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1. Neoplasia 前人種樹 腫瘤 • Introduction a. 英國 R.A. Willis(1952 年)： 「腫瘤是存在於組織內的不正常團塊，它的生 長狀態不但超越周圍的正常組織，也不受正常組織的調節。除此之外，即 使是引發生長的刺激已經被排除，這個不正常團塊依然可以持續長大」 b. 腫瘤可以泛指在任何組織或器官所形成的團塊；由任何性質的細胞和物質 所組成，也可以是實心的或囊狀的 c. 腫瘤是個體在各種致癌因素作用下, 局部組織的細胞基因調控失常, 導致 同源細胞異常增生而形成的新生物 d. Neoplasia literally means “new growth”.A neoplasm is an abnormal mass of tissue, the growth of which exceeds and is uncoordinated with that of the normal tissues and persists in the same excessive manner after the cession of the stimuli which evoke the change e. 瘤的字面意思是“新的增長點”。一個腫瘤是一種不正常的腫塊組織，其增 長超過不協調的正常組織，而是過度的方式刺激引起的變化 f. Neoplasm is not reactive hyperplasia g. 腫瘤不是反應性增生 • Neoplasia 腫瘤癌 Definition 定義 a. Neoplasia or tumor — new growth or autonomous growth of abnormal mass b. 腫瘤（Neoplasia or tumor） ：身體內的細胞因為某些原因開始不受控制的 分裂，變成一團腫塊 c. Cancer — common term for all malignant tumors d. 癌症（Cancer） ：惡性腫瘤的一般形態 e. Carcinoma — malignant neoplasia for epithelial tissue f. 癌（Carcinoma） ：上皮性的惡性腫瘤，具有 tumor nest g. Sarcoma — malignant neopasia for non-epithelial tissue h. 肉瘤（Sarcoma） ：非上皮性的惡性腫瘤 101 級病理共筆 W8-1
2. Classification of Neoplasm 分類 依據腫瘤的臨床行為（clinical behavior）及腫瘤細胞的組織來源對腫瘤加 以分類 (考過) • 腫瘤命名法 Nomenclature of Neoplasm 大多數腫瘤是依據其起源的細胞或組織來命名 a. 所以腫瘤不管良性或惡性，都有兩個基本組成 (1) 實質（parenchyma） ：有腫瘤細胞或癌細胞構成，決定其生物特性， 故以此組織來源命名。例：由腺體柱狀上皮長出→adenoma (2) 間質（stroma） ：一般由結締組織和血管，淋巴組成，對腫瘤實質有 支持和營養作用 Ex: 卵巢瘤,alveolocarcinoma 101 級病理共筆 W8-2
3. b. 硬纖維增生（Desmoplasia)：最主要是癌細胞會對人體作侵犯的動作或是 遠端轉移，侵犯到人體時會引起宿主反應，產生不規則纖維化，就叫 desmoplasia，表示此癌症已經不是原位癌，有一些局部的侵犯 c. 《補充》原位癌：當異生變化明顯且侵犯到整個上皮的厚度，但未侵犯到 基底膜，這病變就是原位癌，是癌症發生侵襲前的時期 d. 良性腫瘤字尾（-oma) e. 上皮性惡性腫瘤字尾（-carcinoma) f. 非上皮惡性腫瘤字尾（-saroma) g. 腫瘤細胞的來源（四種） Epithelial 上皮細胞 Mesenchymal 間葉細胞，中胚 層 Hematopoietic 血液，造血 （皆為惡腫瘤） Neuroectodermal 神經外胚層 e.g. adenoma, carcinoma 例如腺瘤，癌 e.g. chondroma, chrondrosarcoma 例如軟骨瘤，軟 骨肉瘤 e.g. leukemia, lymphoma 例如白血病， 淋 巴瘤 e.g. schwannoma, malignant,schwannoma (PNET) 例如神經鞘瘤，惡性 神經鞘瘤（PNET） 特殊腫瘤的命名(老師表示: 要記) a. 