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1. Curso ENARM LESIONES PRECURSORAS DE CÁNCER DE CUELLO DEL ÚTERO
2. Tumor maligno originado por la pérdida de control del crecimiento de células en la Zona de transición de endocérvix (Cilindrico) y exocérvix (Escamoso), que puede invadir estructuras adyacentes. DEFINICIÓN
3. ETIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA VIRUS ADN DE DOBLE CADENA FAMILIA PAPILOMA VIRIDAE BAJO RIESGO (VPH-BR) 6 Y 11 VERRUGAS GENITALES (LEIBG) ALTO RIESGO (VPH-AR) 16 Y 18 LESIONES DISPLASICAS (LEIA – CCU) 1.- Infección del virus VPH por contacto 2.- Integración y replicación viral 3.- Sobre expresión de E6 y E7 (oncogenes) por perdida de E2 4.- Supresión de p53 por E6 y de gen tumor supresor de RB por E7
4. EPIDEMIOLOGÍA DE TODOS LOS CÁNCER CERVICAL TIENEN ADN VPH-AR De los casos de cáncer cervical invasor Infección de transmisión sexual Causan Causa de muerte por neoplasia en mujeres >25 años 25-44 años Incidencia
5. VACUNACIÓN • 95% DE EFECTIVIDAD SIN IMPORTAR NUMERO DE DOSIS • INMUNODEPRIMIDAS O VIH 2 A 3 DOSIS • ABUSO SEXUAL 2 DOSIS LAS 3 DISPONIBLES EN MEXICO BI : 16 -18 (duración 12 AÑOS) TETRA: 6 – 11 – 16 – 18 (duración 12 AÑOS) NONA: + 31, 33, 45, 52 Y 58 (duración 6 AÑOS)
6. TAMIZAJE “PREVIO” CITOLOGÍA BASE LIQUIDA DE ELECCION, PERO SE PUEDE USAR CONVENCIONAL SI NO HAY LIQUIDA DISPONIBLE OMS (BIOPSIA) RICHART (BIOPSIA) BETHESDA (CITOLOGÍA) ASC-US (CÉLULAS ESCAMOSAS QUE NO TIENEN ASPECTO NORMAL, PERO TAMPOCO TIENEN ASPECTO DE CÁNCER O SIL) ASC – H (LO MISMO PERO DE ALTO GRADO) DISPLASIA LEVE NIC I LEIBG DE BAJO GRADO DIAPLASIA MODERADA NIC II LEIAG DE ALTO GRADO DISPLASIA GRAVE CARCINOMA IN SITU NIC III CA INVASOR AGUS (CÉLULAS GLANDULARES QUE NO TIENEN ASPECTO NORMAL, PERO TAMPOCO TIENEN ASPECTO DE CÁNCER O SIL) CITOLOGIA CONVENCIONAL 25-69 AÑOS COTEST CON VPH AR 35 – 69 AÑOS
8. PRUEBA ARN PARA TAMIZAJE PRIMARIO
9. PRUEBA PARA DETECCION MOLECULAR VPH-AR NEGATIVA = REPETIR CADA 5 AÑOS HASTA LOS 64 AÑOS POSITIVA 16/18 = TAMIZAJE MUJERES 30 – 64 AÑOS NEGATIVA O LEIBG Repetir VPH – AR en 1 año POSITIVA PARA LIAG: NIC2, NIC3 O CIS TRATAMIENTO < 3 MESES VIH + REPETIR C/3 AÑOS SI NEGATIVA CITOLOGIA LIQUIDA SI POSITIVA
10. • Escisión electroquirúrgica con asa (LEEP) se prefiere sobre conización con bisturí frio (CBF) sobre todo para preservar fertilidad LEEP
11. CITOLOGÍA CERVICAL NEGATIVA = REPETIR EN 1 AÑO, NEGATIVA NUEVAMENTE, REPETIR EN 3 AÑOS POSITIVA = TAMIZAJE MUJERES 25-29 AÑOS O POOL PRUEBA VPH AR SI + COLPOSCOPIA CITOLOGÍA EN 1 AÑO COLPOSCOPIA INADECUADA REPETIR EN 21 DIAS
12. VIH + CITOLOGIA CERVICAL A PARTIR DE 18 AÑOS
15. CÁNCER DE CUELLO DEL ÚTERO (CCU) • Curación 99-100% IA1, 85-90% IA2 A IB1. • Recurrencia 10-25% • Detección de CCU localmente avanzado 80% 90% Carcinoma epidermoide 10-15 % adenocarcinoma
16. Factores de riesgo INFECCIÓN POR VPH-AR 16 Y 18 INFECCIÓN POR VPH-AR 16 Y 18 Tabaquismo Tabaquismo Inicio de vida sexual edad temprana (18) y número de parejas sexuales (6) Inicio de vida sexual edad temprana (18) y número de parejas sexuales (6) Inmunosupresión Inmunosupresión Multiparidad / Edad temprana primer nacimiento (17) Multiparidad / Edad temprana primer nacimiento (17) Infección por herpes genital, clamidia u otras ITS Infección por herpes genital, clamidia u otras ITS Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años (Mínimo riesgo) Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años (Mínimo riesgo) NUNCA HABER REALIZADO ESTUDIO CITOLÓGICO / LESIÓN PREVIA NUNCA HABER REALIZADO ESTUDIO CITOLÓGICO / LESIÓN PREVIA
