Неврологический меридиан 2020

VII МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ
(РОССИЯ, АВСТРИЯ, ГЕРМАНИЯ, КАЗАХСТАН, КАНАДА, НОРВЕГИЯ, УЗБЕКИСТАН, ФРАНЦИЯ)
29-31 ОКТЯБРЯ 2020 г.

Transcript

1. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ МЕРИДИАН N 12 2020 N 12 2020 N 12 2020
2. Интервью Óâàæàåìûå êîëëåãè! Приглашаем Вас принять участие в VII Международном неврологическом форуме (Россия, Австрия, Германия, Казахстан, Канада, Норвегия, Узбекистан, Франция) 29-31 октября 2020 г. в г. Уфа (Россия, Республика Башкортостан). Наш нейрофорум, начинался с небольшой неврологический конференции и за истекший период приобрел статус традиционного и главного неврологического научно- практического мероприятия для медицинского сообщества Республики Башкортос- тан. Первый форум состоялся в 2014 году на базе корпуса № 10 БГМУ. Последующие форумы, ввиду увеличения количества участников, были организованы в Конгресс- холле. Научным организатором всех форумов, в том числе и нынешнего VII Международного неврологического форума неизменно является Башкирское отделение Всероссийского общества неврологов. Все эти годы техническим органи- затором выступала Региональная общественная организация «Центр по поддержке больных паркинсонизмом и другими экстрапирамидными инвалидизирующими заболеваниями» Республики Башкортостан. Мероприятию на постоянной основе оказывается организационная помощь со стороны Министерства здравоохранения РБ (МЗ РБ): первые три форума были включены в План мероприятий МЗ РБ с изданием соответствующих приказов по участию в них врачей республики, о четвертом и пятом форуме было организовано информирование медицинских учреждений о намеченном мероприятии. Неизменным остается участие в форуме специалистов нашей Альма-матер – ФГБОУВО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Благодарим ректора Павлова Валентина Николаевича за поддержку и понимание необходимости повышения уровня квали- фикации врачей. Так же, как и в прошлом году, форум пройдет совместно с XXIV Университетскими неврологическими чтениями «Неврология сегодня: данные современных исследований для клинициста» (модератор: проф. Ахмадеева Л.Р.). Стабильно и неуклонно возрастающий интерес со стороны врачей и пациентов позволяет приглашать ведущих специалистов не только нашей страны, но и миро- вых светил из других стран. Так в этом году в форуме примут участие и выступят с интересными и серьезными докладами ученые из России, Австрии, Германии, Казахстана, Канады, Норвегии, Узбекистана, Франции. Разнообразие неврологических направлений в докладах позволяет врачам нашей Республики и других регионов России узнать за 3 дня про современные методы диагностики и лечения многих социально-значимых неврологических заболеваний. Так в программе нейрофорума представлены следующие научные направле- ния: нейрореабилитология, паркинсонология, эпилептология, когнитивные нарушения, головокружение и расстройства равновесия, ангионеврология, вертеброневрология, нейрохирургия, функциональная диагностика и др. Hейрофорум посетят наши коллеги – врачи-неврологи из Санкт-Петербурга, Москвы, Казани, Перми, Екатеринбурга и других городов России, а также из-за рубежа. Также в рамках форума пройдет традиционная Олимпиада для молодых невро- логов, которым придется отвечать на вопросы известных специалистов и мы наде- емся на их успешные ответы. Мы уверены, что столь насыщенное по информации научно-практическое мероприятие будет полезным в работе врачей многих специальностей и пойдет во благо пациентов нашей Республики! Азамат БАЙТИМЕРОВ, Главный редактор Рим Валеевич МАГЖАНОВ, Председатель редакционного совета Неврологический меридиан, №12, 2020 2
3. Этот повышенный риск может быть, в первую очередь, связан с развитием вирусной пневмонии - респираторного заболевания, которое является основной причиной смерти пациентов с болезнью Паркинсона. Хотя вероятность инфицирования COVID-19 у пациентов с БП не выше, чем у населения в целом, старение подверга- ет их риску более серьезных инфекций. Более высокий уровень смертности от COVID-19 был описан у пациентов с развернутыми стадиями болезни Паркинсона и связан с более пожилым возрастом и более длительной продолжи- тельностью заболевания. Чтобы понять, является ли болезнь Паркинсона незави- симым фактором риска смерти в рамках COVID-19, исследо- ватели из Университета здравоохранения Айовы проана- лизировали данные пациентов в исследовательской сети TriNetX COVID-19, медицинской базе данных исследований с записями более 50 миллионов пациентов, в основном, из США. По состоянию на 15 июля 2020 в базе данных значилось 79 049 пациентов с COVID-19, 694 из которых страдали болезнью Паркинсона. Среди 78 355 пациентов с COVID-19 без БП 4290 умерли (5,5%) по сравнению с 148 из 694 пациентов с БП (21,3%). Однако между группами пациентов с БП и без нее были важные различия, которые могли увеличить риск смерти от инфекции COVID-19: группа пациентов с болезнью Паркин- сона имела более большой средний возраст (79 лет против 50 лет в группе пациентов без БП), в первой группе было больше мужчин и меньше афроамериканцев. Чтобы учесть эти различия, исследователи использова- ли статистические модели, скорректированные с учетом пола, возраста и расы. Анализ выявил значительно более высокий (27%) риск смерти от COVID-19 в группе пациентов с болезнью Паркинсона. Затем авторы подобрали пять пациентов с COVID-19 с болезнью Паркинсона и без нее - одного пола, возраста и расовой принадлежности. В этом сравнении риск смерти от COVID-19 у людей с БП был на 30% выше. Аналогичные результаты были получены в 1000 случайных совпадениях, за исключением двух случаев, которые не были статисти- чески значимыми. Авторы отметили несколько ограничений результатов своего исследования, в том числе - отсутствие учета географических/региональных факторов, которые могут увеличить смертность, отсутствие информации о комор- бидных состояниях. «Мы признаем ограничения этого исследования, но мы уверены, что полученные данные показывают, что болезнь Паркинсона является независимым фактором риска смерти при COVID-19», - говорится в пресс-релизе. «Мы все сейчас сосредоточены на COVID, но это отличный пример серьез- ного респираторного заболевания, которое приводит к повышенной смертности при БП. Полученные результаты могут также иметь значение для понимания рисков смертности для пациентов с БП от других заболеваний, включая грипп ». Diana Campelo Delgado, PhD (биомедицинские науки со специализацией в области генетики, Университет Нова, Лиссабон, Португалия), 09.10.2020. Источник: Zhang, Q., Schultz, J.L., Aldridge, G.M., Simmering, J.E. and Narayanan, N.S. (2020), COVID‐19 case fatality and Parkinson's disease. Mov Disord. Accepted Author Manuscript. doi:10.1002/mds.28325 Ïàöèåíòû ñ áîëåçíüþ Ïàðêèíñîíà èìåþò ïîâûøåííûé ðèñê ñìåðòè îò COVID-19 Согласно недавнему исследованию «COVID19-ассоциированная летальность и болезнь Паркинсона», результаты которого были опубликованы в журнале Movement Disorders, пациенты с болезнью Паркинсона (БП) имеют повышенный риск смерти от COVID-19. Комментарий Ахмадеевой Г.Н., к.м.н., врача-невролога, ведущего специалиста Республиканского центра болезни Паркинсона и экстрапирамидной патологии НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: В нашем центре, действительно, уже наблюдаются пациенты с имеющейся болезнью Паркинсона и перенесенной ковид-инфекцией. Легко и неотличимо от клинической картины обычной ОРВИ перенесли ковид пациенты молодого возраста и дебютом заболевания до 45 лет. Одна пациентка в возрасте 71 года тяжело перенесла ковид-ассоциированную пневмонию (1,5 мес в стационаре, из них 3 недели на ИВЛ), но выжила, с достаточной декомпенсацией по нейродегенеративному заболеванию. Еще двоих пациентов с болезнью Паркинсона старше 60 лет мы потеряли, в связи с развившимися ковид-осложнениями. Результаты представленного исследования должны предупреждать нас, врачей и медицинских работников, а также пациентов о важности профилактики новой коронавирусной инфекцией у пациентов, живущих с болезнью Паркинсона. Неврологический меридиан, №12, 2020 3
4. Íîâûå ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ ìèãðåíè Мигрень – это часто встречающееся неврологическое заболевание, которое приводит к значимому снижению работоспособности преимущественно у лиц молодого возраста. В 2018 году в журнале Cephalgia была опубликована Международная классификация головной боли 3-го пересмотра (ICHD-3). Согласно новой классификации клиническими диагностическими критериями мигрени без ауры (более распространенной, чем вариант мигрени с аурой различной модальности) являются: A. По меньшей мере, 5 приступов, отвечающих критери- ям B–D B. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении) C. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик 1. односторонняя локализация 2. пульсирующий характер 3. средняя или сильная интенсивность боли 4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физичес- кой активности (например, ходьба, подъем по лестнице) D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. Тошнота и/или рвота 2. Фотофобия и фонофобия В настоящее время выявлено, что ключевую роль в патофизиологии мигрени играет увеличение секреции пептидов - полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза (PACAP), вещество P (SP) и, особенно, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP). CGRP обнаружен в двух изоформах: αCGRP, синтезиро- ванный из CALC I (преобладает в ЦНС), и βCGRP, синтезиро- ванный из CALC II (в кишечной нервной системе). В ЦНС CGRP действует как нейромодулятор - не влияет на спонтан- ное возбуждение нейронов, но может облегчить, подавить или не вызвать глутамат-индуцированное возбуждение. Было обнаружено, что уровни CGRP повышаются во время приступа мигрени в образцах плазмы, слюны и спинномоз- говой жидкости пациентов, а его внутривенное вливание Неврологический меридиан, №12, 2020 4
5. Неврологический меридиан, №12, 2020 5