以人名命名的腫瘤 Tumor Named After People: (1) 多半是惡性腫瘤 (2) 尤恩氏肉瘤（Ewing’s sarcoma）→ 一種骨癌 (3) 何杰金氏（Hodgkin’s disease）→ 淋巴瘤 (4) 伯基氏病（Burkitt’s disease）→ 與 EBV 病毒有關 (5) Paget’s disease → 乳腺癌 (6) Krukenberg’s tumor → 一種轉移性卵巢癌（由大腸癌轉移而成，屬 於上皮性） b. 其他腫瘤之命名 Other Nomenclature of Tumor: c. 骨髓造血系統之惡性腫瘤統稱為白血病（leukemia；亦稱血癌） ，其分類 是根據法美英分類法（French-American-British classification; FAB）大腦腫 瘤以起源的細胞命名，例如：神經膠細胞瘤（glioma）是大腦內支持性細 胞長出來的腫瘤統稱 d. 大多數腫瘤可從英文名稱中知道腫瘤細胞的來源、形態和腫瘤的預後。例 外如: 淋巴瘤 （lymphoma） 、黑色素瘤 （melanoma） 、卵黃囊 （yolk sac tumor） e. 有些腫瘤名稱中帶有母（胚、芽；-blast 或 blastic cell）細胞瘤，則代表該 腫瘤起源於原始的胚胎母細胞組織，統稱為胚胎腫瘤，好發年齡層為兒童 期，如神經母細胞瘤 neuroblastoma f. 腫瘤細胞來自腸胃道的神經內分泌細胞 (neuroendocrine cell )， 稱為神經 101 級病理共筆 W8-3
4. 內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor）或稱類癌（carcinoid） ，歸屬於惡性腫 瘤，但具有生長緩慢及分化良好的特性，故以“carcinoid”而不以 “carcinoma” 癌（carcinoma) 肉瘤(saroma) 組織來源 上皮組織 間葉組織 發病率 較常見，約為肉瘤的 9 倍，多見於 40 歲 以上成年人 較少見，大多見於青 少年 大體特徵 質較硬，色灰白，較 乾燥 質軟，色灰紅，濕 潤，魚肉狀 組織學特點 多形成癌巢，實質與 間質分界清楚，纖維 組織常有增生 肉瘤細胞多呈瀰漫 分布，實質與間質分 界不清，間質內血管 豐富，纖維組織少 網狀纖維 癌細胞間通常無網 狀纖維 肉瘤細胞間多有網 狀纖維 免疫組織化學染色 表現上皮標記，如 CK,EMA 表現間葉組織標 記，如 vimentin 轉移 多經 淋巴管轉移 多經 血行轉移 EX: 子宮肌肉瘤→ 轉移至肺部 101 級病理共筆 W8-4
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6. 腫瘤的一般形態及結構(以下老師看到甚麼念甚麼(艮….) 例: 皮革胃 101 級病理共筆 W8-6
7. 改名為 泌尿細胞癌 101 級病理共筆 W8-7
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9. • Fibroadenoma 纖維腺瘤 a. 良性的，規則狀的(well-defined)，界線完整，為黏液纖維瘤(myxofubrous) 可從乳房表面摸到約 1~2cm 的小硬塊，開刀可拿掉 b. pericanalicular(管周的):腺體外觀仍然保持，但結締組織的增生急快，而壓 迫成狹縫狀 c. intracanalicular 乳突瘤:長在乳腺裡，也是開刀拿掉就好 101 級病理共筆 W8-9
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11. • Invasive ductal carcinoma 侵襲性腺管癌 (考過) a. 此種型式佔惡性腫瘤的 70~80% b. 長相不雅觀(gross)，感覺在到處拉扯狀(retracted)，並浸潤 c. 不規則，成結節狀、繩狀、纖維產生(desmoplasia) • Lung cancer 肺癌 主要分為小細胞肺癌(small cell carcinoma)和非小細胞肺癌(non small cell carcinoma) a. squamous cell carcinoma 鱗狀上皮癌 (1) 與抽菸有關 (2) 屬於中度分化(moderately differentiated) b. Adenocarcinoma 肺腺癌 (1) 與抽菸無關 (2) peripheral location:主要長在肺部周圍 (3) grayish nodular:會產生灰白色結節 (4) glandular:由腺體發展而來 非小細 胞癌 101 級病理共筆 W8-11
