  要有充分的耐心反复尝试寻找岩下窦  弹簧圈栓塞到什么程度可以注射ONYX胶 血流速度减慢，主要回流静脉、特别是眼静脉回流 消失
23.  谢 谢！