101級 病理共筆W11

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1. 101 級病理共筆 W11‐1 Gastrointestinal Pathology 君翎 消化系統疾病 • 消化道簡述 a. 消化道 ： 從口腔 、 食道 、 胃 、 小腸 、 大腸到肛門都是管狀中空的器官 （hollow organ） 。 b. 分層： （由內而外） 黏膜層（mucosa） ：又分三層，上皮組織、固有層、黏膜肌層，上皮 (1) 多為柱狀上皮。 （例外：食道為鱗狀上皮） 黏膜下層（submucosa） ：富含血管和淋巴的蜂窩狀疏鬆結締組織。 (2) 固有肌層（muscularis propria） ：主要是平滑肌(內環外縱)。 (3) （例外：食道上 1/3 是骨骼肌） 漿膜層（Serosa or adventitia） ：由少量結締組織形成。 （例外：食道無 (4) 漿膜層） 消化道全圖
2. 101 級病理共筆 W11‐2 Esophagus 食道 君翎 • 食道的解剖和功能 a. 食道上皮為複層鱗狀上皮(stratified squamous epi.)。 b. 無漿膜層(serosa)，因此食道的感染或腫瘤易迅速擴散，造成預後較差。 c. 由肌肉組成的管子，上 1/3 全是骨骼肌，中 1/3 是骨骼肌與平滑肌，下 1/3 全是平滑肌。 d. 上接口腔，下接胃，位於氣管的後面，沒有消化的功能。 e. 功能：做為食物的通道(conduit)，有括約肌可防止食物和胃液逆流 (anti-reflux)。 食道 預後（Prognosis） 藉疾病的發展與症狀，預測疾病的過程與結果。 癒後 生病後癒合的情況。
3. 101 級病理共筆 W11‐3 Pathology of Esophagus 君翎 食道疾病 • 先天性疾病 食道閉鎖（Atresia）及瘻管（Fistula） a. 為最常見的食道先天性異常。 b. 食道閉鎖：一段食道被一條薄且無管腔的索狀組織所取代，如圖 ACD 的上段食道，易造成嬰兒餵食後嘔吐的情形。 c. 瘻管：食道接到其他地方（如氣管） ，易造成嬰兒誤吸入食物而窒息。如 圖 BCE，上段瘻管會造成嬰兒嗆奶，下段瘻管會造成腸胃脹氣。 d. 最常見的情況如圖 C ， 是上段食道閉鎖 ， 下段食道與氣管之間形成瘻管。 食道狹窄（Stenosis）(老師跳過)：先天形成蹼狀物或環，造成吞嚥困難 • 運動功能失調相關性病變 失弛症（Achalasia）→老師沒有講 a. 病因：控制食道蠕動的神經節發生異常，使下食道括約肌（lower esophageal sphincter , LES）無法放鬆，導致食道阻塞，進而造成上方食 道的擴張。 b. 特徵： 沒有蠕動（aperistalsis） 、下食道括約肌在吞嚥時只有部分或不完全的 (1) 放鬆、下食道括約肌靜止時的張力增加。 食道發生嚴重阻塞 ， 在阻塞的上方會擴張 ， 肌肉會肥大且黏膜層潰爛， (2) 常發生在年輕的成人。 食物無法傳輸會抑制下方賁門擴約肌的開口，因此狹窄會發生在食道 (3) 下方末端。 患有貧血的年輕女性產生肌肉抽蓄時，會造成食道上方阻塞。 (4) c. 一般失弛症可分為兩種： 原發性病變：原因不明，造成支配食道神經的退行性變化。 (1) 續發性病變：原因為錐蟲病等波及神經的併發症。 (2) A B C D E
4. 101 級病理共筆 W11‐4 裂孔疝氣（Hiatal hernia） a. 病因：橫膈上的食道裂孔處有缺損，導致原本在腹腔的器官（如胃）由 缺損處進入胸腔。 b. 名詞解釋 食道裂孔 指食道通過橫隔的地方。 疝氣 指器官從組織間隙較鬆弛的地方跑到別的位置。 c. 裂孔疝氣基本上有 2 種型態： (1)滑動性裂孔疝氣 （Sliding hiatal hernia）： 占 90%，特徵是胃隆起於橫隔之上，形 成一鐘型擴張 。 事實上在所有人口中約 有 5%的人患有此病，大部分沒有任何 症狀，小部分（10%）的此病患者會有 類似下食道括約肌（Lower Esophageal Sphincter，LES）功能失常，而引起心 口灼熱(heartburn)或胃液逆流的現象。 (2)食道旁裂孔疝氣 （Para-esophageal hiatal hernia）： 占 10%以下，食道和胃交接處正常，因 橫隔裂孔缺損 ， 使得胃的其他部分經由 缺損處進入胸腔。 食道憩室（Esophageal diverticula） a. 憩室：指消化道管壁往管腔的外面突出，形成一向外鼓出的囊袋，可能 發生穿孔破洞。 b. 在食道、腸管都有可能會出現。 c. 觀測：喝下顯影劑，照 x 光可以見到白色不透明的明顯構造。 d. 如有食物落入其中，易造成發炎，稱為憩室炎
5. 101 級病理共筆 W11‐5 e. 依發生的位置可分為兩型： (1)Zenker’s diverticula： 壓出型。吞嚥時，食物壓迫到食道使食 道擴大形成憩室 ， 發生於上食道括約肌 上方。 (2)Traction diverticula： 稱為牽引憩室，為拉出型。食道發炎引 起結疤反應 ， 纖維組織往外拉扯形成憩 室，通常發生於食道中段。  中忠說：還有第三種喔~發生在食道 下段，稱為膈上憩室(epiphrenic diverticulum) (左)食道切開，發現有往外鼓出的袋狀構造(圈圈框起部分)，即憩室 (右)喝下造影劑，會流至袋狀構造(憩室)
6. 101 級病理共筆 W11‐6 • 食道炎（Esophagitis） a. 症狀： 吞咽困難 (Dysphagia) (1) 吞咽痛 (odynophagia) (2) 心灼熱(heartburn) (3) 胸痛(chest pain) (4) b. 回流 Reflux：有 75%的食道炎為此原因  ”GERD”(胃食道逆流)=>GE reflux Disease c. 原因： 頻繁、持續的胃酸逆流 (1) 下食道括約肌無力 (2) 不規則的蠕動 (3)  共同病徵：食道黏膜糜爛、出血、發炎變化 → 纖維化 → 吞嚥困難 逆流性食道炎（Reflux esophagitis） a. 食道下端因胃酸逆流導致食道黏膜受損，使胸口心窩有灼熱感（ heartburn 火燒心） ，甚至吞嚥困難，容易併發出血、食道狹窄、也可能 長期逆流導致波雷特氏食道炎(Barrett’s esophagitis)。病理切片會看到食 道下端黑黑的。 b. 逆流原因：胃酸分泌過多、下食道括約肌功能不良、食道蠕動障礙。 c. 避免吃飽或飯後馬上躺下睡覺。 感染性食道炎（Infectious esophagitis） a. 通常發生在老人或免疫力低下的個體。 b. 黴菌和病毒感染：念珠菌 Candida、單純皰疹病毒 HSV、巨細胞病毒 CMV。 c. 細菌感染較少見。 化學性食道炎（Chemical esophagitis） a. 食入刺激黏膜的物質（藥物、菸、酒精、辣、極燙的液體、酸鹼等） ，導 致食道黏膜受損、脫水變黑，最後食道黏膜纖維化而失去彈性，導致吞 嚥困難、餓死。 b. 放射線、化學治療也都可能產生食道炎。 其他 (others) 移植物反宿主疾病GVHD