12. • small cell carcinoma 小細胞癌: a. central location:位於中央，鄰近支氣管 b. small, round:小而圓的 c. scant cytoplasm:幾乎沒有細胞質 • Renal cell carcinoma 腎細胞癌 a. clear cell:細胞質成空亮狀 b. tubular:由腎小管演變而來 c. fine fibrovascular(capillary) stroma 101 級病理共筆 W8-12
13. • Mixed tumor 混合瘤(Pleomorphic adenoma) 組織型態上可見到超過一種以上的腫瘤細胞，但都源自同一胚層 • Dermoid cyst(cystic teratoma) 皮樣囊腫(囊腫性畸胎瘤) 組織型態上可見到一種以上的腫瘤細胞，且源自二個胚層以上。如生殖細 胞長出來的腫瘤，可能同時含有外胚層、中胚層與內胚層等來源的細胞 間葉組織腫瘤 101 級病理共筆 W8-13
14. • 複習一下 型態種類 定義 Atrophy 萎縮 細胞體積縮小 Hypertrophy 肥大 細胞體積增大 Hyperplasia 增生 細胞數目增加 Metaplasia 化生 細胞轉變成另一種型態，例如柱狀的細胞轉變成鱗 狀的 Dysplasia 異生 細胞的大小、形狀、排列都呈現異常的改變，是惡 化的現象 Degeneration 變性 細胞生化代謝受到影響，堆積異常產物在細胞裡 面，又稱為 : 一、.intracellular storage : 細胞堆積異常產物 二、sublethal damage : 把致病原因都去除，細胞仍 可存活 101 級病理共筆 W8-14
15. Metaplasia 化生 改變細胞分化以適應環境的刺激。如抽菸是氣管的柱狀上皮為了要對抗煙的 刺激而轉變成鱗狀上皮，稱為鱗狀上皮的化生。 其他常發生在支氣管(bronchus)、食道(esophagus)、膀胱(urinary bladder)。 子宮頸(cervix)化生 內頸 外頸 101 級病理共筆 W8-15
16. Hyperplasia 增生 細胞受到刺激開時分裂，數目變多，而引起整 個器官變大。 Ex : 如子宮內膜會因女性激素分泌不正常(太 多)而增厚。 Dysplasia 異生 不代表就是癌症, 也不一定就會進展到癌症 輕度的(mild-to-moderate)異生是可以恢復的  比較混亂, 但是非 腫瘤增生  基本上位於上皮  細胞多形性: mild, moderate, severe, carcinoma in situ(原 位癌,即整層都有,接 著就往癌症發展) 101 級病理共筆 W8-16
17. • Carcinoma in situ 原位癌 • 惡性腫瘤細胞其形態差異 a. 惡性腫瘤細胞分化不良伴有退行性分化(anaplasia；即未分化的現象) b. 完全看不出原來細胞的結構，長得速度快，放射治療效果很好 c. 形態與正常細胞的差異大，常出現腫瘤細胞外形大小不一致(cellular pleomorphism； 細胞多形性) d. 細胞核大小不一致(核多形性) e. 核與細胞質比例(簡稱核質比；N/C ratio)增加 f. 核仁明顯且增大 、 有較多的有絲分裂像(mitotic figure)及出現不正常有絲分 裂(abnormal mitosis) g. 惡性腫瘤組織中會出現腫瘤巨大細胞( tumorgiant cell)，細胞的排列方式較 無層次感、方向不一致，此現象稱失去極性(loss of polarity)或去極化 h. 上述形態變化越明顯 ， 表示細胞分化越差 。 可依據分化程度differentiation， 將腫瘤分等級(grading) 。癌細胞是由組織裡的幹細胞產生而來，假若分 化失敗，細胞就不會分化成特定的細胞---去分化 dedifferentiation，而變成 分化不全的癌細胞 (1) 分化良好：類似正常細胞的複製，只是結構和細胞學上某些的異常 EX: 乳房腺泡變為類腺泡，輕微的細胞核多形性和高著色異常。 細胞核:細胞質 正常細胞 1：6~8 癌細胞 1：1 101 級病理共筆 W8-17