6. вызывает мигренозный приступ примерно у 60% больных. При этом триптаны, например, нормализуют уровни CGRP, что приводит к разрешению приступа. На основании этих результатов, лекарства, направлен- ные на модуляцию активности CGRP при мигрени, стали особенно перспективными - были разработаны антагонис- ты рецептора CGRP, которые конкурируют с эндогенным пептидом в сайтах связывания рецептора. Кроме того, была продемонстрирована эффективность и других способов модуляции активности CGRP - моноклональных антител (мАт) против пептида CGRP и его рецепторов. Эти mAb в настоящее время изучаются в клинических испытаниях для профилактического лечения частой эпизодической мигрени (EM) и CM с многообещающими результатами, которые теперь одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США и Европейским агентством по лекарственным средствам. Одно из моноклональных антител в лечении и профи- лактики мигрени – доступное сейчас в РФ – эренумаб. В отличие от других мАт к CGRP для профилактики мигрени, он представляет собой полностью человеческое монокло- нальное антитело, созданное для взаимодействия с рецептором CGRP, а не с самим CGRP. Эренумаб и другие моноклональные антитела обладают преимуществами по сравнению с пероральным профилактическим лечением - медленная деградация и выведение антител, их длитель- ный период полувыведения позволяют увеличивать интервалы дозирования (1 раз в месяц). Инъекционный путь введения препаратов также может быть более удоб- ным подходом к терапи как для пациентов, так и для врачей. Все мАт выводится не через печеночные, почечные или желчные пути и, следовательно, связаны со сниженным риском межлекарственных взаимодействий, и не обладают гепатотоксичностью. В 2020 году были опубликованы новые клинические данные по эренумабу, которые показали снижение интен- сивности и количества приступов мигрени у пациентов с эпизодической и хронической мигренью, получавших этот препарат, - это промежуточные результаты исследований TELESCOPE и PERISCOPE. В рамках исследования TELESCOPE получены данные 109 пациентов, страдающих мигренью, которые показали, что у 80% пациентов, принимающих эренумаб, снизилась интенсивность приступов мигрени, а у 92% пациентов уменьшилось количество приступов через три месяца. Кроме того, данные исследования PERISCOPE, в котором приняли участие 19 740 пациентов с мигренью, включая 91 пациента с общей средней продолжительнос- тью заболевания 18 лет, показали, что 85% пациентов на терапии эренумабом могли лучше справ- ляться с повседневной деятельнос- тью. Важно отметить, что с началом терапии этим препаратом количес- тво дней, потерянных в связи с мигренью, снизилось у 83% пациен- тов. Источники: Andreas Straube, Phillip Stude, Charly Gaul, Mirja Koch, Katrin Schuh First published April 14, 2020, First one–year real world evidence data with the monoclonal antibody Erenumab in Germany (1873)April 14, 2020; 94 (15 Supplement) Sunday, April 26 Charly Gaul AAN 2020 P3.001 First- Hand Impressions of the monoclonal Antibody in Migraine Prevention from Patients treated with Erenumab in Germany Комментарий Гилязовой Д.Р., врача НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: -невролога, мигренолога, алголога Препараты, действительно, очень многообещающие. Одобрение Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам – гарант обеспечения безопасности и эффективности. В нашем центре головной боли у нас есть возможность грамотно оценивать показания к проведению данной терапии, проводить ее в амбулаторных условиях (подкожные инъекции препарата Иринэкс, 70 или 140 мг, минимум 3 мес подряд) и длительно наблюдать пациентов. Главное показание к проведению данной терапии – диагноз «мигрень» (эпизодическая или хроническая) и недостаточная эффективность терапии. Неврологический меридиан, №12, 2020 6
7. «Во время пандемии, когда путешествия и контакты с людьми могут быть ограничены или невозможны, важно выяснить, безопасно и эффективно ли выздоравливать дома пациентам, перенесшим инсульт, используя видео- консультации для их терапии», - сказал автор исследования Chuancheng Ren, доктор философии (Университета Фудань в Шанхае, Китай). «Наши результаты впечатляют, потому что они предполагают, что программы удаленной реабилитации могут быть более эффективными, чем реабилитация при личной встрече, по двум причинам: на физическом уровне с большим увеличением двигательной мобильности и на уровне мозга с повышенной функциональной активностью мозга». В исследовании участвовали 52 человека с параличом одной стороны тела, у которых был инсульт в среднем за две недели до исследования. Половина была случайным образом распределена в группу телереабилитации на дому, половина - в обычную амбулаторную группу. Все участники прошли курс реабилитации не менее 12 недель. Для обеих групп каждое занятие включало 60 минут профессиональной и физиотера- пии, а также 20 минут нервно-мышечной стимуляции. Все участники были оценены как на двигательные функции, так и на изменения мозга в начале исследования, сразу после завершения реабилитационных сессий и снова через три месяца. Исследователи использовали тест, который измеряет восстановление моторики рук и ног после инсульта. В этом тесте, где необходимо увеличение не менее чем на 10 баллов, чтобы показать значимое улучшение, группа, проходящая дистанционную реабилитацию, набрала в среднем на 11 баллов выше, чем в начале исследования, в то время как «Íåò ìåñòà ëó÷øå äîìà» «Íåò ìåñòà ëó÷øå äîìà» äëÿ ðåàáèëèòàöèè äëÿ ðåàáèëèòàöèè ïîñëå èíñóëüòà ïîñëå èíñóëüòà «Íåò ìåñòà ëó÷øå äîìà» äëÿ ðåàáèëèòàöèè ïîñëå èíñóëüòà Согласно исследованию, опубликованному 30 сентября 2020 г. в журнале Neurology, пациенты с инсультом, которые проходят профессиональную реабилитационную подготовку у себя дома с помощью видео-консультаций в режиме реального времени, могут восстановить свои двигательные навыки лучше, чем те, кто проходит реабилитацию лично со специалистом в амбулаторном реабилитационном учреждении. Неврологический меридиан, №12, 2020 7
8. группа, проходившая обычную реабилитацию при личной встрече, набрала в среднем на 5,3 балла выше. Чтобы измерить изменения в мозге, исследователи использовали функциональную визуализацию в состоянии покоя. Группа удаленно- го обучения увеличила возможность соединения мозга в состоянии покоя по сравнению с группой традиционной терапии. «Мы считаем, что удобство реабилитации дома, возможно, помогло участникам исследования придерживаться своих программ реабилитации, а это, в свою очередь, могло помочь им восстановить моторику лучше, чем их сверстники, лечившиеся традиционным способом», - сказал Рен. «Кроме того, домашняя обстановка, возмож- но, дала людям больше возможностей для участия в реальной семейной жизни и обучения на ней». Ограничением исследования является то, что не было контроль- ной группы, не проходившей реабилитационной подготовки, что позволило бы исследователям оценить степень восстановления, которое могло бы произойти естественным путем. Источник: The effects of home-based telerehabilitation in stroke patients: a randomized controlled trial. Jing Chen, Dalong Sun, Shufan Zhang, Yonghui Shi, Fenglei Qiao, Yafei Zhou, Jun Liu, Chuancheng Ren Neurology Sep 2020, 10.1212/WNL.0000000000010821; DOI: 10.1212/WNL.0000000000010821 В сложившихся условиях пандемии часто нет возможности проходить лечебные и реабилитацион- ные мероприятия в амбулаторных условиях непосредственно в учреждении. И если подтверждаются данные о положительном влиянии дистанционной терапии (даже более эффективном) – кажется разумным это использовать. Ãîëîâîêðóæåíèå Головокружение (Вертиго) – ощущение непроизвольного движения собственного тела в пространстве или движение окружающих предметов относительно своего тела. Чувство головокружения сопровождается ощущением неустойчивости, потерей равновесия, а иногда может даже казаться, что пол уходит из-под ног. Головокружение, как правило, является безвредным чувством и случается почти у всех, но если оно повторяется регулярно, особенно если его можно охарактеризовать как сильное головокружение, тогда необходимо обратиться к врачу, т.к. это может свидетельствовать о наличии какого-либо заболевания. Виды головокружения Центральное головокружение – появляется из-за наруше- ний и/или заболевания головного мозга. Это могут быть травмы, кровоизлияния, опухоли. Периферическое головокружение – возникает в результате воздействия или поражения внутреннего уха или вестибуляр- ного нерва. Системное головокружение — возникает из-за сбоя в работе одной из систем, которые отвечают за ориентацию в простра- нстве: зрительная, вестибулярная или мышечная. Этот вид требует тщательной диагностики и комплексного лечения. Несистемное (физиологическое) головокружение — может быть вызвано нейрогенными причинами (стресс, депрессия, переутомление) или же из-за нехватки глюкозы (при низкоуг- леводных диетах, голодании). Причины головокружения Головокружение свидетельствует о рассогласовании информации, поступающей к центральному мозгу от трех наших физиологических систем, которые отвечают за ориен- тацию в окружающем пространстве: вестибулярной, зритель- ной и осязательной. В связи с этим, причин головокружения может быть очень много: прием некоторых лекарственных Комментарий Гилязовой Д.Р., врача НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: -невролога, реабилитолога Неврологический меридиан, №12, 2020 8