17. Clínica ASINTOMÁTICO METRORRAGIA LEUCORREA FÉTIDA DOLOR PÉLVICO ESTREÑIMIENTO Y HEMATURIA • Ganglios paraaórticos 25%, pulmonares 21%, óseas 16%
18. DIAGNÓSTICO • BIOPSIA GUIADA POR COLPOSCOPIA • SOLICITAR RX DE TORAX, TAC, RM, PET-CT, CISTOSCOPIA Y RECTOSIGMOIDOSCOPIA SI SE SOSPECHA METS
19. Carcinoma microscópico con tamaño < 7 mm superficial y < 5 mm invasión estroma IA Estadio I Invasión estroma < 3 mm IA1 Invasión estroma > 3 mm IA2 Lesiones clínicamente visibles limitadas al cuello uterino o lesiones microscópicas mayores que IA IB Lesión visible clínicamente < 4 cm IB1 Lesión visible clínicamente > 4 cm IB2 No invasión a parametrios IIA Estadio II Lesión clínicamente visible < 4 cm IIA1 Lesión clínicamente visible > 4 cm IIA2 Invasión a parametrios IIB Extensión a 1/3 inferior de vagina sin afectar pared pélvica IIIA Estadio III Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis o anulación funcional de un riñón IIIB Extensión a órganos adyacentes IVA Estadio IV Extensión a órganos a distancia IVB Microscópico Macroscópico Limitado Cérvix Sobrepasa cérvix Pero no afecta 1/3 inferior de vagina Ni pared pélvica CLASIFICACION FIGO
20. TRATAMIENTO • RIESGO INTERMEDIO (GANGLIOS +) SIEMPRE DAR RADIOTERAPIA • RIESGO ALTO (MÁRGENES POSITIVOS / PARAMETRIOS, O GANGLIOS PÉLVICOS CONFIRMADOS) DAR RADIO Y QUIMIO QUIRÚRGICO SÓLO EN MENORES DE 4 CM Y SIN AFECTACIÓN DE PARAMETRIOS
21. Opción Quirúrgica Estadio FIGO LEEP Carcinoma in situ Cono o Histerectomía extrafascial (Piver I) +- Ganglio centinela IA1 Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica bilateral o Histerectomía extrafacial (Piver I) IA2 Traquelectomía radical + LPB o Histerectomía radical (Piver III) + LPB ± paraaórticos IB1 <2 cm Histerectomía radical (Piver III) + disección ganglionar pélvica y paraaórtica IB1 >2 cm o IIA1 No se recomienda cirugía como primera línea. Quimioterapia /Radioterapia IB2 – IV TRATAMIENTO POR ESTADIOS
22. Indicaciones Descripción Clase NIC, invasión incipiente del estroma (IA1). Histerectomía extrafascial; se incide el ligamento pubocervical, permitiendo el desplazamiento lateral del uréter. I Microcarcinoma post- radioterapia, carcinoma micro- invasor (IA2). Extirpación de la mitad medial de los ligamentos cardinales y uterosacros; extirpación del tercio superior de la vagina. II Carcinomas en estadio IB y IIA1. Extirpación de la totalidad de los ligamentos cardinales y uterosacros; extirpación del tercio superior de la vagina. III TIPOS DE CIRUGIAS PIVER
23. REVISIÓN CLÍNICA CADA 3-6 MESES LOS PRIMEROS 2 AÑOS DEL 3º AL 5º AÑO CADA 6-12 MESES DESPUÉS DEL 5º AÑO REVISIÓN ANUAL
24. BIBLIOGRAFÍA • GPC LESIONES PRECURSORAS DE CÁNCER DE CUELLO DEL ÚTERO • GPC TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICOUTERINO EN SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCÓN