51. ETS (Gonorrea, Clamidia, Sifilis y Ulceras)

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1. Grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por actividad sexual. Se han denominado también “infecciones de transmisión sexual” ya que ambos abarcan, la presentación sintomática y asintomática. DEFINICIÓN
2. Prevención primaria Promoción de la salud Monogamia Uso de condon Practicas sexuales protegidas Prevención secundaria Detección Factores de riesgo: Adolescentes Sexo-servidores Drogadictos Múltiples parejas sexuales Parejas portadoras de ETS Realizar tamizaje en personas de riesgo y embarazadas
3. Enfermedad Gonocócica • Neisseria Gonorrhoeae (Gonococo) • Diplococo Gram (-) Aerobio • INTRACELULARES • “en grano de café” Etiología • Hombres: URETRITIS: disuria y secreción blanquecina, predominio matinal • Mujeres: uretritis, cervicitis, EPI, salpingitis, abscesos anexiales, peritonitis y Enfermedad de Fitz Hugh Curtis Clínica • Fiebre, tenosinovitis y POLIARTRALGIAS • Fase bacteriemica: Lesiones papulares/ pustulosas/ hemorrágicas sobre las articulaciones • Fase tardía: Artritis supurativa monoarticular en grandes articulaciones Infección diseminada
4. Diagnóstico NAAT (técnica de amplificación de ácidos nucleicos) Tinción Gram Diplococos INTRACELULARES Cultivo especifico Thayer Marthin Tratamiento Tratamiento de elección Ceftriaxona Tratamiento simultaneo para C. trachomatis
5. Chlamydia Trachomatis • Chlamydia Trachomatis • Bacilo Gram (-) • INTRACELULAR OBLIGADA ETIOLOGÍA • Mujeres: Incremento de descarga vaginal , sangrado poscoital o intermestrual , dolor abdominal, desecho cervical • Hombres: Desecho uretral y disuria, moco ureteral mucopurulento, epidídimo- orquitis y epididimitis CLÍNICA • Diagnostico de elección: NAAT por PCR Y LCR • Examen microscópico de muestras de raspado tisular • Aislamiento en cultivos celulares DX • 1.-Azitromicina 1 gr/VO/ dosis única/ 2.-Doxiciclina 100 mg/VO/ 2 veces al día/ 7 días/ alternativo Minocliclina Ofloxacina • Infecciones de tracto genital alto y EPI: Doxicilina 100 mg cada 12 hrs x 7 14 dias/Ofloxacina/ Clindamicina • Epididimo-orquitis: Doxiciclina 100 mg cada 8 horas x 10-14 dias/ Oxitetraiclina 250 mg c/6 horas x 7-14 dias TX
6. Sífilis • CHANCRO DURO en el lugar de la inoculación • Acompañada de adenopatías inguinales bilaterales • Duración: 2-6 semanas Sífilis primaria • Fiebre, adenopatías, afección orgánica • LESIONES CUTÁNEAS. maculoeritematosas con afectación de palmas y plantas, leucoderma sifilítico (collarete de Venus), lesiones en mucosas(típicamente lingual, con decapitación en "pradera segada"), alopecia parcheada • CONDILOMA PLANO: en pliegues cutáneos • Duración: 2-6 semanas Sífilis secundaria Agente causal Treponema Pallidum Espiroqueta Anaerobia. NO cultivable Incubación de 3-90 días 6-8 semanas después
7. • Fase precoz <1 años • Fase Tardía >1 año • Serología luética (+), Sin alteraciones en LCR, ausencia de sintomatología Fase de latencia • 33% de los no tratados en 20-30 años • LESIÓN CUTÁNEA CARACTERÍSTICA GOMA (granulosa, única o múltiple) • Afección cardiovascular: Vasculitis con necrosis de la media (aorta ascendente) • Neurosifilis: Asintomática, meningitis, afección parenquimatosa. • Tabes dorsal: Lesión de cordones posteriores, ataxia sensitiva, ulceras plantares y deformación de charcot • Parálisis general progresiva: Alteraciones psiquiátrica, intelectuales, del lenguaje, Pupilas de Argyll Roberson Sífilis terciaria • Sospecha en hijos de madres sintomáticas o confirmación con pruebas treponemicas y NO treponemicas • Con títulos a los 27 días del nacimiento cuatro veces mayores a los de la madre (1:16/ 1:4) • Distrofias, laringitis (llanto ronco y continuado), gastroenteritis, hepatoesplenomegalia, osteocondritis de huesos largos al examen radiológico, rinitis mucopurulenta, ictericia y/o anemia, lesiones muco cutáneas Sífilis congénita
8. Sífilis primaria Sífilis secundaria Sífilis terciaria
9. DEMOSTRACIÓN DEL T. PALLIDUM EN LAS LESIONES MEDIANTE MICROSCOPIA DE CAMPO OBSCURO Diagnóstico Treponémicas (FTA-Abs, TPHA) Regínicas (RPR, VDLR) Interpretación Negativa Negativa Ausencia de sífilis Sífilis muy precoz (menos de tres semanas) Positiva Positiva Sífilis no tratada Sífilis incorrectamente tratada Reinfección Positiva Negativa Sifilis precoz (prerreagínica) Sifilis secundaria (fenómeno de prozona) Sifilis no tratada en fase de latencia tardía. Negativa Positiva Falso positivo (otras espiroquetas, lepra, VIH, LES, SAF) PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE SIFILIS
10. TRATAMIENTO INCUBACIÓN O TRATAMIENTO EPIDEMIOLOGICO: 1.Penicilina benzatínica G 2.4 MUI IM dosis única 2. Dicloxacilina 100 mg VO por 14 días 3.Azitromicina 1g VO. SÍFILIS TEMPRANA (PRIMARIA, SECUNDARIA Y LATENTE 1. Penicilina benzatínica G 2.4 MUI IM dosis única 2. Penicilina procaínica G 600 000 UI IM por 10 días. SÍFILIS TERCIARIA 1. Penicilina benzatínica 2,4 MUI IM semanal por dos semanas (tres dosis) 2. Penicilina procaína 600.000 unidades IM dosis única por 17 días NEUROSÍFILIS INCLUYENDO AFECTACIÓN NEUROLÓGICA Y OFTÁLMICA DE LA SÍFILIS TEMPRANA 1. Penicilina procaínica 1.8-2.4 MUI IM + Probenecid 500 mg por 17 días 2. Bencilpenicilina 18-24 MUI diario EN EL EMBARAZO Penicilina G benzatina 2,4 MUI IM dosis única en el primer y segundo trimestre, en el 3er trimestre das una segunda dosis de Penicilina G benzatina a los 8 dias SÍFILIS CONGÉNITA Bencilpenicilina sódica 100,000-150.000 unidades / kg al día IV (divididas en dosis de 50.000 unidades / kg 12 horas en los primeros 7 días de vida y 8 horas después) 10 días Penicilina procaína 50.000 unidades / kg al día IM10 días
11. • 8-12 iniciado al tratamiento fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias y cuadros vegetativos. Secundario a la lisis de las espiroquetas Reacción de Jarish Herxheimer • Doxiciclina en alérgicos a la penicilina • En caso de intolerancia Ceftriaxona • En embarazadas y en neurosifilis se debe intentar la desensibilización Fármacos de segunda línea • Cuando no hay disminución de la titulación en 4 veces la basal después de 6 meses de iniciado el tratamiento Falla a tratamiento
12. AGUDO CRÓNICO Nombre Chancro duro Chancro blando (Chancroide) Linfogranulom a venéreo Herpes genital Granuloma inguinal / donovanosis Etiología Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia Trachomatis L1. L2, L3 Herpes virus 2 (80%). Tipo 1 (20%) Calymmatobacterium Klebsiella granulomatis Incubación 3-90 días 3-10 días 5-7 días 6 días 1.12 semanas (meses) Clínica Único Indoloro Limpio (Liso, rosado) Único Doloroso Sucio (Necrótico y purulento Bordes mal delimitado Sangra al contacto) Único Indoloro Úlcera fugaz Inadvertida, Puede no presentarse Múltiples Vesículas, úlceras dolorosas agrupadas en "racimo" sobre base eritematosa Pápulas que pasan a granulomas confluentes indoloros que se ulceran (pseudobubón) Fondo eritematoso y fácil sangrado al contacto. Adenopatías Bilaterales Indoloras no supurativas Unilateral dolorosa supurativa Linfadenopatía bilateral inguinal y/o femoral dolorosa Bilaterales dolorosas No. Extensión lenta y elefantiasis crónica Comentario Desaparece solo Típicas las células plasmáticas Es el más precoz Adenopatías brotan una semana tras chancro Cronificación elefantiasis asociada a relaciones hombre-hombre con proctovolitis y ulceras rectales Fiebre y artromialgias 50% (I) y95%(II) El más tardío Tropical
13. Nombre Chancro duro Chancro blando (Chancroide) Linfogranuloma venéreo Herpes genital Granuloma inguinal Diagnostico M.O. campo obscuro Frotis Serología Citodiagnóstico de Tzank Biopsia (cuerpo de Donovan) Tratamiento Penicilina G benzatínica Azitromicina 1 gr dosis única Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 21 días Aciclovir 200 mg en 5 dosis por día por un periodo de 5 días, vía oral. Azitromicina 1 g VO cada semana por 3 semanas Tratamiento alternativo • Ceftriaxona 250 mg IM DU • Ciprofloxacino 500mg, VO cada 12 horas x 3 días • Eritromicina 500 mg VO cada 8 horas x 7 días • Eritromicina 500 mg VO cada 6 h por 21 días • Azitromicina 1 g VO en dosis única • Valaciclovir • Famciclovir (primer episodio y primera recurrencia) • Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 3 semanas • Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h por 3 semanas o norfloxacino Seguimiento 3,6 y 12 meses con VDRL VIH (+) 3,6.9,12 y 24 meses En embaraza cada trimestre VDRL Congénita: 2,4,6 y 12 meses con VDRL Examinado en 3-7 días, ulceras grandes pueden remitir hasta en 2 semanas Hasta que los síntomas hayan resuelto, cita cada 7 días Hasta que los síntomas hayan resuelto
15. VHS CHANCROIDE CHANCRO
17. Azitromicina Doxiciclina Linfadenopatía unilateral duele y ulcera Linfadenopatía bilateral no duele Linfadenopatía bilateral dolorosa Linfadenopatía NO
18. Verrugas genitales Virus del papiloma humano (ADN) Condilomatosis anal Virus 6,11, 42,43,44. Hombres homosexuales pasivos (72 %) > Frecuencia en Hombres de 18-30 años Condiloma Acuminado Virus 6 y 11 en el 70-100% Mayor incidencia 15- 19 años (44%) •Afinidad por células totipotenciales de la Membrana basal del epitelio queratinizado •Replicación lenta, Incubación de 1-6 meses •E1-E2 genes tempranos (expresión de la enfermedad) •.L1-L2 genes tardíos encargados de infectar la membrana basal
19. Condilomatosis anal Mujeres con antecedente de enfermedad cervical o neoplasia Más de 10 parejas sexuales Antecedente de ETS o verrugas genitales Tabaquismo Radioterapia Condiloma Acuminado Inicio de vida sexual temprana Embarazo Anticonceptivos Tabaquismo Fómites/Uso de condón
20. Manifestaciones clínicas • Lesiones en región perianal, conducto anal, periné, vulva, vagina y pene principal manifestación. • 2/3 pueden presentar prurito • Las lesiones pueden ser friables con presencia de sangrado y acompañadas de olor desagradable • Lesiones papilares de color rosado, o blanquecino- grisáceo con extensión radial o confluente en placas • Puede ser lesiones únicas o en coliflor (Tumor de Buschke-Lowestein) Macroscópicamente • Acantosis • Paraqueratosis • Infiltrado infamatorio crónico Microscópicamente
21. Diagnostico CLÍNICO Acido acético al 5% demostración de epitelio acetoblanco (Sensibilidad 90%, especificidad 87%) Recomendable biosia en lesiones o placas multiples Anuscopia en TODOS los casos con acido acético Citología con cepillo en zona de transición (arriba de línea dentada) /Sensibilidad 47-90%, especificidad 16-92%
22. Tratamiento medio Condilomatosis anal Tópico Inmunomoduladores • Podofilina al 25% en lesiones perianales y piel adyacente, 1 aplicación cada 7-10 días, NO en conducto anal, tratamiento más común • Acido Bicloacetico: tratamiento en lesiones del conducto anal • Inmunomodulacion: Imiquimod 3 veces por semana, por 12 semanas (lesiones seden en la 10a) como tx adyuvante o después de la escisión quirúrgica • Cidofovir: en recidiva posterior a electro fulguración • Interferón alfa: propiedades antiproliferativas y antivirales 2 veces a la semana por 8 semanas • Inmunoterapia VACUNA: Para VPH 6.11.16.18, aplicar en mujeres de 9-26 años antes de VSA , Con VSA con alteraciones en citología, inmunocomprometidas, en lactancia menores de 15 años y personas con riesgo de infección, aplicar 3 fases, 1 dosis en región deltoidea, 2nda en 2 meses, 3era a los 6 meses refuerzos cada 2 años Solo en lesiones perianales NO iniciar en lesiones múltiples o en placa o en lesiones del conducto anal