9. препаратов, особенно антибиотиков или лекарственных препаратов от повышенного давления, укачивание, травма головы или позвоноч- ника; вирусные инфекци. мигрень. эпилепсия, болезнь Меньера, эмоциональные истощения, стрессы, страх, депрессия и другие психологические расстройства, опухоль головного мозга, вегетососу- дистая или нейроциркуляторная дистония, отиты, шейный остеохон- дроз и тд Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокруже- ние (ДППГ) – это патологическое состояние, для которого характерны приступы головокружений, вызванные изменением положения тела. ДППГ встречается почти в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. С возрастом увеличивается вероятность появления данного состояния. В большинстве случаев установить причину заболевания не удается. Возможными причинами данного заболевания могут быть травмы, инфекционные заболевания, осложнения хирургических вмеша- тельств. Характерными проявлениями ДППГ принято считать: приступы головокружения с длительностью около 30 секунд, тошнота, блед- ность, нистагм (непроизвольные ритмичные колебательные движе- ния глазных яблок), осциллопсия (иллюзия того, что окружающие предметы находятся в движении), появление вышеуказанных симптомов при повороте головы или тела (особенно утром). ДППГ считается самой частой формой вестибулярного головокру- жения. Однако зачастую это заболевание по разным причинам не диагностируется. Болезнь Меньера Болезнь Меньера – это заболевание внутреннего уха, для которого характерно увеличение количества эндолимфы (жидкость, которая находится в лабиринте уха). Диагноз болезни Меньера устанавливает- ся примерно в 6% случаев обращений пациентов с жалобами на головокружение. В подавляющем большинстве случаев данное заболевание характеризуется односторонним поражением. Характерными проявлениями болезни Меньера являются: приступообразные головокружения с длительностью от нескольких минут до нескольких часов, в более редких случаях головокружение может длиться несколько дней, тошнота и рвота, нарушение слуха на стороне поражения, тиннитус (шум в ушах), ухудшение слуха, чувство давления в ухе. Причины и механизм появления данного патологического состояния до конца не изучены, поэтому лечение не направлено на его устранение, а на облегчение состояния пациента, переносимости головокружений. Диагностика головокружения Невролог в основном назначает пройти вестибулярные тесты (калорическую пробу, вращательные тесты), а также постурографию — исследование взаимодействия зрительной, вестибулярной и мышечной систем при обеспечении равновесия. Лечение головокружения Лечение назначает врач после дообследования. Жалобы на головокружение встречаются достаточно часто, особенно у пациентов пожилого возрас- та. Головокружение может приводить к значительному ухудшению качества жизни пациента, лишая его возможности вести обычный образ жизни и может стать причиной инвалидности. И причин очень много. В связи с этим, лечение пациентов с головокружением становится актуальной проблемой на сегодняшний день. Комментарий Касенкина Н.В., врача НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: -невролога, вестибулолог Неврологический меридиан, №12, 2020 9
10. Îñòåîïîðîç Остеопороз — заболевание скелета, причиной которого является снижение прочности и нарушение строения костей. Кости становятся тонкими и хрупкими, что приводит к переломам. Термин «остеопороз» буквально означает «пористость костей» или «дырчатая кость». Остеопороз называют «безмолвной эпидемией» из-за скрытого характера его развития. В самом начале заболевания, когда процессы разрушения кости уже запущены, но еще не велики, симптомы остеопороза могут отсутствовать, больной может не предъявлять жалоб. Выявляемость этого заболевания можно сравнить с айсбергом. Диагностированный остеопороз — его видимая и меньшая часть. Большая часть айсберга, скрытая под водой — все случаи, когда у больных диагноз установлен не был. Из-за чего же кости становятся хрупкими? Больше всего остеопорозу подвержены женщины — в 85% случаев. Чаще всего, это женщины с менопаузой. Менопауза является самой важной причиной развития остеопороза. После прекращения менструального цикла яичники перестают вырабатывать эстрадиол — гормон, «удерживающий» кальций в костях. У мужчин в возрасте старше 65 лет снижается уровень тестостерона, который «удерживает» кальций и препятствует обеднению костной ткани. Помимо этого, существует множество факторов риска остеопороза — те, на которые повлиять нельзя (например, раса, пол и возраст), и те, на которые мы можем повлиять, изменив образ жизни. Например, отказаться от курения, чрезмерного употребления кофе и спиртных напитков и включить в свой рацион больше молочных продуктов, овощей и фруктов. Заболевания, повышающие риск остеопороза: Эндокринные: тиротоксикоз, гиперпаратиреоз, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет 1 типа, первичная надпочечнико- вая недостаточность. Желудочно — кишечные: тяжелые заболевания печени, операции на желудке, нарушение всасывания Метаболические:гемофилия, амилоидоз, парентеральное питание, гемолитическая анемия, гемохроматоз, хронические заболевания почек. Злокачественные новообразования: миеломная болезнь, опухоли, секретирующие ПТГ — подобный пептид, лимфомы, лейкозы. Лекарства, повышающие риск остеопороза: Глюкокортикоиды (например, преднизолон, гидрокортизон), левотироксин, противосудорожные средства, препараты лития, гепарин, цитостатики, аналоги гонадолиберина, препараты, содержа- щие алюминий. Переломы при остеопорозе Переломы при остеопорозе — низкотравматические и патологи- ческие. Такие переломы происходят при совсем незначительных травмах, при которых нормальная кость не ломается Например, человек споткнулся о порог и упал, неудачно чихнул, резко повернул корпус тела, поднял тяжелый предмет, и в итоге — перелом. Перелом шейки бедра. Самый тяжелый перелом, связанный с остеопорозом. Наиболее частая причина перелома — падение, но бывают и спонтанные переломы. Время лечения этого заболевания в условиях стационара дольше, чем других распространенных заболеваний — до 20-30 дней. Такие больные вынуждены соблюдать постельный режим продолжи- тельное время, что замедляет выздоровление. У 50% больных развиваются поздние осложнения. Неутешительна статистика по смертности — 15-30 % больных умирает в течение года. Наличие двух и более предшествующих переломов ухудшает этот показатель. Перелом позвонков. Самые «безмолвные» переломы — это компрессионные перело- мы позвонков. Они встречаются чаще других переломов, могут возникать спонтанно от незначительной травмы или поднятия тяжестей. Как и другие переломы вследствие остеопороза, переломы позвонков повышают смертность и значительно снижают качество жизни. Диагностика остеопороза В настоящее время самым информативным инструментальным методом исследования является рентгеновская денситометрия — исследование, при котором определяется плотность исследуемых костей. Лучше всего исследовать позвонки поясничного отдела позвоночника, лучевую кость и шейку бедра — самые «хрупкие» и подверженные разрушению кости Специальная подготовка перед исследованием не проводится. Денситометрия — неинвазивный метод исследования и не приносит дискомфорт. Доза облучения очень низкая. Профилактика остеопороза Прием кальция и витамина Д, регулярные физические аэробные нагрузки Физическая активность как профилактика остеопороза Лечение остеопороза Ц ель лечения остеопороза — это прекращение разрушения кости и ее восстановление. Лечение включает в себя профилактические меры, описанные ранее, и медикаментозную терапию. Болезни костей и суставов в последние десятилетия занимают все больший удельный вес среди заболеваний людей старше 50 лет. И процесс постарения населения рассматривается как одна из основных причин прогнозируемого роста распространенности воспалительных и дегенеративно- дистрофических заболеваний костной ткани в популяции. И наличие такой проблемы существенно ухудшает качество жизни из-за постоянных болей. В МЕДСТАНДАРТе проводится остеоденситометрия, которая является золотым стандартом в исследовании остеопо- роза. Комментарий Таюпова Г.Н., невролога паркинсонолога, дементолога, ведущего специалиста центра нарушений памяти и болезни Альцгеймера НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: Неврологический меридиан, №12, 2020 10
11. Áîëåçíü Àëüöãåéìåðà Это заболевание является наиболее распространенной формой потери памяти, или деменции. Обычно болезнь Альцгеймера диагностируют у людей старше 65-ти лет, однако она может появиться и в более раннем возрасте. Наиболее часто заболевание начинается с расстройства кратковременной памяти, то есть человек легко забывает полученную недавно информацию, и в то же время легко воспроизводит факты и данные, относящиеся к далекому прошлому. Затем и долговременная память тоже расстраива- ется, появляется ряд других симптомов. Есть основания соотнести появление болезни в раннем возрасте с мутацией генов. Также генетики полагают, что в группу риска попадают те, чьи близкие родственники страда- ют болезнью Альцгеймера. В ходе болезни в организме происходит ряд патологичес- ких процессов. Например, сосредоточение в мозговых тканях неправильно свернутых белков — бета-амилоида и тау-белка. Из малых пептидов образуются бляшки. Также появляются сенильные бляшки. Кроме того, происходит «потеря» нейро- нов и синаптических связей. Это приводит к атрофии опреде- ленных участков коры головного мозга. Проще говоря, происходит разрушение нервных клеток в большом количес- тве, появляется недостаток веществ, необходимых для передачи нервных импульсов. Болезнь развивается постепен- но. Из истории Болезнь Альцгеймера описывали еще античные врачи. Но окончательно сформулировать ее причины, течение и симптоматику смог немецкий психиатр Алоис Альцгеймер лишь в 1901 году. Через шесть лет он опубликовал подробное исследование течения этой болезни у одной из своих пациен- ток. С тех пор в медицинском мире это заболевание называют его именем. К сожалению, в последнее время наблюдается все более широкое распространение и «помолодение» болезни Альцгеймера, которую диагностируют у лиц в возрасте 45–65 лет. Помимо тех, чьи родственники страдают этой болезнью, в группу риска попадают люди, жизнь которых не была связана с интеллектуальным трудом и интеллектуальной активностью, лица, страдающие сахарным диабетом и избыточной массой тела, имеющие хроническую гипоксию, атеросклероз магис- тральных артерий головы и некоторые другие заболевания. Клинические проявления Первые симптомы возникают за несколько лет до поста- новки окончательного диагноза. Эта стадия заболевания называется предеменция. Что же указывает на начало болезни? Прежде всего — это расстройство краткосрочной памяти и затруднения с усвоением новой информации. Также тревожным сигналом может стать невозможность сосредото- читься, распланировать свою деятельность, появление проблем с абстрактным и логическим мышлением, забывание значений некоторых слов. Уже на стадии предеменции может возникнуть апатия, которая в дальнейшем сопровождает заболевание. Этот период специалисты нередко называют мягким когнитивным снижением. На смену предеменции приходит следующая стадия болезни Альцгеймера — ранняя деменция. Снижение памяти прогрессирует, начинает появляться агнозия — нарушение разных видов восприятия (тактильного, зрительного, слухово- го). Однако при этом сохраняется чувствительность сознания. Часто отмечается нарушение речи, восприятия, исполнитель- ных и двигательных функций. Что касается событий далекого прошлого, очевидных давно воспринятых фактах, хорошо заученных двигательных повседневных функций, то все это в меньшей степени подвергается забвению по сравнению с новой информацией. Словарный запас на ранней стадии деменции сокращается, снижается скорость речи, может нарушиться координация движений, затрудняя выполнение повседневных бытовых действий. Затем наступает умеренная деменция, при которой перечисленные выше симптомы усугубляются, все больше нарушается координация движений, утрачиваются навыки чтения и письма. Пациент может выполнять элементарные бытовые функции (одеваться, выполнять гигиенические процедуры и т.