101級 病理共筆W2

Transcript

1. Cell Injury 宜忠 • 前言 如果對應一個刺激的適應反應超過了極限或某些況下並沒有適應反應，則有 一序列的事件將隨之而來，廣義的稱為細胞傷害(cell injury)。細胞傷害在某個程 度內是可逆轉 ， 但如果刺激持續存在或者太嚴重了史的細胞到達一個不能回頭的 地步，就會出現不可逆傷害或甚至細胞死亡。 101 級病理共筆 W2－1
2. • Factors Cause Cell Damage 細胞傷害的原因 a. 缺氧(血液供應)：血管阻塞造成缺血→缺氧→細胞損傷 b. 化學物質： (1) 濃度太高時，會造成細胞膜破壞而致使細胞死亡 (2) 許多化學物質引起細胞傷害，常見的如空氣汙染、強酸、強鹼、一氧 化碳、石棉 c. 感染因素：微生物、細菌(外毒素與內毒素)、病毒、寄生蟲皆會造成細 胞損傷。 d. 免疫反應：自體免疫疾病，自體細胞受免疫反應攻擊 e. 基因缺陷：染色體不正常，容易會有遺傳性疾病，很多癌症都跟染色體 不正常有關 f. 營養失衡：營養缺乏和營養過多(肥胖)皆是，易引起糖尿病、動脈硬化 g. 物理因素：外傷、放射線的照射、電磁波、聲音、溫度等都可引起細胞 傷害。EX:身體內的蛋白質會因為溫度過高而變性。 h. 老化： (1) 染色體終端酶的合成漸漸減少，DNA 尾端越來越短，修補細胞的能 力比較差，容易發生損傷 (2) 細胞膜通透性改變，造成的細胞損傷，到後期無法複製完整染色體細 胞就會自己死亡 • 細胞損傷的機制 a. ATP 合成減少 (因為細胞的發電廠──粒線體受損，就像細胞停電了般) b. 缺氧或太多氧而產生的自由基，會亂攻擊結合傷害細胞 c. 鈣離子恆定失調 d. 細胞膜通透性上升 e. 粒線體遭破壞 101 級病理共筆 W2－2
3. • Cell Adaption 細胞適應 a. Reversible cell injury 可逆性損傷：  如果細胞受外界刺激的因素所持續的時間不是很長或是強度沒有很強， 當把細胞傷害的外界因素除去之後，細胞可恢復成原本的樣子 b. Irreversible cell injury 不可逆性損傷：  當把傷害細胞的外界因素除去之後 ， 細胞還是不能恢復成原本的樣子。 通常當外界所承受的刺激因素所持續的時間拖長或增加了強度導致細 胞無法恢復正常狀態 c. Morphologic Reactions to persistent stress 型態學的變化：  指透過肉眼或顯微鏡可見的形態上的變化 (研究病理學很重要的一環) d. Calcification 鈣化：  在細胞中可以看到一些結塊的小顆粒，常為陽離子所構成 e. Hyaline 玻璃質：  在顯微鏡下看起來透明的淡粉紅色均質，其成分為蛋白質，例如軟骨、 指甲、甲狀腺膠質。此時是指正常的玻璃質可能因為損傷而造成變化 f. Cellular aging 細胞老化：  因染色體終端酶的合成漸漸減少，其染色體之長度會越來越簡短，到 最後細胞不能複製完整的染色體，因無力分裂而走上死亡之路 這張圖表示細胞受到傷害之後可能會漸漸沒功能而死亡，但也有可能回復。 若是長期受到傷害便會往死亡邁進，而其中可觀察到的變化，會漸漸地從微 觀演變成巨觀。 101 級病理共筆 W2－3
4. • Morphology Reaction to Persistent Stress 型態上對持續性壓力的反應 型態種類 定義 Atrophy 萎縮 細胞體積縮小 Hypertrophy 肥大 細胞體積增大 Hyperplasia 增生 細胞數目增加 Metaplasia 化生 細胞轉變成另一種型態，例如柱狀的細胞轉變成鱗狀 的，最常見的化生細胞為上呼吸道表皮 Dysplasia 異生 Dys 表示異常，plasia 生長。細胞的大小、形狀、排列 都呈現異常的改變，是惡化的現象 Degeneration 變性 細胞生化代謝受到影響，堆積異常產物在細胞裡面， 又稱為 : 一、.intracellular storage : 細胞堆積異常產物 二、sublethal damage : 把致病原因都去除，細胞仍可 存活 101 級病理共筆 W2－4
5. • 肥大 Hypertrophy（會考！） 定義 : 細胞體積變大而非細胞數目增加致整個器官變大（如練舉重時，肌 肉也會變大） ，肥大可分為兩種： a. 生理性肥大：在原因去除時會回復原來的大小。如婦女懷孕時子宮平滑 肌會變大、母親在哺乳時期乳房變大、男生練舉重時肌肉也會變大。 b. 病理性肥大：如心瓣膜受損或高血壓引起之心室肌肉變厚。 L 是正常心室的大小。 T 是發生過心室肥大所以可 以看到心肌很厚。 左圖代表顯微鏡下看到的正常心肌。 右圖代表發生過 hypertrophy 的心肌，大小上有明 顯的差異。 圖是一位五十歲的中年男子肌肉的橫 切面。 圖代表一位五十歲中年男子長期運動的 肌肉橫切面。可明顯看出肌肉肥大。 101 級病理共筆 W2－5
6. • 增生 Hyperplasia（會考！） 定義 : 細胞受到刺激開始分裂，數目變多，而引起整個器官變大。Ex : 如 子宮內膜會因女性激素分泌不正常(太多)而增厚。 顯微鏡下的正常子宮內 膜。 子宮內膜發生增生，腺管 變多。 a. 增生時其形成的管腺也會變大 ； 男性年齡大時 ， 前列腺就經常發生增生。 (50y 以上之男性易有攝護腺肥大，病理學上又稱為結節狀(Nodular)增 生，因為腺體細胞增多了而容易壓到尿道導致排尿困難)。 正常男性的攝護腺。中間的 U 是尿 道。 可以看到攝護腺增生後的樣子。旁邊的腺 體與旁邊的肌質增生。形成一團一團的 N，也叫做結節狀(Nodular)增生。可以看 到 U 被壓迫導致病人排尿困難。 b. 有些情形肥大及增生是會並存的 ， EX:懷孕時不但肌細胞纖維變大變粗， 細胞數目也增多。 101 級病理共筆 W2－6
