realizadas en 2 días distintos, con valores mayores o iguales a 126mg/dL. • Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dL y presencia de síntomas. • Glucemia mayor o igual a 200mg/dL a las dos horas de una prueba de sobrecarga oral de glucosa (75 grs. de glucosa en 375 ml de agua) • Hemoglobina glicosilada mayor a 6.5% Poliuria, polidipsia, polifagia.
déficit relativo o absoluto de INSULINA y un aumento concomitante de las Hormonas CONTRARREGULADORAS. Por un déficit de INSULINA Por resistencia a la INSULINA
Acidosis metabólica y § Aumento de la concentración total de cuerpos cetónicos • SINDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR(SHH): Se caracteriza por: ØHiperglucemia grave ØHiperosmolaridad ØDeshidratación en ausencia de cetoacidosis significativa
general Sin signos aparentes DIURESIS OSMÓTICA Polidipsia, poliuria, nicturia Deshidratación: Sequedad de mucosas, signo del pliegue +, hipotensión, taquicardia CETOSIS • Nauseas • Dolor abdominal difuso con defensa abdominal • Vómitos • Fetor cetósico (aliento afrutado) EXCESO DE C02 SANGUÍNEO Sin síntomas apreciables Respiración Kussmaul HIPEROSMOLARIDA D Somnolencia • Alteración de la conciencia • Coma PÉRDIDAS ELECTROLÍTICAS Calambres • Arritmias • Trastornos ECG CATABOLISMO Pérdida ponderal Pérdida de peso y músculo. CLÍNICA: Tiempo que transcurre hasta la aparición del cuadro : RÁPIDO (MENOR A 24H)
que estén bajo las circunstancias siguientes: • Inestabilidad hemodinámica • Necesidad de proteger la vía aérea • Obnubilación / Coma • Necesidad de monitorización frecuente (cada 1 – 2 horas)
Diuresis osmóyca Hipovolemia ↑ ↑ ↑ Osm. plasmática ↑TFG La insulina es suficiente como para bloquear la lipolisis pero no para permiyr la captación de glucosa ¡No hay cetoacidosis! 1ºPoliuria 2º Oliguria
cuadro: LENTO (DÍAS-SEMANAS) SIGNOS Y SÍNTOMAS: -Poliuria, polidipsia, dolor abdominal. -Deshidratación intensa: sequedad en piel y mucosas + hipotensión + taquicardia -Pérdida progresiva de la consciencia (letargo, confusión coma) -Normotermia o Hipotermia (excepto si hay infección) No hay: ØRespiración de Kussmaul ØOlor fpico en el aliento
>7,30 • Bicarbonato >18mmol/L • GAP <12 mEq/L • Cetonemia y cetonuria negayvas • ↑↑↑Osmolaridad plasmáyca: >320 mOsm/Kg • Ionograma: ↑ Na+ (pseudohipernatremia por hipovolemia severa) ↑ K+ o normal (por salida al medio extracee y déficit de insulina) • Puede haber hipertrigliceridemia Otros parámetros: • Creaynina y Urea levemente aumentadas • Leucocitosis <25000/mm3 • ↑Hematocrito • Estado proinflamatorio: ↑VSG, ↑PCR, ↑Citoquinas (TNF-, IL-6 e IL-8) • ↑Amilasemia (no pancreáyca) Determinar Lipasa para descartar pancreayys
+ Hiperosmolaridad + Deshidratación Mas frecuente en DM tipo I, adultos jovenes Mas frecuente en DM tipo II, adultos seniles Mortalidad baja Mortalidad alta Tiempo que transcurre hasta aparición del cuadro <24h Tiempo que transcurre hasta aparición del cuadro >24h Acidosis intensa Sin acidosis Deshidratación moderada (5-7L) Deshidratación intensa (7-12L) Osm. Plasmática <320 mOsm/Kg (300-320) Osm. Plasmática > 320 mOsm/Kg Glucemia <600 mg/dL (variable) Glucemia >600 mg/dL pH <7,30 pH >7,30 Bicarbonato <15mmol/L Bicarbonato >18mmol/L GAP >16 mEq/L GAP <12 mEq/L (variable) Cetonemia y cetonuria intensas Cetonemia y cetonuria leves o nulas ↓ Na+ ↑K+ ↑ Na+ ↑K+ COMA HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
renal • Disminuir la glucemia y cetonemia • Disminuir la osmolaridad • Corregir los trastornos electrolíycos • Idenyficar y tratar el evento precipitante FLUIDOTERAPIA + INSULINOTERAPIA -Reposición de electrolitos en caso necesario (Na, K, P, HCO3) -Monitoreo de la función renal cada 6h (IRA prerrenal)
inducidas por Insulina • Edema cerebral: 0.3-1% de CAD en niños, raro en adultos, produce cefalea, disminución nivel de conciencia, convulsiones, incontinencia urinaria, papiledema, bradicardia, hipertensión. Se produce al disminuir la osmolaridad plasmática muy rápidamente o por la excesiva hidratación. • Sindrome respiratorio (edema pulmonar por ↓ P.Oncótica del plasma)
fisiológico 0,9%: 1000ml en la 1º hora, después se valorará el estado de hidratación y electrolitos • DESHIDRATACIÓN LEVE: en función del Sodio sérico corregido: 1. Sodio elevado o normal: Suero Hiposalino 0,45%, 250-500ml/h (dependiendo del grado de hidratación) 2. Sodio bajo: Suero fisiológico 0,9%, 250-500ml/h. (dependiendo del grado de hidratación) • HIPOVOLEMIA SEVERA: Administrar suero fisiológico 0,9%, 1000ml/h • SHOCK CARDIOGÉNICO: Monitorización hemodinámica, valorar uso de expansores del plasma Cuando la glucemia alcance 200mg/dl, usar Suero glucosado al 5% solamente o alternando con Suero Hiposalino 0,45% o Salino 0,9% a 150-250ml/h. En el SHH mantener niveles de glucemia entre 250-300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea <315 mOsm/kg y el paciente esté alerta.