д.), но со временем ему и в этом потребуется помощь. Начинает нарушаться долговременная память, появляются поведенческие отклонения, которые обычно обостряются вечером: плаксивость, раздражительность, агрессия, может даже появиться тяга к бродяжничеству. Родственники и близкие при этом могут испытывать стресс, поэтому помещение пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, в специальные учреждения часто является решением проблемы. Последней стадией болезни является тяжелая деменция. В этот период пациент уже полностью зависит от посторонней помощи, его речь состоит из отрывочных фраз, словарный запас сводится к минимуму. Больного обычно не покидает апатия, его мышечная масса истощается, и все необходимые действия он уже не может выполнять без посторонней помощи, вплоть до приема пищи. Неподвижность в больши- нстве случаев вызывает пневмонию и пролежневые язвы, что и становится причиной смерти. Причины заболевания Указать однозначно причину заболевания невозможно. На сегодняшний день существует три гипотезы возникнове- ния болезни Альцгеймера, причем каждая из них имеет право на существование и по-своему убедительна. Холинергическая гипотеза утверждает, что заболевание вызывает снижение синтеза нейромедиатора ацетилхолина, то есть биологически активного вещества, ответственного за нервно-мышечную передачу. Эта теория появилась первой, но сегодня ученые ставят ее под сомнение, так как использова- ние медикаментов, восстанавливающих баланс ацетилхоли- на, не дает высоких результатов. Однако данная гипотеза послужила созданию ряда методов поддерживающей терапии при болезни Альцгеймера. Неврологический меридиан, №12, 2020 11
12. Неврологический меридиан, №12, 2020 12
13. Амилоидная гипотеза базируется на том, что основной причиной заболевания являются отложения бета- амилоидных пептидов — бимолекулярных конструкций белкового типа. В здоровом состоянии они защищают нервные клетки мозга. Срок их жизнедеятельности невелик, и после выполнения своих функций амилоиды уничтожаются белками-чистильщиками — протеазами, превращающими их в безопасные шлаки, от которых организм затем избавляется. Но если этот механизм нарушается, то защитники нервных клеток превращаются в их убийц. Более того, бета- амилоидные пептиды объединяются друг с другом и становят- ся недоступны для своих уничтожителей-протеаз. Сегодня эта теория активно разрабатывается учеными в мельчайших деталях и уже принесла ряд значительных результатов. Тау-гипотеза рассматривает последовательный ряд нарушений, который происходит в связи с отклонениями в структуре тау-белка — белка, ассоциированного с микротру- бочками. Предполагается, что нити этого белка объединяются и внутри нервных клеток образуют клубки, что провоцирует дезинтеграцию микротрубочек и коллапс транспортной системы внутри нейрона. Это ведет к нарушению биохимичес- кой передачи между клетками, а затем — к их гибели. Наследственность, как показали исследования, увеличива- ет вероятность обретения болезни Альцгеймера, но не является основной причиной болезни. При первых признаках болезни Альцгеймера следует немедленно обратиться к врачу и кардинально пересмотреть свой образ жизни. Отсутствие двигательной активности, интеллектуальной деятельности, общения, недостаток витаминов, пагубные привычки (алкоголь, курение) могут усугубить болезнь и дать толчок к ее стремительному разви- тию. Диагностика Осмотр больного врачом-неврологом, беседа с пациентом и с проживающими с ним родственниками очень важны при диагностике болезни Альцгеймера. Конкретизируют клини- ческую картину нейропсихологические скрининг-тесты. В ходе их выполнения пациент запоминает слова, читает, выполняет арифметические действия, копирует изображения. Также при выявлении болезни используют аппаратуру SPECT- и PET-визуализации. Часто назначается анализ спинно- мозговой жидкости: он показывает содержание амилоидов и тау-белков. Излечима ли болезнь Альцгеймера? Учеными из Института биологии РАН совместно с исследо- вателями из МГУ и Лондонского королевского колледжа установлено, что процесс превращения пептидов- защитников в пептидов-убийц может запускаться ионами цинка. Есть основания полагать, что это позволит разработать препараты, блокирующие инициализируемую ионами цинка агрегацию бета-амилоидных пептидов. Кроме того, существует ряд способов облегчить болезнь Альцгеймера, приостановить ее развитие, смягчить симпто- мы. Эффективность лечения зависит от своевременной диагностики — чем раньше будет обнаружена болезнь, тем результативнее действуют все принимаемые меры. Поддерживающая терапия На данном этапе развития медицины разработан ряд продуктивных поддерживающих терапевтических процедур для пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера. При четком соблюдении всех указаний врача можно смягчить течение болезни и сохранить самостоятельность выполнения повседневных навыков и ясность памяти на долгие годы. В борьбе с болезнью Альцгеймера существует два основных направления. Медикаментозная терапия позволяет воздействовать на звенья патологического процесса. Поэтому при болезни Альцгеймера назначают препараты, блокирующие холинэсте- разу и препятствующие образованию амилоида и бляшек. Это донепезил, ривастигмин и галантамин. Причем ривастигмин назначают и в форме пластыря, который нужно наклеивать на кожу. Перечисленные выше препараты позволяют улучшить память и речь, помогают концентрировать аниманин и ускорить реакции. Для улучшения мозгового кровообращения и защиты нейронов назначают церебролизин и актовегин. Для снятия возбуждения и борьбы с бессонницей применяют тиорида- зин. Для снятия психоэмоционального напряжения больным прописывают глицин. Однако следует помнить, что лекарства может назначить только врач с учетом симптоматики каждого пациента. Психосоциальная терапия дополняет медикаментозное лечение. Она позволяет пациентам на ранних стадиях болезни Альцгеймера адаптироваться к заболеванию. Работа с воспоминаниями, общение, выполнение интеллектуальных задач стимулируют работу мозга и положительно влияют на психоэмоциональное состояние пациента. Подобная работа возможна как индивидуально с каждым пациентом, так и в группах. Таким образом, универсального лекарства от болезни Альцгеймера не существует. Однако улучшить состояние больного и облегчить течение болезни возможно. Для этого важно как можно скорее поставить диагноз и грамотно подобрать курс лечения. Действительно, проблема деменции на сегодняшний день очень актуальна. Недаром болезнь Альцгеймера называют « чумой 21 века». На сегодняшний день в мире насчитывается около 1,5 млн человек с деменцией, из них 1 млн- с болезнью Альцгеймера. Как мы видим, она занимает абсолютно лидирующее место среди всех деменций. Очень важно вовремя выявить эту проблему на раннем этапе и назначить лечение. Таким образом, можно улучшить качество жизни пациента на долгие годы и продлить жизнь в общении с близкими родственниками, как это было до болезни, отсрочить наступление инвалидизации и беспомощности. В МЕДСТАНДАРТе есть Центр нарушения памяти и болезни Альцгеймера. Он функционирует с 2014г. Консульта- ции проводятся как оф- лайн так и он-лайн. В настоящее время осмотрено в этом центре более 3000 чел с нарушением памяти и назначено квалифицированное лечение Комментарий Таюпова Г.Н., невролога паркинсонолога, дементолога, ведущего специалиста центра нарушений памяти и болезни Альцгеймера НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: Неврологический меридиан, №12, 2020 13