7. 中中忠忠提醒您：增生可以分生理性和病理性增生 a. 生理性增生 (1) 荷爾蒙增生(Hormonal Hyperplasia)： 最佳例子是青春期和懷孕期女性乳房腺上皮細胞以及懷孕時子宮 的生理性增生。 (2) 補償性增生(compensatory hyperplasia)： 當組織被移除或是生病時所產生的增殖。例：部分肝臟切除後還可 再生(普羅米修斯的肝每天被禿鷹啄食，卻在每晚再生)。 b. 病理性增生： 大部分都是過度的荷爾蒙刺激或生長因子對標的細胞的影響。 • 萎縮 Atrophy 定義 : 細胞、細胞數目變得比較小，功能也變得比較差(並非死亡)。若將萎 縮原因去除，有些細胞可能恢復原狀，有些情形則無法恢復。如老年人在較少用 腦的情況下，易造成大腦萎縮。 萎縮細胞裡面，尤其是核的兩端，會有因老化而產生的褐色顆粒脂褐素 (lipofuchin)，或稱消耗性色素，因此萎縮器官的顏色看起來比較深。有時也可見 不少自我吞噬之小泡。 老年性萎縮 (senile atrophy) 老年人年紀大了，有些器官發生萎縮。 廢用性萎縮 (disuse atrophy) 有些器官沒時常使用而造成萎縮。如小兒麻痺 病人、骨折病人 壓迫性萎縮 (pressure atrophy) 身體某些地方受到壓迫，例如長腫瘤，會造成 週邊的組織萎縮。 內分泌萎縮 (endocrine atrophy) 如停經的婦女的卵巢會漸漸萎縮。 101 級病理共筆 W2－7
8. (A)圖是有 Atrophy 過的大腦，腦迴變細 腦迴之間的間隙變得比較寬。例如阿茲 海默症的病人。(B)圖是正常大腦。 小腦蚓部位有 Atrophy。 左邊是正常腎臟，右邊則是萎縮後的腎 臟。 左邊是正常睪丸 ， 右邊是有隱睪症的病 人。因為睪丸停留在腹腔，久了之後就 萎縮了，這甚致有可能變成癌細胞。 101 級病理共筆 W2－8
9. • 化生 Metaplasia（會考！） 定義 : 改變細胞分化(differentiation)以適應環境的刺激。例如有抽菸習慣的 人，其氣管的纖毛柱狀上皮為了要對抗煙的刺激而轉變成鱗狀上皮，稱為鱗狀上 皮的化生。 a. 分化越好越成熟表示越接近長成後正常的細胞；反之越差表示越接近原 始的母細胞。 b. 化生常發生在支氣管(bronchus)、女性子宮頸(cervix)、食道(esophagus)、 膀胱(urinary bladder)。 c. 若在化生的過程有致癌因子加進去，那這地方易被癌化。 d. 在女姓的子宮頸常看到 metaplasia ， 因為子宮頸靠近陰道部為鱗狀上皮 ， 往子宮內進去就變成柱狀上皮，因此在兩者交界處若受到剌激發炎，容 易產生鱗狀上皮的化生(柱狀上皮轉變成鱗狀上皮)，若受到病毒的感染 則會轉變成癌細胞。 e. 鱗狀上皮也會轉變成柱狀上皮來適應環境的變化，例如：胃食道逆流的 病人食道下端就會發生這樣的變化。 Squamous Metaplasia in Urinary Bladder (T)代表 Transitional Epithelium， (S)代表 Squamous Metaplasia。 把這個卡通圖當作愛抽煙的病患。左邊把他 當作氣管的柱狀上皮，抽煙抽久了這些柱狀 上皮受到菸的刺激，為了對抗菸的刺激就有 一部分轉變成鱗狀上皮來對抗刺激。如果轉 變的過程有致癌的因子就有可能導致 Cancer。 S T 101 級病理共筆 W2－9
10. • 異生 Dysplasia 定義 : 在正常的組織裡面，長一些奇怪的細胞，在大小(size)、形狀(shape)、 排列(organization)上表現異常。 a. 若越來越多細胞發生 dysplasia，情況越嚴重，則會形成 cancer。 b. 有些口腔內的白斑，就是前期癌，在顯微鏡下看只是角化比較多或上皮 增生得比較厚，所以看起來白白的。 c. 女性的子宮頸抹片檢查就是在看子宮頸上皮中有無 dysplasia 的細胞，因 為這些異生細胞在組織中越來越多(稱為前期癌) ， 以後就會變成 cancer。 所以早期發現早治療效果好。見下圖。 鱗狀上皮有些不按照規則排列，有些細胞的大小、核也都發生改變。 101 級病理共筆 W2－10
11. 正常的構造 異常，除了底層上面的細胞核都變直直的。 101 級病理共筆 W2－11
12. • 變性 Degeneration 定義 : 細胞裡的代謝不正常，堆積了一些代謝物質。 又稱(1)intracellular storage : 細胞質堆積異常產物(2)sublethal damage : 將致 病原因去除，仍可恢復正常不會致死 Cloudy swelling 又稱 albuminous degeneration 在顯微鏡下，細胞看起來紅腫，細胞質變得較混濁，是 因為細胞中累積過量白蛋白(albumin) 主要造成腎臟疾病 : ex : 腎小管。 Hydropic degeneration 水漾變性 (最常見) 細胞質裡水分增加，造成細胞腫脹。 Fatty degeneration 脂肪變性 細胞質裡有脂肪堆積，常發生在肝細胞。 脂肪肝：油脂累積在細胞質內。ex粉肝 若因為喝酒造成的脂肪肝戒酒幾個月後脂肪肝就會消 退，為可逆性的變化，但若外界影響的因素一直持續， 則變成不可逆的狀態最後就會死亡。 脂肪心：又稱畫眉鳥胸心、虎紋心等。 肝臟經過Hydroscopic Degeneration 。 (N) 代表正常部位，(H)是白白膨脹的液泡 白白的空泡就是 Fatty Degeneration 導致的。 N H 101 級病理共筆 W2－12
