10 ноября 2018. Научно-методический семинар по клинической психологии.

Факультет психологии СПбГУ, Санкт-Петербургское психологическое общество

Transcript

1. Эффективность психотерапии методом поведенческой активации при зависимости от психоактивных веществ для сохранения трезвости после окончания лечения: рандомизированное контролируемое исследование Submitted 30 January 2017; initial review completed 12 April 2017; final version accepted 27 September 2017 Подготовили: к.пс.н., доцент кафедры мед. психологии СПбГУ, научный сотрудник НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева А.В. Трусова и аспирант факультета психологии СПбГУ, научный сотрудник НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева С.Г. Климанова. Докладчик С.Г. Климанова Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
2. Об Авторе  Основной автор – Стейси Дотерс (Stacey B. Daughters), Ph.D.  Профессор факультета психологии и нейронаук Университета Северной Каролины (США) (Department of Psychology and Neuroscience, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA). Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
3. Психотерапия LETS ACT Life Enhancement Treatment for Substance Use  Изначально была разработана для лечения депрессий, потом модифицирована для зависимостей от ПАВ. Суть метода в обучении участников способам развивать поведенческую активность, положительно мотивирующую и другую деятельность, с использованием ценностных ориентаций, чтобы противостоять депрессии и рецидивам.  Базируется на понятии реинфорсинга/reinforcing = методологический подход в когнитивной психотерапии, предполагающий усиление естественной позитивной мотивации. Аарон Бэк писал, что суть этого процесса в том, что «терапевт помогает клиенту использовать его собственный аппарат решения проблем, исходя из присущего ему способа интерпретации опыта и регуляции поведения». Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
4. Другие публикации по этой теме  Daughters S. B., Magidson J. F., Lejuez C. W., Chen Y. LETS ACT: a behavioral activation treatment for substance use and depression. Adv Dual Diagnosis 2016; 9: 74–84.  Lejuez C. W., Hopko D. R., Acierno R., Daughters S. B., Pagoto S. L. Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behav Modif 2011; 35: 111–61.  Magidson J. F., Gorka S. M., MacPherson L., Hopko D. R., Blanco C., Lejuez C. et al. Examining the effect of the life enhancement treatment for substance use (LETS ACT) on residential substance abuse treatment retention. Addict Behav. 2011; 36: 615–23.  Daughters S. B., Braun A. R., Sargeant M. N., Reynolds E. K., Hopko D. R., Blanco C. et al. Effectiveness of a brief behavioral treatment for inner-city illicit drug users with elevated depressive symptoms: the life enhancement treatment for substance use (LETS act!). J Clin Psychiatry 2008; 69: 122–9. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
5. Предыдущие исследования  Оценка психотерапии LETS ACT в предыдущих исследованиях была положительной и «многообещающей».  Но были маленькие размеры выборок, короткий период наблюдения и отсутствовали биохимические методы верификации трезвости.  Также предыдущие исследования были сосредоточены исключительно на потребителях ПАВ с сопутствующей депрессией и не включали отдельную оценку показателей употребления ПАВ как эффективности лечения. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
6. Цель исследования  сравнить результаты групповой психотерапии по методу Поведенческой активации [life enhancement treatment for substance use /LETS ACT)] для пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и поддерживающего группового консультирования, аналогичного по длительности и размеру группы, которое получала контрольная группа в стационарных условиях. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
7. Дизайн исследования  В стационарном отделении на 136 коек параллельно велись группы LETS ACT (n=142) и поддерживающего консультирования (n=121).  Пациенты отделения были рандомизированы в одну из групп и получили от 5 до 8 сессий групповой психотерапии в малых группах (3- 5 чел.) в зависимости от длительности пребывания на отделении.  Пациенты находились на лечении либо по решению суда, либо добровольно обратились за помощью и получили государственное финансирование лечения.  Срок пребывания на отделении составлял 30 или 90 дней в зависимости от условий финансирования, без учета каких-либо клинических оснований.  Оценка проводилась «ослепленным» исследователем через 3, 6 и 12 месяцев после лечения. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
8. Дизайн исследования  Пациентам не разрешалось покидать отделение, за исключением необходимых медицинских или психиатрических назначений.  Через 1 неделю после последнего употребления ПАВ все находящиеся на лечении в отделении пациенты проходили интервью, в котором им предлагалось участие в исследовании.  После им предлагалось подписать информированное согласие, пройти оценку на соответствие критериям исключения (невключения).  Исследование было одобрено местным Этическим комитетом. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
