101級 病理共筆W4

Transcript

1. W4-1 Edema 水腫 嘉瑩 • 定 義 Increased fluid in the interstitial tissue spaces (組織間隙) 介於微血管、實質細胞及結締組織之間的空間液體的增加。 • 病 因  血壓、滲透壓失衡 (液體在血管和間質間隙之間的移動，主要受到 血管淨水壓和血漿膠體滲透壓所控制)  Vascular hydrostatic pressure↑ 血管淨水壓上升，壓出血管內液體。  Plasma colloid osmotic pressure 血漿滲透壓下降，液體滲透回血管之力量減少。  Lymphatic obstruction 淋巴管阻塞  Sodium and water retention 鈉和水平衡失調 • 水 腫 的部位分類  Hydrothrorax 胸水  Hydropericardium 心包積水  Hydroperitoneum-ascites 腹水  Anasarca- generalized 全身性水腫  老師笑話時間: Anasarca 日本話→相撲→很胖→全身性 有問題的器官 水腫部位 心 全身 肝 腹水 腎 腳
2. W4-2 • 原 因  creased hydrostatic pressure 淨水壓（即血壓）上升的原因  血壓上升最主要有兩個原因: 1. 血液打不出去(和心臟動脈有關) 2.血液回收不了(和靜脈相關) (1) Congestive heart failure 鬱血性心臟衰竭: 心臟無力，血液積在心臟，為了將血液打出心臟外而造成血壓上升， 進而水腫。 (2) Constrictive pericarditis 縮窄性心包炎 (3) Liver cirrhosis 肝硬化(導致門靜脈壓上升引起腹水) (4) Venous obstruction or compression—mass,thrombosis 靜脈栓塞 (5) Arteriolar dilation—heat 小動脈擴張  Reduced plasma osmotic pressure 血漿膠體滲透壓下降原因 (1) Albumin 白蛋白： 「白蛋白的量」為控制滲透壓的主要因素。 白由肝臟製造，腎臟則會將白蛋白排出體外，因此 肝臟、腎臟有問 題會引起水腫。 (2) Nephrotic syndrome 腎病綜合症候群(一種腎病,臨床呈現很重之水腫)： 最常見的症狀就是蛋白尿。重要表徵：血液中白蛋白下降、尿液中有 白蛋白(因為把體內白蛋白排出，造成血漿滲透壓下降)。 (3) Liver cirrhosis 肝硬化： 肝臟構造被破壞產生纖維化，白蛋白形成受到影響因而引發水腫。 (白蛋白產生減少) (4) Hypoproteinemia 低蛋白血症： 血液中蛋白太低，使滲透壓下降。腸子滲漏流失蛋白，由糞便排出， 造成體內蛋白量減少。(即營養不良) 此圖顯示出腹腔內積水的情形，手指處為肝硬化之肝臟，形似苦瓜
3. W4-3  Lymphatic obstruction 淋巴管阻塞 (1) Lymphedema 淋巴水腫：淋巴管阻塞，液體留在組織間，而產生水腫。 (2) Filariasis---elephantiasis 血絲蟲病---象皮病，通常發生在鼠蹊部淋巴 管。 (3) (4) Cancer of breast 乳癌: 所有的癌症均可能造成水腫，因癌症會藉由淋 巴管轉移，治療時除癌症部位外，淋巴結也需割除，如此便會造成淋 巴管阻塞。以乳癌為例，病人常有手的水腫。  Sodium and water retention 鈉和水的平衡失衡 (1) Glomerulonephritis and acute renal failure 腎小球腎炎和急性腎衰竭： 鈉過多會影響體內水平衡，造成水積在細胞間質內，如有腎臟方面的 疾病會有此種問題，故有腎臟病的人不可吃太鹹。 (2) Excess salt intake 過量的食鹽攝入量 (3) Increased tubular reabsorption of sodium 腎小管回收鈉的增加 • Morphology 形態學  Swelling 腫脹，重量增加。  Separation of the extracellular matrix elements 細胞外基質分離：顯微鏡下可觀察到。  Subcutaneous edema---failure of the right heart 皮下水腫：右邊心臟有問題時(最常見)。  Periorbital edema---severe renal disease 眶周水腫 : 由嚴重的腎病造成。  Pitting edema 凹陷性水腫：手指壓迫水腫的皮下組織上方，會將間質液移 位。檢查水腫的方法，用手壓如果有彈性就是胖，不復原原則是水腫。懷孕
4. W4-4 也常因循環不好有水腫。(施壓在水腫的 地方會造成凹陷持續一段時間)  Pulmonary edema 肺水腫： frothy, blood-tinged fluid:會有淡紅色含 血且帶泡沫的液體。肺水腫後又呼吸熱空 氣，因而產生泡沫。----failure of the left side of heart:見於左邊心臟有問題時。  Edema of brain 腦水腫— hernia 腦疝氣 腦水腫時會昏迷，可能會產生疝氣－腦被顱骨包著，疝氣時腦從枕骨大孔壓 下來，壓迫腦幹，由於腦幹上有呼吸、心跳中樞，病人會立即死亡。通常成 人會較小孩危險，因為小孩的頭骨還有擴張的空間。 兩張圖為肺水腫，血管擴張，肺泡呈粉紅色 • 水腫的分類 a. Cardiac 心臟影響的 b. Hepatic 肝臟影響的 c. Renal 腎臟影響的 d. Renin 腎素(腎產生)- Angiotensin 血管緊張 素(肝產生)- Aldosterone 醛固酮(腎 上腺產生) System ( RAAS)
