Understanding CVP Waveforms: Interpretation and Clinical Implications in Anesthesiology

Learn to interpret CVP waveforms beyond numbers, focusing on giant a waves, their mechanisms, associated pathologies, and anesthetic management strategies to optimize right ventricular function.

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1. C V P W A V E F O R M L E C T U R E 01 / 30 A N E S T H E S I O L O G Y S T U D Y S E S S I O N CVP波形の読み⽅ 数値ではなく、波形と⽂脈で読む 麻 酔 科 勉 強 会 · 3 0 M I N U T E S
2. I N T R O D U C T I O N 02 / 30 I N T R O 本⽇のゴール KEY MESSAGE CVPは volume monitor ではなく、right heart と venous congestion を 読むモニタである。読むべきは数値ではなく、波形×呼吸相×ECG×臨 床⽂脈である。 講義後に到達したい状態 1 正常CVP波形の各成分(a, c, v, x, y)の機序を説明できる 2 代表的な異常波形を逆引きで病態に結びつけられる 3 術中にCVPが急変したときの思考経路を持てる 講義構成 (30分) SECTION 内容 枚数 01 CVPの位置づけ 3 02 正常波形の解剖 6 03 測定の実務 4 04 異常波形 12 05 ⿇酔管理への落とし込み 3 導⼊ + まとめ 2
3. S E C T I O N 0 1 · 位 置 づ け 03 / 30 0 1 CVPは何を測っているのか CVP = right atrial pressure (RAP) の近似である。 反映しているのは次の4因⼦の総和である (単⼀の指標ではない)。 ̶ 静脈還流量 (⾎管内容量、静脈トーン) ̶ 右房・右室コンプライアンスと収縮機能 ̶ 胸腔内圧 (呼吸相、PEEP、気腹) ̶ ⼼膜圧 (⼼嚢液、収縮性⼼膜炎) 定義 CVPは「右⼼系と静脈還流の交差点の圧」である。したがって⾼CVPは、容量過多・ 右⼼不全・胸腔内圧上昇・⼼膜圧上昇のどれかを意味する。
4. S E C T I O N 0 1 · 位 置 づ け 04 / 30 0 1 CVPは輸液反応性の指標ではない CVPと輸液反応性の相関は系統的に否定されている。 Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013 43本のstudy・1802例のメタ解析。CVPとfluid responsivenessの AUC ≒ 0.56。CVP絶 対値・ΔCVPのどちらも予測能に乏しい。 Lloyd-Donald P, et al. Anaesthesia 2025 narrative review。CVP絶対値単独での輸液判断は推奨されない。波形解析と臨床⽂脈 の統合が中核である。 本講義のスタンス CVPは「静脈還流の back pressure」「venous congestion」「右⼼機能」を読 むためのモニタである。輸液判断にはechoやstroke volume変化、dynamic indicesを併⽤する。 CVPと輸液反応性 — ROC概念図 Marik PE, Cavallazzi R. Crit Care Med 2013;41:1774 · Lloyd-Donald P Anaesthesia 2025
5. S E C T I O N 0 1 · 位 置 づ け 05 / 30 0 1 ⾼CVPは前負荷充⾜ではなく、back pressure である ⾼CVPが意味するのは「前負荷が⾜りている」ではない。臓器への back pressure である。 Venous congestion の帰結 腎静脈うっ⾎ → AKI (venous congestion nephropathy) 肝うっ⾎ → 肝機能低下、うっ⾎肝 腸管浮腫 → 吸収障害、バクテリアルトランスロケーション 灌流圧の考え⽅ perfusion pressure = MAP − CVP MAPが保たれていても、CVPが⾼ければ臓器灌流圧は低下する。 灌流圧の模式図
6. S E C T I O N 0 2 · 正 常 波 形 06 / 30 0 2 ⼼周期とCVP波形の全体像 CVP波形は 3つの陽性波 (a, c, v) と 2つの下降脚 (x, y) からなる。ECGのP波・QRS・T波との時相で各成分の⽣理学的意味が定まる。 ECG · CVP · a: atrial contraction · c: TV closure · x: atrial relaxation · v: venous filling · y: rapid RV filling
7. S E C T I O N 0 2 · 正 常 波 形 07 / 30 0 2 a波 ̶ ⼼房収縮 A WAVE · ATRIAL KICK 機序 右房収縮 (atrial kick) による右房内圧の⼀過性上昇。拡張末期 に発⽣する。 タイミング ECGのP波直後。数値として読むときはa波のmaxとminの中点 を参照する。 異常時の⼿がかり 消失 → ⼼房細動・⼼房静⽌ 増強 → RV compliance低下、三尖弁狭窄、PH cannon → AV dissociation
8. S E C T I O N 0 2 · 正 常 波 形 08 / 30 0 2 c波とx下降 ̶ 収縮初期 C WAVE + X DESCENT · SYSTOLIC EARLY PHASE c波の機序 三尖弁の閉鎖と、右室等容収縮による三尖弁の右房側への膨隆 。ECGのQRS直後に出現する。 x下降の2成分 x₁ (atrial relaxation): c波前半、右房の弛緩 x₂ (systolic descent of the base): c波後半、収縮期に三尖弁輪 が⼼尖側へ引かれる 正常の特徴 正常では x descent は y descent より深い。逆転したら constriction や non-compliant RV を疑う。
9. S E C T I O N 0 2 · 正 常 波 形 09 / 30 0 2 v波 ̶ 収縮期後半の静脈還流 V WAVE · VENOUS RETURN · ECG T波の後 機序 三尖弁が閉じた状態で静脈還流により右房内に⾎液が溜まり、 右房圧が上昇する。 タイミング ECGのT波の後、収縮期後半から拡張早期にかかる。 異常時の⼿がかり large v / cv wave → 三尖弁逆流(CVP)、僧帽弁逆流(PAWP) 増強 → 容量負荷、右房コンプライアンス低下
10. S E C T I O N 0 2 · 正 常 波 形 10 / 30 0 2 y下降 ̶ 拡張早期の急速流⼊ Y DESCENT · RAPID FILLING · 三尖弁開放 機序 三尖弁開放による右房→右室への急速流⼊ (rapid ventricular filling)。 y下降の変化 病態 鈍化 (blunted) ⼼タンポナーデ (x ≫ y) 急峻 (steep) 収縮性⼼膜炎、拘束型 ⼼筋症、non-compliant RV (x ≦ y, Friedreich sign) 消失 三尖弁狭窄
11. S E C T I O N 0 2 · 正 常 波 形 11 / 30 0 2 CVP vs PAWP ̶ 時相とoverwedgeの回避 CVP波形とPAWP波形の時相 PAWPは肺⾎管床を介するため、CVPに⽐べて減衰し時相が右シフトする。右房収縮が左房収縮よ り先に起こる点も寄与する。 OVERWEDGE — 1cc膨張でウェッジ、圧が上昇する異常 位置調整後の正常PAWP JSEPTIC Quiz #27 Q2 改変 · Bootsma IT et al. J Clin Monit Comput 2022