14. У многих пациентов, пораженных COVID-19, наблюдает- ся легкое течение с минимумом симптомов, в то время как другие переносят заболевание в тяжелой форме. Больши- нство инфицированных пациентов страдает от снижения обоняния или вкуса, расстройства настроения, общей слабости и утомляемости – это говорит о поражении периферической и центральной нервной системы. Также есть сообщения о нарушении сознания, изменениях личности и когнитивном снижении у тех, кто перенес COVID-19 в тяжелой форме. Поэтому исследователи из Каролинского института (Стокгольм, Швеция) обобщили результаты нейровизуали- зационных исследований у пациентов с COVID-19 в голов- ном и спинном мозге с помощью магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. В период исследования с марта по май в универ- ситетской больнице были обследованы 185 пациентов, у всех был положитель- ный ПЦР-тест на SARS-CoV-2. Всего было выполнено 222 исследования головного мозга с помощью компью- терной томографии (КТ), 47 - с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и семь - с помощью МРТ спинного мозга. Результаты исследования включали пациентов с ковид-ассоциированным инсультом и с микрососудистыми поражениями. «Мы показываем, что есть инсульт, как с точки зрения инфаркта головного мозга, так и кровоизлияния в мозг, который может быть обнаружен с помощью обычной компьютерной томографии мозга при COVID-19. Однако наиболее частой находкой были изменения, указывающие на тромбоз или кровотечения на микрос- копическом уровне, который можно было обнаружить только с помощью специальных методов МРТ. Кроме того, мы также обнаружили признаки воспаления в мозге, мозговых оболоч- ках и нервах ", - говорит Тобиас Гран- берг, руководитель исследовательской группы отделения клинической неврологии Каролинского института и радиолог отделения нейрорадиологии (Каро- линская университетская больница). «Мы очень мало знаем о долгосрочном воздействии COVID-19 на головной и спинной мозг. Поэтому важно продолжать целенаправлен- ное междисциплинарное исследование по этой теме». В настоящее время исследователи планируют наблю- дать за пациентами в течение более длительного периода времени, чтобы наблюдать, как аномалии нервной систе- мы меняются с течением времени и как эти результаты могут предсказать клинические результаты. Источник: Nervous System Involvement in COVID-19: Results from a Retrospective Consecutive Neuroimaging C o h o r t . G r a n b e r g T. , e t a l . R a d i o l o g y , 2 0 2 0 . https://doi.org/10.1148/radiol.2020202791 Ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè COVID-19 (ÌÐÒ, ÊÒ) Комментарий Ахмадеевой Г.Н., к.м.н., врача-невролога, ведущего специалиста Республиканского центра болезни Паркинсона и экстрапирамидной патологии НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: Микрососудистые изменения головного и спинного мозга, выявляемые на нейровизуализации, у пациентов с ковид-19 отмечают исследователи всего мира. Нужно помнить про необходимость диагностики у пациентов с перенесенным ковид с такими жалобами, как апатия, усталость, головные боли, тремор рук и другие «мягкие» неврологические проявления. Неврологический меридиан, №12, 2020 14
15. Òðàíñêðàíèàëüíàÿ Òðàíñêðàíèàëüíàÿ ìàãíèòíàÿ ìàãíèòíàÿ ñòèìóëÿöèÿ ñòèìóëÿöèÿ Òðàíñêðàíèàëüíàÿ ìàãíèòíàÿ ñòèìóëÿöèÿ Транскраниальная магнитная стимуляция - метод исследования возбудимости и проводимости двигательных структур нервной системы на различных уровнях, основанный на законах электромагнитной индукции. Стимулируя двигательные зоны коры головного мозга и регистрируя сокращения соответствующих мышц, в ходе исследования получают информацию о возбудимости нейронов коры головного мозга; состоянии проведения нервного импульса от коры до мышц; наличии поражения двигательных проводящих путей, его локализации и степени Метод ТМС достаточно молод - датой его рождения следует считать 1985 год, когда группа британских исследователей разработала особый магнитный стимулятор, который оказывал возбуждающее действие на двигательные участки коры головно- го мозга. В современной медицине ТМС нашла очень широкое приме- нение, сейчас она активно вытесняет электрическую и игольчатую стимуляции нервной ткани, которые применялась в недавнем прошлом. Это происходит благодаря таким важным преимущес- твам транскраниальной магнитной стимуляци, как высокая проникающая способность даже через костную, хрящевую и мышечную ткань, удобство процедуры для пациента, безболез- ненность, неинвазивность. Электромагнитное поле, которое создается при проведении процедуры, имеет низкую интенсивность, поэтому оно не способно возбуждать болевые рецепторы, в отличие от чисто электрического поля. Это дает возможность применять магнит- ную стимуляцию как методлечения и диагностики даже у детей младшего возраста. Применение ТМС в Российской Федерации Согласно приказу Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» аппараты для транскраниальной магнитной стимуляции входят в «Стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы». Также ТМС входит в «Стандарт специализиро- ванной медицинской помощи при новообразованиях гипофиза», «Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера» и «Стандарт первичной медико- санитарной помощи детям при задержке полового развития». Применение Транскраниальная магнитная стимуляция применяется в психиатрии, неврологии, эпилептологии для лечения депрессии, болезни Паркинсона, эпилепсии, слуховых галлюцинаций при шизофрении, обсессивно-компульсивного расстройства, амиотрофического латерального склероза, восстановления после травмы спинного мозга, для реабилитации после инсульта, для Неврологический меридиан, №12, 2020 15
16. профилактики инсульта у детей с серповидноклеточной анемией, облегчения симптомов при болезни двигательного нейрона, для коррекции расстройств вкуса. Побочные эффекты и безопасность Полученные к настоящему времени знания позволяют информи- ровать пациента о возможных незначительных нежелательных эффектах и о том, как с ними справляться. Самым распространённым вопросом перед проведением рТМС, так же как и диагностической ТМС, является вероятность развития судорожного припадка и головной боли. В исключительных случаях, когда это происходит (а вернее, когда имеется вероятность развития приступа), важно понимать, что произошло, какие параметры стимуляции требуется изменить при проведении лечения для снижения рисков нежелатель- ных эффектов, как действовать в случае развития приступа. Противопоказания Однозначным противопоказанием для проведения диагностичес- кой и лечебной ТМС является наличие у пациента любых металличес- ких медицинских устройств и инородных тел- имплантов, стимулято- ров, наличие у пациента опухолей головного мозга, менингита, энцефалита, нейрохирургическое вмешательство на голове в анамнезе, злоупотребление алкоголем и наркотиками, эпилепсия. ТМС используется в обследовании детей с учётом возрастных особенностей, связанных со зрелостью кортикоспинального тракта. Как проводят ТКМС Транскраниальная магнитная стимуляция головного мозга не требует специальной подготовки. К общим рекомендациям относят отказ от приема алкоголя, сильнодействующих и наркотических препаратов, необходимо также избежать физических перегрузок и перегревания. Нежелательно проводить сеанс в первые несколько суток после радикального изменения схемы лечения. Стимуляция проводится с помощью специально разработанного аппарата. Для транскраниального воздействия используются индукторы (койлы) различной конструкции. Они бывают с системой дополнительного (принудительного) охлаждения и без него. А по форме – кольцевидными, двойными и двойными угловыми (в виде прямой и изогнутой цифры 8). Выбор индуктора зависит от того, насколько мощным и сфокусированным необходимо получить магнитное поле. Койл размещают над кожей (волосами) в проекции выбранной для стимуляции зоны. При этом избегают прикасаться им к телу во избежание ожога. Лечебный сеанс обычно длится 20–40 минут. Он включает 1–3 сессии по 100–200 высокочастотных или низкочстотных ритмичных стимулов. Зоны воздействия и режимы могут комбинироваться друг с другом, с различиями по полушариям и точками приложения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от терапевти- ческих задач, этиологии заболевания, клинического ответа на проводимую стимуляцию. Сеансы ТКМС могут проводиться ежедневно или 1 раз в несколько дней. В среднем на курс требуется 7–10 визитов к врачу. Чаще всего рекомендуется повторение лечения через 1–3 месяца. Комментарий Гилязовой Д.Р., врача НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: -невролога, специалиста по ТКМС Но в большинстве случаев ТМС хорошо переносится даже детьми младшего возраста и пациентами с несколькими сопутствующими заболеваниями. Поэтому эта методика считается перспективной и находит все большее применение в неврологии, реабилитологии, детской психоневрологии. И показания к ее применению активно расширяются. В МЕДСТАНДАРТе ТМС уже более 2х лет, за это время проведено более 2000 сеансов. Специализирован- ное обучение для работы на аппарате ТМС прошли 2 доктора, которые с успехом применяют свои знания и опыт. Неврологический меридиан, №12, 2020 16
17. Ìèàñòåíèÿ Миастения – аутоиммунное заболевание, которое проявляет- ся слабостью мышц. Болезнь развивается вследствие нарушения передачи импульса между нейронами и мышечными волокнами. Патологический процесс развивается одновременно с гиперпла- зией вилочковой железы. Чаще заболевание диагностируют у женщин после двадцати лет, но в отдельных случаях оно встреча- ется у детей, юношей и лиц престарелого возраста. Причины Учёные выделяют две основные причины миастении: врождённую генную патологию и воздействие провоцирующих факторов: џ Д оброкачественных или злокачественных новообразова- ний; џ А утоиммунных заболеваний (дерматомиозита, склеродер- мии); џ Неадекватных физических нагрузок; џ П остоянных стрессов; џ В ирусных заболеваний. Механизм развития заболевания следующий: в организме человека начинается синтез специальных белков, которые уничтожают себе подобные структуры. Это вызывает сбои в передаче нервно-мышечного импульса. Миастенический криз развивается под воздействием следующих факторов: травм, стресса, острых инфекций, некоторых лекарственных препаратов. Во время беременности симптоматика заболевания у женщин может усугубиться или исчезнуть. Клинические џ Б ыстрой утомляемости при пережёвывании пищи, ходьбе, работе за компьютером или чтении; џ Нарушением мимики лица, речи, голоса; џ Р асстройства двигательной функции. В дебюте заболевания клиническая картина настолько не выражена, что человек не обращает особого внимания на имеющиеся отклонения. Из-за постоянной занятости и сильной загруженности дома, на работе больные обращаются к врачу, когда проявления болезни становятся заметными. Формы болезни џ Выделяют следующие формы миастении у взрослых: џ Г лазную; џ Б ульбарную; џ Генерализованную; џ М иастенический синдром. Глазная форма миастении проявляется поражением мышеч- ных волокон, отвечающих за движения глазного яблока, поднятие и удерживание верхнего века. Для бульбарной формы миастении характерно нарушение процесса пережевывания пищи, глотания, речи. Голос пациента становится охриплым, гнусавым. При генерализованной форме миастении поражаются все мышцы. Они вовлекаются в патологический процесс постепенно. Сначала нарушаются движения глазными яблоками, затем функция мимических и шейных мышц. Спустя некоторое время в патологический процесс вовлекается мускулатура опорно- двигательного аппарата. Миастенический криз может развиться независимо от формы заболевания и степени тяжести двигательных нарушений. У пациента внезапно возникает двоение в глазах, резкая слабость и нарушение активности гортани. Ему становится трудно говорить, дышать, глотать. Пульс учащается. Усиливается слюноотделение. В тяжёлых случаях расширяются зрачки, учащается сердцебие- ние, наступает паралич с сохранением чувствительности. Редкая разновидность миастении – синдром Ламберта-Итона. Этот синдром развивается у больных мелкоклеточным раком лёгких, другими злокачественными опухолями.. Методы диагностики џ Электромиографию, с помощью которой проводят оценку состояния мышц; џ Генетический скрининг, позволяющий установить наличие мутационного гена в цепочке ДНК; џ Электронейрографию, с помощью которой проверяют скорость передачи импульсов; џ Магнитно-резонансную томографию, предоставляющую данные о наличии гиперплазии вилочковой железы, опухолевидных новообразований. К фармакологическим критериям диагностики относится прозериновая проба. Врачи для её проведения используют прозерин или калимин-форте. У 15% больных миастенией при проведении процедуры полностью компенсируются двигатель- ные расстройства. Лечение џ А нтихолинэстеразные средства; џ К ортикостероидные гормоны; џ Ц итостатики; џ С оли калия. џ Х ирургическое (удаление тимомы) Комментарий Самигуллиной Л.