5. W4-5 Heart failure 心臟衰竭  情況一: Cardiac output ↓ 心輸出下降 Effective arterial blood volume ↓ 動脈裡有效血壓下降 (起動 RAAS 機制) Renin ↑ 腎素上升 Aldosterone ↑ 醛固酮上升 Renal retention of Na + H2O ↑ 腎保留鈉和水增加 Plasma volume ↑ 血漿容量上升(血管裡鈉跟水上升) Transudation ↑ 滲出液增加 Edema 水腫  情況二: Central venous pressure ↑ 靜脈壓上升 Capillary pressure ↑ 微血管壓力上升 Transudation ↑滲出液增加 Edema 水腫  Primary renal failure 腎衰竭 Renal retention of Na + water ↑ 腎內 Na +和水增加 Plasma volume ↑ 血漿容量上升 Transudation ↑ 滲出液增加 Edema 水腫  Malnutrition 營養不良 Hepatic synthesis ↓ 肝合成下降，主要是白蛋白 Nephrotic syndrome 腎病症狀 Plasma oncotic pressure ↓ 滲透壓下降 Blood volume ↓ 血容量下降 Cardiac output ↓ 心輸出下降 ( 回到 Heart failure 心衰竭情況一 ) Edema 水腫  Ascites 腹水 Other effusions 其他積水 Blood volume↓ 血容量下降 Cardiac output ↓ 心輸出下降 ( 回到 Heart failure 心衰竭情況一 ) Edema 水腫
6. W4-6  Effective arterial blood volume ↓腎動脈血量下降 Renal vasoconstriction ↑腎臟血管收縮量增加 Tubular reabsorption of Na + water ↑ GFR ↑ 腎絲球濾過率上升 Renal retention of Na + water↑ 腎內 Na +和水增加 Transudation ↑滲出液增加 Edema 水腫  Effective arterial blood volume ↓ 動脈有效血漿下降 ADH ↑抗尿機激素上升 Renal retention of water ↑ Rental retention of Na+ water ↑ Plasma volume ↑ Transudation ↑ Edema
7. W4-7 Hyperemia and congestion(blood volumes) 充血和鬱血 • 定義 a. Hyperemia-active process-arteriolar dilation-redder –erythema (紅斑) 充血：主動過程，小動脈擴張，比正常部位紅（含氧血多） →動脈內血液過多 b. Congestion-passive process-venous-blue red color—cyanosis (發紺ㄍ ㄢ ˋ ) 鬱血：被動過程，靜脈回流受阻，呈藍紅色---發紺 （細胞呈缺氧狀態） →靜脈內血液過多。 • Morphology 形態學 a. Hemorrhagic and wet 出血性和濕性：  充血或鬱血的器官也會變重，如將器官切開會流出濕濕的血液。 b. Acute pulmonary congestion-alveolar capillaries engorged with blood  急性肺鬱血：肺泡微血管會呈充滿血，屬於急性的疾病。 c. Chronic pulmonary congestion-hemmosiderin laden macrophage-heart failure cell  慢性肺鬱血：肺臟鬱血過久，會產生的慢性疾病：血液中的血鐵質 會跑出來，巨噬細胞因血鐵質是外來物質而將之吞噬（正常狀況下 不應該出現） 。此時肺臟會出現含有血鐵質的巨噬細胞（黃褐色）， 稱為心衰竭細胞。若檢驗出含有血鐵質的巨噬細胞，可以判斷此病 人有心臟衰竭  心衰竭細胞會出現在肺臟(重要!)  心和肺是牽連在一起的，左心房衰竭，造成肺部鬱血後，進而引發
8. W4-8 右心室衰竭。病理切片如果發現肺臟裡有吞噬細胞吞了血鐵素，就 是紅棕色的，即可認定心臟衰竭 d. Chronic passive congestion of the liver-Nutmeg liver 肝臟慢性被動鬱血 稱為荳蔻肝（肝小葉中央的中央靜脈鬱血時，呈現紅色一點一點） 。 此圖 小知識: 1.肝鬱血常由右心衰竭引起，肝臟體積會增大，肝細胞會萎縮、壞死、崩解、小 葉周邊肝細胞脂肪變性，有時被稱檳榔肝或是荳蔻肝。長期嚴重肝鬱血， 除了 小葉中央肝細胞萎縮消失外，間質纖維組織明顯增生，形成鬱血性肝硬化。 2. 肝：可見小葉中心區充血，周邊為淡褐色，因而有荳蔻肝(nutmeg liver)之稱， 嚴重時可引起心因性肝硬化(cardiac cirrhosis)。 3. 「荳蔻肝」常見於心臟衰竭的病患，因為病人心臟功能不佳，無法有效率將 血液運送至身體各部位，導致肝臟充血而呈現一塊塊紅黃相間的斑塊，像荳蔻 種子切面一般，是一種充血性肝病變。
9. W4-9 Hemorrhage 出血 • 定義 Extravasation of blood due to vessel repture 血管破裂導致血液外滲至血管外間隙 • 描述出血的大小： Petechiae 點狀出血 1~2mm 皮膚、黏膜或漿膜表面之微小出血。與局部血管 內壓增加、血小板數降低或功能有缺陷、凝血因 子不足有關。ex:一直吹氣球，口腔壓力太大，會 造成口腔黏膜出血 Purpura 紫斑 大於等於 3mm 造成原因與點狀出血相同，另外創傷、過敏造成 局部血管炎、血管脆性增加也會引起。 Ecchymosis 瘀斑 大於 1 ～2 cm （俗稱的黑青）皮下血腫，通常發生於創傷後， 也可能因前述兩種症狀加劇而形成 Hematoma 血腫 瘀血到腫起來(最嚴重)  容易積血的器官： Hemothorax 血胸 無法呼吸，會致死。Ex:發生車禍，肋骨撞斷就容易造成血胸 Hemopericardium 心包積血 主動脈弓破裂，血會容易流至心包膜，心臟無法收縮，會致死 Hemoperitonum 腹腔積血 可能引發出血性休克 Hemoarthrosis 關節腔積血 無法行走。Ex:跪算盤跪太久
10. W4-10 • 出血可能造成的情況 a. Extensive hemorrhage---jaundice 廣泛性出血---黃疸 紅血球代謝產生問題。出血太久，血鐵素就會析出，就會產生黃疸(一般 觀念認為黃疸是肝臟的問題，其實也可能是出血量過大、過久) b. Intracranial hemorrhage 顱內出血：最糟的情況，會致死 c. Hemorrhagic shock 失血性休克：大量出血造成休克 紫斑(瘀青) 心臟的點狀出血，常見於發生命案時，死者被 掐死窒息時。心臟用力，微血管破裂 血腫
