肥満と睡眠とは

睡眠不足は「疲れる」だけではなく、食欲・報酬系・代謝にも深く影響します。

本スライドでは、

・なぜ睡眠不足で甘いものが欲しくなるのか
・ドパミンだけでは説明できない理由
・オレキシンや覚醒系の役割
・肥満症との関連

について、できるだけ直感的に整理しました。

「睡眠不足 → 意志が弱くなる」ではなく、脳内システムの変化として理解すると、肥満や過食の見え方も変わってきます。

医療者向けに作成していますが、睡眠・食欲・集中力に興味のある方にも読んでいただける内容です。

Transcript

1. 睡眠と肥満の関係とは
2. 肥満の原因は多因子 ― 単 純 化 で き な い 複 雑 な 病 態 エ ネ ル ギ ー 代 謝 の 分 子 病 態 肥 満 を 良 し と す る 文 化 も あ り 、 肥 満 の 原 因 を 単 一 因 子 に 特 定 す る こ と は 困 難 。 M a t t h i a s , e t a l . N a t u r e R e v i e w s E n d o c r i n o l o g y , 2 0 1 9 . 1 5 , 2 8 8 - 2 9 8 環 境 ・ 社 会 食 文 化 、 S N S 、 職 場 環 境 生 物 学 遺 伝 ・ 内 分 泌 ・ 炎 症 ・ 睡 眠 行 動 ・ 心 理 報 酬 系 、 中 毒 性 、 精 神 疾 患
3. 分類 疾患 染色体異常 Prader-Willi症候群 Bardet-Biedl症候群 Alstom症候群 Frohlich症候群 Ullrich-Turner症候群 内分泌疾患 甲状腺機能低下症 偽性副甲状腺機能低下症 インスリン過剰症 Cushing症候群 成長ホルモン分泌不全症 性腺機能低下症 Stein-Leventhal症候群 薬剤性 ステロイド フェノチアジン 問 診 家 族 歴 同 居 家 族 の 体 型 な ど 既 往 歴 ： 薬 剤 、 外 傷 、 手 術 な ど 過 体 重 / 肥 満 傾 向 の 時 期 、 体 重 変 化 推 移 身 体 所 見 ： 顔 貌 、 体 型 、 皮 膚 、 性 器 発 育 、 月 経 異 常 有 無 、 低 身 長 な ど 知 的 障 害 の 有 無 神 経 学 的 所 見 睡 眠 時 間 検 査 食 行 動 質 問 票 C T 検 査 ： 内 臓 脂 肪 量 二 次 性 肥 満 鑑 別 目 的 の 採 血 そ の 他 、 身 体 学 的 所 見 に 応 じ て 検 討 肥満症の鑑別と問診事項
4. 見落としがちな問診項目 治 療 計 画 鑑 別 評 価 各 種 検 査 包 括 的 問 診 初 診 時 に は 食 事 ・ 運 動 だ け で な く 、 睡 眠 時 間 ・ 質 ・ ス ト レ ス 状 態 ま で 含 め た 包 括 的 な 問 診 が 不 可 欠 で す 。
5. 恒常性維持のための摂食制御 外 側 野 P O M C A C T H α M S H → → P C 1 / 3 P C 2 弓 状 核 室 傍 核 腹 内 側 核 孤 束 核 α M S H ： 摂 食 制 御 、 代 謝 亢 進 ( T R H 分 泌 ) 恒 常 性 維 持 の た め の 食 欲 と は 、 “ 食 べ な き ゃ 死 ぬ ” 、 生 命 維 持 の た め に 必 要 な 欲 求 イ ン ス リ ン と レ プ チ ン が 弓 状 核 に 作 用 → P O M C 発 現 を 促 進 、 A g r p 抑 制 → G L P 1 に よ っ て P C 1 / 3 、 P C 2 刺 激 → P O M C か ら α M S H が プ ロ セ シ ン グ 分 子 生 物 学 第 1 2 章 エ ネ ル ギ ー 代 謝 疾 患 の 分 子 病 態 と 治 療 著 伊 藤 直 顕 / 綿 田 裕 孝