9. Дизайн исследования  Рандомизация по группам проводилась сразу после включения в исследование с помощью компьютерной программы (computerized urn randomization program).  Две программы лечения были сбалансированы по длительности психотерапии (пять или восемь сеансов длительностью 60 минут), которая, в свою очередь, определялась длительностью пребывания в отделении.  Оценка после лечения (follow-up) проводилась либо на отделении, либо в общественном месте с адекватной конфиденциальностью (например, в публичной библиотеке) или на дому у участника по его/ее выбору. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
10. Критерии включения и исключения  Критерии включения в статье не приведены, т.к. изначально рекрутировали всех, кто проходил лечение на отделении.  Критерии исключения:  (1) < чтение на английском языке ниже 5-го уровня (5th grade English reading level);  (2) наличие психотических симптомов;  (3) начало приема психотропных препаратов в течение последних 3 месяцев. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
11. Набор участников исследования Первая группа началась в октябре 2010 г., последняя оценка в периоде наблюдения была проведена в мае 2015 г. Общее количество тех, кому предлагали участие Количество включенных в исследование Те, кто не был включен в исследование Основная группа Контрольная группа Количество прошедших оценку после окончания лечения Количество участников, чьи данные были включены в окончательный анализ
12.  В целом, 245 участников (93,2%) прошли по крайней мере одну оценку в периоде наблюдения.  192 участников (73,6%) прошли все три оценки в периоде наблюдения.  Была проведена оценка межгрупповых различий по 8 параметрам, которая показала, что группы не различаются между собой.  Количество участников, которые были лишены свободы после лечения, были одинаковыми для обеих групп: LETS ACT – n = 55, 38,7% Поддерживающее консультирование (ПК) – n = 45, 37,2% ( χ2 (1) = 0,00, р = 0,99). Длительность сроков заключения в днях не различалась: LETSACT=90.9±91.1; ПК=98.7±108.2) (F(1, 99) = 0.15, р = 0.70). Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
13. Характеристика выборки
14. Основная оцениваемая переменная  Двойная бинарная оценка (да/нет) употребления ПАВ : по самоотчету и биохимически (тест на алкоголь в выдыхаемом воздухе, анализ мочи на кокаин (cocaine), амфетамины (amphetamine), фенциклидин (phencyclidine/PCP), тетрагидроканнабинол (tetrahydrocannabinol/ THC) и опиаты (opiates).  Биохимические пробы на 73,0% совпадали с самоотчетом.  8,6% результатов не совпадали – по самоотчету употребления не было, но биохимическая проба была положительной.  18,4% результатов не совпадали – по самоотчету употребление было, но биохимическая проба была отрицательной.  В последнем случае объяснение было в том, что проба была сделана слишком поздно для определения следов вещества.  Такие участники и участники с отсутствующими данными были классифицированы как употребляющие ПАВ. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
15. Вторичные (дополнительные) переменные 1. Процент дней употребления психоактивных веществ в течение 90 дней каждого периода наблюдения (3, 6, 12 месяцев после окончания лечения) (TLFB) . 2. Изменения в выраженности депрессивной симптоматики от уровня до включения в исследование до уровня через 12 месяцев после окончания лечения (BDI-II) . 3. Неблагоприятные последствия употребления психоактивных веществ (SIP-AD): 15 пунктов оцениваются по шкале Ликерта в четырех градациях в пяти доменах (по три элемента на домен): физическое здоровье, межличностные отношения, внутриличностные факторы, контроль импульсивности, социальная ответственность. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
16.  С помощью самоотчета оценивались: возраст, пол, расовая и этническая принадлежность, образование, трудовая занятость и количество предыдущих эпизодов лечения.  По медицинским записям оценивались: прием психотропных препаратов и судебное решение об освобождении из-под ареста для прохождения лечения.  Диагноз зависимости от ПАВ определялся по критериям DSM-IV с помощью соответствующего структурированного клинического интервью (SCID-IV).  Типы психоактивных веществ, употребляемых участниками, фиксировались с их слов с помощью оценки частоты употребления каждого ПАВ в течение предыдущего года (с использованием классификации из 11 типов ПАВ).  Количество дней заключения оценивалось по самоотчету в предшествующий оценке промежуток периода наблюдения. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