11. W4-11 Hemostasis and Thrombosis 血流停止和血栓形成 宜勳 • 定義：  血流停止(hemostasis) 是屬於正常現象，當血管受傷(injury)的時候，例如血 管斷掉，血流會停止，凝固然後修復。  血栓形成(thrombosis) 是當血管沒有受傷(uninjured) 時 ， 血管內的血液凝固。  補充：割腕自殺是割到橈動脈，橈動脈並非身體的大動脈，所以一旦被割斷 血流會自動停止，所以割腕自殺成功率很低。若是頸動脈被砍傷，由於頸動 脈是身體的主要動脈，血流不易停止，會造成大量出血。但頸動脈位於胸鎖 乳突肌之下，正常狀況也不易受損。 • 形成 Hemostasis 的三個構成要素：  血管壁(Vascular wall) 當血管受傷，小動脈收縮(arteriolar vasoconstriction)，並且會引起神經反射 (reflex neurogenic mechanisms)，產生內皮素(endothelin)。 受傷時動脈是最會收縮的血管，因為動脈本身就有會收縮的肌肉層，相對靜 脈較不易收縮。因此動脈受傷時血會用噴的。  血小板(Platelet) 當血管內皮細胞受傷(endothelial injury)，血小板會聚集(platelets aggregation)， 形成止血的栓子(hemostatic plugs)，是原發性血流停止。  凝血瀑布(Coagulation cascade)：一連串凝血 因子(I~XIII)的啟動 啟動血栓素(thrombin)，形成纖維蛋白(fibrin)， 是續發性血流停止。因為纖維蛋白很緻密與凝固 的血小板，形成永久栓子(permanent plug)堵住受 傷的部位 。 在永久栓子形成後 ， 會啟動復原因子， 例如：tissue plasminogen activator (TPA)，來溶解 其他凝固的部份。因此 TPA 可用於治療中風。
12. W4-12 • Thrombosis 血栓形成  產生血栓的疾病主要由這三方面探討→血管壁是否完整 ， Platelet 數目和形態， 凝血因子的啟動是否正常。  病理變化 pathogenesis：Virchow triad ( Virchow 氏三病徵) (1). 內皮受傷 endothelial injury 當內皮受傷，內皮下細胞外基質 subendothelial extracellular matrix(subendothelial ECM)暴露出來，造成原本平滑的表面高低不平，使 血小板黏著，因而啟動凝固因子。且 endothelial injury 是唯一可觀察到的 病理變化。造成原因例如：打針 (2). 正常血流改變 alterations in normal blood flow 例如：血流變慢，或是產生紊流(turbulence)，原本可通過 laminar flow(實 驗室用來過濾的濾網)的血流無法再繼續平順通過。  造成： i. prevent dilution of activated clotting factors 血液無法順利稀釋凝固因子 (activated clotting factors)，而使凝固因子的濃度過高而啟動。 ii. Retard the inflow of clotting factor inhibitors 抑制血液凝固的因子也無法 到達目標作用(clotting factor inhibitors)，因此促進了血液的凝固。 iii. Promote endothelial cell activation，由於抑制因子無法作用，會使血管內 皮細胞開始活化，啟動凝血機制。造成原因例如：站太久、坐太久 (3). 血液成份改變--凝血成分過多 hypercoagulability (高凝血狀態) i. 原發性 Primary：凝血酶原(prothrombin)基因突變 ii. 續發性 Secondary：長期臥床(prolonged bed rest)或長期固定同一動作， 沒有移動(immobilization)、心房顫抖(atrial fibrillation)—心房無效收縮、 心肌梗塞(myocardial infarction)、組織受傷(tissue damage)，如手術、燒 燙傷或骨折、置換人工心臟瓣膜(prosthetic cardiac valves)—會改變血液 凝固成分，置換人工心臟瓣膜或有裝心導管的患者，由於血管內有異 物，容易導致凝血啟動，因此都必須服用抗凝血劑。  血栓形成就連想到水溝，水溝蓋的不好就像內皮細胞不好，容易卡 住許多髒東西。如果水溝的水流得很慢，垃圾就容易沉積。垃圾多 的話(凝血成分過多)，也一樣容易沉積。
13. W4-13 • Morphology 形態學 (a) 發生位置：心血管系統(cardiovascular system)，發生血栓首要目標就是想心 血管系統有沒有問題 i. 動脈：內皮受傷的位置 ii. 靜脈：血流停止的位置 (b) 特徵： i. 血栓會附著在血管壁 ii. 血栓在起始點最堅硬 iii. line of Zahn：顯微鏡下可見，一條一條的紋路，白色為血小板與纖維 蛋白而紅色紋路為紅血球堆積而來  人死之後血液循環會沉積，此類沉積要和血栓區別。死後的血液循環 沉積不會和血管壁相連，呈疏鬆狀，一壓就碎，且無 line of Zahn。 冠狀動脈硬化的心臟 這即是 line of zahn 的圖，粉紅色是血小 板加纖維蛋白，紅色的即是紅血球加上 白血球 這是一個有血液囤積的彎曲靜脈 形成血栓的動脈