7. 101 級病理共筆 W11‐7 食道內視鏡 (左)正常，食道顏色為白帶點粉紅 (右)逆流性食道炎(Reflux esophagitis)所造成食道糜爛 (Erosive esophagitis) (正常) (胃食道逆流) 與上圖比較，下面兩張 為胃食道逆流，可看見 黏膜有出血及糜爛的 現象
8. 101 級病理共筆 W11‐8 組織切片 食道發炎的組織切片，其中可看到白血球 逆流性食道炎（Reflux esophagitis） 長期胃食道逆流造成黏膜腐蝕，呈黑色
9. 101 級病理共筆 W11‐9 Corrosive esophagitis 腐蝕性食道炎 喝下腐蝕性物質造成Corrosive esophagitis腐蝕性食道炎，外觀呈燒焦 狀黑色。腐蝕性物質如：強酸(脫水作用)或強鹼(通樂)
10. 101 級病理共筆 W11‐10 • 波雷特氏食道炎（Barrett’s esophagitis） a. 病因：下食道的鱗狀上皮被柱狀上皮取代，是長期逆流性食道炎的併發 症。  傳統的定義：下食道的鱗狀上皮被柱狀上皮取代  現在的定義：下食道的鱗狀上皮發生intestinal metaplasia腸化生，可 能出現杯狀細胞等腸子黏膜才有的構造 b. 病理： 食道的鱗狀上皮因酸的破壞，而由柱狀上皮來取代的一種化生現象 (1) （metaplasia） ，約 11％的逆流性食道炎患者常會發生此病。 可分為三種型態：Gastric cardiac type、Gastric Oxyntic type、Distinctive (2) type  異生現象（Dysplasia）和Distinctive type有關。 c. 臨床特徵：吞嚥困難（dysphagia） 、胸骨後方疼痛（retrosternal pain） 、 間歇性出血（occasional bleeding） 。 d. 併發症： 潰瘍（ulcers）引發纖維化。 (1) 食道狹窄（strictures） 。 (2) 5%的病人會變成腺癌（其發生機率高出常人 30~40 倍） 。 (3) 黏膜發生異生（dysplasia）時，即為轉成癌化的跡象。 (4) e. 監控：內視鏡（endoscope）及活體組織切片檢查（biopsy） 。 f. 治療方法： 改變生活型態，例如戒煙、戒酒。 (1) 用藥抑制胃酸分泌： (2)  制酸劑（antacids）中和胃酸。  第二型組織氨受體拮抗劑（H2-blockers）。  一種氫離子幚浦抑制劑（Omprazole）。 手術：胃底摺疊術（Fundoplication）抗逆流的手術治療 (3)
11. 101 級病理共筆 W11‐11 組織切片 (上圖)食道的鱗狀上皮被柱狀上皮取代 (下圖) intestinal metaplasia 腸化生，出現杯狀細胞(goblet cell)
12. 101 級病理共筆 W11‐12 左圖為尚未產生 dysplasia。右圖為產生 dysplasia，若繼續惡化則可能形成癌症。 病理現象 鱗狀上皮會呈白色，柱狀上皮呈紅褐色 上段為鱗狀上皮，下段為柱狀上皮
13. 101 級病理共筆 W11‐13 • 食道靜脈曲張 a. 病因： 食道靜脈曲張：主要是因為長期的肝門靜脈高壓造成側支循環（肝硬 (1) 化常使肝門靜脈的血液流動受阻，使靜脈血往側支循環） ，當側支循 環跑到食道靜脈叢，使食道靜脈叢的壓力增加，造成血管擴張扭曲。  側支循環：肝門靜脈→胃冠狀靜脈→食道黏膜和黏膜下層的靜脈叢→ 上腔靜脈 靜脈曲張和肝硬化病人的相關性最大，約有 90%的肝硬化患者都會有 (2) 食道靜脈曲張。大約有 2/3 的肝硬化患者（幾乎都是酒精性肝硬化） 會有食道靜脈瘤發生。 b. 症狀： 病人大多無症狀，直到食道靜脈瘤破裂吐血才知道。 (1) 當靜脈瘤破裂時，會造成食道腔的大量出血致死，但是靜脈瘤在破裂 (2) 之前是沒有症狀的（通常吐血不單只是靜脈瘤破裂造成出血的原因， 還有伴隨的胃炎、消化性潰瘍、食道裂傷、腫瘤等因素） 。 很少自己痊癒，死亡率很高，約有 40%的病人會在出血時的第一病程 (3) 時死亡，存活下來的人在一年內有超過一半的機率會再度出血。 c. 臨床治療： 靜脈破裂很難自行止血，因此常利用內視鏡注射硬化劑 （thrombotic agent） ，或外科分流。 食道靜脈鼓起，呈彎曲狀
14. 101 級病理共筆 W11‐14 組織切片 顯微鏡下，可見其血管膨脹 • 食道癌 ※常發生在食道的幾種 tumor（大部分為惡性） 上皮細胞瘤（Epithelial tumors） 基質瘤（Stromal tumors） 淋巴瘤（Lymphoma） 1. Adenocarcinoma 10% 2. Squamous carcinoma 90% 3. Melanoma 1. Leiomyom 平滑肌瘤 2. Granular cell tumor a. 食道癌中大部份為鳞狀細胞癌占 90％ ； 腺癌約占 10％ ， 與 Barrett’s 食道炎有關。 b. 預後差的原因： (1) 早期較無症狀，因此當發生吞嚥困難時，腫瘤已經很大了，發現時為時已晚。 (2) 又因為食道沒有漿膜層做為屏障，所以當癌細胞穿出肌肉層後，再加上食道 的淋巴循環豐富，容易擴散。 (3) 腺癌主要發生位置下段食道，可可是食道下 1/3 在胸腔深處開刀不易。 (4) 食道細胞的分化不好。
15. 101 級病理共筆 W11‐15 鱗狀細胞癌（Squamous carcinoma） a. 流行病學： 占消化道癌症的 10％ (1) 以五十歲的成年人居多，又男＞女；黑人＞白人 (2) b. 致病原因： 飲食習慣：亞硝酸鹽、黃麴毒素，特別是高發生率地區。 (1) 缺乏維他命 C、E 和礦物質。 (2) 致癌物：亞硝化物、亞硝胺等。 (3) 黴菌污染的食物。 (4) 病毒感染（HPV16 ,18、EBV） 。 (5) 生活習慣：菸、酒（特別是美國等西方國家） ，某些酒精飲料含有相 (6) 當量的致癌物。 遺傳，有腁胝症（手掌腳掌過多角質）的人也幾乎都會患有此症。 (7) c. 黏膜下層有豐富的淋巴網，容易擴散，有時會局部擴散至中膈腔。 d. 臨床症狀： 剛開始會沒有什麼感覺，病徵大多位於晚期才出現。 (1) 吞嚥困難、阻塞、體重降低、出血、潰瘍造成的敗血症、與氣管相通 (2) 的瘻管 e. 預後差，平均五年存活率 5~10% f. 位置： 食道上 1/3：20% (1) 食道中 1/3：50% (2) 食道下 1/3：30% (3) 腺癌（Adenocarcinoma） a. 多因為 Barrett 氏黏膜的異生變化（dysplastic change） b. 多位於食道下 1/3  老師：在我們這邊呢，食道癌還跟吃檳榔有關係，也就是吃檳榔不但 跟口腔癌有關係也跟食道癌有關係，所以經過檳榔攤的時候，檳榔西 施看一看就好，不一定要跟他買，如果真要買，就跟他買罐飲料喝喝 就算了。  本堂課經典： 麻煩你了→你麻煩了 見錄影約38’10處