18. (2) 分化不良：僅有少數相似原始組織的細胞結構，有更明顯的細胞學 異常 EX: 乳房腺泡已分不出其原本型態，明顯的細胞核多形性和高著色 異常，有許多有絲分裂 • Differentiation 分化 101 級病理共筆 W8-18
19. • Anaplasia 退行性分化 • 腫瘤的生長速度 a. 腫瘤的細胞的生長與流失 生長速度快: 生長>流失(包含 apoptosis 和 necrosis) b. 生長分數(growthfraction)-(S+G2);有絲分裂(mitoses) Doubling time 雙倍時間: 腫瘤變兩倍所需的時間 EX:淋巴瘤和肉瘤雙倍時間約一個月 肝癌和肺癌雙倍時間約三個月 c. 腫瘤血管生成(tumorangiogenesis):血管越豐富，長的時間越快 EX:口腔癌、肺癌和乳癌 • 腫瘤的生長方式 a. 擴張性生長(expansive growth) b. 外生性生長(exophytic growth) c. 浸潤性生長(infiltrating growth) 會侵犯到皮膚、神經、血管、淋巴管，造成潰瘍 101 級病理共筆 W8-19
20. • 腫瘤的轉移 平滑肌瘤(良性): 界線清楚、沒侵犯、沒轉移、排列 規則。 肉瘤(惡性): 壞死、出血、沿著血管靜脈轉移到 肺部，肉瘤性轉移較易擴散到全 身。 補充:上皮性轉移如子宮頸癌、子 宮內膜癌屬局部性淋巴腺轉移 a. Natural history of malignant tumor: (1) Initiation 起始－＞Promotion 促進 －＞Transformation 轉型 (2) Growth of the transformed cells(Progression) (3) Local invasion 侵犯 101 級病理共筆 W8-20
21. (4) Distant metastasis 遠端轉移 b. Clonality of tumors: Monoclonal or Polyclonal (multifocal in origin) c. Factors that influence tumor growth (1) Kinetics of tumor cell growth: I. 1 X l09 cells : 30 doubling from 1 cell = lgm 經過 30 代生長約有 l09 個細胞 II. 1 X 1012 cells : l Kg,40 doubling from 1 cell 1kg 重的腫瘤經 40 代有 1012個細胞 (2) 0.2cm 的腫瘤約 106細胞，就會轉移 • 促使腫瘤生成的原因 a. Escape from regulatory controls 失去調控機制---loss of contact-inhibition or density-dependent inhibition of growth  contact inhibition of cell growth 接觸性細胞生長抑制：是正常細胞維持組織恆定 (tissue homeostasis) 的基本特性。當細胞失去此種特性後，會導致細胞轉型 (cellular transformation) 進而使細胞能夠無限制生長而形成腫瘤  density-dependent inhibition of growth 密度依賴性的生長抑制：細胞在生長過程 中達到相互接觸時停止分裂的現象。培養基中的生長因子耗盡時也會產生生長抑 制，正常細胞會因相互接觸而有抑制分裂的現象 b. Six hallmarks of cancer 促使癌症形成的六個主要原因 老師整理的六大重點 圖片上對應的六點 (1) 促進生長的致癌基因 活化 Self-sufficiency in growth signals (2) 抑癌基因失能 Insensitivity to anti-growth signals (3) 凋亡的逃脫 Evading apoptosis (4) 沒有限制的複製能力 Limitless replicative potential (5) 持續的血管新生 Sustained angiogenesis (6) 組織侵犯與轉移 Tissue invasion and metastasis 101 級病理共筆 W8-21