0,15UI/Kg en bolo iv (habitualmente 10 UI en adultos) b) Si glucemia superior a 300mg/dL y descartado K<3,3mEq/L, iniciar perfusión: 0,1 UI/kg/hora (habitualmente 6UI/h). Para ello se diluyen 50UI de insulina rápida en 500mL de SSF a un ritmo de 60mL/h o 20gotas/min. • Duplicar la dosis de insulina si la caída de la glucemia es menor al 10% (caída menor de 50-70mg) en la primera hora. • Reducir la dosis de insulina a la mitad aprox (0,05 UI/Kg/h) cuando la glucosa alcance los 200mg/dl.
la función renal es adecuada (diuresis: 50ml/h) • K+ <3,3 mEq/l: Contener en lo posible la administración de insulina y administrar 20-30 mEq de ClK/h hasta que K>3,3 mEq/l • K+ entre 3,3 y 5,3 mEq/l: Administrar 20-30mEq de ClK por cada litro de líquido administrado, manteniendo K+ entre 4-5mEq/l • K+ >5,3 mEq/l: No administrar y controlar cada 3h.
puede conducir al deterioro de la contractilidad cardiaca,alt gastrointestinales, vasodilatación cerebral y coma Sólo administrar bicarbonato si ph <7,0. Administrar la mitad del déficit calculado en las primeras 12h. pH<6,9: a) Bicarbonato 1 molar 100mEq diluidos en 500 de suero salino + 20mEq ClK a un ritmo de 200mL/h a pasar en 2h b) Repetir la administración cada 2h hasta que ph>7,0 c) Controlar cifras K+ pH entre 6,9-7,0: a) Bicarbonato 1 molar 50mEq diluidos en 250 de Suero Salino + 10 mEq de ClK a pasar en 1 hora. b) Repetir la administración cada 2h hasta que pH>7,0 c) Controlar las cifras de K+. Déficit calculado= 0,5 x peso x [CO3H normal – CO3H medido]
y HCO3 cada 1hora hasta estabilidad, después cada 2-4h. -Controlar electrolitos Na y K, BUN, Creaynina cada 2h. -6-12 h yene que haber mejoría clinica -12-24 ingesta de alimentos y comienzo con pauta insulina lenta, e ir disminuyendo la iv.
y dos de: a. Bicarbonato >15mEq/L b. pH venoso >7,3 c. Anion GAP calculados <12mEq/L • Criterios de resolución de EHH: - Osmolaridad normal y estado mental normal • Cuando esto ocurre, la terapia SC de insulina puede ser iniciada.
habituales antes de las crisis y control de glucemias. • Para evitar la recurrencia durante este periodo es importante continuar con la infusión iv de insulina hasta 1-2h después de la administración de insulina sc. • En los pacientes no tratados previamente, iniciar una pauta de insulina sc entre 0,5-0,8 UI/Kg/día (NPH), en dos o tres veces al día ajustando posteriormente según necesidades • Monitorizar la glucemia cada 2h ya que muchos pacientes no desarrollan síntomas adrenérgicos ante una hipoglucemia. • Descartar factores precipitantes.
diagnosycada de CAD requieren ingreso hospitalario, inicialmente en área de observación del Servicio de Urgencias • Los casos graves (alteración sensorial, pH<7 o insuficiencia renal por reshidratación) deben de ingresar en la Unidad de Cuidados Intensivos.
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