13. 左邊的圖案是脂肪肝喔，越粉越好吃~ 這種 cell injury 是可逆性的喔! 肝 顏色 邊緣 正常肝 褐色 銳利 脂肪肝 黃色 圓鈍(因為腫脹) 比較：脂肪變性 vs 脂肪浸潤 a. 脂肪變性:細胞本身內的細胞質脂肪增加 EX:粉肝、虎斑心、脂肪腎 b. 脂肪浸潤:乃身體組織間有脂肪入侵，不是細胞本身代謝有問題而造成脂 肪堆積。Ex 肌纖維間有脂肪、黑鮪魚、霜降牛、雪花牛 101 級病理共筆 W2－13
14. • 不可逆性傷害 Irreversible Cell Injury→cell death（會考！） 細胞凋亡(Apoptosis)；進行性壞死 a. 單一細胞死亡。不會引起發炎反應。 b. 在接收訊息後，整個細胞體收縮、胞器破壞，但不會引起發炎反應，此 種死亡叫凋亡；。常見於胚胎發生(embryogenesis)或變態(metamorphosis) 時。 壞死 Necrosis(不得善終) a. 整塊組織之細胞因損傷而先腫脹，之後在很短時間全部死亡，稱為脹亡 ／壞死。會引起發炎反應。 b. 引起脹亡的病例轉機： (1) 消化酶將胞內所有物質消化掉。 (2) 在短期內胞內所有蛋白質一起發生變性。 凝固性壞死 (Coagulation necrosis) 細胞凋亡(Apoptosis) 刺激(stimuli) 缺氧 (hypoxia) 中毒 (toxin) 生理(physiologic)或病理 (pathologic)上的因素 組織學現象 (Histologic appearance) 細胞腫脹 (cellular swelling) 凝固性壞死 (coagulation necrosis) 胞器分解分裂 單一細胞 染色質濃縮 凋亡小體 DNA 損壞 (DNA breakdown) 隨機、擴散 internucleosomal 生理機制 (Mechanism) ATP 耗盡 (ATP depletion) 細胞膜受傷 基因活化 內切酶(endonucleases) 蛋白酶 組織反應 (Tissue reaction) 發炎(將受傷處清除並修復) 無發炎 凋亡小體被吞噬  凋亡小體及細胞凋亡時生成 的小泡泡，內含胞器和細胞 核碎片，下圖的五個泡泡即 為凋亡小體。 101 級病理共筆 W2－14
15. • Apoptosis (programmed cell death) 細胞凋亡 型態變化：細胞受刺激時，以細胞體及細胞核收縮為主的的死亡方式，又稱 程式性細胞死亡。凋亡細胞是一嗜酸性體，其染色體通常會濃縮或者變成片段， 甚至有時看不見任何細胞核的物質 分類： (老師跳過) a. 生理性凋亡 (1) 常見於胎兒發育期的器官，不需要的細胞會經細胞凋亡方式死去 (2) 可見於依靠荷爾蒙生長及退化的器官，如月經週期之子宮內膜或停止 哺乳的乳房 (3) 各種輕微的刺激、放射性照射、對細胞有毒的藥物等，都可引起 DNA 傷害而誘發凋亡自殺機制 b. 病理性凋亡 (1) 型態學特色：是單一細胞發生凋亡，偶爾也發生於一小群細胞 (2) 細胞核染色質濃縮→細胞碎裂形成凋亡小體→被正常細胞或吞噬 (3) 細胞吞噬→進入淋巴或血液之中 (4) 凋亡通常不引發發炎反應 凋亡的機轉 a. 訊息傳導的誘發 (1) 由胞外、胞內訊息傳導而誘發 (2) 副體與接受體結合後引發凋亡機制，著名的為腫瘤壞死因子受體 TNF receptor, Fas ( death receptor 或稱 CD 95, apo1) b. 細胞內訊息的調控 (1) 腫瘤壞死因子受體接受副體作用而將訊息傳入細胞，誘發死亡訊息而 啟動分解酶 (2) 細胞受損改變粒線體膜的滲透性而啟動凋亡：粒線體內膜受傷會使 ATP 製造減少，造成外膜穿透性增加，細胞色素 C 外溢到胞漿中，引 起消化酶活化 c. 特殊凋亡基因調控  BCl-2 基因的調控： (1) 當阻斷此基因表現時，細胞就會走向凋亡 (2) 反之，使此基因活躍則會使之不死(immortal)，亦即 cancer d. 清除死細胞 凋亡時，胞膜由內向外翻轉出，翻轉的胞膜可被吞噬細胞立即辨識吞噬 不留痕跡，也不引起發炎。 101 級病理共筆 W2－15
16. A ◦ 1 E A 多種凋亡刺激 A ◦ 2 E A 由 Bcl-2 家族蛋白質控制和調控 ， 可以抑制或促進細胞死亡 A ◦ 3 E A 硫胱胺酸蛋白酶活化休眠的細胞質內核酸內切酶 ， 之後便開始細胞質碎裂和細胞 骨架蛋白的崩解 A ◦ 4 E A 最後產生凋亡小體 101 級病理共筆 W2－16