6. 快楽的な食事欲求 満 腹 に な っ て も 食 べ る 快 楽 的 欲 求 ド ー パ ミ ン 仮 説 ド ー パ ミ ン は 行 動 選 択 に 対 す る 報 酬 信 号 と し て 、 側 坐 核 に 投 射 → 報 酬 探 索 → 選 択 し た 行 動 の 優 位 性 を 学 習 ・ 記 憶 こ の 行 動 は 恒 常 性 と 異 な り 、 抑 制 ・ 上 限 が な い 。 こ れ が 肥 満 の 要 因 と な る 。
7. 神経伝達物質を攪乱する睡眠不足 ノルアドレナリン、 ドパミン混在 更なる刺激へ ドパミン放出 報酬探索として 高糖質、刺激的動画など 枯渇・集中低下 眠いけど神経緊張 不安・動悸 緊急警報 ノルアドレナリン↑ 睡 眠 不 足 状 態 の 脳 は 「 起 き 続 け る た め 」 に 覚 醒 系 神 経 伝 達 物 質 を 総 動 員 。 結 果 と し て 前 頭 前 野 の 機 能 が 低 下 、 衝 動 的 な 食 行 動 ・ 刺 激 探 索 行 動 が 増 加 。
8. 覚醒系物質の司令塔-オレキシン 睡 眠 不 足 オ レ キ シ ン 上 昇 → 覚 醒 物 質 刺 激 高 脂 肪 ・ 糖 質 摂 取 レ プ チ ン 抵 抗 性 と 過 食 睡 眠 不 足 だ が 、 起 き な い と い け な い 状 況 下 で は オ レ キ シ ン が 上 昇 、 “ 起 き ろ ” と い う 覚 醒 系 刺 激 。 結 果 的 に レ プ チ ン 抵 抗 性 の 形 成 を 通 じ て 過 食 へ の 悪 循 環 が 完 成 し ま す 。
9. オレキシンとは覚醒・食欲の統合制御因子 オ レ キ シ ン の 神 経 解 剖 学 • 視 床 下 部 の 外 側 野 （ L H ） に 特 異 的 に 発 現 • 小 脳 を 除 く 中 枢 神 経 全 域 に 投 射 • 覚 醒 ・ 睡 眠 リ ズ ム ・ 情 動 ・ 食 欲 を 統 合 制 御 肥 満 と の 関 連 • レ プ チ ン に よ る オ レ キ シ ン 神 経 抑 制 が 報 告 • O X 1 R / O X 2 R は 青 斑 核 ・ 縫 線 核 ・ 結 節 乳 頭 体 核 に 発 現 櫻 井 , 肥 満 の 化 学 Ⅱ 肥 満 の メ カ ニ ズ ム
10. 睡眠不足は 「自制心」そのものを奪う 衝動抑制 ↓ 「今日だけ」 の甘い言い訳が増える 長期計画 ↓ ドカ食い・夜食 への誘惑に勝てない セルフコントロール ↓ 運動回避・食事制限の崩壊 前頭前野の機能低下により、食事制限・運動継続と いった行動変容が根本から困難になります。
11. ①前頭前野機能低下 ②単純反応時間低下 ③感情ｺﾝﾄﾛｰﾙ不良 ①免疫低下に伴う罹病増加 ②気分障害 ③頭痛など生活に支障 ①覚醒度低下 ②リスク判断誤り ①2型糖尿病、高血圧 ②肥満症 ③抑うつ など 報酬系過敏化による過度なリスク選考 著者作成 睡眠不足がもたらす経済的損失
12. 4 時 間 群 で は イ ン ス リ ン 感 受 性 3 0 - 4 0 ％ 夕 以 降 の コ ル チ ゾ ー ル レ プ チ ン 低 下 / グ レ リ ン 高 脂 肪 ・ 高 糖 質 欲 求 ► 耐 糖 能 悪 化 、 体 重 増 加 睡 眠 ４ 時 間 は “ 太 る 方 向 に 身 体 を 最 適 化 ” 8h睡眠群 8h睡眠群 4h睡眠群 4h睡眠群 Karine, et al. 1999;354(9188): 1435-1439 短時間睡眠の代謝への影響
13. 最適睡眠時間は短すぎても長すぎてもリスク 睡 眠 時 間 と 心 血 管 ・ 脳 卒 中 リ ス ク 短 時 間 睡 眠 ≦ 5 – 6 h 心 血 管 疾 患 ・ 脳 卒 中 リ ス ク 増 加 長 時 間 睡 眠 ≧ 9 h 同 様 に リ ス ク と 関 連 最 適 ： 7 – 8 時 間 最 も 低 リ ス ク の 睡 眠 時 間 帯 Y i - M i n g , e t a l . F r o n t C a r d i o v a s c . 2 0 2 2 : 9 ; 9 0 7 9 9 0