12. S E C T I O N 0 3 · 測 定 実 務 12 / 30 0 3 Zero点 ̶ Phlebostatic axis 基準 トランスデューサは第4肋間 × 中腋窩線 (= phlebostatic axis、右房レベル) に 合わせる。 誤差の⼤きさ 床からの距離で 1 cm ≒ 0.74 mmHg の誤差が出る。ベッド昇降やヘッドアップ位変更 で容易にずれる。 再校正のタイミング 体位変換のたび／シフトごと／CVPが急変したときは最初にゼロ点を疑う。 ̶ ゼロ点は患者の体位で決まる。仰臥位と30度head upでは基準⾼が変わる ̶ トランスデューサ側ではなく、患者側に基準を合わせる感覚が⼤切である Phlebostatic axisの位置
13. S E C T I O N 0 3 · 測 定 実 務 13 / 30 0 3 呼吸相 ̶ End-expirationで読む 呼気終末は胸腔内圧が⼤気圧に最も近い。⾃発呼吸と陽圧換気で圧の⾼低が逆転する。 自発呼吸 · 吸気で低く、呼気終末で高い 陽圧換気 · 吸気で高く、呼気終末で低い PITFALL PEEP > 10 cmH₂O、auto-PEEP、疼痛や呼気努⼒で胸腔内圧が⼤気圧と等しくならない場合、呼気終末の値も正しくない。どの時相で読むか判定不能なケー スも存在する。 JSEPTIC Quiz #27 Q4 参照
14. S E C T I O N 0 3 · 測 定 実 務 14 / 30 0 3 圧を読むポイント ̶ 数値の拾い⽅ モニタ表⽰の数値はアーチファクトや巨⼤v波で容易に誤る。波形上の正しい 位置で⼿動計測する癖をつける。 1 a波の max と min の中点 ＝ 平均的な⼼房収縮期圧の代表点 2 c波の開始位置 ＝ 房室弁閉鎖のタイミング、収縮末期圧(＝拡張末期の⼼室圧)に最も近い 3 ECGのS波の位置 ＝ c波が⾒えにくい場合の代替基準 巨⼤v波のときは特に注意 モニタ表⽰のmeanはv波頂点に引っ張られ過⼤評価される。⼿動でa波基部を拾う。 読影ポイントを波形上に示す
15. S E C T I O N 0 3 · 測 定 実 務 15 / 30 0 3 カテーテル先端位置 ⽬標位置は distal SVC 〜 cavoatrial junction (CAJ)。胸部X線のランドマークは carinaの前後約1 cm。 浅すぎると ⾎流が乏しく、機能不良・⾎栓・感染リスク増加。左側CVは⾎管壁に当たりやすい。 深すぎる (⼼内留置) 不整脈、⼼穿孔、⼼タンポナーデのリスク。RA底部〜RVでは波形が変化する。 ASA 2020 推奨の確認法 超⾳波、圧波形解析、マノメトリ、ECG (カテ先P波増⾼)、造影超⾳波、胸部X線 先端位置とX線ランドマーク ASA Practice Guidelines for Central Venous Access 2020 · Fletcher SJ, Bodenham AR. BJA 2000
16. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 16 / 30 0 4 異常波形の分類マップ 異常波形は「どの成分が崩れているか」で系統的に分類できる。以下のマップを地図として、Section 04 の各スライドへ進む。 崩れる成分 波形所見 代表的病態 SLIDE a波 giant a (周期的・⼤) RV compliance低下、TS、PH 17 a波 cannon a (⾮周期的) 完全AVB、VT、PVC、JR 18 a波 消失 ⼼房細動、⼼房静⽌ 19 x / v large v / cv wave (収縮期陽性波) 三尖弁逆流 20 y下降 blunted y (x ≫ y) ⼼タンポナーデ 21 y下降 steep y (x ≦ y, W型) 収縮性⼼膜炎、⾮コンプライアントRV 22 全体 W型 / M型 右室梗塞 (梗塞範囲で形が変わる) 23 呼吸相 Kussmaul sign (吸気で下がらない) 収縮性、RV梗塞、拘束型 24 その他 artifact vs 病態の判別 ライン位置異常、catheter motion 25
17. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 17 / 30 0 4 Giant a wave 正常 (参照) GIANT A WAVE 機序 硬い (non-compliant) 右室へ右房が強く押し込む → 右房圧が⼀過性に⾼ く跳ね上がる。周期的に出現する点がcannon aとの違いである。 病態 重症肺⾼⾎圧、右室肥⼤、右室拘束性⽣理、三尖弁狭窄。成⼈周術期では PHが最も⾼頻度である。 ⿇酔管理への⽰唆 PVRを上げない管理が中⼼となる。低酸素・⾼CO₂・アシドーシス・過⼤ なPEEPを避け、全⾝圧を保ってRV冠灌流を維持する。
18. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 18 / 30 0 4 Cannon a wave ̶ ⾮周期的な巨⼤a波 術中モニタ実画像 ここに術中モニタ画像を貼付 (画像を差し替えてください) 対応する波形模式図 機序 閉鎖した三尖弁に右房収縮が衝突 → 急峻で⾮周期的な巨⼤a波が出現する。 原因 完全房室ブロック、VT、PVC、接合部調律、⼼室ペーシング (AV⾮同期時) 対応 12誘導ECGでリズム確認、AV同期性の評価、必要に応じてペーシング設定変更や抗不 整脈。
19. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 19 / 30 0 4 a波消失 ̶ ⼼房細動 心房細動のCVP波形 機序 ⼼房細動では organized atrial contraction が消失する。結果と してa波が消え、x下降も浅くなる。c波とv波は残存する。 周術期での意義 新規発症AFがCVP波形の変化で先に気づかれることがある。 ECGだけでなくCVP波形にも⽬を配る。 Pitfall AFではダンピング (配管内エア混⼊) との鑑別を意識する。ダン ピングでは全波形が鈍化し、v波の⼭もなだらかになる。
20. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 20 / 30 0 4 Large v / cv wave ̶ 三尖弁逆流 正常CVP TR · LARGE CV WAVE 機序 収縮期に右房へ直接逆流 → c波とv波が融合し、収縮期の巨⼤な陽性波(cv wave)とな る。x下降は消失または逆転する。 病態 機能性TR (RV拡張、PH)、器質性TR (カルチノイド、外傷、リウマチ性、ペースメー カリード) cv wave の特徴 頸動脈拍動と同時相の収縮期陽性波。重症度と波⾼は必ずしも相関しない。mean CVPはv波頂点に引っ張られ、単純な前負荷値としては扱えない。 周術期評価 mean CVPではなく、波形・⾎圧・尿量・乳酸・TEEでのRV/TV評価を優先する。
21. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 21 / 30 0 4 Blunted y descent ̶ ⼼タンポナーデ 正常 TAMPONADE · PROMINENT X, BLUNTED Y 機序 ⼼嚢内圧上昇で拡張期の右室充満が制限される → y下降が鈍化または消失する。収縮 期の中隔移動で相対的に x下降は保たれ、むしろ prominent となる。 波形のルール x ≫ y。x下降だけ深く、y下降はほぼ平坦。 臨床所⾒との対応 Beck's triad (低⾎圧、頸静脈怒張、⼼⾳減弱)。奇脈 (pulsus paradoxus)、電気的交互 脈。 対応 POCUSで⼼嚢液確認 → ⼼嚢穿刺またはドレナージの準備。術後⼼臓⾎管外科症例で は再⼿術の判断につながる。
22. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 22 / 30 0 4 Steep y descent / W型 ̶ Constriction W型波形 · STEEP Y a・x・v・yすべてが強調され、M字上または鋸⻭状に⾒える。x ≦ y (Friedreich sign) となる。 機序 拡張早期は右室充満が⼀気に進む → 急峻なy下降。直後に硬い 右室が広がらず、圧はすぐplateauに達する。右室圧波形のdip and plateauと対応。 病態 収縮性⼼膜炎、拘束型⼼筋症、重症右室梗塞 (non-compliant pattern)、右室浸潤性疾患 Tamponade との鑑別 Tamponade: x ≫ y、blunted y Constriction: x ≦ y、steep y 決定的な違いはy下降の形。
23. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 23 / 30 0 4 右室梗塞 ̶ W型 / M型パターン W型 (RA枝を含まない梗塞) M型 (NON-COMPLIANT PATTERN, X ≦ Y) 病態 急性下壁⼼筋梗塞の30〜50%に右室梗塞を合併する。右冠動脈近位部病変、特にRA枝 起始前の病変で右房機能も障害される。 W型パターン RA枝を含まない右室梗塞。右房は代償的に機能亢進。a波増強・x急峻・y鈍化。 M型パターン (non-compliant) 壊死⼼筋の拡張能低下で、収縮性⼼膜炎類似の拡張障害を呈する。a波減弱・x ≦ y・ steep y。感度は低いが特異度は⾼い。 管理 前負荷確保、徐脈回避、PCIによる再灌流。右室機能の改善に伴いW / M型波形は経時 的に正常化する。 JSEPTIC Quiz #27 Q1 改変 · Goldstein JA. JACC 2002
24. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 24 / 30 0 4 Kussmaul sign ̶ 吸気で下がらないCVP 正常 : 吸気でCVP↓ KUSSMAUL : 吸気でCVP↑ または 不変 定義 吸気時に頸静脈圧／CVPが低下しない、あるいは上昇する現象。Adolf Kussmaul (1873) が収縮性⼼膜炎で記載した。 機序 吸気で胸腔内圧が陰性化すると静脈還流が増加し、通常は右⼼系が受け⼊れてCVPは 下がる。硬い右⼼系では受け⼊れられず、CVPは上昇する。 原因疾患 収縮性⼼膜炎、右室梗塞、拘束型⼼筋症、重症TR、⼤量肺塞栓 周術期での拾い⽅ 抜管後やSBT中、⾃発呼吸下でCVPが吸気に下がらなければKussmaulを疑う。術後⼼ タンポナーデとの鑑別(blunted y vs steep y)を必ず⾏う。
25. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 25 / 30 0 4 アーチファクト vs 病態 ̶ Presystolic wave CATHETER MOTION ARTIFACT (PA波形での例) Presystolic wave の正体 カテーテルが⼼拍動に伴って物理的に動くことで⽣じるアーチファク ト。収縮直前に⼩さな下降〜上昇として現れる。拡張末期圧を読む際 、これを拡張期圧と誤ると過⼩評価につながる。 判別ポイント ① ECGとの時相が合うか ② ゼロ点・トランスデューサ位置 ③ PEEPや体位変更で変わるか ④ 先端位置のX線／超⾳波確認 思考の順番 急変時は「ライン → リズム → 換気 → 病態」の順で疑う。病態に⾶ びつく前にまずライン。 JSEPTIC Quiz #27 Q4 改変
26. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 26 / 30 0 4 症例シナリオ 1 ̶ 術中にCVPが突然上昇した CASE 65歳男性、腹腔鏡下⼤腸切除術。気腹直後にCVPが 8 → 18 mmHg に上昇。⾎圧は維持 、SpO₂ 98%。 気腹前後のCVP 鑑別と思考経路 1 胸腔内圧上昇 (気腹・Trendelenburg・PEEP変更) → 全体が上⽅シフト、波形の形は保たれる 2 急性RV dysfunction (肺塞栓、RV ischemia) → giant a、TRの新規出現 3 急性TR (容量負荷、RV拡張) → large cv waveが新規出現 4 ライン移動 (先端の⼼内進⼊、coiling) → 波形歪み、⾮⽣理的パターン ACTION 体位・PEEP・気腹圧の再確認 → ゼロ点再校正 → 波形の形を観察 ( 全体シフト vs 成分変化) → POCUSで右室評価
27. S E C T I O N 0 4 · 異 常 波 形 27 / 30 0 4 症例シナリオ 2 ̶ 抜管後も頸静脈怒張とCVP⾼値が持続 CASE CABG術後、抜管後も頸静脈怒張とCVP 20 mmHgが持続。⾎圧不安定、尿量低下。 どちらの波形か？ 波形による絞り込み PATTERN A blunted y x ≫ y → ⼼タンポナーデ 術後⼼嚢液、⾎腫 PATTERN B steep y x ≦ y (W型) → Constriction / RV dysfunction ⼼膜癒着、RV不全 ACTION 直ちにTEEないしTTE → ⼼嚢液の評価 → 必要なら再開胸・ドレナ ージの判断。CVPの絶対値より、y下降の形が鑑別の決定打となる 。 Lesson 「CVPが⾼い」だけで⽌めず、y下降を⾒る。これが tamponade と constriction を分ける。