14. W4-14 (c) 分類： i. 壁性血栓(mural thrombi)：發生在心臟 ii. 動脈血栓(arterial thrombi)：可能會阻塞(occlusive)動脈，造成血流供應 減少。常發生在冠狀動脈 iii. 靜脈血栓(venous thrombosis)：靜脈血栓形成(phlebothrombosis)，血液供 應繼續，但回流會出問題，因此會發炎產生 iv. Postmortem clot：雞脂肪狀血塊 chicken fat，死後血凝塊，或稱擴散期 屍斑 • 血栓的後續發展 (a) 越積越多(Propagation)：不好的 (b) 血栓轉變為栓塞(Embolization)：栓塞會把血管塞滿，不好的 (c) 溶解(Dissolution)：好的 吃藥使血栓溶解，或由身體自行溶解。但有可能會因此讓血栓轉移到較 細小的血管造成栓塞。 (d) 機化(Organization) 和再穿孔(recanalization)： 還好的 未溶解的血栓產生機化(Organization)，是指讓微血管長入血栓的位置並 通過血栓(再穿孔 Recanalization)。溶解是好轉的步驟，而激化和再穿孔 對血栓的演變都是好的 • 臨床的關係性 (a) 靜脈血栓 Venous thrombosis：較淺的 靜脈血栓形成(phlebothrombosis)，多數出現在腿部的深層及淺層的靜脈， 如：隱靜脈系統(saphenous system)。因為平常的動作時腿部都位於最低 處，加上腿部無力，導致回流困難。這時會先形成靜脈曲張(varicosites)， 局部性充血(鬱血，congestion)、腫、痛、癢。又由於血液循環不好，可 能會產生靜脈曲張潰瘍(varicose ulcers)  Tenderness：平常不會痛，壓下去才會痛 (b) Deep venous thrombosis (DVT): 較深的 深部靜脈血栓形成 （EX:經濟艙症候群） (c) 動脈及心臟血栓(Arterial and cardiac thrombosis) 大多源自動脈硬化(atherosclerosis)。因為平常動脈血管流速快，只有在 動脈粥狀硬化處血流才會變慢、產生漩渦等，使內皮細胞受到傷害，產 生血栓。→臨床上在處理栓塞的 CASE 時要立即分辨是處於靜脈栓塞還 是動脈系統栓塞
15. W4-15 (d) 瀰漫性血管內凝血 Disseminated intravascular coagulation (DIC) 休克後的病人常會產生的現象，發生在 microcirculation 微血管中。在血 管內充滿纖維蛋白，形成微血栓。然而在塞住以後，血管會在另一端破 掉，形成點狀出血。全身循環快當掉，血液循環不通的狀況。  靜脈容易產生血栓因為血流慢；而微血管彈性好、管內外物質通透 良好，不容易產生血栓，因此當發生 DIC 表示病情已經非常嚴重。 這是微血管和組織間隙的點狀出血，簡稱 DIC，像前陣子國內著名的洪仲 秋事件就是產生 DIC 致死，老師說連微血管都塞住了當然會完蛋!
16. W4-16 Embolism 栓塞 • 定義： Detached intravascular solid, liquid or gaseous mass that is carried by the blood to a site distant from its point of origin 血管裡脫落的固體、液體或是氣體，經血液攜帶堵塞血管，稱為栓塞  比較(重要!)： 血栓形成的成分是血液的成分 栓塞可能是固體、液體或是氣體所形成 • 栓塞種類：  Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞 (1) 由血栓(thrombosis)造成的栓塞形成(embolism)，就稱為血栓栓塞形成 (thromboembolism)。發生在肺是最令人害怕的。 (2) 最常見的原因是腳的血栓（靜脈栓子）跑到心臟去，因為血栓停留在 心臟並不容易，血流太強了。故會跑到肺臟，引起肺血栓栓塞形成， 導致血液循環被塞住，呼吸困難，會突然死亡 (3) 經濟艙症候群即是在腳形成血栓(thrombosis) ， 順著靜脈跑到右心室， 造成猝死 (4) Saddle embolus (across the bifurcation) 馬鞍式的栓塞：肺血栓栓塞的 一種，當血栓栓子嵌跨在動脈分叉處時，稱為鞍狀栓塞
17. W4-17 • Systemic thromboembolism 全身性血栓栓塞  Fat embolism 脂肪栓塞 (1) 因長骨骨折，長骨骨髓較多，其中黃髓中含有的脂肪 fatty marrow （年 紀越大脂肪越多）流到血液中，造成栓塞 (2) 脂肪栓塞症候群特徵 ： 神經性症狀neurologic symptoms 、 貧血anemia、 血液會凝固、血小板會減少 thrombocytopenia (3) 典型地，症狀會在損傷後 1 到 3 天內出現，伴隨突發的呼吸急促 tachypenia、呼吸困難 dyspnea、心跳變快 tachycardia，最後會呼吸衰 竭 pulmonary insufficiency (4) 例如：  車禍骨折開刀完的病人，最好留下觀察 1 到 3 天，因為有可能會發 生脂肪栓塞的情形導致死亡  比較胖的人脂肪比較多→被打到肚子→脂肪破碎，跑到其他地方 → 脂肪栓塞  神經性症狀包括易怒、坐立不安，漸漸的變成譫妄或昏迷  Air embolism 空氣栓塞 (1) 循環中的氣泡能阻塞血流及引起末梢缺血性損傷，就像血栓一樣容易。 將 100c.c. 的空氣打進血液裡，就足以致命 (2) 減壓病 decompression sickness(DCS)：潛水夫、深海工作者易得。 (3) 因處於高壓環境中，增加的氣體量會溶入血液中（尤其是氮） 。要是 上升太快，氮氣就會在組織中擴大，變成氣泡塞住血管，皮下、脊椎、 關節也都可能有氣栓 (4) 為何要特別強調是氮氣呢？因為氧會被代謝 ， 而 CO2 量太少且易溶於 血液，氮氣在脂肪比在血液裡更容易溶解（5.3 倍） (5) Grecian bend：得到 DCS 的病人會因病痛折磨，弓起下背，上半身 前傾，就好像後來在希臘流行的澎澎裙。 (6) DCS 的治療方式：加壓環境，讓氣泡重新溶入，再慢慢減壓 (7) 砍斷頸靜脈，因壓力差而讓空氣跑入 → 氣栓致死
18. W4-18  Amniotic fluid embolism 羊水栓塞 (1) 懷孕的母親會產生羊水栓塞，孩子不會(老師說孩子只會因為喝羊奶 嗆死......) (2) 生小孩的時候，子宮裡的靜脈會受傷，羊水裡的東西就順著靜脈跑進 去肺臟 ， 如果有昏迷 coma 或者是癲癇 seizures 就是連腦部都有栓塞， 呼吸困難就是肺栓塞 (3) 常常造成母親忽然死亡，發作時會突然呼吸困難 dyspnea、缺氧（發 紺 cyanosis） 、 低血壓性休克 hypotensive shock ， 接著昏迷或者是癲癇 ， 然後死亡 (4) 剖腹產發生的機率小很多，自然生產較容易發生羊水栓塞，不過幸好 發生的機率不高