16. 101 級病理共筆 W11‐16 食道癌的轉移 a. 淋巴轉移較常見，約占病例 2/3 b. 中段食道癌常轉移至食道旁或肺門淋巴結，也可能轉移至頸部、賁門周 圍及胃左動脈旁淋巴結 c. 下段食道癌常轉移至食道旁、賁門旁、胃左動脈旁及腹腔等淋巴結，偶 可至上縱膈及頸部淋巴結 d. 血型轉移多見於晚期患者，最常轉移至肝(約占 1/4)及肺(約占 1/5) 食道癌預後差的原因：食道外沒有漿膜覆蓋，當癌細胞穿出肌肉層之 後，就往周圍擴散，再加上食道周邊許多淋巴循環，故容易轉移 食道癌的預後（prognosis）與腫瘤的分期： 食道癌（SCC）的分期 五年內的存活率 T1（只侷限於黏膜層會黏膜下層） 60％ T2（侵犯到肌肉層） ：通常來就診的時期 40％ T3（穿出肌肉層） 10％ T4（進入到胸腔內器官） 0％
17. 101 級病理共筆 W11‐17 病理現象 Superficial cancer：早期在黏膜表面擴散，無症狀 Exophytic cancer：鼓起來造成食道狹窄，有症狀
18. 101 級病理共筆 W11‐18 Ulcerating cancer：右下圖顯示癌症細胞已穿出肌肉層，擴散到氣管 把氣管切開，發現管腔被鱗狀細胞癌所侵襲，圖片中發現氣管有一個小洞，為氣 管和食道相接，造成瘻管（Fistula）
19. 101 級病理共筆 W11‐19 Stomach 胃 君翎 胃的構造 a. 賁門（cardia）：緊接在胃和食道交界下方的狹窄圓錐部分。 胃底（fundus）：位於胃和食道交界的外上方，圓頂形狀的部分。 胃體（body or corpus）：剩下一直到切角的部分。 胃竇（antrum）：切角之後到幽門括約肌的部分。 幽門括約肌（pyloric sphincter）。
20. 101 級病理共筆 W11‐20 Pathology of Stomach 君翎 • 老師先講了糞石 糞石(bezoar)是胃腸內無法消化之物質所形成的團塊，主要包括下列兩種： a. 植物糞石：由未消化的食物成分所形成，其中尤以柿子最易引發糞石， 特稱為柿糞石。 b. 毛髮糞石：又稱毛髮球，通常發生在有精神疾患而長期吞食自己頭髮的 女性。 無論是上述何種糞石，體積太大時均可能引起胃腸道阻塞，此時必須手術將 之取出。 • 先天性異常 異位生長（Heterotopic rest） a. 屬於先天性疾病，通常沒有任何症狀。 b. 異位性的正常組織可以發生在胃腸道的任何一處，例如胰組織異位或胃 組織異位。 c. 最常見的是胰組織異位，可以在胃裡發現正常的胰臟組織結節。 d. 易誤判為腫瘤。 胰組織異位
21. 101 級病理共筆 W11‐21 • 幽門狹窄（Pyloric stenosis）→老師只有講下面這張圖，文字都跳過沒講 a. 病因： 由於幽門擴約肌過度肥厚、無法鬆弛，造成食物無法順利經過幽門進 (1) 入十二指腸。 可能是原發性不明的先天肌肉肥厚，亦可能是後天的腫瘤而造成續發 (2) 性的幽門狹窄。 新生兒肥大幽門狹窄（Infantile hypertrophic pyloric stenosis） a. 先天發生在嬰兒。造成餵食時經常嘔吐，進而演變至不含膽汁的噴射性 嘔吐。長期的嘔吐會造成嬰兒體重的減輕及營養不良。 b. 男女比：3:1～4:1，1/300~900 live birth。 c. 幽門的肌肉本體肥大。 d. 治療：幽門切除術。 後天幽門狹窄（Acquired stenosis） a. 發生在成人。 b. 慢性胃炎（chronic gastritis） 、消化性潰瘍（peptic ulcer）之後纖維化造 成幽門狹窄。胃癌（gastric cancer） 、胰臟炎（pancreas cancer） 、淋巴癌 （lymphoma）也會引起。 Torus hyperplasia： a. 環狀肌局部肥大，影響近幽門的胃小彎，所以可以在腹部摸到腫塊。
22. 101 級病理共筆 W11‐22 病理現象 • 胃炎（Gastritis） ：胃黏膜發炎，可分為急性和慢性 急性胃炎 a. 通常是暫時的，伴隨黏膜出血（可以看到許多點狀出血） ，嚴重一點可能 有表層黏膜的腐爛脫落 （糜爛） 。亦稱為潰瘍性胃炎 （ulcerative gastritis） 或壓力性胃炎（stress gastritis） 。 b. 5~10%的病患會發展成急性胃糜爛或潰瘍。 糜爛（erosion） 只有淺層上皮脫落。 潰瘍（ulcer） 整層黏膜脫落 c. 病因大多為外來因素，致病機制不明，但與下列有關： (1) 長期使用非類固醇類抗發炎藥物 NSAIDs，尤其是阿斯匹林 (2) 過度飲酒（ETOH） (3) 煙癮 (4) 使用抗癌化學藥物 (5) 尿毒症（uremia） (6) 敗血病 (7) 重大壓力（如外傷、燒傷、手術） (8) 缺血與休克 (9) 服用強酸或強鹼（自殺時） (10 )機械性傷害（如鼻胃管、插管） (11) 遠端胃部切除後，伴隨含膽汁物質反流 d. 無論是以上哪一種情況，都是由於下列原因而導致胃炎： (1) 酸液分泌增加並且往回擴散 (2) 重碳酸緩衝液的製造減少 (3) 血流量降低 (4) 附著的黏液層被破壞 (5) 對上皮的直接損傷
23. 101 級病理共筆 W11‐23 組織切片 急性胃炎在表層的地方容易有出血和發炎 病理現象 急性胃炎：點狀出血
24. 101 級病理共筆 W11‐24 慢性胃炎 a. 定義：慢性黏膜發炎，最後導致黏膜萎縮（atrophy）和上皮化生 （metaplasia） ，通常不會有糜爛現象。上皮細胞分化不良，可能演變成 癌症。 b. 可單獨發生，但往往合併於其他胃病，如胃潰瘍、胃癌。 萎縮性胃炎 胃黏膜萎縮使分泌胃液功能變差，造成消 化不良 增生性胃炎（hyperplastic gastritis） 胃黏膜變的肥厚且一團一團的，像鵝卵石 一樣 c. 致病原因： 環境（environmental）因素： (1) 胃幽門桿菌（H. Pylori gastritis, HP） I. 飲食 II. 抽煙 III. 酗酒 IV. 分泌過剩 （hypersecretory） ： 屬於增生性胃病 （hyperplastic gastropathy） (2) Zollinger‐Ellison syndrome：由於腫瘤而分泌過多的胃泌素，使得 I. 胃酸分泌過多。 Menetrier’s disease（講義打錯字） II. Hypertrophic hypersecertory gastropathy III. 自體免疫（autoimmune） ：自體免疫慢性胃炎（autoimmune chronic (3) gastritis）抗體攻擊胃腺細胞 胃幽門螺旋桿菌（H. Pylori gastritis, HP） 胃幽門螺旋桿菌（H. Pylori gastritis, HP） 1. 作用機制：HP 位在黏液層深處，HP 分泌的酵素和毒素會跟宿主分泌的胃酸 及蛋白分解酵素作用，造成胃黏膜的慢性傷害，產生慢性胃炎。 2. 治療時要消滅 HP，故會合併使用抗生素。 3. HP 會產生尿素，臨床上可以用做檢驗的指標。 幽門螺旋桿菌有關的疾病 慢性胃炎（chronic gastritis） 強烈相關 消化性潰瘍疾病（peptic ulcer disease） 強烈相關 胃癌（gastric carcinoma） 病源學上的假說 胃淋巴癌（gastric lymphoma） 病源學上的假說
