Halogenados

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1. HALOGENADOS Diego Escarramán Martínez Departamento Anestesiología Hospital de Especialidades “La Raza” Maestro en Ciencias de la Salud e Investigación Miembro de Sistema Nacional de Investigación Estudiante Ingeniería Física Grupo de ventilación AVENTHO-Anestesia
2. ACIDO GAMMA AMINOBUTÍRICO (GABA) Receptores GABAA y GABAB Receptor GABAA = superfamilia de receptores pentaméricos de canales iónicos dependientes de ligando Formado por 5 subunidades: α1β2γ2 (mas común) ˢ conductancia del cloro (Cl-) = hiperpolarización membranas celulares Responsable de efecto: hipnosis, ˣ reflejos espinales, Principal neurotrasmisor inhibitorio del sistema nervioso central
3. ANTECEDENTES - HALOGENADOS 1846 Morton “Utiliza éter por primera vez ” 1990 “Desflorano” 1996 “Sevoflorano” 1847 “Se introduce cloroformo ” 1962 “Se introduce metoxiflurano ” 1950 “Halotano ” 1973 “Enflurano ” 1984 “Isoflorano ”
4. HALOGENADOS - GENERALIDADES Hidrocarburos en los que algunas partes de la molécula se han sustituido en grados diversos por un átomo de halógeno (bromo, cloro y flúor Isoflurano Peso molecular 184.50 g/mol Formula: C3 H2 CIF5 O Sevoflurano Peso molecular 200.055 g/mol Formula: C4 H3 F7 O Desflurano Peso molecular 168.038 g/mol Formula: C3 H2 F6 O
5. HALOGENADOS - GENERALIDADES Hidrocarburos en los que algunas partes de la molécula se han sustituido en grados diversos por un átomo de halógeno (bromo, cloro y flúor Isoflurano 1ml isoflurane = 194ml gas Sevoflurano 1ml sevoflurane = 183ml gas Desflurano 1ml desflurano = 204ml gas Depende de peso molecular y punto de ebullición
6. HALOGENADOS - CARACTERÍSTICAS GENERALES Clasificación Metiletil - éteres Isoflurano, esflurano Isopropil - éter Sevoflurano Peso molecular (KDa) Punto ebullición (ToC) Presión de vapor saturante (20oC) Coeficiente de partición aceite / gas Sevoflurano 200.053 58.5 159.97 53 Desflurano 168.036 23.5 663.97 19 Isoflurano 184.491 48.5 238.95 91
7. HALOGENADOS - COEFICIENTE DE PARTICIÓN Describe la solubilidad relativa de un agente entre dos estructuras adyacentes Sangre - gas Coeficientes sangre - tejidos Agente Sangre - cerebro Sangre - músculo Sangre - grasa Isoflurano 1.46 1.57 2.92 52 Sevoflurano 0.68 1.70 3.13 55 Desflurano 0.42 1.29 2.02 30 Agente halogenado se distribuye primero a órganos muy vascularizados (cerebro), después al compartimento músculo- piel y, por último, al tejido adiposo, escasamente vascularizado
8. HALOGENADOS - FARMACOCINÉTICA Depende de liposolubilidad - depende de sustitución de un átomo de hidrógeno por átomo de bromo, flúor o cloro Ley de Meyer - Overton Liposolubilidad suele ser proporcional a potencia anestésica Constante de tiempo CT = CRF + sistema (vol total) FGF Tiempo necesario para lograr concentración homogénea Volumen del sistema relacionado con el flujo de gas fresco menos la captación del halogenado por los componentes del sistema CT = 6 lts = 1.2 x 3 = 3.6 min 5 lts CT = 3 lts = 6 x 3 = 12 min 0.5 lts Se necesitan 3 CT para obtener un equilibrio entre la fracción inspirada y espirada de halogenado
9. HALOGENADOS - FARMACOCINÉTICA Captación alveolar Distribución tisular Presión parcial de gas 1.- Concentración proporcionada por el vaporizador 2.- Ventilación alveolar 3.- Capacidad residual funcional 4.- Reinhalación Diferencia de presión parcial de gas entre la sangre y el tejido Solubilidad Coeficiente de partición sangre - gas Coeficiente de partición sangre-tejido Flujo sanguíneo Pulmar Tisular Gasto cardiaco
10. HALOGENADOS - FARMACOCINÉTICA Histéresis Transferencia de halogenado de la sangre al cerebro se produce con un retraso que se cuanti fi ca por una constante de transferencia - (retraso del efecto respecto a la causa) 0 5 10 15 20 25 30 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Minutos Isoflurano Sevoflurano Desflurano Evolución de su concentración alveolar (FAA ) respecto a su concentración inspiratoria (FII ) Coeficiente partición sangre - músculo FA /FI baja = captación continua (ˢ liposolubilidad) FA /FI alta = captación lenta (ˣ liposolubilidad)
11. HALOGENADOS - CAM VS FE Concentración alveolar minima (CAM) + Concentración requiere para prevenir movimiento en respuesta a un estímulo quirúrgico en el 50% de los pacientes Concentración alveolar telespiratoria Concentración intracerebral (profundidad anestésica) puede evaluarse por la medición de la concentración alveolar teleespiratoria (fracción espirada) del agente utilizado. Válido solo en situación de equilibrio CAM-BAR = 1.5 CAM Bloqueo adrenérgico CAM-despertar = 0.3 CAM CAM-intubación = 1.5 - 2 CAM FEsevo