19. W4-19 infarction 梗塞 • 定義  白話版：血管閉塞 occlusion 然後產生缺 血性的壞死 ischemic necrosis  文言版：因特定組織的動脈供應或靜脈 引流受到阻塞，而引起一個區域缺血性 的壞死 • 分類 1. 血管塞住：心肌梗塞或腦梗塞 Myocardial or cerebral infarction－占大部分 2. 血管被扭轉 twisting 然後就塞住了：例如睪丸扭轉 testicular torsion(老師 說打棒球的捕手常常發生) 、 腸扭轉 bowel volvulus 以及疝氣 hernia sac （腸 子跑到腹股溝處凸出來，被扭轉，血管被夾住） • Morphology 形態學 1. Red：被塞住的地方血液供應還很好，血液可以滲透過來→肺(疏鬆器官) White：主要供應動脈被塞住，血液過不來→心、腎(實質器官) 2. Septic：細菌感染，敗血性的梗塞 Bland：沒有細菌感染 3. Wedge shaped：一般梗塞會產生楔形（三角形）的形狀。三角形的尖端 就是發生梗塞處，底部是比較遠的地方（源頭被堵住支流也都不通了） 4. Coagulative necrosis: 凝固壞死－樣子還在的實質器官，像是腎臟 Liquefactive necrosis: 液化壞死－像是腦神經組織 典型的楔型梗塞，尖部為塞住的 地方，紅色代表還有血液殘留 液化壞死的腦 梗塞的腸子 (老師說像沾餿水 油的香腸......) Infarction vs. embolism 塞住 embolism 塞住且壞死 infarction
20. W4-20 • 臨床相關性－影響梗塞發展的因素 (1) 血管供應的性質(vascular supply)：是單一血管還是好幾套血管？ 肺臟的血液循環很多，但心臟只有冠狀動脈一套血管在供應，如果發生 梗塞會非常嚴重(所以發生心肌梗塞常致命!老師說尤其是年紀不大的 人因為沒有其他支流血管的產生)  老師的意思是：老人冠狀動脈慢慢被塞住，生理變化會驅使身體長 出另外的疏通血管，因此即使塞住了還有疏通血管可以提供氧氣； 反之如果年輕人一下子就冠狀動脈堵塞沒有疏通血管，就比較致 命。 (2) 阻塞(occlusion)發展速率 腦部的血管都很小條，容易被塞住，阻塞發展的速度會很快 (3) 組織缺氧(hypoxia)的耐受性： 這個組織是不是容易缺氧 hypoxia，能不能忍受缺氧的情況太久。像心 臟跟腦部如果造成缺氧的反應會很大，而腸子跟腳就相對沒那麼緊急 (4) 血液的含氧量 • 凝血瀑布重點 1. 凝血瀑布最重要的就是 thrombin 凝血酵素的形成 2. 活人才會血液凝固，死人不會血液凝固 3. 需要有鈣離子的參與 4. 啟動一律從凝固因子 X(十)開始 5. 可分為內在途徑的血管變化或外在環境組織傷害造成，內在重要的因子 是 XII，外在是 VII(老師說記七七事變是外患......) 6. 凝血後要溶解要靠 fibrinolytic，因為 fibrin 是凝血瀑布很重要的成員，要 測量是否正在進行溶解可以用 D-dimer 上升來判斷
21. W4-21 Shock 休克 祥佑 • 定義 1. 休克：cardiovascular collapse 心血管系統崩潰 2. 休克會造成全身性灌流不足 hypoperfusion（有效的血量不足） 灌流不足由兩種情況造成 1 心臟壓不出去 （輸出量 output 不夠） 2 血流回不來 （循環發生問題） 3. 最終結果：低血壓、組織灌流不足、細胞缺氧→ collapse • 休克型式 1. Cardiogenic shock 心因性休克： 循環中樞（幫浦）──心臟出問題 ex: 心臟病會死於心因性休克 2. Hypovolemic shock 低血量性休克： 因為外傷(trauma)血流太多，全身的血量不夠 3. Septic shock 敗血性的休克： 醫院裡最常見(院內感染)，細菌感染而引發一連串的反應而休克 4. Neurogenic shock 神經性休克： 判斷最困難，ex: 看到蟑螂臉色發白，有效血量不足，心跳停止 5. Anaphylactic shock 過敏性休克： 過敏會全身紅紅的，周邊血管擴張，血液都集中在週邊，心臟本身的有 效血液不夠，ex: 被虎頭蜂叮到致死，打疫苗致死 休克 vs. 暈倒 暈倒 腦部缺氧，絕對不會低血壓 休克 整個循環發生問題，都會低血壓
22. W4-22 • Stages of shock 休克分期 1. Nonprogressive phase 非進行期 reflex compensatory-neurohumoral mechanism 非進行期會出現反射性代償作用，經由交感神經的刺激 (sympathetic stimulation) 及抗利尿激素 (antidiuretic hormone) 的釋放等方式，可以增 加心跳的次數、促進周邊血管的收縮，減少尿液的排泄，以維持主要器 官的血液灌流量。 2. Progressive stage 進行期 hypoperfusion-acidosis 進行期會出現低血壓症狀，進而有酸中毒。 3. Irreversible stage 不可逆期 萬劫不復 • Morphology 休克死亡的解剖型態學 1. Hypoxic injury 缺氧損傷→Failure of multipule organ system 多重器官衰竭 較常在腦、心、腎、肺、腎上線、消化道、肝等處找到多重器官衰竭證 據 2. 各器官詳述： Brain ischemic encephalopathy 缺血性腦病。 Heart local or widespread coagulation necrosis, subendocardial hemorrhage, contraction band necrosis 局部／廣泛的凝固壞死、心內膜出血、心肌收縮帶壞死。 Kidney acute tubular necrosis---oliguria , anuria, electrolyte disturbance 排尿功能損失(寡尿→無尿)→電解質失衡→急性腎小管壞死。 (酸中毒) Lunge seldom, bacterial sepsis or trauma---Diffuse alveolar damage- shock lung 因肺有充足的血循供應系統，較少看到肺損傷，如有則見細 菌、損傷、瀰漫性肺泡損傷甚至有休克肺、瀰漫性水腫。 Adrenal gland cell lipid depletion 腎上腺的脂肪會減少(甚至耗盡)，腎上腺出血。
23. W4-23 Gastrointestinal tract hemorrhagic enteropathy 腸胃道出血。 Liver fatty change, central hemorrhagic necrosis 休克引起的脂肪肝、中央出血壞死。 五、Clinical course 臨床病程 1. Hypovolemic 低血量休克： 常因失血過多出現低血壓(hypotension)症狀。 又稱為出血性休克 hemorrhagic shock 2. Cardiogenic 心因性休克： rapid pulse, tachypnea cool, clammy, cyanotic skin 心臟血液輸出不足致休克，症狀有脈搏增加→發冷、皮膚缺氧、泛白、 皮膚潮濕 3. Septic shock 敗血性休克： peripheral vasodilation--warm, flushed 感染、發燒、發熱→周邊血管擴張（=過敏）→溫度升高→潮紅→軀幹 血量不足→休克→死亡。 DIC－血管內瀰漫性凝血反應，某些原因 （主為內皮細胞受到損傷及其功能失調） 活 化了血液凝固因子並進入血流，引發全身性 血管內異常凝血現象，併發臟器壞死
24. W4-24 三種主要型式的休克 臨床例子 主要機轉 心 因 性 Myocardial infraction 心肌梗塞 Pulmonary embolism 肺栓塞 Ventricular rupture 心室破裂 Arrhythmia 心律不整 Cardiac tamponade 心包填塞 Failure of myocardial pump owing to intrinsic myocardial damage, extrinsic pressure, or obstruction to outflow 內因性的心肌損傷，外因性壓力，或是導致 出血，都會造成心肌泵發生故障 心臟缺氧壞死→心臟無法打出血流→休克 低 血 量 性 Hemorrhage, fluid loss(vomiting, diarrhea, burns or trauma) 出血、吐過頭、（小孩）拉肚子拉過 頭、燒傷脫水等導致體液損失。 inadequate blood or plasma volume 有效血量或血漿體積不足。 敗 血 性 Overwhelming microbial infections, endotoxic, gram-positive, fungi, superantigens 超量的微生物感染、內毒素、革蘭氏 陽性菌、真菌、超級抗原 Point：受微生物感染－真菌、超級抗 原等 革蘭氏陽性菌感染(gram-positive infection)會產生內毒素(endotoxin)，其 引起的休克，被稱為內毒素性休克 (endotoxic shock)。 Peripheral vasodilation and pooling of blood, endotheial activation injury leukocyte-induced damage, disseminated intravascular coagulation(DIC) , activation of cytokine cascades 感染→週邊血管(池)擴張→啟動白血球凝 血→內皮損傷→DIC→白血球放出細胞激 活素 Cardiac, cerebral, and pulmonary change---Electrolyte disturbance, metabolic acidosis 電解質、酸鹼失衡(代謝性酸中毒) 導致心臟、腦、肺臟改變 Second phase dominated by renal insufficiency--- progressive fall in urine output 第二階段:因腎功能不全→漸進式的尿量減 少→無尿→死亡
25. W4-25 ※ 考古時間 解答：Ｂ 參考：P.2 解析： (A)肝臟和腎臟 因為與白蛋白有關，所以 osmotic presser 為主因 (B)推測是 Heart failure (C) 和淋巴管阻塞有關 (D) 和題幹不符合，stroke 是血液供應不良而戲胞壞死 2. Clotted masses of blood forming in the circulation are called. (A)thrombi (B)thrombus (C)embolus (D)emboli 【102-16】 解答：A 參考：p16 解析: 血栓 thrombus 形成的成分是血液的成分 栓塞 embolus 可能是固體、液體或是氣體所形成 3. Which one is better outcome following a blood vessel by a thrombus. (A)propagation (B)organization (C)recanalization (D)thromboembolism 【102-17】 解答：C 參考：p14 解析：propagation 形成 embolization 塞住 為不好的 1. More fluid leaves capillaries if the hydrostatic pressure in vessel is increased. (A)kidney disease (B)h???? failure (C)breast cancer (D)stroke 【102-15】
26. W4-26 4. It may occur following severe fracture to bones. (A)air embolus (B)fat embolus (C)amniotic fluid embolus (D)thromboembolism 【102-18】 解答：B 參考：p17 解析：因長骨骨折，長骨骨髓較多，其中黃髓中含有的脂肪 fatty marrow（年 紀越大脂肪越多）流到血液中，造成栓塞 5. Occlusion of small arteries in an organ such as kidney results in (A)round (B)wedge (C)irregular (D)square shaped infarct. 【102-19】 解答：B 參考：p10 解析：Wedge shaped：一般梗塞會產生楔形（三角形）的形狀。三角形的尖 端就是發生梗塞處，底部是比較遠的地方（源頭被堵住支流也都不通了） 6. Slow occlusion of an artery may cause (A)ischemia (B)infarction (C)edema (D)hemorrhage 【102-20】 解答： B 參考：p19 解析： infarction 因特定組織的動脈供應或靜脈引流受到阻塞，而引起一個區域缺 血性的壞死 7. With persistence of shock, metabolic disturbance develops such as (A)alkalosis (B)acidosis (C)fatty change (D)cloudy swelling 【102-21】 解答：B 參考：p22 解析：progressive Stages of shock hypoperfusion-acidosis 進行期會出現低血壓症狀，進而有酸中毒。
27. W4-27 8. Edema owing to increased hydrostatic pressure. (A)thrombosis(B)malnutrition(C)postirradiaion(D)renal insufficiency 【101-19】 解答：A 參考：p2 解析： creased hydrostatic pressure 淨水壓（即血壓）上升的原因 1. Congestive heart failure 鬱血性心臟衰竭: 2. 心臟無力，血液積在心臟，為了將血液打出心臟外而造成血壓 上升，進而水腫。 3. Constrictive pericarditis 縮窄性心包炎 4. Liver cirrhosis 肝硬化(導致門靜脈壓上升引起腹水) 5. Venous obstruction or compression—mass,thrombosis 靜脈栓塞 6. Arteriolar dilation—heat 小動脈擴張 9. The edema is life-threatening. (A)subcutaneous (B)periorbital (C)leg (D)brain 【101-20】 解答：D 參考：p3 解析：會壓迫腦幹導致死亡 10. The liver has nutmeg appearance. (A)congestion (B)hemorrhage (C)necrosis (D)inflammation 【101-21】 解答：A 參考：p7 解析 ： Chronic passive congestion of the liver-Nutmeg liver 肝臟慢性被動鬱 血稱為荳蔻肝（肝小葉中央的中央靜脈鬱血時，呈現紅色一點一點） 。
28. W4-28 11. Virchow's triad except (A)alteration in blood flow (B)endothelial injury (C)hypercoagulability (D)hypertension 【101-22】 【100-56】 解答：D 參考：p12 解析：病理變化 pathogenesis：Virchow triad ( Virchow 氏三病徵) 內皮受傷 endothelial injury 正常血流改變 alterations in normal blood flow 血液成份改變--凝血成分過多 hypercoagulability (高凝血狀態) 12. Fate of the thrombus except (A)propagain (B)dissolution (C)organization (D)tumor 【101-23】 解答：D 參考：p14 解析：越積越多(Propagation)血栓轉變為栓塞(Embolization)溶解 (Dissolution)機化(Organization) 和再穿孔(recanalization) 13. Edema owing to high vascular hydrostatic pressure.( A )heart disease (B)lung disease (C)renal disease (D) liver disease 【100-53】 解答：A 參考：p2 解析： creased hydrostatic pressure 淨水壓（即血壓）上升的原因 1. Congestive heart failure 鬱血性心臟衰竭: 2. 心臟無力，血液積在心臟，為了將血液打出心臟外而造成血壓 上升，進而水腫。 3. Constrictive pericarditis 縮窄性心包炎 4. Liver cirrhosis 肝硬化(導致門靜脈壓上升引起腹水) 5. Venous obstruction or compression—mass,thrombosis 靜脈栓塞 6. Arteriolar dilation—heat 小動脈擴張
29. W4-29 14. Edema owing to reduced plasma osmotic pressure. (A) heart disease (B) lung disease (C) renal disease (D) liver disease 【100-54】 解答：CD? 參考：p2 解析： Nephrotic syndrome 腎病綜合症候群(一種腎病,臨床呈現很重之水腫)： 1. 最常見的症狀就是蛋白尿。重要表徵：血液中白蛋白下降、尿 液中有白蛋白(因為把體內白蛋白排出，造成血漿滲透壓下 降)。 2. Liver cirrhosis 肝硬化： 肝臟構造被破壞產生纖維化，白蛋白形成受到影響因而引發水 腫。(白蛋白產生減少) 15. Chronic passive congestion of the liver was called: (A) Apple (B) Orange (C) Strawberry (D)Nutmeg liver 【100-55】 解答：D 參考：p7 解析 ： Chronic passive congestion of the liver-Nutmeg liver 肝臟慢性被動鬱 血稱為荳蔻肝（肝小葉中央的中央靜脈鬱血時，呈現紅色一點一點） 。 16. Line of Zahn except (A) platelet ( B ) fibrin (C) red cells ( D ) air. 【100-57】 解答：D 參考：p11 解析：白色為血小板與纖維蛋白而紅色紋路為紅血球堆積而來 17. Fat embolism always was associated with (A) shock (B) hemorrhage ( C) edema (D) fracture of long bone 【100-58】 解答：D 參考：p17 解析：因長骨骨折，長骨骨髓較多，其中黃髓中含有的脂肪 fatty marrow（年 紀越大脂肪越多）流到血液中，造成栓塞
30. W4-30 18. Area of ischemic necrosis caused by occlusion of either the arterial supply or the venous drainage in a particular tissue. (A) thrombosis (B) embolim (C) infarction (D) gangrene 【100-59】 解答：C 參考：p19 解析：血管閉塞 occlusion 然後產生缺血性的壞死 ischemic necrosis 19. Edema owing to reduced plasma osmotic pressure for example ( A ) liver cirrhosis ( B ) congestive heat disease ( C ) venous thrombosis ( D ) burn 【99-37】 解答：A 參考：p2 解析：BC 和 increase hydrostatic pressure 有關 20. Infection filariasis causes elephantiasis owing to ( A ) increased hydrostatic pressure ( B ) sodium retention ( C ) lymphatic obstruction (D) reduced plasma osmotic Pressure 【99-38】 解答：C 參考：p3 解析：Lymphatic obstruction 淋巴管阻塞 Lymphedema 淋巴水腫：淋巴管阻塞，液體留在組織間，而產生水腫。 Filariasis---elephantiasis 血絲蟲病---象皮病，通常發生在鼠蹊部淋巴管。 21. Heart failure cells are noted in ( A) lung ( B ) heart ( C ) liver ( D ) spleen 【99-39】 解答：A 參考：p7 解析：慢性肺鬱血 : 肺臟會出現含有血鐵質的巨噬細胞（黃褐色） ，稱為心 衰竭細胞 Heart failure cells
31. W4-31 22. Nutmeg liver means ( A ) liver cirrhosis ( B ) liver fibrosis ( C) liver congestion ( D ) liver necrosis 【99-40】 解答：C 參考：p8 解析： Chronic passive congestion of the liver-Nutmeg liver 肝臟慢性被動鬱血 稱為荳蔻肝（肝小葉中央的中央靜脈鬱血時，呈現紅色一點一點） 。 23. Facts of the thrombosis except (A) lysis (B) canlization (C) emolization ( D ) tumor Formation 【99-41】 解答：D 參考：p14 解析：越積越多(Propagation)血栓轉變為栓塞(Embolization)溶解 (Dissolution)機化(Organization) 和再穿孔(recanalization) 24. Virchow triad except ( A ) damage to endothelium ( B ) alteration in blood flow ( C ) decreased coagulability of the blood ( D ) none of above 【99-42】 解答：C 參考：p12 解析：應為 increase 25. What kind of shape appearance can be seen in organ infarction ? ( A ) triangle ( B ) round ( C ) wedge (D)irregular 【99-43】 解答：C 參考：p19 解析： Wedge shaped：一般梗塞會產生楔形（三角形）的形狀。三角形的尖端就是 發生梗塞處，底部是比較遠的地方（源頭被堵住支流也都不通了）
32. W4-32 26. Massive pulmonary embolism induced ( A ) cardiogenic ( B ) hypovolemic ( C ) septic ( D ) neurogenic shock 【99-44】 解答：A 參考：p23 解析：Failure of myocardial pump owing to intrinsic myocardial damage, extrinsic pressure, or obstruction to outflow 27. Respiratory failure occurred 1 to 3 days after long bone fracture owing to (A ) air embolism ( B )amniotic fluid embolism (C) fat embolism ( D ) thrombosis 【99-45】 解答：C 參考：p17 解析：因長骨骨折，長骨骨髓較多，其中黃髓中含有的脂肪 fatty marrow（年 紀越大脂肪越多）流到血液中，造成栓塞 28. Pinpoint hemorrhage is (A) ecchymosis ( B) purpura (C) hematoma (D) petechiae 【99-46】 解答：D 參考：p9 解析：Petechiae 點狀出血
33. W4-33