25. 101 級病理共筆 W11‐25 HP(胃幽門螺旋桿菌)跑到胃黏膜線管深處，使腺管上皮細胞受到感染後，上皮 細胞 DNA 產生突變，上皮細胞對損傷的修復能力變差，所以 HP 和慢性胃炎、 消化性潰瘍、胃癌、胃淋巴癌有關 HP 組織切片
26. 101 級病理共筆 W11‐26 胃潰瘍（Ulcer） 羽薔 a. 消化性潰瘍包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、梅克爾憩室中所含有的異位性 胃潰瘍或十二指腸黏膜所產生的潰瘍及柔林傑-艾利生氏症候群所致的 潰瘍。 b. 胃和十二指腸的潰瘍最為常見。 • 致病機轉： a. 保護因子（胃黏膜和其分泌的黏液）與侵襲因子（胃酸）不平衡所致。 保護因子主要是指胃黏膜和其所分泌的粘液 (1) 侵襲因子吉是胃酸的侵蝕 (2) b. 十二指腸潰瘍會有胃酸 PH 值變化；胃潰瘍多因為黏膜受刺激因子破壞 （ex.酒、阿司匹靈或 NASID 等藥物） ，引起胃酸逆流至胃壁，故沒有胃 酸過度上升變化。 c. 幽門螺旋桿菌與胃潰瘍有密切關聯。 • 急性胃潰瘍（acute gastric ulceration） a. 以多發性（不只一個 lesion）和表淺發生的小潰瘍（<1cm）為主。 b. 發生病程：Acute gastritis 急性胃炎 erosion 糜爛(黏膜層有一部分破 壞) ulcer 潰瘍(黏膜層整層破壞，底下組織暴露出來) c. 急性胃潰瘍通常發生在病患遭受重大壓力時，這種因為壓力而產生的胃 潰瘍稱為壓力性胃潰瘍，他又可分為兩種： Curling’s ulcer：與燒燙傷有關，病人住院後胃出現急性潰瘍。 (1) Cushing’s ulcer：與頭部外傷有關，顱內壓升高造成急性胃、十二指腸 (2) 及食道潰瘍。
27. 101 級病理共筆 W11‐27 • 慢性胃潰瘍（chronic gastric ulceration） a. 大部分慢性胃潰瘍皆是消化性潰瘍（peptic ulcers, PUD） ，被自己消化液 侵蝕，也就是說發病的部位可自行分泌消化液。 P.S.嘴巴的破洞不叫消化性潰瘍，因為嘴巴不會分泌消化液(雖然唾液有 一點消化的功能，但不屬於消化液)。 b. 胃的黏膜抵抗胃酸消化液的能力消失所以導致潰瘍。 c. 只有單一個 lesion，侵犯到黏膜下層或肌肉層，造成較深、較大的潰瘍。 d. 會反覆發作。 慢性潰瘍：單一且較大較深的潰瘍 表面會有纖維蛋白滲出物、壞死組織， 急性潰瘍：多發性且較淺較小 的潰瘍 • 診斷與治療： a. 症狀診斷、上消化道攝影、 內視鏡。 b. 典型胃潰瘍可分四帶：發炎 帶、壞死性肉芽組織帶、活 肉芽組織帶、緻密疤痕組 織。 c. 治療使用傳統制酸劑、質子 幫浦抑制劑。
28. 101 級病理共筆 W11‐28 Peptic Ulcer Disease 羽薔 消化性潰瘍  屬於消化道的潰瘍，而非單指胃潰瘍，較重要所以單獨拿出來討論 • 定義： 消化道（GI tract）暴露在酸性消化液下，而產生的慢性潰瘍，使消化道 內的黏膜遭到破壞，並且侵犯到黏膜肌層到達黏膜下層，或是更深。會反覆 發作，造成潰瘍底部纖維化，會變應造成狹窄，若來不及纖維化包住它，就 會穿孔。 • 致病機轉： • 流行病學： a. 與壓力與習慣（喝茶、咖啡）有關，以前女性較多（社會地位低下、壓 力大） ，現在男性變多，發生年齡也下降。 b. 美國四百萬人口 c. 每年 350,000 新病例 d. 一生發生率：男性～10％、女性～4％ e. 每年住院治療人口數：100,000
29. 101 級病理共筆 W11‐29 • 特徵： a. 必須有酸性胃蛋白酶（acid-pepsin）的分泌。 b. 通常獨立發生，且潰瘍直徑<4cm。 c. 當潰瘍穿過肌肉層則可能造成穿孔。 d. 斷斷續續的復原，頻繁的再發作。 e. 潰瘍處界線分明，且除了少部分出血，底部還算乾淨，可以和癌症潰瘍 做區分 f. 消化不良（dyspepsia） 、hunger pain（肚子餓了就會痛） 、上腹痛、黑便 （melena、tarry stool） 、吐血（hematemesis） 、貧血。 g. 消化性潰瘍的三節拍：疼痛進食緩解 • 分佈： （依頻率高至低） a. 十二指腸（duodenum）最多 b. 胃（胃小彎 lesser curvature）其次 c. Barrett’s mucosa d. Gastroenterostomy stoma 胃腸造口吻合術（stomal ulcer）的邊緣。 e. 患有 Zollinger Ellison syndrome 病人的十二指腸遠端、胃，或空腸 （jejunum） 。 f. 梅克爾氏憩室（Meckel’s diverticulum）伴隨的異位性胃黏膜。 ※發生處：NO.1 十二指腸、NO.2 胃（胃小彎近幽門部） 胃小彎靠近幽 門部的地方
30. 101 級病理共筆 W11‐30 • 併發症（complications） a. 出血（發生率 25~30%） ：最常見的併發症，可能有致命性。會有黑便和 吐血的情形，通常是潰瘍的最初表現。 b. 上消化道出血導致黑便，下消化道則會有血絲。 c. 幽門狹窄（stenosis） 。 d. 砂鐘胃（hourglass stomach） ：如果潰瘍發生在胃體造成狹窄，會造成胃 的形狀像葫蘆。 （見下圖） e. 穿孔（5%） ：佔潰瘍死亡的 2/3，很少在潰瘍的初期表現，十二指腸潰瘍 時較容易發生。 f. 難治性的疼痛（Intractable pain） 。 g. 惡性轉移：ulcer cancer。
31. 101 級病理共筆 W11‐31 胃腫瘤 羽薔  良性：以平滑肌瘤和腸胃道間質（細胞）瘤居多。  惡性：上皮性惡性腫瘤最多，黏膜相關性淋巴瘤也越來越多。 • 良性：胃息肉 gastric polyp a. 指源自胃黏膜的突出腫塊 b. 炎性息肉 inflammatory polyp 或增生息肉 hyperplastic polyp: 佔大部分，並非真正的腫瘤 c. 底部腺體息肉 fundic gland polyp: 長在胃的底部或體部，腺體擴大如囊腫般。 d. 腺瘤性息肉 adenomatous polyp: 又稱腺瘤 adenoma，佔胃部息肉少部分，組成和結構與腸道的腺瘤類似。 • 惡性：胃癌 (重要) 胃腺癌（Gastric Adenocarcinoma） a. 發生率： High：在日本（不是生吃就是烤焦來吃） 、中國、哥斯大黎加、智利。 Low：美、英、加拿大、澳洲。 b. 佔胃惡性腫瘤的 90~95% c. 致病原因：環境影響被認為是最重要的，且飲食是最主要的因素。 環境 因素 飲食 (1) 從硝酸鹽衍生而來的亞硝酸鹽（飲水、保久食物）。 I. 煙燻和鹽醃食品，醃漬蔬菜。 II. 缺乏新鮮水果及蔬菜。 III. 社會經濟地位低下 (2) 抽煙 (3) 宿主 因素 慢性胃炎 (1) 胃酸過少：適合幽門螺旋桿菌的生長 I. 腸型化生是前趨病灶 II.  前驅因子為慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis)及第三型 腸化生，即腺體細胞內的黏液屬於酸性黏液。 幽門螺旋桿菌 H. pylori 感染(a cofactor)：大部分腸道型胃癌患者均 (2) 有感染。 部分胃切除手術：容易導致膽汁、鹼性的腸液逆流。 (3) (老師講義是寫亞全胃切除術-prior partial gastrectomy)