Х., врача-невролога, ведущего специалиста центра миастении НМХ «МЕДСТАНДАРТ» В ряде случаев похожие на миастению симптомы может давать нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт) в вертебробазилярном бассейне. Важно как можно раньше, при появлении первых симптомов болезни, обратиться за помощью к врачу: он назначит обследование в необходимом объеме и в случае подтверждения диагноза назначит соответствующее лечение. Неврологический меридиан, №12, 2020 17
18. ÝÝÃ è ÝÝÃ ìîíèòîðèíã ЭЭГ (электроэнцефалография) – это исследование биоэлектри- ческих потенциалов головного мозга. Самые информативные результаты данный метод диагностики дает при его проведении во сне. Это позволяет: џ выявить скрытую или явную судорожную готовность; џ определить пораженный отдел центральной нервной системы (ЦНС); џ установить, как далеко зашло заболевание (стадию); џ провести контроль назначенного медикаментозного лечения (его эффективность). ЭЭГ сна – это наиболее информативный способ, который позволяет изучить все фазы этого состояния, начиная с засыпа- ния; так можно выявить скрытые изменения в работе различных отделов головного мозга. Способы записи Существует несколько способов записи электроэнцефалогра- фии: 1. Кратковременная (рутинная) запись в состоянии бодрство- вания на протяжении 15-20 минут. Так проводится первичная диагностика для выявления явной патологии. Иногда процедура сопровождается дополнительными провоцирующими элемента- ми (светом, учащенным дыханием и т.д.), способствующими активизации деятельности ЦНС. 2. ЭЭГ с депривацией ночного сна. Показанием для проведе- ния является отсутствие патологии при первичной диагностике. Пациента на всю ночь или 2 – 3 часа лишают возможность заснуть – это позволяет выявить скрытую судорожную готовность. 3. Запись во время длительного дневного сна. Проводится при подозрении на усиление судорожной готовности во время засыпания. 4. Запись во время ночного сна (мониторинг). Считается самым эффективным способом выявления скрытой судорожной готов- ности и связанных с ней заболеваний. Особенно эффективен данный способ при выявлении неврологической патологии в детском возрасте. Иногда мониторинг сопровождается видеонаб- людением, исследованием степени расслабления мышц (электро- миографией) и состояния сердечной деятельности (ЭКГ). Процедура назначается: џ в зрослым — после перенесенных черепно-мозговых травм, инсультов, нейроинфекций, на фоне возрастных обменно-дистрофических поражений головного мозга, болезни Альцгеймера, эпилептических припадков; џ д етям — при перинатальных (начиная от 28 недели внутриутробного развития до 4-ой недели после рождения) поражениях ЦНС, отставании в нервно-психическом развитии, гиперактивности, неадекватном поведении, заикании, ночном энурезе (недержании мочи); џ при различных видах бессонницы. Для чего нужен ночной ЭЭГ-мониторинг? Это исследование позволяет выявить причины нарушений: засыпания, бессонницы, снохождения, храпения (в том числе сопровождающегося остановкой дыхания более чем на 10 секунд – апноэ) и т.д. Это дает возможность вовремя поставить правиль- ный диагноз и назначить необходимое лечение. Часто ночной мониторинг проводится для подтверждения эффективности назначенного лекарственного препарата. Если во время исследо- вания выявляется неэффективность лечения, препарат меняют. Депривация сна у детей и взрослых Депривация сна или постоянное недосыпание встречается, как у детей, так и у взрослых. У маленьких детей (с рождения до 3 лет) это чаще всего связано с перинатальными поражениями ЦНС, в том числе с перенесенными родовыми травмами. У детей дошкольного возраста депривация часто бывает связана с недостатком внимания со стороны взрослых, когда ребенка задаривают игрушками, но при этом мало с ним общаются. А в школьном возрасте на первый план выходит повышенная Неврологический меридиан, №12, 2020 18
19. Неврологический меридиан, №12, 2020 19 тревожность, связанная с усвоением школьной программы и общением со сверстниками. У взрослых недосыпание может быть связано, как с малопод- вижным образом жизни, так и с сознательным ограничением сна (вечерними занятиями работой, учебой, развлечениями и т.д.), а также с различными нервно-психическими заболеваниями. Постоянное недосыпание приводит к формированию неврозов и депрессий, поэтому важно своевременно выявить причины недосыпания и устранить их. Лучше всего с проблемой справится врач-невролог, специали- зирующийся на таких вопросах (сомнолог). Где проводят исследования физиологии сна Ночной и дневной мониторинг проводится в стационаре клиники по назначению невролога или сомнолога. Исследование требует специального оснащения и подготовленного медицин- ского персонала, который следит за пациентом и работой всех датчиков в течение всего времени исследования. Подготовка к исследованию Перед проведением процедуры необходимо: џ в ажно тщательно вымыть голову с шампунем накануне исследования; џ согласовать с врачом прием любых лекарств; џ з а двое суток до проведения процедуры не употреблять алкоголь, крепкий чай, кофе и шоколад; џ н ельзя курить перед исследованием. П роведение процедуры П еред проведением процедуры пациент усаживается в удобное кресло. Затем в области головы устанавливаются датчики (места их прикрепления протираются спиртом для обезжирива- ния). Датчики укрепляются на голове при помощи специальных шлемов, состоящих из жгутов. Иногда датчики устанавливаются в полости носа. Каждый датчик соединяется с пронумерованным гнездом энцефалографа. Это позволяет регистрировать биоэлек- трическую активность отдельных участков головного мозга. П о назначению врача подключаются дополнительные провоцирующие судороги нагрузки (ярким светом, частым миганием, глубоким частым дыханием и т.д.). Если проводится дневной или ночной мониторинг, за пациентом постоянно наблюдает медицинский работник. В каких случаях ЭЭГ помогает поставить диагноз М етод помогает выявить причины бессонницы и устранить их при помощи медикаментозного лечения. П озволяет поставить правильный диагноз при эпилепсии, сосудистых, воспалительных и обменно-дистрофических нарушениях со стороны ЦНС. Особое значение этот метод диагностики имеет для выявления опухолей, так как позволяет установить их локализацию. У детей выявляется степень поражения головного мозга, что позволяет назначить адекватное лечение. Комментарий Галиуллина Т.Р., врача-невролога, эпилептолога, ведущего специалист Республиканского объединенного эпилептологического центра НМХ «МЕДСТАНДАРТ» ЭЭГ и ЭЭГ мониторинг не имеют противопоказаний и могут проводиться неограниченное количество раз и имеют высокую информативность. На сегодняшний день ЭЭГ- видеомонитринг является одним из самых важных исследований в неврологии для выявления эпилепсии, так же он дает большие возможности в диагностике активности головного мозга и в постановке правильного диагноза. Методика безопасна как для взрослых так и для детей. В МЕДСТАНДАРТе проводится как ЭЭГ так и ЭЭГ мониторинг с депривацией сна, ночной ЭЭГ мониторинг. Во время ЭЭГ мониторинга дежурят и врач и медсестра, постоянно наблюдают за пациентом через камеру. Äåôåêòîëîã Общие сведения Дефектология (специальная или коррекционная педагоги- ка) – это наука, которая изучает закономерности развития, воспитания и обучения детей с физическими и психическими нарушениями. В зависимости от специфики нарушений, которые подле- жат коррекции, дефектология подразделяется на: џ Логопедию. Специалисты данного профиля занимают- ся коррекцией речевых нарушений у детей. џ Сурдопедагогику – отрасль, которая сосредоточена на оказании помощи детям с нарушениями слуха. џ Т ифлопедагогику. Специалисты этого профиля оказыва- ют помощь детям с патологиями зрения. џ О лигофренопедагогику. К сфере деятельности специа- листов этого профиля относится оказание помощи детям, которые страдают снижением интеллекта. џ О ртопедагогику. Дефектолог-ортопедагог оказывает помощь детям с патологиями опорно-двигательной системы и нарушениями осанки, а также пациентам с ДЦП. При этом деление на узкую специализацию в дефектологии условно, так как в процессе практической деятельности дефектолог может сталкиваться с сочетанными дефектами, при которых у детей наблюдается несколько разных наруше- ний одновременно (при ДЦП, задержке психоречевого развития и т.д.). Исключением является логопед – этот узкий специалист обучает правильному произношению и написа- нию различных единиц речи детей, которые не имеют серьезной сопутствующей патологии. К задачам дефектолога относятся: џ п роведение гибкого и всестороннего исследования особенностей развития ребенка; Дефектолог – это специалист педагогического профиля, который занимается обучением, воспитанием и адаптацией детей с особенностями психофизического развития.