17. • 中中忠忠補充您：細胞凋亡主要分內在路徑和外在路徑 內在途徑（Intrinsic pathway） a. 原本 Bcl2 會和 BAX 或 Bad 結合而干擾其作用，抑制細胞凋亡 b. 但當細胞受到 1.壓力過大 2.DNA 損傷 3.異常訊息傳遞，而啟動細胞凋 亡 c. 細說內在途徑的作用機轉： 生長因子濃度下降 ， 或出現腫瘤壞死因子 DNA 受損 會活化 Bad(去磷酸化)或 t-Bid(切割過 的)→間接調控 會活化 p53 基因，進而增加 BAX(或 BAK)的蛋白質總量 當 Bad、t-Bid 出現會搶走 Bcl2，並與之結合，此時 BAX(或 BAK)便可以形成 dimer 或 oligomer，然後在粒線體外膜打洞 d. 粒線體外膜形成孔洞後會釋放： (1) Cytochrome C：會與 Apaf1、caspase 9 結合形成 apoptosome (2) AIF(Apoptosis Inducing Factor)：可促進 Apoptosis (3) EndoG (Endonuclease G)：可切割 DNA (4) Diablo(Smac)：會抑制 IAP(Inhibitor of Apoptosis)活性（而 IAP 可抑制 apoptosome 的活性） e. Apoptosome 會活化 procaspase 3 或 procaspase 7 成 caspase 3（大規模破 壞之主要水解酶）或 caspase 7（較少見） f. 大量的水解破壞造成細胞凋亡死亡 外來途徑（Extrinsic pathway） a. 經由外界或免疫系統傳達訊號分子 （1.FasL 2.TNF 等等的”death ligand”） 啟動細胞凋亡： (1) Death ligand 皆不進入細胞，只與細胞膜上的受體結合 (2) FasL 和 Fas-CD95（簡稱 Fas）結合；而 TNF 和 TNFR 結合 b. 與細胞膜上對應受體結合後進一步形成死亡誘導訊號複合體（DISC， Death-inducing signaling complex） →以 FasL 為例：FasL 與 Fas 結合後， 再與 DD、FADD、Procaspase 8 形成 DISC c. DISC 中之 Procaspase 8 會自我切割成有活性的 caspase 8： (1) 會切割 Procaspase 3：產生有活性的 caspase 3，為主要水解酵素 (2) 會切割 BID：形成 t-BID d. 大量的水解破壞造成細胞凋亡死亡 101 級病理共筆 W2－17
18. • Necrosis 壞死 定義:細胞在活組織中死亡時伴隨發生的型態改變，多因為病理性因素如血 液循環不良而缺氧使然，也會因為過氧化物、自由基而影響到細胞膜的通透性而 腫脹壞死，粒線體損傷等等也會造成壞死 病理機轉 引起壞死的病理機轉有以下兩點： a. 消化酶將胞內物質分解 b. 短期內胞內蛋白質發生變性 氧氣在細胞傷害中關鍵腳色 。 缺血造成細 胞傷害是因減少細胞氧氣供應 ， 其他的刺 激，例如輻射、誘導毒性活化氧的傷害。 細胞傷害中鈣離子來源和增加細胞質 內濃度的後果。 形態學的變化 分為顯微鏡（micro）下及肉眼（gross）觀察的變化 a. Gross：因蛋白質變性，細胞由透明轉變為黃白色不透明狀 圈起處為黃白色不透明狀 101 級病理共筆 W2－18
19. b. micro：(壞死細胞細胞核的變化)(老師提醒順序要記喔)  pyknosis（核濃縮） ：受核酸水解酶的影響，DNA 收縮呈深藍濃染  karyorrhexis（核碎裂） ：分裂成小碎片  karyolysis （核溶解） ：核內 DNA 被核酸消化酶分解而消失 101 級病理共筆 W2－19
20. 壞死之分類 道中 (依剩下細胞質狀況分類) • 凝固性壞死 (Coagulative necrosis) : clumps and harden 成堆變硬 a. 細胞死了後細胞核溶解掉，然後細胞質裡面蛋白質凝固變性，但是大致 上可以看出原本的組織結構。 b. 常發生在實質器官(心、肝、肺、胰、脾)因缺血缺氧所致，所以又叫做 structure necrosis。 c. 常發生位置：心肌梗塞(myocardial infarction，MI)、腎梗塞、脾梗塞  梗塞（infarct） ：循環中的組織因血管阻塞而缺血壞死，常發生在只有 單枝血管供應而無側枝血管供應的器官 這個是 Kidney 的 Infarction。圖上的 G 代表 Glomerulus，T 代表 Tubules。 就算全部的細胞都死了，都沒有了細 胞核了，G 與 T 都還是可看的到。 壞死的地方久了，周圍血管會變多，血液 循環變多，血流量增加，血管增加，這就 是所謂的 vital reaction(活體反應)，壞死 的地方才會發生這種發炎(老師：花炎)的 反應，此外，人活著的時候才有這種反 應。 101 級病理共筆 W2－20
21. 心肌梗塞，右上肌纖維都沒有細胞核，壞死；左下為橫切面，還有一些細胞核， 還活著。 死掉的心肌，還可看到橫紋。 101 級病理共筆 W2－21
22. 圈起來的區域，為黃黃的、不規則、不透明的骨頭壞死的地方。 將上圖放大來看，壞死處沒有細胞核。 101 級病理共筆 W2－22
23. • 液化壞死 (Liguefaction necrosis) = (colliquative necrosis) a. 當細胞壞死之後，白血球帶著大量消化酶，將細胞質分解掉，變的像液 體一樣就叫做液化壞死。 b. 有時凝固壞死會繼續進行到液化壞死，化膿即是另一種形式的液化壞死 c. 大腦中風後，血管末端腦組織壞死，白血球帶著大量消化酶將腦大部分 分解成水分，並將壞死組織用膠質纖維包圍，此即為液化壞死。若再被 吸收則會形成空洞。 d. 液化壞死腦組織會分解成液體，液體的旁邊可以看到圓圓一顆一顆的吞 噬細胞叫做格子細胞 (Gitter Cell)。常常在液化壞死的附近會出現這種吞 噬細胞。 e. 另外課本補充說 Liquefaction necrosis 是局部細胞及部分黴菌感染的特徵， 因為這兩種情況都是有利的刺激能使白血球聚集並消化感染細胞。 f. 常發生位置：神經組織(Brain infarct)(中風腦組織壞死)、wet gangrene(壞 疽) in diabetic patients。 這張是大腦的液化壞死 。 與上面的凝固 壞死的差別是 ， 基本的組織架構是無法 判別的 。 壞死的大腦已經轉變成半液化 的蛋白質與吞噬細胞 上圖為大腦液化性壞死。 下圖為格子細胞 Gitter cell(Arrow) ， 為吞 噬細胞，吃得飽飽的，圓鼓鼓的，細胞 脹很大，裡面好像一格一格。 101 級病理共筆 W2－23
24. • 乾酪壞死 (Caseous necrosis) : 白色乳酪狀 (cheesy) a. 壞死組織被分解，其外觀看起來像分子量較高的脂肪，似奶油、乳酪， 其壞死程度介於前二者之間。 b. 常見於結核分枝菌感染所引起的結核病。 c. 在病理型態上，可見到壞死的周圍出現吞噬結核桿菌的蘭格漢斯氏巨細 胞；而周邊組織也常有淋巴球或吞噬細胞變成的類上皮細胞。 d. 常出現於 : 肺(肺結核)、淋巴結、腎。 這張是感染結核分枝桿菌後的腎臟組 織。可以看到有壞死的部位(N) 中間那一坨像奶油、乳酪的東西就是乾 酪壞死，頸部淋巴結也有機會發生 101 級病理共筆 W2－24
25. 箭頭處為粉紅色的乾酪壞死，同時也會出現馬蹄形的巨細胞，由很多細胞核圍成 中間處為乾酪壞死，若用抗酸性染色，便可以染出結核菌 101 級病理共筆 W2－25
26. • 脂肪壞死 (Fat necrosis) a. 人體脂肪被釋出的消化酶消化，分 解為甘油及脂肪酸，其中甘油被人 體吸收，脂肪酸會和鈣結合 （皂化） 形 成 不 被 酒 精 溶 解 的 白 色 物 質 (chalky white) b. 有些被消化的脂肪細胞會變成含粉 紅色變性的壞死細胞，且壞死區域 的周圍可見到發炎細胞出現 c. 常發生位置：胸部、胰臟(ex. Acute hemorrhagic pancreatitis)、腹部 上面可以看到一粒一粒的白色顆粒(箭 頭)就是脂肪崩解後鈣鹽皂化的現象 • Hemorrhagic necrosis 出血性壞死 a. 常發生在易出血的地方，如睪丸、 小腸 b. 壞死的地方會變黑需要切除 在輸精管處睪丸發生扭轉 ， 造成出血壞 死(圖中紅色一球一球的即是) 101 級病理共筆 W2－26
27. (5) Fibrinoid necrosis 纖維壞死 a. 發生於結締組織和小血管 b. 當惡性高血壓發生時的壓力可導致 小動脈的平滑肌壞死，纖維蛋白則 會滲入其中 這張圖顯示血管經過纖維壞死 。 被影響 的血管壁被粉紅色的物質取代(F 處)。 五種壞死的簡要比較 Necrosis 外觀特徵 病發位置/病症 Coagulation necrosis  細胞核消失  其餘結構完整可見 病發位置：實質器官 病症：心肌梗塞 腎梗塞 脾梗塞 Liquefaction necrosis  細胞質分解掉像液體一般  格子細胞(Gitter cell) 病發位置：神經組織 病症：Brain infarct wet gangrene in diabetic patients Caseous necrosis  Cheesy  周圍可能出現吞噬結核桿 菌的蘭格漢斯式巨細胞 病發位置：肺、淋巴球、腎 病症：肺結核 Fat necrosis  Chalky white  周圍可能有發炎細胞 病發位置：胸部、胰臟 病症：Acute hemorrhagic pancreatitis Hemorrhagic necrosis  壞死的地方變黑(gross) 病症：腸出血 Fibrinoid necrosis  原本的組織結構被纖維組 織取代 病發位置：結締組織、小血管 101 級病理共筆 W2－27
28. • Pathologic Calcification 病理性鈣化 壞死的地方狀況好還能修復 ， 如侷限化(localization)把它吸收(resorption)或是 封存(sequestration)，又或是形成空洞(cavity)，若壞死的地方一直存在就會鈣化 (calcification)，最糟的狀況是壞死的地方又細菌感染造成膿腫(abscess)或壞疽 (gangrene)。病理性鈣化代表不正常的鈣鹽沉積，伴隨少量的鐵、鎂，和其他礦 物鹽，可分為兩種：1.失養性鈣化、2.轉移性鈣化 Dystrophic calcification 失養性鈣化 a. 並非真的因為營養不良造成，簡單來說就是壞死或病理的地方沒有發生 細菌感染，持續留在那裏的鈣化 b. 原因為局部環境發生改變 ， 如缺氧而導致 pH 值上升 ， 有利於鈣的沉積(壞 死的地方喪失新陳代謝，所以壞死處不消耗氧氣。由於消耗氧氣會排出 CO2，故若不消耗氧 pH 值會較高) c. 壞死的地方也有變性的蛋白，此時側鏈易露出來與鈣離子結合於是發生 鈣化(即發生在壞死、變性、老舊組織) d. 當壞死細胞無法完全消除時，會吸引鈣鹽及其他礦物質沉積造成鈣化， 這種鈣化可發生在血鈣濃度正常且無鈣的代謝失調的人身上 e. 見於正在死亡(dying) 或已經壞死組織(dead tissue)。常發生在結核病人 (T.B.)、老人組織（如軟骨、血管） 、動脈硬化、脂肪壞死、梗塞、寄生 蟲無法孵化 (parasite)、癱瘓的部位 101 級病理共筆 W2－28