23. Técnicas de ablación • ELECTROFULGURACIÓN Y ESCISIÓN QUIRÚRGICA: ESTÁNDAR DE ORO EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES • Crioterapia: Respuesta limitada en lesiones perianales • Terapia laser de C02: Efectividad del 88-95% Pediátricos • Las lesiones del conducto anal periné indican abuso sexual • El manejo es igual al del adulto
24. Tratamiento  Condiloma acuminado Tópico Quirúrgico • Podofilina: Antimitótico, no usar en lesiones en cérvix, meato, vagina y ano, ni en el embarazo • Imiquimod: 3 veces por semana, por 16 semanas, no se recomienda en el embarazo.(iniciar con imiquimod) • Exceresis quirúrgica en lesiones extensas y pediculadas • Electrocirugía: se recomienda en condiloma acuminado genital, anal u oral y en embarazadas Colposcopia en 3 meses (+)
25. Neoplasia intraepitelial anal Displasia anal de alto grado, carcinoma insitu o neoplasia intraepitelial anal Común en hombres homosexuales • Cuenta baja de CD4, infección prolongada por VPH, Múltiples tipos de VPH concomitantes, altos niveles oncogénicos de VPH Factores de riesgo en hombres con VIH para desarrollo de carcinoma: • Displasia anal de bajo grado • Displasia anal de alto grado Clasificación
26. DX • Sintomatología irritación anal y perianal, placas eritematosas, con ulceración y liquenificación • Acido acético: acetoblancas / lugo: amarillas • Citología • Anuscopia de alta resolución: mínimo toma de 24 muestras TX • Tratamiento quirúrgico • Imiquimod: regresión en el 72% en displasias de leve, moderado y alto grado
27. Tumor de Buschke-LÖwestein Condilomatosis gigante, con actividad agresiva local con invasión a estructuras adyacentes con degeneración maligna y mortalidad del 30% Correlación con carcinoma de células escamosas en el 30-50% Recurrencia del 66% Edad de presentación 42-46 años en hombres y mujeres PRESENTACIÓN CLÍNICA Tumoración perianal (47%) Dolor (32%) Abscesos o fistulas (32%) Sangrado (18%) Macroscopicamente Lesion blanco- grisacea de 1-10 cm, en coliflor en region perianal, conducto anal o distal al recto. Crecimiento endofitico y maligno (exofitico y benigno en condiloma acuminado) Tratamiento escisión quirúrgica + resección abdomino-perineal
29. Caso Clínico • Un varón de 23 años, fumador de 20 cigarrillos al día y sexualmente activo, consulta por disuria y secreción uretral matutina de aspecto blanquecino a lo largo de la última semana. Son característicos del agente causal de la lesión: A. Diplococos Gram (-) intracelulares B. Bacilo Gram (-) extracelulares C. Coco Bacilos Gram (+) intracelulares D. Diplococos Gram (+) extracelulares
30. Bibliografía • GPC Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen úlceras genitales: herpes, sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo granuloma inguinal 2009 • GPC Prevención y diagnóstico oportuno de la infección del tracto genitourinario inferior por chlamydia trachomatis, en el primer nivel de atención 2012 • NORMA Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2014, Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual • Manual de medicina y cirugía CTO enfermedades infecciosas • Diagnostico y tratamiento de la condilomatosis anal en pacientes pediátricos y adultos en los tres niveles de atención • Tratamiento del condiloma acuminado en mujeres en edad reproductiva en los tres niveles de atención