14. あなたは本当に 充分な睡眠を とっていますか？ 「 眠 れ て い る 」 と い う 主 観 的 な 感 覚 と 、 代 謝 ・ 認 知 ・ 情 動 に 十 分 な 「 質 と 量 」 の 睡 眠 は 別 物 で す 。
15. 実 臨 床 の 壁 ( 1 ) ： 「 眠 れ て い ま す よ 」 「 最 近 眠 れ て い ま す か ？ 」 「 え 、 眠 れ て い ま す よ 。 」 多 く の 患 者 が 「 眠 れ て い る 」 と 自 己 申 告 し つ つ も 、 実 際 の 睡 眠 時 間 ・ 質 は 不 十 分 で あ る こ と が 調 査 で 示 さ れ て い ま す 。 「 眠 れ て い ま す か ？ 」 だ け で な く 、 日 中 に 動 画 視 聴 や 間 食 な ど を 頻 繁 に し て い る の か 確 認 （ 本 人 か ら で は な く 、 周 囲 の 関 係 者 か ら 聴 取 す る こ と も 必 要 ） 睡眠不足を自覚していない人は多い
16. 睡眠は今や公民の課題 ― 国を挙げた取り組み 1 睡 眠 測 定 デ バ イ ス の 普 及 推 進 ウ ェ ア ラ ブ ル デ バ イ ス を 活 用 し た 客 観 的 な 睡 眠 評 価 の 普 及 に 向 け て 提 言 2 睡 眠 ビ ジ ネ ス の ル ー ル 形 成 睡 眠 改 善 サ ー ビ ス ・ 製 品 に 関 す る エ ビ デ ン ス 基 準 と 規 制 の 整 備 睡 眠 障 害 は 個 人 の 問 題 で は な く 、 社 会 経 済 的 損 失 を も た ら す 公 衆 衛 生 上 の 重 要 課 題 と し て 認 識 さ れ て い ま す 。
17. 睡眠衛生指導：まず取り除くべき妨害因子 睡 眠 を 妨 げ る 主 な 要 因 （ 日 本 神 経 治 療 学 会 ） • カ フ ェ イ ン ・ ア ル コ ー ル ・ 喫 煙 • 就 寝 直 前 の 食 事 ・ 熱 い 入 浴 • 睡 眠 前 の S N S 、 動 画 U P • 運 動 不 足 ・ 極 端 に 少 な い 夕 食 • 疼 痛 ・ 神 経 障 害 • 心 理 的 ス ト レ ス ・ 社 会 経 済 的 因 子 薬 物 療 法 の 前 に 生 活 習 慣 の 徹 底 的 な 見 直 し が 優 先
18. ① 筋 膜 の 短 縮 ・ 硬 化 に よ る 局所虚 血 → 頸 肩 部 、 腰 背 部 、 大 腿 後 面 で 痛 み ② 普段使わない筋 ・ 関 節 に 負 荷 → 膝 、 ｱ ｷ ﾚ ｽ腱 な ど 痛 み ③ 頭 部 前 方 位 、 円 背 →持続機械的ストレスか か る ④ 慢性的な筋緊張・炎症 → 侵 害 刺 激 持 続 で 中 枢 神 経 過 敏 J Rehabil Med. 2007. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014. The association of sleep and pain J Pain. 2013. 柔軟性低下に伴う疼痛による不眠
19. 柔軟性低下に伴う疼痛による不眠 柔軟性を改善するに は 毎日のストレッチ 個人的におすすめは 毎朝のラジオ体操
20. 実 臨 床 の 壁 （ 2 ） ： 薬 へ の 心 理 的 抵 抗 「 眠 剤 処 方 し ま し ょ う か ？ 」 「 怖 い か ら 遠 慮 し ま す 。 」 睡 眠 薬 の 必 要 性 が 明 ら か で あ っ て も 、 患 者 が 受 け 入 れ な い と い う ジ レ ン マ 。 こ の ジ レ ン マ 、 抵 抗 感 の 根 拠 を 理 解 し 、 対 話 す る こ と が 処 方 の 第 一 歩 で す 。 睡眠薬へ抵抗感がある人は多い