29. 左圖為結核病乾酪壞死鈣化 右上圖為乾酪壞死，周邊較深紫色為鈣化 右下圖為主動脈內有膽固醇沉積積於內膜，於是內膜會凹凸不平，有時膽固醇沉 積的地方會發生鈣化，血流流過時便會沖於此縫中，於是動脈壁鼓起，就會變成 動脈瘤，若在主動脈，何時會破不得而知此稱為玻璃性主動脈瘤(Aterosclerosis) 左圖為寄生蟲跑到身體裡卻無法孵 化而產生的鈣化 左圖為老年人的血管管壁發生鈣 化，鈣化後會沒彈性，老人打針， 針一戳進去血管就破掉，就容易瘀 青，然後你就會被罵得滿頭包 乾酪壞死 動脈瘤 膽固醇沉積 101 級病理共筆 W2－29
30. Metastatic calcification 轉移性鈣化 a. 發生在高血鈣的人身上，且可能發生在正常無壞死的組織 b. 如當病人患有癌症而轉移到骨骼或甲狀腺及副甲狀腺過度分泌時，也可 能使大量鈣質由骨骼游離出來（高血鈣）而沉積於肺泡(alveoli)或腎臟 c. 主要影響血管、腎臟、肺臟.肺泡壁.腎小管及胃黏膜的間質組織 Concrement ( Stone, Calculi ) 結石 (注意:老師這裡沒講呦~) a. Gall stone ( cholelithiasis, choledocholithiasis ) 膽結石 b. Urinary stone ( urolithiasis ) 尿道結石，絕大多數來自膀胱和腎臟的結石 c. Sialolithiasis (唾液腺結石的症狀統稱為涎石症) d. miscellaneous  其中，Gall stone 的組成成分為 (1) Cholesterol 膽固醇 (2) Calcium bilirubinate 膽紅素鈣 (3) Calcium carbonate 碳酸鈣  造成膽結石 4F： (1) Forty (2) Fat (3) Female (4) Fertile 101 級病理共筆 W2－30
31. • 壞疽（壞疽性壞死）Gangrene 定義 a. 壞死的地方發生細菌感染而產生膿腫 。 細菌分解壞死細胞而產生硫化氫 ， 硫化氫和壞死細胞內的血紅素結合而導致變黑及發臭，即稱之為壞疽， 分為乾性壞疽、濕性壞疽、氣性壞疽三種。 b. 常見於四肢血管受阻時。(即壞死的地方已經變黑了味道又很臭時稱為 Gangrene) c. 牙髓炎是牙科常見的壞疽，當打開要做根管治療時會有很臭的氣體沖出 乾性壞疽 (Dry gangrene) a. 感染的部位未發生腐化作用，而皮膚表面因水分蒸乾使壞死部起皺縮且 變黑，無腐敗性液體產生 b. 皮膚表面水分蒸發，肉肉乾乾的所以又稱木乃伊化(mummification) c. 烏腳病(Blackfoot disease)又稱 buerger’s disease，病人的腳指因血栓性血 管炎，血管受阻而發黑，進而自行脫落 d. 雷諾氏病 (Raynaud’s syndrome)，又稱對稱性壞疽，是發生在肢體末端 的壞疽，是由於個體血管神經力能紊亂，而導致兩側對稱性肢端小動脈 發生陣發性痙攣的症狀 ，其肢端動脈痙攣主要由於寒冷刺激或情緒激動 所引起。 e. 橡皮筋綁手綁太緊也會產生壞疽 Raynaud’s syndrome Blackfoot disease Blackfoot disease 自行脫落 101 級病理共筆 W2－31
32. 濕性壞疽 (Moist gangrene) a. 最常見 b. 壞死部位被腐敗性細菌感染會發生液化性壞死，且因腐敗菌分解蛋白質 後產生 H2 S，所以會發出惡臭，這就是濕性壞疽 c. 常發生於糖尿病人末梢 紅血球都跑出來(箭頭處)， 這些紅血球跟細菌產生的 硫化氫做結合，我們肉眼看 就會黑黑的，當然也會有一 些花炎反應，組織的壞死 氣性壞疽 (Gas gangrene) a. 若濕性壞疽受到厭氧性細菌 （如Clostridium infection梭狀芽胞菌） 感染， 會產生大量氣泡，則稱為氣性壞疽 b. 常在泥土裡，傷口碰到而產生，若細菌沿循環系統制內臟，內臟會產生 氣泡 肝臟處產生很多氣泡 101 級病理共筆 W2－32
33. 其他種類壞疽 a. Fournier gangrene：發生於會陰部 b. Postoperative synergistic gangrene：發生在胸腔，可能為插引流管時細菌 跑進去。 c. Noma走馬疳 ： 發生在口腔頰部 ， 又稱cancrum oris ； gangenous stomatitis ； necrotizing stomatitis 壞疽性口腔炎。 Postoperative synergistic gangrene，肋 骨都快跑出來了 Noma 走馬疳，不是 NOVA 喔。 • 本章節複習重點 a. Necrosis 的原因 b. Degeneration & Necrosis 的種類及病理變化 c. dysplasia, metaplasia, apoptosis 的定義 d. Dystrophic calcification, concrement 有何不同? e. Gangrene 的病理變化 101 級病理共筆 W2－33