20. Неврологический меридиан, №12, 2020 20 џ о казание помощи детям в развитии внимания, мышле- ния и других основных психических процессов; џ р азвитие навыков общения и разговорной деятельнос- ти, формирование четкого произношения; џ проведение интенсивных занятий, которые устраняют проблемы сенсорики; џ консультирование родителей и их обучение приемам и навыкам воспитания ребенка с особенностями разви- тия; џ о казание помощи ребенку в социализации, понимании и принятии себя. Для выполнения этих задач дефектолог должен обладать: џ способностью быстро устанавливать контакт с ребен- ком и создавать дружескую атмосферу в процессе занятий; џ у мением работать с детьми по любой программе, которая позволяет корректировать и компенсировать недостатки развития; џ у мением учить детей читать и писать при помощи нетрадиционных методов; џ у мением работать с лицами разного возраста по индивидуальной программе (дефектолог также работает со взрослыми, помогая улучшать их социаль- ную адаптацию и качество жизни). Когда нужно обращаться к дефектологу Консультация дефектолога необходима, если ребенок: џ в семимесячном возрасте не реагирует на обращенную к нему речь; џ в год не произносит «лепетные» слова; џ в 2 года не разговаривает при помощи простых слов; џ в 2,5 года не способен построить простые предложения; џ в 3 года испытывает трудности с артикуляцией, не глотает слюну; џ в 5 лет не использует в речи грамматически согласован- ные предложения; џ заикается; џ не произносит звуки в соответствии с возрастной нормой; џ отстает в умственном развитии; џ страдает нарушениями центральной нервной системы; џ страдает патологиями органов слуха; џ имеет заболевания органов зрения; џ страдает психическими нарушениями. Дефектолог не занимается лечением патологий, которые привели к возникновению дефектов, а помогает их компенси- ровать и корректировать. Длительность и частота занятий подбирается индивидуально, занятия проводятся в непринуж- денной, игровой форме. Комментарий Масальской А.В., дефектолога, педагога НМХ «МЕДСТАНДАРТ» К сожалению, на сегодняшний день достаточно часто встречаются малыши с отставанием в развитии как в умственном, так и в физическом, и их последствиями. И для помощи таким детям в обучении, воспитании, социальной адаптации и нужны такие важные специалисты как дефектологи.
21. Неврологический меридиан, №12, 2020 21 ÝÍÌÃ Электронейромиография (ЭНМГ) – современный метод инструментальной диагностики, позволяющий определить сократительную способность мышц и состояние нервной системы. Обследование дает возможность обнаружения не только функциональных и органических патологий нервной системы. Диагностика проводится и в урологической, хирургической, акушерской и офтальмологической практиках. Метод обладает большим количеством показаний. Процедура электронейромиографии заключается в возде- йствии низкоинтенсивных электрических импульсов и фиксации ответной реакции специальным оборудованием. Во время нее оцениваются такие важные показатели функцио- нальности организма пациента, как: џ проведение нервными волокнами импульсов џ способность мышц реагировать на сигналы от нервных окончаний џ скорость реакции В зависимости от подозреваемой патологии и ее симптомов назначается комплексное или локальное исследование. Проводят такую диагностику, как: џ Электронейромиография нижних конечностей џ ЭНМГ лицевой области џ Электронейромиография верхних конечностей и др. Как правило, обследование проводится неоднократно. Сначала метод задействуют при диагностировании патологии, а затем с его помощью контролируют эффективность терапии. В рамках исследования специалистам удается определить такие важные характеристики нарушений, как: џ Расположения очага. Врач определяет характер патологии, является ли она системной или очаговой џ Основные причины развития патологического процесса џ Механизм развития нарушения џ Степень распространения очага патологии џ Стадия заболевания џ Степень поражения мышечного или нервного волокна џ Стадия изменения активности Также электронейромиография ног, рук и других частей тела дает возможность повышения уровня эффективности терапии. Способы проведения исследования Стимуляционная электронейромиография при: џ Поражениях периферических нервов в результате травм или перенесенного заболевания џ Нарушениях нервно-мышечной передачи (когда пациент жалуется на общую мышечную слабость или нарушения подвижности) џ Поражениях нервов. При такой патологии не наблюдается ответа на стимуляцию Игольчатая электронейромиография при: џ Поражении спинного мозга. Мышечные волокна во время диагностики хаотично сокращаются при воздействии на них электродов џ Поражениях самой мышцы. Специалист сможет быстро определить, где именно мышца не работает так, как должна Выбор в пользу подходящего способа проведения диагностики осуществляет врач. Показания для проведения диагностики Электронейромиография конечностей и других частей тела проводится при подозрении на: џ Остеохондроз џ Онкологию. При возникновении новообразований в отделах головного и спинного мозга также ограничивается проведение нервных импульсов џ Заболевания, связанные с нарушением целостности оболочки нервного волокна џ Врожденные (в том числе наследственные) изменения в структуре нервных волокон џ Хронические заболевания соединительной ткани џ Травматические повреждения тканей џ Сахарный диабет. Электронейромиография –это один из современных методов диагностики на сегодняшний день. И как мы знаем, она может помочь поставить точный диагноз и максимально быстро приступить к лечению обнаруженной патологии. Комментарий Манаевой Р.Ш., врача функциональной диагностики НМХ «МЕДСТАНДАРТ»:
22. Неврологический меридиан, №12, 2020 22 Ëîãîïåä Логопед – это специалист, который занимается выявлением, диагностикой и исправлением различных дефектов речи у детей, подростков, взрослых и пожилых людей. Логопед обладает специальными навыками обучения, трени- ровки и лечения пациентов, у которых нарушено произношение отдельных букв или звуков, слогов, слов или целых предложений и фраз. Более того, данный специалист информирует пациентов о методах раннего выявления и профилактики нарушений речи у детей младшего возраста, что позволяет предотвратить развитие некоторых речевых дефектов, а при их наличии своевременно провести необходимую коррекцию. Для того чтобы стать логопедом, не обязательно оканчивать медицинское высшее учебное заведение (ВУЗ), то есть, не обязатель- но быть врачом. Логопеды обучаются в педагогических ВУЗах или на педагогических факультетах, где изучают основы формирования речи и методы коррекции, связанных с этим, нарушений. Более сложными нарушениями устной и письменной речи занимается специалист с медицинским образованием, который сможет установить связь дефекта речи с перенесенными травмами, заболеваниями, а также направит на инструментальную диагности- ку и консультации других специалистов. Чем занимается логопед? Логопед занимается выявлением, диагностикой и лечением дефектов речи, связанных с врожденными или приобретенными заболеваниями. В задачи логопеда входит: • выявление речевого дефекта у пациента; • о пределение причин нарушения речи; • р азработка лечебных и обучающих методик, подходящих для конкретного пациента; • п роведение обучающих и коррекционных занятий с пациентом; • о ценка эффективности (или неэффективности) проводимого лечения; • н аблюдение за состоянием пациента в динамике (после окончания лечения); • о бучение пациентов методам профилактики речевых дефектов. Стоит отметить, что в процессе работы логопеды тесно сотрудни- чают с врачами различных специальностей (в частности с невропа- тологами, офтальмологами, оториноларингологами, психологами, стоматологами и так далее). Обусловлено это тем, что к нарушениям речи могут привести заболевания различных органов и систем – органов слуха, органов зрения, головного мозга, голосового аппарата и т. д. Причинами нарушения речи могут быть: • в нутриутробные нарушения развития – интоксикации, травмы матери или плода, внутриутробные инфекции и так далее; • в рожденные аномалии развития – дефекты зубов, челюстей, языка (слишком большой или маленький язык), голосовых связок; • стрессы и психологические травмы – как в детском, так и в подростковом возрасте; • органические поражения центральной нервной системы – например, инсульт, менингит и другие; • п едагогическая запущенность – если с ребенком не общаться и не заниматься его развитием, у него также могут выявляться речевые дефекты; • н арушение слуха – в данном случае ребенок не слышит речь окружающих, вследствие чего не может научиться ее воспроизводить. В компетенцию логопеда входит коррекция: • Нарушений устной речи. В данную группу входят все заболевания и патологические состояния, при которых пациент испытывает трудности во время разговора. Причи- нами этого могут быть как заболевания непосредственно речевого аппарата (голосовые связки, язык, губы, мягкое небо и др.), так и нарушения нервной системы, то есть тех участков головного мозга, которые отвечают за формирова- ние и воспроизведение речи.. • Н арушений письменной речи. К данной группе относятся заболевания, связанные с нарушениями письма или чтения. Логопед занимается диагностикой и лечением: дисфонии, брадилалии, тахилалии, дислалии, ринолалии, дизартрии. заиканий, алалии, афазии, дислексии, дисграфии. Как проходит прием логопеда? Во время консультации логопед действует по определенной схеме, что позволяет ему лучше узнать больного, ознакомиться с его проблемами, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение. Обследование у логопеда включает: опрос больного, осмотр, оценку речи, оценку слуха, оценку зрения, оценку интеллектуально- го развития,назначение дополнительных лабораторных и инстру- ментальных исследований. С какими проблемами обращаются к логопеду? Логопед занимается диагностикой и коррекцией различных нарушений устной и письменной речи как детей, так и взрослых. Основными причинами обращения к логопеду являются неправиль- ное произношение отдельных звуков, слогов, слов, неправильная последовательность речи или полное ее отсутствие, заикание, нарушение чтения, нарушение темпа речи и другие. Причинами нарушения речи могут быть врожденные аномалии голосового аппарата, психологическая травма, перенесенный инсульт, черепно-мозговая травма и т. д. Поэтому перед консультацией логопеда необходимо провести полное обследование пациента и получить консультацию других специалистов – офтальмолога, невропатолога, психолога, оториноларинголога и др. Либо логопед в процессе обследования пациента определит необходимость в тех или иных диагностических мероприятиях и консультациях специа- листов. Как мы знаем, заболевания сердечно- сосудистой системы занимают 1 место в мире. К ним относятся и инсульты, которые проявляются не только двигательным дефицитом, но и проблемами с речью. Очень важно в первые 2 года во время реабилитационного периода заниматься с логопедом для восстановле- ния речевой функции. В центре МЕДСТАНДАРТ ведет прием логопед, он помогает справиться пациентам с нарушением речи после инсульта, травм, врожденной органической патологии. Комментарий Ганеевой З.Р., врача-невролога, эпилептолога, ведущий специалиста Республиканского объединенного эпилептологического центра НМХ «МЕДСТАНДАРТ»:
23. Неврологический меридиан, №12, 2020 23 Íàðóøåíèÿ ñíà, ðàñïðîñòðàíåííûå âî âðåìÿ ïàíäåìèè COVID-19 Недавнее исследование, опубликованное в октябре 2020 года, показало значительную распространенность нарушений сна среди населения в районах, где наблюдается высокая распространенность COVID-19. Пандемия COVID-19 вызвала миллионы случаев заражений и сотни тысяч смертей во всем мире в течение десяти месяцев с момента ее начала. Органы общественного здравоохранения сосредоточили свое внимание на снижении степени распрос- транения вируса с помощью нефармацевтических вмеша- тельств, таких как изоляция и социальное дистанцирование. Еще одним важным последствием этого периода пандемии является эмоциональный и психологический стресс, вызван- ный сохраняющимся высоким уровнем тревоги, паники, депрессии и бессонницы, как и в других ситуациях, характеризу- ющихся карантином. Опасения по поводу будущего, финансо- вые проблемы, усталость от изоляции, неуверенность в реальной ситуации в отношении болезни и принимаемых для контроля ее распространения мерах, стигматизация пациентов с COVID-19, а также резкое снижение социальных взаимоде- йствий и потеря социальной поддержки, может проявиться изменением образа жизни и вызвать нарушения сна. Важность сна Установлено, что сон имеет решающее значение для поддержания физического и психического здоровья. Наруше- ния нормального цикла сон-бодрствование могут привести к сокращению общего количества сна. Это, в свою очередь, может вызвать приступы бессонницы, неустойчивого настрое- ния днем, кошмарные сновидения и усталость. Некоторые общие триггеры плохого сна включают чрезмер- ное использование гаджетов, сильный стресс, тревогу, травмы, низкий уровень жизни, городскую жизнь и более широкое использование социальных сетей. Таким образом, плохой сон не только довольно часто встречается у 25% населения, но также связан с рядом плохих состояний здоровья - таких как ожирение, диабет, гипертоническая болезнь, инсульт, рак, метаболические расстройства. Факторы риска нарушений сна во время пандемии В данном исследовании оценивались наличие и причины нарушения сна, а также меры, направленные на его исправле- ние. Авторы нашли 78 исследований, в основном из США или Китая. Распространенность нарушений сна варьировалась - от 2% до 77%. Во многих исследованиях молодые люди сообщали о нарушениях сна, связанных с пандемией, но отсутствовали контекстные данные, которые мешали исследованию таких связей. Было обнаружено, что образование как на более высоком, так и на более низком уровне оказывает значительное влияние на сон. Первое может быть вызвано академическим и професси- ональным стрессом, воздействующим на первое, а второе - отсутствием финансовой стабильности. Другие переменные включали проживание в одиночестве или изоляции и наличие бедной семьи или социальной поддержки. Наиболее специфические факторы нарушения сна, связан- ные с пандемией, включали страх перед заражением, беспоко- йство по поводу самого заболевания, недоверие к принимае- мым мерам профилактики распространения и неуверенность в эффективности как профилактических, так и лечебных мероп- риятий при этом состоянии. Психическое заболевание и нарушения сна Люди, которые до ситуации с пандемией имели другие физические или психические заболевания, имели более высокий риск нарушений сна в этот период, учитывая «двунап- равленную взаимосвязь между тревогой, депрессией и бессонницей », о которой уже сообщалось в других исследова- ниях. Это особенно касалось медицинских работников, и тем более тех, кто работает на передовой, в «красной зоне». Факторы риска нарушения сна в этой группе включали высокую нагрузку, посменную работу и страх заражения SARS-CoV-2, все из которых связаны с выгоранием из-за высокого психологичес- кого и социального стресса. Такие нарушения сна могут даже препятствовать их профессиональному и социальному функционированию, как это было замечено в более ранних вспышках SARS и MERS, и поэтому требуют раннего выявления и вмешательства. Другие факторы риска Вынужденное отсутствие физической активности, страх потерять доход и безделье из-за отсутствия оплачиваемой работы были факторами, которые, как правило, вызывали более высокую частоту нарушений сна. Женщины подвергаются более высокому риску, что подтверждается более ранними исследованиями, показавшими их более высокую восприимчи- вость к тревоге и депрессии. Низкий уровень вмешательства Исследователи обнаружили только два вмешательства, направленных на эту конкретную область, одно из которых было традиционным китайским упражнением для разума и тела под названием Бадуаньцзинь (Baduanjin), а другое - прогрессив- ные мышечные реакции (progressive muscular reaction). Любой из них был предпочтительнее, чем бездействие, с точки зрения улучшения сна. По сравнению с более ранними обзорами распространен- ность бессонницы и связанных с ней симптомов была выше в период пандемии, по сравнению с периодами до пандемии, в группах пациентов с хроническим стрессом, перенесших, например, инсульт. Хотя известно, что у пожилых людей больше проблем с бессонницей, текущее исследование показало, что молодые люди также испытывают такие нарушения сна, возможно, из-за высокого академического и профессионального стресса и неуверенности в этот период. Многие учащиеся столкнулись с трудностями получения доступа к онлайн-классам, бедностью и
24. Неврологический меридиан, №12, 2020 24 даже лишением питания после введения карантинных мероп- риятий в ответ на пандемию. Последствия и будущие направления Несмотря на ограничения данного обзора, главным образом из-за того, что в нем не была указана группа препанде- мического контроля и использование исследований преиму- щественно двух стран, он продемонстрировал связь между многочисленными физическими и психическими факторами риска и возникновением нарушений сна. Исследователи считают, что у людей, живущих в более бедных условиях, могут быть еще более высокие показатели нарушения сна и психичес- ких отклонений. Исследователи говорят, что эти результаты могут послужить основой для будущих исследований нарушений сна, сосредото- ченных на отдельных областях и с использованием соответству- ющих методов. Продольные исследования были бы идеальны- ми, чтобы понять, как они меняются с течением времени. Более того, должны быть разработаны стандартизированные шкалы, чтобы обеспечить единообразное представление данных об этих состояниях и их факторах риска или корреляциях. Это, в свою очередь, потребует анализа множества факторов для выявления наиболее актуальных и ценных из них. Лучшее понимание психического здоровья и нарушений сна могло бы помочь в формировании рекомендаций и стратегий ведения в этой области, помогая вмешаться в оптимальное время и избежать таких результатов в будущих пандемиях. Исследование также указывает на недостаточную доступ- ность фармакологического и психосоциального лечения этого расстройства. Примечательно, что, несмотря на высокую распространенность нарушений сна, было выявлено только два вмешательства, оба среди госпитализированных пациен- тов с COVID-19. Необходимо провести больше исследований для изучения эффективности доступных методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ), диети- ческие изменения и включение упражнений в распорядок дня. Также важно определить больше вмешательств, направленных на конкретные социальные и психические факторы риска, связанные с нарушениями сна. Авторы делают вывод: «Результаты этого обзора подчерки- вают необходимость раннего выявления и эффективного лечения всех симптомов бессонницы, в том числе легких, до того, как они разовьются в более сложные и вызовут стойкие психологические реакции». Некоторые предлагаемые меры включают скрининг всех пациентов в амбулаторных центрах на предмет бессонницы и направление к специалистам для дальнейшего обследования и лечения, если это будет необхо- димым. Особое внимание следует уделять медицинским работникам, поскольку они имеют более высокую распростра- ненность. Источник: Tasnim, S. et al. (2020). Epidemiology of Sleep Disorders During COVID-19 Pandemic: A Systematic Scoping Review. medRxiv preprint. doi: https://doi.org/10.1101/2020.10.08.20209148. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.08.20209148v1 Комментарий Республиканского Бикбулатовой Л.Ф., Врача-невролога, сомнолога, ведущего специалиста сомнологического центра НМХ «МЕДСТАНДАРТ»: Безусловно, тема, поднятая в обзоре и статье, статья очень актуальна. Среди обращающихся ко мне в последнее время пациентов с нарушениями сна – почти половина являются медиками, так или иначе связанными с работой с ковидными пациентами. Высокий уровень тревоги, страха за своих близких, высокие нагрузки и уровень ответственности – вот основные факторы риска развития бессонницы, которые можно у них выделить. Нужно внедрять профилактическую психологическую помощь врачам и среднему медперсоналу в том числе.
25. N 12 2020