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23. • Tumour angiogenesis(以絨毛膜癌轉移至肺臟為例,上圖要知道) 1.從一個細胞長到 0.2 公分， 這時會產生 TAF 血管生成因 子，此時開始轉移 2.腫瘤大小從一公分開始以等 比級數直線上升 3.腫瘤長到了一公斤成長速度 會開始變慢，因為裡面可能會 發生壞死 • Time course of disease and therapy 1.腫瘤長到一公分就已經是 30 代了 2.早期發現經過治療，大部分癌細胞都會死掉 3.少部分會再生 recurrence，約一兩年內 4.癌症一般用五年存活率多少來計算，較特殊如甲狀腺癌用十年來計 101 級病理共筆 W8-23
24. • Invasion and Metastasis (侵犯與轉移) (順序要記! ) (1) 解開鈣粘素使細胞之間粘連鬆 動。 (2)第四型膠原酶分解第四型膠原蛋白。 (1) Fibronectin 和基底膜接觸 (4)靠一些分子把基底膜細胞移行出來 老師說:原位癌和侵犯癌最大的差異在於侵犯癌回隨血液轉移，原位癌不會轉移如子 宮頸癌幾乎是百分之百的五年存活率。 101 級病理共筆 W8-24
25. • Metastasis 轉移的九個步驟 其中若有一步驟中斷，就不會轉移 101 級病理共筆 W8-25
26. • 腫瘤的擴散 Spread of Tumor a. 直接侵犯(invasion) b. 淋巴轉移(lymphatic metastasis) —regional LN. 胸管(Troisier’s sign orVirchow’s node)： 胃沿著胸管到左側鎖骨上窩淋巴腺(左側胸管就要考慮是骨盆或腹腔轉移 的)；若是右側鎖骨上窩淋巴腺發現腫瘤則可能是肺轉移來的 c. 血行轉移(hematogeneous metastasis)：肉瘤類大都是血行性轉移( ) d. 移植性轉移(transcoelomic metastasis)implantation —Krukenberg’s tumor(stomach to ovaries) ( ) e. 神經性轉移(neurogenous metastasis)： (1) 口腔癌很多都會侵犯到神經 (2) 攝護腺癌為最常見 (3) 胰臟癌 f. 腦髓液轉移(CSF metastasis) • Metastasis 轉移 腫瘤散布至原發組織部位以外的組織則稱為散播（spread） 、蔓延 （extension）或轉移，以大腸癌為例，其主要方式有下列四種： 血行性轉移 1.直接侵犯 2.淋巴轉移 3.移植性轉移 4.血行性轉移(如腸胃道先到肝臟，肝再到肺，肺再到腦和腎臟) 補充: A.腦癌最多由肺癌和乳癌轉移；肝癌最多由大腸癌和胃癌轉移 B.得到肝癌和肺癌經由轉移的比原發性的多。 101 級病理共筆 W8-26
27. • Lymphatic metastasis 淋巴轉移 101 級病理共筆 W8-27
28. • 腫瘤的分期 a. Grading(differentiation and mitoses)分化 Grade l to IV Well-differentiated 分化良好 Highly undifferentiated 未分化 b. Staging 分期 Size, extent of spread to LN, blood borne metastasis (1) Union Internationale Contre Cancer(UICC)：TNM 系統 I. T：Priamry tumor size(T0-T4) 腫瘤大小,第四期表末期 II. N：Regional lymphnode involvement(N0-N3)淋巴腺 III. M：Metastasis(M1-M2)轉移,肝臟的轉移用 M1 (2) American Joint Committee(AJC) on cancer staging stager O- IV. 目前較常使用的是 TNM 系統 腫瘤的分級 G1 G2 G3 101 級病理共筆 W8-28
29. 腫瘤的分期 • Predisposition to cancer 影響發生癌症的傾向: a. 地理位置或是種族 b. 環境和文化的影響:過度肥胖, 酒精濫用, 抽菸, 性交 等 c. 遺傳性、常染色體隱性遺傳缺陷、解毒酶(細胞色素 P450) 101 級病理共筆 W8-29
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31. • 癌症的流行病學 a. 癌症的發生與：種族、飲食習慣、年紀、環境等等都有關係 b. 在美國癌症的死亡率位居第二名 c. 台灣的(老師說前三名要知道) 記!!! 101 級病理共筆 W8-31