34. • 中忠的考古時間 1. 細胞壞死的顯微鏡下變化最先是 (A)核濃縮(pyknosis) (B)核破裂 (karyorrhexis) (C)核溶解(karyolysis) (D)核分裂(mitosis) 【102-1】【97-12】【101-8】【99-7】【護 98-3】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.19 解析：形態學的變化 依序是: A. pyknosis（核濃縮） ：受核酸水解酶的影響，DNA 收縮呈深藍濃染 B. karyorrhexis （核碎裂） ：分裂成小碎片 C. karyolysis （核溶解） ：核內 DNA 被核酸消化酶分解而消失 2. Hyperplasia 為(A)細胞變大(B)細胞便較小(C)細胞質堆積異常物質 (D)細胞 數目增加 【102-2】【101-11】 解答: (D) 參考:W2 共筆，P.6 細胞受到刺激開時分裂，數目變多，而引起整個器官變大。 3. 凝固壞死最常發生於何種器官 (A)實質器官 (B)中空器官 (C)神經器官(D) 消化器官 【102-3】【97-16】【護 98-7】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.20 解析：凝固性壞死 (Coagulative necrosis)常發生在實質器官(心、肝、肺)因缺 血缺氧所致，所以又叫做 structure necrosis 4. 脂肪肝是指 (A)肝臟內有很多脂肪細胞 (B)肝臟內有脂肪瘤 (C)肝臟發生脂 肪壞死 (D)牙肝細胞發生脂肪變性 【102-4】 解答：(D) 參考：W2 共筆，P.12 解析：Fatty degeneration 脂肪變性，細胞質裡有脂肪堆積，常發生在肝細胞。 脂肪肝：油脂累積在細胞質內。ex 粉肝 101 級病理共筆 W2－34
35. 5. Apoptosis 與下列哪個調控基因有關 (A)cmyc (B)bcl2 (C)ras (D)coll A1 gene 【102-5】【99-1】 解答：(B) 參考：W2 共筆，P.15 解析：目前被廣為研究的 Bcl-2 為 apoptosis 蛋白質，表現量高時，能預防 apoptosis。 6. 造成 necrosis 最常見的原因是(A)缺氧(B)免疫反應(C)物理化學因素(D)基因 缺陷 【102-6】【護 98-1】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.18 解析：細胞在活組織中死亡時伴隨發生的型態改變，多因為病理性因素如血 液循環不良而缺氧使然，也會因為過氧化物、自由基而影響到細胞膜 的通透性而腫脹壞死，粒線體損傷等等也會造成壞死 7. Dysplasia 為(A)細胞改變正常的排列，核的大小，形狀(B)細胞便較小(C)細胞 質堆積異常物質(D)細胞改變他的分化型態 【102-7】【97-20】【101-10】【99-12】【護 98-12】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.10 解析：定義 : 在正常的組織裡面，長一些奇怪的細胞，在大小(size)、形狀 (shape)、排列(organization)上表現異常。 8. Patient with diabetes mellitus, his toe is frequently occur A:gangrene B:fatty change C:caseous necrosis D:hyaline degeneration 【101-15】【99-2】【97-17】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.32 解析：濕性壞疽 (Moist gangrene)常發生於糖尿病人末梢 101 級病理共筆 W2－35
36. 9. Which of the followings is not a pathological calcification A:dystrophic calcification B:metastatic calcification C:concrement 【99-3】 解答：(C) 參考：W2 共筆，P.32 解析：病理性鈣化代表不正常的鈣鹽沉積，伴隨少量的鐵、鎂，和其他礦物 鹽，可分為兩種：1.失養性鈣化(dystrophic calcification)、2.轉移性鈣 化(metastatic calcification) 而結石定義為出現在身體一些空腔中，當有異物進入，身體就會分泌 礦物質一點一點包起來，並不是鈣鹽沉積，故不算鈣化。 10. Degeneration or necrotic tissue may occur A:dystrophic calcification B:metastatic calcification C:concrement 【101-14】【99-4】【護 98-8】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.28 解析 ： Dystrophic calcification(失養性鈣化)見於正在死亡(dying) 或已經壞死組 織(dead tissue)。常發生在結核病人(T.B.)、老人組織 （如軟骨、血管） 、 動脈硬化、脂肪壞死、梗塞、寄生蟲無法孵化(parasite)、癱瘓的部位 11. Irreversible cell injuries include A:necrosis B:apoptosis C:degeneration D:A+B 【99-5】 解答：(D) 參考：W2 共筆，P.14 解析：C:degeneration 將致病原因去除，仍可恢復正常不會致死 不可逆性傷害 Irreversible Cell Injury→cell death A、細胞凋亡(Apoptosis)；進行性壞死 B、壞死 Necrosis(不得善終) 12. ”Single cell death" also called A:apoptosis B:necrosis C:gangrene D:somatic death 【101-16】【99-6】【97-18】【護 98-10】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.14 解析：Apoptosis 的型態學特色：是單一細胞發生凋亡，偶爾也發生於一小群 細胞 101 級病理共筆 W2－36
37. 13. The common type of brain necrosis is A:coagulation B:liquefaction C:caseation D:fat necrosis 【101-9】【99-8】【97-13】【護 98-4】 解答：(B) 參考：W2 共筆，P.14 解析：液化壞死(Liguefaction necrosis )常發生位置：神經組織(Brain infarct)(中風腦組織壞死)、wet gangrene(壞疽) in diabetic patients。 14. Which of the following organ or tissue is frequently occur coagulation necrosis A:solid organ B:hollo organ C:nerve tissue D:intestine 【101-13】【99-9】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.20 解析：凝固性壞死(coagulative necrosis)常發生在實質器官(心、肝、肺、胰、 脾)因缺血缺氧所致，所以又叫做 structure necrosis。 15. Metaplasia means A:cell change its size B: cell change its number C:abnormal accumulations in the cell D: cell change its morphologic differentiation 【101-7】【99-10】【97-11】 【護 98-2】 解答：(D) 參考：W2 共筆，P.4 解析：Metaplasia 化生 細胞轉變成另一種型態，例如柱狀的細胞轉變成鱗狀的，最常見的 化生細胞為上呼吸道表皮 16. 下列何者不屬於細胞凋亡死的顯微鏡下變化 A:核濃縮(pyknosis) B:細胞縮 小，細胞膜起皺 C:引起發炎反應 D:出現凋亡小體 【99-11】【97-13】 解答：(C) 參考：W2 共筆，P.19 解析：發炎反應只有在 necrosis 才會出現 101 級病理共筆 W2－37
38. 17. necrosis 的種類有: (A)coagulation necrosis(B)caseous necrosis(C) liquefaction necrosis (D) a+b+c 【101-12】【護 98-6】 解答：(D) 參考：W2 共筆，P.20-27 解析：壞死之分類 (依剩下細細胞質狀況分類) (1)凝固性壞死 (Coagulative necrosis) : clumps and harden 成堆變硬 (2)液化壞死 (Liguefaction necrosis) = (colliquative necrosis) (3)乾酪壞死 (Caseous necrosis) : 白色乳酪狀 (cheesy) (4)脂肪壞死 (Fat necrosis) (5)Hemorrhagic necrosis 出血性壞死 (6)Fibrinoid necrosis 纖維壞死 18. 常見的壞疽: (A)dry gangrene (B)moist gangrene (C)gas gangrene (D)post operative synergistic gangrene 【101-17】【97-19】【護 98-11】 解答：(B) 參考：W2 共筆，P.32 解析 ： 濕性壞疽(moist gangrene)為壞疽中最常見的 ， 常發生於糖尿病人末梢。 19. necrosis 是屬於: (A)reversible cell injury (B)irreversible cell injury (C)degeneration (D)a+b+c 【101-18】 解答：(B) 參考：W2 共筆，P.13 解析：Necrosis 是屬於 irreversible cell injury 20. 糖尿病患者變黑的腳趾乃發生 (A)gangrene (B)fatty change (C)caseous necrosis (D)degeneration 【護 98-9】 解答：(A) 參考：W2 共筆，P.32 解析 ： 濕性壞疽(moist gangrene)為壞疽中最常見的 ， 常發生於糖尿病人末梢。 101 級病理共筆 W2－38