32. 101 級病理共筆 W11‐32 胃腺瘤：本來是良性，但也有可能變惡性的胃腺癌 (4) 40％的病人在診斷時已轉變為癌症 I. 30％的病人在診斷時附近有癌症 II. 巴瑞特氏食道炎：會增加腺癌發生率 (5) 遺傳 因素 種族 (1) 家族胃癌病史 (2) 血型 A 型容易得胃癌 （O 型血型易得消化性潰瘍，B 型的不要高興， (3) 我們會潰瘍也會 cancer） d. 臨床病徵：早期較無症狀，非特異性的體重減輕、胃痛、食慾降低、嘔 吐、貧血。 e. 位置：胃竇(antrum)和幽門(pylorus)佔 50~60%、賁門(cardia)佔 25%、 胃小彎(lesser curvature)40%、胃大彎(greater curvature)12%。 像 PUD(消化性潰瘍)一樣，好發於胃竇及胃小彎 (1) 在胃大彎有潰瘍較有可能是惡性 (2) 潰瘍為惡性跟胃酸缺乏(achlorhydria)有關 (3) f. 胃癌分期： 以侵犯的深度分類： (1) 早期 early gastric CA：侵犯黏膜層和黏膜下層，佔胃癌 10~35%， I. 預後佳 晚期 advanced gastric CA（進行性） ：侵犯到固有肌層，甚至穿出 II. 肌肉層，預後差 胃竇和幽門 50‐60% 賁門 25% 胃底 25%
33. 101 級病理共筆 W11‐33 依外觀分為四種(Borrmann)： (2) Type I Polypoid 凸出來像息肉 Type II fungating 凸出來上面平平的 Type III ulcerated 潰瘍型凹進來 Type IV infiltrative 整個胃壁到處瀰漫性的 依組織學分類 (3) 腸道型(intestinal)胃癌 ： 由增生的腸型腺體組成 ， 可以滲入胃壁內， I. 傾向聚集生長。 瀰漫型(diffuse)胃癌：由分化不良的黏液細胞或戒環細胞（signet II. ring cells）所浸潤形成，通常不形成腺體。 依 WHO 的分類 (4) 管狀 Tubular I. 乳突狀 Papillary II. 黏液形 Mucinous：mucin 的成分要占整個腫瘤的一半以上 III. 分化不好 Poorly cohesive：一半以上是由戒環細胞(Signet‐ring cell) IV. 組成。
34. 101 級病理共筆 W11‐34 g. 轉移：易轉移到左鎖骨下淋巴結（Verchow’s node 維周氏淋巴結） 、肝、 肺、腹膜，轉移至單側或兩側卵巢（Krunkenburg 庫魯肯堡氏腫瘤）也 常見。 h. 硬癌（scihrrous carcinoma） ：腺癌中若間質組織多會形成的一種表現， 伴隨戒環細胞浸潤，間質組織會侵入黏膜下層。當癌細胞浸潤到整個胃 時（胃壁遭侵犯後增厚硬化） ，造成皮革胃（linitis plastic; leather bottle stomach） ，是種分化差的胃癌，通常年輕女性發生的胃癌是此類型。 Signet‐ring cell(戒環細胞)：胃腺癌 中，部分癌細胞會分泌黏液，細胞內 充滿黏液，細胞核被擠至周邊，類似 圖章戒指。 皮革胃的標本 • 消化道的惡性淋巴瘤 Lymphoma of GI track： a. 惡性淋巴瘤會發生在消化道很多地方。 b. 老師說只要記得→消化道惡性淋巴瘤以食道最少、胃最多，胃的惡性淋 巴瘤(gastric malignant lymphoma)多數為 high-grade B cell lymphoma 腫瘤 看起來肉色帶點透明均質狀。 c. 其他腫瘤 ： 息肉 polyps 、 adenoma 、 類癌 carcinoid 、 間質瘤 stromal tumor(良 性遠多於惡性)  中忠覺得好冷~胃淋巴瘤是胃的次常見惡性腫瘤，其臨床症狀與一班 的胃癌相似。胃是除了淋巴結以外，淋巴最好犯的部位。
35. 101 級病理共筆 W11‐35 腸 Intestine 羽薔 • 一般的腸道疾病 先天性疾病 ： 腸道的先天性畸形可能是雙套腸道 、 腸旋轉不當 、 腸道閉鎖或狹窄。 a. 雙腸套疊 Duplication：形成腸管的過 程若發生異常，造成一條管子裡面有 兩個管腔，導致食團不易通過，必須 切掉。 b. 梅克爾氏憩室 Meckel’s diverticulum 因胚胎時期連接肚臍和小腸的卵黃囊管未能完全退化為卵黃韌帶，因 (1) 此在小腸腸繫膜對側形成囊狀結構。 （下圖） 此憩室亦可具有異位性胃黏膜或胰腺組織，部分上消化道出血可源於 (2) 梅克爾氏憩室 德國總理梅克爾 卵黃囊腫 卵黃瘻管 卵黃囊管的腸及肚臍端均退化， 只剩中間段。 管狀均未退化。
36. 101 級病理共筆 W11‐36 此處的異位性位組織潰瘍性出血。 憩室發炎：可能因食物堆積造成發炎，進而穿孔。 (3) 發生的位置：從大小腸交界處（迴盲瓣）往上算 50cm 的地方，在腸 (4) 繫膜的對側。 一般發生憩室的位置都在腸繫膜的同側，因為神經、血管由此處進入 (5) 腸子，是比較脆弱的位置。 （ex.大腸的憩室） 切開可能會有其他消化道的組織，因為是胚胎殘留物 (6) 梅克爾氏憩室 Meckel’s diverticulum 位於腸繫模的對側，內部可能有 其他消化道組織，如：胃、胰臟、十二指腸等。
37. 101 級病理共筆 W11‐37 腸 Intestine(續) 道中 • 機能性疾病→老師沒講 a. 定義：指身體某部分的機能發生病變，形成機能障礙 b. 原發性機能性疾病 非熱帶性口炎性腹瀉 （Celiac Disease） ：主要對食物中的穀膠 （gluten） (1) 敏感，產生粥狀腹瀉。又稱 gluten enteropathy、腹部疾病性腹瀉。 熱帶性口炎性腹瀉：產生粥狀腹瀉，主要發生在熱帶。 (2) c. 續發性機能性疾病 消化障礙：如克隆氏疾病（Crohn’s disease）所導致的黏膜受損或腸道 (1) 切除的病人 吸收不良 (2) 循環受阻：如淋巴循環受阻、無 β 蛋白質血症或腸繫膜的血管疾病 (3) • 器質性疾病 a. 定義：指多種原因引起器官或組織發生疾病，而造成永久性損害。 b. 疝氣（Hernia） 胚胎發育時，睪丸原在腹腔內，隨著懷孕週數增加睪丸會由一部分的 (1) 腹膜壁帶入陰囊內，一般在出生後即行關閉，若關閉不全則形成水睪 症；另外有些則維持相通，稱之開放性鞘膜突，因此腹部器官會隨著 壓力進入此腔，而形成所謂之疝氣。 箝制性疝氣：當腸道進入此腔且發生扭轉時，會造成腸子壞死。 (2) 發生位置：最常見發生在腹股溝，稱為鼠蹊部疝氣（lingual hernia） ； (3) 其次發生在肚臍。 外科俗諺”專制脫腸，精割包皮”，脫腸即是疝氣的意思，這種刀很好 (4) 開。 大部分發生疝氣的都是男性（男 4：女 1） 。 (5) 老年人亦較容易發生疝氣，因為年紀越大，組織越鬆散。如果經常性 (6) 的發作，將會使小腸表面發生粘黏，造成蠕動不易，食團無法通過， 必須手術切掉有粘黏的小腸，所以有疝氣應該要儘早處理。 請用手捏捏看陰囊，如果有空氣般的咕嚕咕嚕咕嚕，就可能是疝氣。 (7) c. 水睪症（Hydrocele） 鞘膜關閉不全所致。 (1) 正常情況出生後六個月會自行吸收消失，若仍未消失則考慮手術。 (2) d. 腸套疊（Intussusception） 一段花花腸子套入另一段腸子，像望遠鏡故又稱望遠鏡症候群 (1) telescope syndrome。
