Cimentoplasties extra-axiales dans les tumeurs et le reste N.Amoretti

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1. N.Amoretti, A.Ianessi CHU de NICE Cimentoplasties extra- axiales dans les tumeurs…. mais pas que!
2. ▪ CIMENTOPLASTIE A VISEE ANTALGIQUE DES LESIONS OSTEOLYTIQUES EXTRAVERTEBRALES ▪ ETUDE PROSPECTIVE D’UNE COHORTE DE 20 PATIENTS
3. ▪ Une lésion osseuse soulève toujours deux questions fondamentales pour le patient : la douleur et le risque de fracture. ▪ L’utilisation de ciment est-elle une bonne réponse à ces deux problèmes ?
4. ▪ les localisations extra-rachidiennes paraissent potentiellement des indications : osteoplastie.
5. ▪ De juin 2009 à mars 2010, nous avons prospectivement suivi 20 patients souffrant d’une lésion osseuse lytique hyperalgique et traités par cimentoplastie.
6. Critères d’inclusion et d’exclusion ▪ Lésions ostéolytiques responsables d’une douleur intense et focale. ▪ Indication clinique : douleurs > 24 heures et échelle numérique (EN) ≥ 4. ▪ Patients > 18 ans et espérance de vie > 3 mois. ▪ Indication radiologique basée sur le scanner (19 patients) ou l’irm (1 patient) : une ou plusieurs lésions ostéolytiques avec ou sans fracture et associées ou non à un envahissement extra-osseux. ▪ Critères d’exclusion : infection systémique et coagulopathie.
8. ▪ Double guidage : ▪ Fluoroscopie (General Electric Stenoscope C-arm) ▪ Scanner (LightSpeed8; GE Medical Systems, Milwaukee, WI)
9. ▪ Dans des conditions préopératoires ▪ Selon une planification préalable et en fonction des données de l’imagerie le geste était réalisé en décubitus (n= 11) ou procubitus (n=9) pour permettre un trajet de ponction le plus adéquat.
10. ▪ L’imagerie permet de vérifier la position correcte de l’aiguille. Dans un second temps, l’aiguille est laissée en place pour servir de guide à un trocart osseux de vertébroplastie de 13 gauge (Thiebaud t’am) qui est avancé sur guide jusque dans la lésion lytique.
12. ▪ Le ciment est préparé en mélangeant une poudre de méthyl méthacrylate avec le liquide de polymérisation (Cook Osteofirm®). ▪ L’injection est réalisée sous contrôle fluoroscopique pour contrôler l’intravasation, les fuites extra osseuses et intra articulaires éventuelles. ▪ L’injection est stoppée lorsque la distribution du ciment est jugée satisfaisante ou lorsqu’une fuite nécessite l’arrêt de l’injection.
13. Résultats
14. ▪ Echec de procédure : incapacité à réaliser la cimentoplastie. ▪ Succès clinique : ▪ amélioration du score de la douleur d’au moins 2 points sur l’échelle numérique ▪ amélioration d’au moins 1 point de la mesure fonctionnelle d’indépendance . ▪ La cimentoplastie était ressentie comme efficace chez les patients qui présentait un PGIC à 3 mois inférieur ou égal à 3. ▪ Nous utiliserons les critères de réponse antalgique employés par le consensus international sur les métastases osseuses pour les études en radiothérapie qui différencient la réponse complète
16. ▪ Analyse statistique ▪ Représentation de la fonction de survie selon la méthode de Kaplan Meier permettant le calcul d’un taux de survie à 12 mois. ▪ Afin de mesurer s’il existe une différence significative entre la douleur avant et après cimentoplastie, selon la symptomatologie anxio-dépressive, selon le remplissage lésionnel, nous avons utilisé le test de Wilcoxon Mann-Whitney non paramétrique pour séries appariées. ▪ Test de corrélation de Spearman (non paramétrique) a été réalisé entre le volume de ciment et la taille de la tumeur.