17. Статистический анализ  Анализ проводился в SPSS v.24, в отсутствие данных об употреблении участники помечались как сорвавшиеся.  В качестве ковариат для проверки влияния на результаты лечения использовались характеристики участников до лечения, фактор лишения свободы после лечения и количество дней с использованием обратной элиминации.  Основной результат, определяемый как эффект LETS ACT на подтвержденное воздержания на этапе 3, 6 и 12 месяцев после лечения, оценивался с использованием коэффициентов шансов (OR, количественное описание тесноты связи признака А с признаком Б), использовался 95% доверительный интервал.  Коэффициенты внутриклассовой корреляции (ICC) для терапевтического эффекта на первичный результат были рассчитаны по формуле для бинарных исходов.  Влияние на первичный результат личности терапевта и принадлежности к определенной группе были проверены в отдельных моделях логистической регрессии на каждом этапе оценки. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
18. РЕЗУЛЬТАТЫ  Психотерапия по методу LETS ACT влияет на показатели трезвости через 3, 6 и 12 месяцев после лечения.  Показатели трезвости были значительно выше для группы LETS ACT по сравнению с контрольной группой на всех трех временных точках оценки (через 3, 6, 12 мес.).  Показатели трезвости в оценке через 12 месяцев были эквивалентны количеству участников, которые поддерживали постоянную трезвость в течение всего 12- месячного наблюдения.  Влияние ковариат было минимальным (незначительным). Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
19. Результаты: основная переменная Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
20. Результаты: основная переменная
21. Анализ ковариат  Статистически значимое влияние личности терапевта определялось с помощью логистической регрессии в оценке через 3 мес. после окончания лечения, но нивелировалось в оценке через 6 и 12 мес.  Добавление в модель фактора группы (therapist × condition interaction term) не влияло ни на одном этапе оценки после лечения :  через 3 мес. (χ2 (7) = 11,51, P = 0,12),  6 мес. (χ2 (7) = 9,45, P = 0,22),  12 месяцев (χ2 (7) = 5,60, P = 0,59). Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
22. Результаты: вторичные переменные Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
23. Результаты: влияние типа терапии на оцениваемые переменные Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
24.  Анализ моделей с включением ковариат для всех вторичных результатов показал отсутствие их влияния.  Также было показано отсутствие эффекта терапии LETS ACT на процент дней употребления на любом этапе оценки для тех участников, кто сообщил об употреблении (сорвался).  На выраженность неблагоприятных последствий употребления ПАВ по всем шкалам SIP-AD, кроме внутриличностной сферы, влияло сочетание времени оценки и принадлежность к группе (оценка с помощью сравнений post-hoc) в динамике. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
25. Динамика показателей неблагоприятных последствий употребления ПАВ
26. Динамика показателей депрессивных симптомов
27. Обсуждение и перспективы  Исследование стремилось быть максимально приближенным к реальным условиям лечения пациентов с зависимостью и демонстрировать эффективность применения терапии LETS ACT для как можно большего количество типов употребляемого ПАВ.  Формат проведения психотерапии был разработан как наиболее легкий в проведении и доступный как для терапевта, так и для пациента.  Продолжительность терапии (5 или 8 сеансов) может варьировать в зависимости от длительности лечения, что также важно для реальных условий лечения.  Необходимы будущие исследования эффективности терапии LETS ACT в альтернативных условиях лечения (например, амбулаторно). Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.
28. Заключение  Учитывая огромную социальную ущерб от употребления ПАВ (193 млрд. долл. США только для незаконного употребления наркотиков ) определение новых стратегий лечения с широкой применимостью имеет решающее значение.  Психотерапия по методу LETS ACT имеет множество преимуществ для использования в условиях финансового дефицита, включая возможности проведения непрофессиональными психотерапевтами/психологами (например, средний мед. персонал), низкая интенсивность обучения этому методу, высокая экономическая эффективность.  Групповая форма, эффективность которой была показана в этом исследовании, удобна для будущей реализации и интеграции в существующие модели терапии зависимости от ПАВ.  Проведенное исследование предоставляет доказательства эффективности психотерапии LETS ACT для снижения частоты употребления психоактивных веществ после лечения и связанных с употреблением психоактивных веществ неблагоприятных последствий. Факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербургское психологическое общество. Научно-методический семинар «Изучение эффективности психологического консультирования и психотерапии в современных исследованиях – терапия Lets Act», 10 ноября 2018 г.