28. S E C T I O N 0 5 · 麻 酔 管 理 28 / 30 0 5 RV dysfunction / PHの⿇酔管理 目標 PVRを上げない。RV冠灌流を保つ。輸液は⾜りなさすぎず、⼊れすぎない。 PVRを上げない 低酸素・⾼CO₂・アシドーシス・疼痛・低体温を避ける。過⼤なPEEPや陽圧換気も肺⾎管抵抗を 上げる。 RV冠灌流の維持 RV coronary perfusion = Ao diastolic − RVEDP 全⾝圧を保ち、拡張期圧を下げない。RVEDPが⾼いほど灌流圧は縮む。ノルアドレナリンが第⼀ 選択になることが多い。 輸液のtitration 過剰輸液はRV拡⼤ → septal shift → LV充満低下。CVPとechoを併⽤しながら少量ずつ評価する 。 CVP波形での観察点 ̶ a波の⾼さ：上昇傾向はRV compliance低下の進⾏を⽰す ̶ y下降の形：急峻化はnon-compliant RVへのシフトを⽰唆 ̶ 呼吸性変動：消失はKussmaul、要鑑別 ̶ v波の変化：新規出現は急性TR、RV破綻の徴候
29. S E C T I O N 0 5 · 麻 酔 管 理 29 / 30 0 5 術中CVP波形が急変したときの思考経路 急変時は病態に⾶びつく前に、機械・環境要因を潰す。5分以内で以下の順に確認する。 01 · LINE ライン確認 ゼロ点、トランスデューサ位置、三活栓、ダンピング、先端位置 (X線/超⾳波 ) 02 · RHYTHM リズム確認 ECG、AV同期性、新規不整脈の有無、ペーシング設定 03 · VENTILATION 換気条件 PEEP変更、auto-PEEP、気腹、体位変化、分時換気量 04 · PATHOLOGY 病態評価 POCUS/TEE で右室径・収縮、TR、⼼嚢液、D-shape LV、下⼤静脈径 05 · INTEGRATE 統合判断 ⾎圧、SpO₂、乳酸、尿量、ETCO₂ を合わせて鑑別を絞る 波形変化のパターンと第一候補 波形変化 第一候補 全体が上⽅シフト 胸腔内圧上昇 (PEEP/気腹/体位)、ゼロ点ずれ giant a 新規出現 PH悪化、RV ischemia、肺塞栓 cannon a AV⾮同期、VT、PVC連発 large cv wave 新規 急性TR、RV拡張 blunted y ⼼タンポナーデ steep y / W型 constriction、non-compliant RV 波形歪み・⾮⽣理的 ライン異常 (coiling、⼼内進⼊、ダンピング) 吸気でCVP↑ Kussmaul sign (constriction, RV梗塞)
30. T A K E H O M E 30 / 30 C L O S I N G Take home message O N E L I N E CVPは volume monitor ではなく right heart and venous congestion monitor である。 読むべきは「数値」ではなく 波形 × 呼吸相 × ECG × 臨床⽂脈 である。 1. 位置づけ CVPは輸液反応性の指標ではない。⾼CVPは前負荷充⾜ではなく back pressure である。 2. 読影の基本 呼気終末・phlebostatic axis・a波中点。モニタ表⽰のmeanを鵜呑みにしない。 3. 異常の系統化 a波 / x下降 / v波 / y下降 のどれが崩れているかで病態に直結する。 4. 急変時の順番 ライン → リズム → 換気 → 病態。機械要因を潰してから病態を疑う。 Lloyd-Donald P Anaesthesia 2025 · Bootsma IT JCMC 2022 · Marik PE CCM 2013 · ASA Anesthesiology 2020 · Goldstein JA JACC 2002 · JSEPTIC Quiz #27 (2022) END OF LECTURE · THANK YOU