17. ▪ Profil de la population traitée ▪ Avant traitement, douleur estimée entre 4 et 10 sur l’échelle numérique (EN moyen avant procédure = 6,4). ▪ 20 % des patients : score HAD combiné > 19 et un sous score de dépression supérieur ou égal à 8. Le sous score d’anxiété était supérieur ou égal à 8 chez 60 % des patients. Chez ces patients considérés comme symptomatiques d’anxiété ou de dépression, on n’a pas montré de différence significative concernant la douleur initiale ou la réponse antalgique par rapport aux patients sans symptômes anxio-dépressifs. ▪ Taux de survie à 12 mois : 70 % ▪ Faisabilité ▪ Au cours de l’hospitalisation, tous les patients inclus ont pu bénéficier d’une procédure de cimentoplastie menée à terme. La faisabilité était donc de 100%. ▪ Effet antalgique ▪ Durant la procédure, la douleur perçue était estimée entre 2 et 8 sur l’échelle numérique (4 en moyenne) ▪ Volume moyen de ciment injecté : 4,3 ml (4-10 ml).
18. ▪ Au cours du suivi, la réponse antalgique était significative et rapide puisque le score moyen sur l’EN chutait de 6.4 à 2.3 (p < 0.001) en 24 heures. La réponse antalgique moyenne était de 4.1 points dès le premier jour et le pic d’efficacité maximum était obtenu à 1 mois avec une disparition complète de la douleur chez 80% des patients et une douleur inférieure à 2 pour les autres patients. Seul le patient n°11 n’a pas ressenti de bénéfice significatif (Figure 2 et 3). ▪ Absence de différence significative sur la réponse antalgique en fonction du remplissage < 50 % ou > 50 % (p = 0.802 à 1 mois). ▪ Concernant la satisfaction du geste réalisé, 2 patients ne s’estiment pas améliorés et ont un score de PGIC supérieur ou égal à 4 (patient 11 et 15).
21. DISCUSSION
22. ▪ La douleur est souvent disproportionnée au degré d’atteinte osseuse et les mécanismes sont incomplètement compris. Certains ont été identifiés comme le stress du périoste lié au développement tumoral, les micro-fractures ou les macro- fractures, les cytokines médiatrices des ostéoclastes, les afférences nerveuses de l’atteinte du périoste et des tissus avoisinants .Ces mécanismes expliquent pourquoi la douleur osseuse présente une double composante : un fond douloureux et une recrudescence algique aigue en cas de mouvements.
23. ▪ Effet antalgique majeur et très rapide : EN <2 dès 24H. ▪ Cet effet est ensuite maintenu et perdure. ▪ Mécanisme exact de l’effet antalgique peu connu. ▪ Propriétés nécrosantes et d’embolisation percutanée du ciment. ▪ Absence de relation entre le volume de remplissage tumoral et la réduction de la douleur . ▪ Dégagement de chaleur du ciment durant sa polymérisation afin de rechercher un effet de thermoablation.
24. ▪ Les mécanismes d’efficacité sont complexes: ▪ consolidation mécanique de l’os avec une diminution du stress periosté ▪ une toxicité embolique et thermique sur les afférences nerveuses responsables de la douleur . ! ▪ Patiente (n°11) sur laquelle la procédure a été inefficace :douleur localisée au bassin mais irradiant au membre inferieur avec un atteinte lésionnelle non évolutive du bassin et des vertèbres . ▪ Probable neuropathie radioinduite: importance de l’indication +++
30. CONCLUSION
31. ▪ Cimentoplastie percutanée : traitement palliatif rapidement efficace et sûr ▪ remplissage des zones de contraintes. ▪ Le traitement des diaphyses des os longs est à risque secondaire de fracture si une remise en charge est envisagée : combinaison ostéosynthese percutanée et cimentoplastie ?
32. ET LE RESTE ???
 Plus de questions que de réponses…
33. Fragilité de la trame osseuse sous chondrale: ONA, lésions géodiques sous chondrales symptomatiques ?...
34. ▪ La problématique des consolidations juxta-articulaires est double: ▪ Effet chondrolytique du ciment au contact de la plaque sous chondrale ? ▪ Risque de passage intra-articulaire du ciment.
35. ▪ Intérêt du double guidage: ▪ Positionnement au niveau de la zone de clivage ▪ Contrôle de la zone de diffusion
36. ▪ La consolidation par ostéoplastie peut elle être valable pour tout type de fragilité osseuse ?
37. ▪ Ostéonécrose ou macro-géodes symptomatiques résistantes chez les patients non opérables: ▪ Ne contre-indique pas la PTH dans un deuxieme temps… ▪ Durée en fonction du stade ?
38. ▪ Evolution des ciments: ▪ Isothermes ▪ Plastiques ! Pour les fuites… pas de problemes ! ! Alors: à nos séries !!!!!
39. Merci pour votre attention !
40. Merci pour votre attention !!!
41. Plus d’info sur
 www.info-radiology.com