21. 日本人は眠剤に強い心理的抵抗を持つ M 3 不 眠 症 ア ン ケ ー ト よ り 「 睡 眠 薬 を 希 望 し な い 理 由 」 と し て 、 依 存 性 へ の 不 安 と 副 作 用 へ の 恐 れ が 上 位 を 占 め ま す 。 患 者 が 「 安 心 で き る 」 と 感 じ る 服 薬 期 間 と 依 存 性 の 少 な さ を 明 確 に 説 明 す る こ と が 、 処 方 受 け 入 れ の 鍵 と な り ま す 。
22. 依存性の少ない眠剤の 短期投与なら患者も納得 オレキシン受容体拮抗薬（OR拮抗薬）は依存性リスクが低く、患者への説明がしやすい選択肢。
23. 「眠れない夜」のパターン分析が処方精度を上げる 1 日曜夜 週始まりの不安で入眠困難 月曜の寝不足につながる 2 月〜木 仕事の疲労で眠れそうだが、ストレ ス・デバイス使用で睡眠の質が低下 3 金曜夜 飲み会・アルコールで睡眠の質が低下 4 土曜 翌日の起床時間に制約がなく、 良質な睡眠を確保
24. ストレス管理も肥満治療の一部 情 動 ス ト レ ス → 代 謝 悪 化 の 経 路 青 斑 核 → 情 動 領 域 → 室 傍 核 ル ー プ は 自 己 抑 制 機 能 が な い た め 、 H P A 軸 を 無 限 に 刺 激 し ま す 。 • A C T H 分 泌 強 化 • イ ン ス リ ン 抵 抗 性 増 大 ・ 脂 肪 蓄 積 促 進 患 者 の ス ト レ ス 状 態 を 必 ず チ ェ ッ ク し 、 ス ト レ ス 発 散 方 法 を 一 緒 に 考 え る こ と が 代 謝 改 善 に 直 結 ( 2 0 2 8 年 よ り 企 業 義 務 化 ) 。 有 田 著 , 脳 内 物 質 の シ ス テ ム 神 経 生 理 学 よ り 引 用
25. 土曜の睡眠投資が週全体のQOLと代謝を改善する 日 曜 の 活 動 増 加 → 週 の 改 善 コ ル チ ゾ ー ル ・ グ レ リ ン 正 常 化 深 睡 眠 と 成 長 ホ ル モ ン 土 曜 の 服 薬 ・ 7 時 間 睡 眠 「 週 1 回 の 土 曜 限 定 処 方 」 は 、 患 者 の 依 存 性 不 安 を 解 消 し つ つ 、 睡 眠 の 質 と 代 謝 の 両 方 を 改 善 す る 。
26. OR拮抗薬を休日前 のみ内服指示 著者作成 15年来の２型糖尿病にてかかりつけ 睡眠時間は5-6時間 機会飲酒 喫煙10本/日 網膜症なし 腎症1期 神経症なし ► 血糖値が緩徐に上昇傾向につき、食生活や仕事など環境変化、睡眠時間など聴取 ► 人手不足のため多忙となり、不安・緊張による睡眠不足の訴えあり 休日に良質な 睡眠時間確保 休日に休養できた ことで活動量増加 劇的ではないが、 確かな血糖改善 症例 56歳 男性
27. OR拮抗薬を休日前 のみ内服指示 著者作成 元消防士、現在はデイトレーダー ハワイ出身 妻が日本人 睡眠時間は2-3時間 機会飲酒 喫煙なし 腎症1期 神経症なし ► 肥満体型のため当科受診、ハワイと日本往復のため毎月栄養指導受診困難 ► デイトレーダーになってから睡眠時間が激減、隠れ食いが増加 休日に良質な 睡眠時間確保 休日に休養できた ことで活動量増加 劇的ではないが、 確かな体重減少 症例 45歳 男性
28. 「眠らせる」のではなく、 「眠れる状態に戻す」 睡 眠 介 入 は 肥 満 ・ 糖 尿 病 治 療 の 補 完 的 選 択 肢 で は な く 、 病 態 の 根 幹 に 働 き か け る 介 入 で す 。 睡 眠 を 評 価 す る 全 患 者 に 睡 眠 時 間 ・ 質 を 聴 取 生 活 習 慣 を 整 え る 睡 眠 衛 生 指 導 ・ ス ト レ ス 管 理 を 優 先