38. 101 級病理共筆 W11‐38 最常發生迴盲部，且常是迴腸端套入大腸中。 (2) 通常連腸繫膜一起套入，如未及時拉開會導致黏膜的缺血壞死。 (3) 好發於新生嬰兒，尿布上可見混有黏液和血液的腸子壞死物，因形似 (4) 草莓醬故有 strawberry stool 之稱。 e. 扭轉（Volvulus） 腸繫膜發育有問題易造成扭轉。 (1) 造成腸繫膜內血管阻塞，導致腸道壞死、腹膜炎。 (2) f. 粘黏（adhesion） 發生在腸子外。 (1) 原因：手術、子宮內膜異位、感染…等常會造成局部腹膜炎，當腹膜 (2) 炎痊癒後，會在腸子之間或手術部位和腹壁形成粘黏。 腸子沾黏會產生消化不良，小腸的氣體會擠在小腸無法排出，導致肚 (3) 子痛。 左上：疝氣 右上：粘連 左下：扭轉 右下：腸套疊
39. 101 級病理共筆 W11‐39 發炎性腸道疾病 道中 老師開始趕課了 • 發炎性腸道疾病 a. 炎症主要表現是腹瀉： 傳統腹瀉（diarrhea） ：指的是每天的排泄物量超過 250 公克且含有 (1) 70~95%水量。 痢疾（dysentery） ：指的是低排泄物量，且伴隨著有疼痛的血便。 (2) b. 可將以下發炎的情況分三大類：傳染性小腸結腸炎、闌尾炎、特發性發 炎性腸疾病。 c. 一般的炎症有其致病因子，故稱為傳染性小腸結腸炎 • 傳染性小腸結腸炎 Infectious Enterocolitis (這邊老師跳過) a. 定義：一般有致病因子的炎症。 b. 五歲以下小孩死亡的一項主因。 c. 臨床上多以腹瀉來表現。 d. 致病原可以是細菌、病毒、真菌或寄生蟲，亦與宿主本身的抵抗力有關。 e. 主要腸炎傳染原因（粗體！！） 侵入性細菌 (1) 彎曲桿菌（campylobacter） I. 沙門氏桿菌（salmonella） II. 志賀氏菌（shigella）→1998 美國 III. 大腸桿菌（部分血清型─EIEC） IV. 耶爾森氏菌（yersinia） V. 結核菌（TB） VI. 分泌毒素的細菌 (2) 霍亂弧菌（vibrio cholerae） I. 大腸桿菌（部分血清型） II. (a) ETEC 造成 traveller's diarrhea (b) EHEC 血清型 O157:H7 造成出血性結腸炎（hemorrhagic colitis） 困梭芽孢桿菌（clostridium difficile） III. 金黃色葡萄球菌（staph aureus） IV. 病毒：輪狀病毒（rotavirus） 、norwalk-like virus、腸道腺病毒（enteric (3) adenovirus） 、巨細胞病毒（cytomegalovirus） 黴菌：念珠菌（candida） 、毛黴菌病（mucormycosis） 、組織胞漿菌病 (4) （histoplasmosis）
40. 101 級病理共筆 W11‐40 寄生蟲： （感染全球近 1/2 人口） (5) 原生動物（protozoa） ：賈第蟲（giardia） 、阿米巴（entamoeba I. histolytica） 、隱孢子蟲（cryptosporidia） 蠕蟲（helminths） ：線蟲（nematodes）/圓蟲（roundworms） 、絛 II. 蟲（cestodes/ tapeworm） 、吸蟲（trematodes/ fluke） 病毒性小結腸炎 Viral Enterocolitis (老師持續點中) a. 兩歲以下之嬰幼兒的急性腹瀉，有一半緣自於輪狀病毒。 b. 小腸的檢測可見絨毛的損害而造成吸收不良。 細菌性小腸結腸炎 Bacterial Enterocolitis (回來！) a. 桿菌性痢疾（Bacillary Dysentery） 志賀氏痢疾桿菌直接破壞腸道而造成急性細菌性痢疾 (1) 病理檢查上可見有黏膜破壞和出血 (2) b. 傷寒熱（Typhoid Fever） 又稱腸熱病（Enteric fever） (1) 與飲食有關，吃進被沙門氏傷寒桿菌（Salmonella typhi）汙染的飲水 (2) 或食物，侵犯小腸（尤其是迴腸部分）後，經一兩個禮拜的潛伏期， 就會跑到小腸的淋巴組織 Peyer’s patch 造成增生凸起 ， 而後形成潰瘍 、 出血、甚至穿孔。若形成穿孔，使腸子破掉，就可能導致腹膜炎而死 亡。 臨床病程： (3) 培養期 約 10~14 天 急性侵入或菌血期 約一週，病人呈現發燒及非特異性症狀 高點期 會持續好幾天，內毒素致肝、脾腫大 溶解期 約一週，腸道出血或潰瘍破裂發生的機會最高 恢復期 症狀緩解，會有再發生或病灶轉移至其他器官 病理學上呈現很特殊的潰瘍，其長軸與腸道走向平行一致。 (4) 顯微鏡下會有吞噬紅血球的巨噬細胞，稱傷寒細胞（typhoid cell） 。 (5) 觀察潰瘍的型態有助於診斷，如果潰瘍沿著 (6) 腸子的走向，一段距離就出現一個（因為 Pyer’s patch 正是如此分布，如右圖） ，就是 傷寒；如果是沿著腸子的管子繞一圈的環狀 潰瘍，就可能是肺結核引起的潰瘍。  可和下一頁的腸道結合作比較呦，一個是平 行，一個是垂直。
41. 101 級病理共筆 W11‐41 c. 霍亂 cholera (去吧) 霍亂弧菌所釋放的內毒素引起如洗米水般的水性腹瀉，繼而造成脫水、 (1) 休克、甚至死亡。 感染多來自於汙染不潔的食物或飲水。 (2) d. 腸道結核(回來！) 感染牛型分枝桿菌在腸道可能造成腸道結核。 (1) 可見與腸道長軸成垂直的潰瘍（如下圖） 。 (2) 原生動物性結腸炎 （protozoal Enterocolitis） —阿米巴痢疾 （Amoebic Dysentery） a. 感染途徑源自於含有阿米巴原蟲（Enteroamoeba histolytica）之不潔食物 進入腸胃道，引起腸道特殊燒杯形狀潰瘍（Flask shape ulcer） 。 b. 最常波及升結腸近迴盲瓣處，會產生血便。 c. 傳染途徑為糞口傳染，有可能因為食物或飲水受到糞便的汙染，就可能 攝入阿米巴，會導致腸黏膜壞死、潰瘍。 d. 阿米巴痢疾的預後通常比細菌性痢疾不好，因為常有一部分的阿米巴跑 到肝臟、肺臟或腦部，造成膿腫。 e. 感染阿米巴原蟲產生的後遺症比細菌大 f. 檢驗糞便(要趁早趁熱) Flask shape ulcer： 潰瘍的開口比較小，底部比較大，上窄 下寬似燒杯。
42. 101 級病理共筆 W11‐42 • 闌尾炎（Appendicitis） a. 大部分是急性的，俗稱盲腸炎。 b. 常因阻塞而引起細菌性過度增生，肉眼上可分成單純性（simple） 、化膿 性（suppurative）及壞疽性（gangrenous）三種，且可併發腹膜炎或蚓突 炎之膿腫。 c. 造成闌尾阻塞的原因很多 ex：食物、蟯蟲、外來物（種子、指甲、口香 糖、牙齒、IUD 子宮避孕器） d. 臨床診斷（右圖） ：通常闌尾位於右下腹， 根據麥柏尼氏點壓痛（McBurney Point）判 斷闌尾的位置，位於肚臍(no.2)和髂前上棘 (no.3)連線的外 1/3 處(no.1)，但每個人的解 剖位置不一致。 e. 實驗室診斷闌尾炎的標準：嗜中性白血球增加>10000 cell/mm3 f. 闌尾炎若延誤就醫治療會造成腹膜炎，危及生命。 g. 闌尾炎以年輕患者居多 ， 少見於老人跟小孩 。 是腹部急症 （acute abdomen） 中最常見的外科疾病，但因個別狀況所以不易診斷（ex：小孩、孕婦） 。 h. 闌尾炎依其嚴重的程度可以分為 急性卡他性闌尾炎（acute catarrhal Appendicitis）/（early acute (1) appendicitis） 急性化膿性闌尾炎（Acute Suppurative Appendicitis） (2) 急性壞疽性闌尾炎（Acute Gangrenous Appendicitis） (3) i. 典型的急性闌尾炎症狀： 疼痛，一開始在上腹、肚臍四周，但漸漸侷限在右下腹。 (1) 噁心、嘔吐。 (2) 腹部壓痛，特別是闌尾附近。 (3) 嗜中性白血球增生>10000 cell/mm3 (4) 痙攣、腹瀉、便秘。 (5) 回返性壓痛（rebounding pain） ：將病人的肚子壓下去，然後很快的放 (6) 開，出現疼痛的現象表示病人有腹膜炎的症狀。 j. 現在除了傳統的手術外，亦有從口進入體內割盲腸，不留疤痕
43. 101 級病理共筆 W11‐43 有時候闌尾裡面的 黏液細胞分泌了許 多黏液，堆積在裡 面 ， 形 成 粘 液 囊 腫，整個闌尾就會 脹起來。 • 特發性發炎性腸疾病（Idiopathic Inflammatory Bowel Disease） a. 原因：不明！！ b. 主要有潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis）及克隆氏疾病（Crohn’s disease） 。 潰瘍性結腸炎（Ulcerative Colitis） ： a. 好發於年輕人。 b. 病灶呈現連續性的病變，波及至黏膜下層，很少會深達肌肉層。 c. 顯微鏡下很少看到非壞死性肉芽腫組織。 潰瘍性結腸炎： 低倍下顯示黏膜層明顯的慢性發 炎，大腸腺體萎縮，黏膜下層纖 維化，肌肉層則完整未受破壞。 克隆氏疾病（Crohn’s disease） ： a. 呈現好壞黏膜交替的跳躍式病變（skip lesion） ，可波及全層且易有瘻管 的形成。 b. 顯微鏡下約有 1/3 的病例可見有肉芽腫組織存在。 c. 70~90%發生於終膜迴腸（Terminal ileum） ，造成腸壁變厚，管腔變小， 食物不易通過，需開刀處理。 d. 較嚴重，腸子不同處會沾黏。
44. 101 級病理共筆 W11‐44 Crohn’s disease 可見一很深的裂縫狀潰瘍直達 肌肉層，在右上角有另一較淺 的潰瘍。還有為數眾多的淋巴 組織聚集，在黏膜層和黏膜下 層之間形成深藍色的斑塊。 潰瘍性結腸炎與克隆氏疾病之比較 潰瘍性結腸炎 克隆氏疾病 解剖位置 大部份於結腸 可波及結腸及小腸 肉眼特徵 連續性病變 跳躍性（skip）病變 病理 黏膜和黏膜下層 全層性 顯微鏡下觀 少有肉芽腫 1/3 有肉芽腫 併發症 少見 腸道狹窄或瘻管 圖
45. 101 級病理共筆 W11‐45 圖兒
46. 101 級病理共筆 W11‐46 腸道腫瘤 道中 • 腸道腫瘤（Tumors of the Intestine） 腸道腫瘤分類 非贅生性（良性）息肉 （Non‐neoplastic Poltps—Benign） 增生性息肉、缺陷瘤性息肉、幼年型息肉、普茲‐ 耶格斯氏息肉、發炎性息肉、淋巴性息肉 贅生性上皮病變 （Neoplastic Epithelial Lesions） 良性 腺瘤 惡性 腺癌 類癌 肛門區域的癌症 間質病變（Mesenchymal Lesion） 胃腸道基質腫瘤，細胞分級從良性到惡性都有 其他良性病變 脂肪瘤 神經瘤 血管瘤 卡波西氏肉瘤 淋巴瘤（Lymphoma） • 上皮性腫瘤 息肉（polyp）—非贅生性息肉（Noneoplastic polyp） a. 不能有細胞的異生共存，通常不會有惡性病變。 b. 與遺傳有關的普茲-耶格斯氏症候群，在口腔黏膜和整段腸胃道看到色素 沉著 ， 而腸胃道中可見伴隨內含平滑肌增生得息肉 ， 屬於缺陷瘤性息肉。 非贅生性（良性）息肉（Non‐neoplastic Poltps—Benign）的分類 A. 增生性息肉（Hyperplastic polyps） B. 缺陷瘤性息肉（Harmatomatous polyps） (a) 幼年型息肉（juvenile polyp） (b) 布‐賈氏息肉症（Peutz‐Jeghers polyps） C. 發炎性息肉（Inflammatory polyps） D. 淋巴性息肉（Lymphoid polyps）
47. 101 級病理共筆 W11‐47 腺瘤（Adenoma, Neoplastic polyp） a. 一定有細胞異生的變化，可能會有惡性的變化。 b. 大腸直腸息肉的形成有 10%為此原因。 c. 40 歲以前大腸腺瘤的發生率約是 20~30%，60 歲以後提高到 40~50%。 d. 家族遺傳性多發性息肉症惡性度有 100%。 e. 依上皮型態可分為管狀 （75%） 、管狀絨毛型 （25~50%） 和絨毛型 （50%） f. 管狀腺瘤最常見，絨毛型的腺瘤最危險，最容易惡性化且預後差。 腺癌（Adeonocarcinoma） a. 流行病學的表現: 大部分發生在大腸，尤其是乙狀結腸與直腸。 (1) 好發於年齡層較高的族群，受飲食習慣影響大，年齡層有逐年下降的 (2) 趨勢。 與飲食有相當大的關聯性。 (3) 占癌症死亡率第三位（2004 年） 。 (4) b. 臨床表現: 左側大腸：阻塞、便祕、血便、排便習慣改變、大便直徑變化，或左 (1) 下腹疼痛。 右側大腸：體重減輕、疲倦、無力、貧血 (2) 可利用潛血反應或血液內的癌胚胎抗原（carcinoembryonic (3) antigen,CEA）來做篩檢。
48. 101 級病理共筆 W11‐48 c. 病理變化之表現: 多為血行性轉移，常轉移至淋巴結、肝臟、肺臟、骨骼。 (1) 一般大腸癌為腺癌（95%） ，可分為： (2) 由原有息肉癌化而來 I. 不明原因的原位性癌 II. 大腸癌之修正的杜克式分期: (3) 分期 侵犯程度 A 限於黏膜層 B1 肌肉層被侵犯但未穿透，局部淋巴結未被侵犯 B2 整層肌肉層被侵犯，但局部淋巴結未被侵犯 C1 整層肌肉層被侵犯，且有部淋巴結之侵犯 C2 穿透肌肉層，局部淋巴結未被侵犯 D 有遠處轉移 除了腺癌外，在肛門部位亦有鱗狀上皮癌或變性黑色素癌的存在 (4) • 類癌 a. 源於內胚層中特有的外胚層腸嗜鉻細胞。 b. 有些人得到類癌會有臉潮紅、腹瀉…等與血管張力素作用有關的症狀， 稱之類癌症候群。 c. 發生於直腸或闌尾的類癌均視為良性，而十二指腸等腸道則視為潛在惡 性腫瘤。
49. 101 級病理共筆 W11‐49 • 無神經節巨結腸症 a. 又稱赫希斯普倫氏病(Hirschsprung’s disease)。 b. 因腸子先天性缺乏正常發育的黏膜下層梅斯納氏神經叢(Meossner’s Plexus)和肌肉層間的奧厄巴赫氏神經叢(Auerbach’s plexus)使得腸子無法 收縮(應該有誤，應是擴張吧!)而導致正常部分易脹大形如巨大腸子，即 巨結腸症(Megacolon)。 c. 好發於男性肛門、直腸和乙狀結腸，只波及大腸遠端的短節性為主，只 要將沒有神經節的部分作局部切除即可。 不能解大便有兩種可 能原因： 沒屁眼→無肛症 有屁眼→赫希斯普倫 氏病 下端直腸因為沒有神經節細胞，所以無法擴張而狹窄，上端糞便堆積就會漲大，形 成巨結腸。
50. 101 級病理共筆 W11‐50 • 花花中中琇琇的考古時間 1. 下列何者會出現跳躍性病變(skip lesion)： (A)Crohn’s disease (B)ulcerative colitis (C)Meckel’s diverticulum (D)慢性消化性潰瘍 【102‐15】【101‐1】【100‐1】【99‐1】 答案：(A) 參考：共筆 W11，P.43 解析： Crohn’s disease 呈現好壞黏膜交替的跳躍式病變（skip lesion） ，可波 及全層且易有瘻管的形成。 2. 消化性潰瘍最常位於 (A)胃小彎 (B)十二指腸 (C)食道 (D)迴腸 【102‐16】【101‐2】【100‐2】【99‐2】 答案：(B) 參考：共筆 W11，P.29 解析：消化性潰瘍發生處：NO.1 十二指腸、NO.2 胃（胃小彎近幽門部） 3. 有關 Meckel’s 憩室，以下何者有誤 (A)常發生於大腸 (B)為胚胎發育時之 先天畸形 (C)發生於腸繫膜對側 (D)可見消化道其他器官之組織 【102‐17】【101‐4】【100‐6】【99‐7】 答案：(A) 參考：共筆 W11，P.35、36 解析： 因胚胎時期連接肚臍和小腸的卵黃囊管未能完全退化為卵黃韌帶，因 (1) 此在小腸腸繫膜對側形成囊狀結構。 （下圖） 切開可能會有其他消化道的組織，因為是胚胎殘留物 (2) 梅克爾氏憩室 德國總理梅克爾
51. 101 級病理共筆 W11‐51 4. 有關 Barrett’s Esophagus 之敘述，下列何者有誤 (A)為柱狀上皮取代鱗狀上 皮 (B)和食道的腺癌有關 (C)多發生在食道上 1/3 處 (D)和 Reflux Esophagitis 有關 【102‐18】【101‐5】【100‐7】【99‐8】 答案：(C) 參考：共筆 W11，P.10 解析：Barrett’s Esophagus 傳統的定義為食道下段 1/3 的鱗狀上皮被柱狀上皮 取代 5. 消化道的惡性淋巴瘤(Malignant Lymphoma) 最常位於 (A)胃 (B)十二指 腸 (C)食道 (D)大腸 【102‐19】【100‐8】 答案：(A) 參考：共筆 W11，P.34 解析：老師說只要記得→消化道惡性淋巴瘤以食道最少、胃最多，胃的惡性 淋巴瘤(gastric malignant lymphoma)多數為 high‐grade B cell lymphoma 腫瘤看起來肉色帶點透明均質狀。 6. Hirschsprung’s disease 與何者有關 (A)後天性缺乏 ganglion cell (B)狹窄處 的腸子有 ganglion cell (C)好發於升結腸 (D)造成巨大結腸症 【102‐20】【100‐9】【99‐9】 答案：(D) 參考：共筆 W11，P.48 解析：(A)應為先天 (B)缺乏 (C)好發於肛門、直腸、乙狀結腸 7. 大腸癌最常發生的位置 (A)盲腸 (B)升結腸 (C)降結腸 (D)乙狀結腸 和直腸 【102‐21】【101‐7】【100‐11】【99‐12】 答案：(D) 參考：共筆 W11，P.46 解析：大腸癌大部分發生在大腸，尤其是乙狀結腸與直腸。 8. 皮革胃乃是 (A)慢性胃潰瘍 (B)分化不良的胃癌 (C)結石 (D)慢性胃炎 【102‐22】【100‐4】【99‐5】 答案：(B) 參考：共筆 W11，P.34 解析：當癌細胞浸潤到整個胃時（胃壁遭侵犯後增厚硬化） ，造成皮革胃，是 種分化差的胃癌，通常年輕女性發生的胃癌是此類型。
52. 101 級病理共筆 W11‐52 9. 砂鐘胃是何種疾病後遺症? (A)慢性胃潰瘍 (B)分化不良胃癌 (C)結石 【101‐3】【100‐3】【99‐3】 答案：(B) 參考：共筆 W11，P.30 解析：如果潰瘍發生在胃體造成狹窄，會造成胃的形狀像葫蘆，即砂鐘胃。 10. Hirschsprung’s diseas與何者相關? (A)後天性缺乏ganglion cell (B)狹窄處的 腸子有 ganglion cell (C)好發於升結腸 (D)引起腸癌 (E)造成巨大結腸症 【101‐6】 答案：(E) 參考：共筆 W11，P.48 解析：(A)應為先天 (B)缺乏 (C)好發於肛門、直腸、乙狀結腸 (D)無此說法 11. 食道癌最常發生的部位為 (A)食道中段 1/3(B)食道上段 1/3 (C)食道下段 1/3 (D)A+B(E)A+C 【100‐5】【99‐6】 答案：(A) 參考：共筆 W11，P.15 解析：食道癌中大部份為鳞狀細胞癌占 90％；腺癌約占 10％。而鳞狀細胞癌 發生位置大多在食道中段 1/3，腺癌發生位置大多在食道下段 1/3 12. 有關 Typhoid fever ， 以下何者有誤? (A)於消化道侵犯小腸(B)會侵犯 Peyer’s patches(C)不會造成潰瘍(D)腸道組織會增生 【100‐10】【99‐11】 答案：(C) 參考：共筆 W11，P.40 解析：與飲食有關，吃進被沙門氏傷寒桿菌（Salmonella typhi）汙染的飲水 或食物，侵犯小腸（尤其是迴腸部分）後，經一兩個禮拜的潛伏期， 就會跑到小腸的淋巴組織 Peyer’s patch 造成增生凸起 ， 而後形成潰瘍 、 出血、甚至穿孔。若形成穿孔，使腸子破掉，就可能導致腹膜炎而死 亡。 故(A)(B)(D)對，選(C) 13. 關於食道癌，以下何者有誤? (A)多為腺癌 (B)會侵犯氣管 (C)預後不良 (D)不易早期發覺 【101‐8】【100‐12】【99‐13】 答案：(A) 參考：共筆 W11，P.14 解析：食道癌中大部份為鳞狀細胞癌占 90％；腺癌約占 10％。
53. 101 級病理共筆 W11‐53 14. 阿米巴痢疾所造成腸黏膜潰瘍的形狀為 (A)燒杯狀 (B)試管狀 (C)碗狀 (D)淺碟狀 【99‐4】 答案：(A) 參考：共筆 W11，P.41 解析：阿米巴原蟲（Enteroamoeba histolytica）進入腸胃道，引起腸道特殊燒 杯形狀潰瘍（Flask shape ulcer） 。 15. 大腸癌的症狀為 (A)大便習慣改變 (B)下痢或便秘 (C)血便 (D)以上皆是 【99‐10】 答案：(D) 參考：共筆 W11，P.46 解析：大腸癌臨床表現: a. 左側大腸：阻塞、便祕、血便、排便習慣改變、大便直徑變化，或左下 腹疼痛。 b. 右側大腸：體重減輕、疲倦、無力、貧血