12. HALOGENADOS - CAM Concentración alveolar minima Introducido por Merkel y Eger en modelo canino Posterior Saidman y Eger = pacientes anestesiados Sooner (2002) = utilizó modelo de regresión logística para el calculo de CAM Se ha sugerido sustituirlo Concentración anestésica mediana al final de la espiración 0 No movimiento 1 Movimiento CAM Probabilidad de movimiento Concentración halogenado
13. HALOGENADOS - CARACTERÍSTICAS GENERALES CAM (1Atms) Niños (>4años) Geriátricos Halotano 0.77 0.90 0.64 Enflurano 1.68 2 - 2.5 1.55 Isoflurano 1.15 1.60 1.05 Desflurano 6.0 8.00 5.17 Sevoflurano 2.02 2.60 1.45
14. HALOGENADOS - MECANISMO DE ACCIÓN 20% 20% 20% 20% 20% α β γ α β + + + + + - - - - - Cl- Se fi jan a sitio alostérica situado en bicapa lipídica de membrana celular Efecto aditivo con otros gabaérgicos (hipnóticos) ˣ liberación de catecolaminas y/o glutamato Enflurano = ˢ liberación glutamato (2.5%) Perdida de conciencia = efecto cortical Ausencia nocicepción = efecto talámico Amnesia anterograda = efecto en hipocampo y amígdala Sistema nervios periférico = inhibe asta posterior
15. HALOGENADO - METABOLISMO Y ELIMINACIÓN Metabolismo hepático y eliminación renal Desalquilación deshalogenación Metabólitos Hexafluoro-isopropanol (sevoflurano) Ácido trifluoroacético (isoflurano y desflurano) Compuesto A Clase de las olefinas Sevoflurano ˠ hígado (glutatión-S- transferasa) ˠ dipeptidasa + gamma- glutamil-transferasa ˠ nueva desintoxicación ˠ N-acetiltransferasa Metabolismo Sevoflurano 2% - 5% Isoflurano 0.2% Desflurano 0.02%
16. HALOGENADO - DEGRADACIÓN POR LA CAL Bases fuertes (hidróxido de sodio e hidróxido de potasio) Cal sodada No mantener flujo de gas fresco elevado Sevoflurano (hidrolizado) + compuesto A = ácido hidrofluórico y formaldehído ˠ matanol Metanol + Compuesto A = compuesto B Cal baritada Isoflurano y desflurano = monóxido de carbono Formación trifluorometano Misma longitud de onda que enflurano (censado por analizador de gases) Degradación depende de concentración, temperatura e hidratación de la cal
17. HALOGENADOS - FARMACODINAMIA Oxido nitrico, metoxiflurano = efecto analgésico Neuroprotector Recuperación más rápida de depósitos adenosintrifosfato y reducción del tamaño de lesiones por isquemia ˢ expresión proteínas antiapoptósicas Cerebrales ˢ flujo sanguíneo cerebral Mantiene respuesta a CO2 hasta 2CAM Isoflurano > sevoflurano > desflurano Autorregulación cerebral hasta PaCO2 ≈ 56mmHg ˣ consumo metabolico de oxígeno y de glucosa cerebral ˣ actividad eléctrica cerebral Electroencefalograma Ritmo α se sustituye progresivamente por ondas rápidas θ y después por ondas lentas δ seguidas de silencio Enflurano = epileptigénico
18. HALOGENADOS - FARMACODINAMIA Circulación coronaria ˢ fl ujo sanguíneo coronario por reclutamiento reserva coronaria Iso fl urano = robo coronario Preacondicionamiento y postacondicimionamiento Función sistólica y diastólica Efecto inotrópico - ˣ in fl ujo de Ca2+ y e fl ujo K+ ˣ consumo metabólico de oxígeno Beta bloqueadores = ˣ gasto cardiaco Desflurano > sevoflurano > isoflurano General ˣ presión arterial (dosis dependiente) Vasodilatación periférica Isoflurano > sevoflurano > desflurano ˣ postcarga ventriculo izquierdo = mantiene gasto cardiaco (hasta 2CAM) Taquicardia reactiva (>1.5CAM) Sevoflurano, isoflurano = activación bararreflejos Desflurano = activación simpática Bradicardia 1.- Efecto batmotrópico - 2.- Parasimpaticolítico 3.- Parasimpaticomimético
19. Isoflurano Sevoflurano Desflurano Flutter auricular Si Si Si Fibrilación auricular Si Si Si Taquicardia sinusal Si Si Si Wolff-Parkinson-White No Si Si QT largo congénito No No Si Bloqueo auriculoventricular de 2. Mobitz 2 No No No HALOGENADOS - FARMACODINAMIA
20. HALOGENADOS - FARMACODINAMIA Vía aérea Colapso faríngeo (concentraciones bajas) General Deprime frecuencia respiratoria y respuesta a hipoxia e hipercapnia (dosis dependiente) Desflurano > isoflurano > sevoflurano Centros respiratorios ˣ fuerza muscular diafragma > músculos intercostales > músculos abdominales Respiración paradójica Resistencias ˢ resistencias vía aérea ˢ trabajo respiratorio Broncodilatadores Isoflurano > desflurano > sevoflurano Acción sobre canales Ca2+ voltaje dependientes L y T y canales de K+ dependientes ATP ˣ broncocontricción hipóxica pulmonar (dosis dependiente) Volumenes y capacidades ˣ capacidad residual funcional = atelectasias ˣ volumen tidal
21. HALOGENADO - TOXICIDAD Hepática Inmunoalérgico: ácido trifluoroacético (isoflurano, desflurano) = heptano Produce inmunoglobulinas G dirigidas específicamente contra hepatocitos Hepatitis citolítica inmunoalérgica Renal Metoxiflurano y enflurano Neurológica Menores <4años Alteración de las adquisiciones cognitivas y de memorización Proceso inflamatorio mediado por interleucina 6 y el TNF-α
22. SÍGUEME…….. DiegoEscarraman Diego Escarraman SociedadAcademicaMedicaLatinoamericana