新型コロナウイルスの現状_臨床的状況や医療体制中心に

第37回トラベラーズワクチン研修会でお話しした、2020年2月1日時点での新型コロナウイルスのお話
4/7種類のコロナウイルスは一般的な風邪ウイルス
新型コロナウイルスの感染性、重症度等は不明な点も多い（遺伝子変異についてもサーベイランスが必要）
今後、検査体制が確立することで軽症例の患者も増加する見込み
軽症例を含め、すべての新型コロナウイルス感染症を検疫所や国内医療機関で探知しようとすることは、検査前確率が十分に高い確証が得られない現状においては、現実的ではない。
指定感染症となったことで、患者の定義等によっては感染症指定医療機関での負担も懸念される。
咳エチケットや手指衛生など、基本的な感染対策が重要。

Transcript

1. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 新型コロナウイルスの現状 臨床的状況や医療体制中心に 2020年2月1日 15:00-15:25 国立国際医療研究センター国際感染症センター トラベルクリニック 氏家 無限
2. NIID コロナウイルスとは(2020年01月10日掲載) SARSの流行では世界経済に推定300億ドルから1,000億ドルの損失が発生
3. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 新型コロナウイルス • 2019-nCoVは遺伝子的にSARS-CoVと 75-80%の相同性(NEJM, 24th Jan 2020) • SARS-like コロナウイルスの一種であるbat-SL-CoVZC45と 87.99%の相同性を示しす(China CDC)
4. Newly Confirmed Cases of Novel Coronavirus Infections 新型コロナウイルスの新規確定症例数 2020/2/1 10:30 @carpe_diem0820 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 500 1000 1500 2000 2500 Newly confirmed in Mainland China(Left) Newly Confirmed in the other locations(Right) 11,774 Mainland China 3 Canada 19 Thailand 2 Italy 17 Japan 2 Russia 16 Singapore 2 UK 13 Hong Kong 2 Vietnam 11 South Korea 1 Cambodia 10 Taiwan 1 Finland 9 Australia 1 India 8 Malaysia 1 Nepal 7 Germany 1 Philippines 7 Macau 1 Spain 7 US 1 Sri Lanka 6 France 1 Sweden 4 United Arab Emirates 確定患者数11927例 中国本土以外の26地域（台湾、マカオ含む） 118例（日本は無症候感染者4名含む）
5. Death Cases in Novel Coronavirus Pneumonia 新型コロナウイルス肺炎による死亡者数と致命率 2020/2/1 10:30AM @carpe_diem0820 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 0 50 100 150 200 250 Total Death / 死亡者数 New Death / 新規死亡者数 Mortality Rate 致命率 (%) 死亡者数259例（致命率2.2%) 中国本土のみ
6. 中国本土での流行曲線 2/1 10:30AM 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Newly confirmed in Mainland China(Left) Newly Suspected in Mainland China New Severe Cases New Death / 新規死亡者数 新規疑い症例 5019例/day 新規確定症例 2116例/day 新規死亡症例 46例/day 中国国内では湖北省以外の 30 省市でも約 4,000 例
7. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 報告されている臨床像
8. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 最初の患者41例の疫学情報 • 男性73％、女性27％ • 年齢中央値が49.0歳 （IQR 41.0-58.0） • 基礎疾患がある人が32％ （糖尿病20％、高血圧15％、心臓血管疾患15％） • 華南海鮮市場へ曝露した人 66％ • 一家族のクラスターがみられた • 発熱98%、咳嗽76%、呼吸困難55%、筋肉痛44%、頭痛8%、血痰5%、下痢1% • 肺炎は100％ • 合併症としては、ARDS 29％、RNA血症15％、 • 急性心臓症状 12％、二次感染10％ • ICU入室は32％、死亡は15％ • 血中サイトカインは IL2、IL7、IL10、GCSF、IP10、MCP1、MIP1A、TNFα が 比較的高値 Lancet, Jan24, 2020: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China
9. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 1医療機関で1/20までに診断した99例 • 男性68％、女性32％ • 年齢中央値が55.5歳 （Range 21-82） • 基礎疾患がある人が51％ （心血管疾患 40％、消化器病 11％、内分 泌疾患13％、悪性腫瘍1％等） • 華南海鮮市場へ曝露した人 49％ • 一家族のクラスターがみられた • 症状としては発熱83％、咳嗽82％、息切れ31％、筋肉痛11％、錯乱 9%、頭痛8%、咽頭通5%、鼻汁4%、胸痛2%、下痢2%、嘔気1% • 90%が複合症状も、発熱+咳嗽+呼吸苦では15% • 合併症としては、ARDS 17％、急性腎障害3％ など • ICU入室は23％、死亡は11％、退院 31％、入院継続が 58％ Lancet Jan 30, 2020: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study
10. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 1医療機関で1/20までに診断した99例 • 臨床検査では、ほとんどの患者のリンパ球数が低下。SARS- CoVと同様に、2019-nCoVが主にリンパ球、特にTリンパ球に 作用することが示唆され、診断の指標となりうる。 • 重篤な患者での免疫を高めるために、免疫グロブリンの静脈内 投与が推奨され、治療期間をできるだけ短くするためARDS患 者にステロイド（メチルプレドニゾロン1日あたり1〜2 mg / kg）が推奨される。 • 死亡患者のリスク因子として、多小葉性浸潤、リンパ球減少、 細菌感染合併、喫煙歴、高血圧、年齢
11. Figure The Lancet DOI: (10.1016/S0140-6736(20)30211-7) Copyright © 2020 Elsevier Ltd Terms and Conditions
12. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 1月22日までの検査確定425例での検討 • 年齢中央値が59歳、56%が男性で15歳未満の症例なし • ほぼ半数が60歳以上の成人であった • 平均潜伏期間は5.2日(95%CI 4.1-7.0) • 6つのクラスター感染 • 医療従事者の感染は検出されているが、その割合はSARSおよ びMERSの発生時ほど高くはない • 発症から医療機関受診までの平均期間は5.8日(95%CI 4.3-7.5) • 発症後27%が2日以内に医療機関を受診したが、89%は発症から 5日目まで入院を要しなかった→初期段階での隔離が困難 • 武漢では12月中旬からヒト-ヒト感染が発生 NEJM, Jan 29, 2020. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia
13. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 潜伏期間 • 武漢への渡航者34名の評価で潜伏期間は平均5.8日(95%CI 4.9- 7.9)との推計（The incubation period of 2019-nCoV infections among travellers from Wuhan, China, Jan28, 2020）
14. 感染性（基本再生産数: R0) https://twitter.com/Vaccinologist/status/1220469109378502658?s=20
15. 日本国内での新型コロナウイルス感染確認例 国内症例 報告日 感染地 患者接触歴 居住地 年齢 性別 潜伏期間 症状 肺炎有無 備考 1 2020/1/15 武漢 あり 神奈川県 30代 男 不明 発熱 あり 2 2020/1/24 武漢 不明 武漢 40代 男 不明 発熱 あり 3 2020/1/25 武漢 不明 武漢 30代 女 3日以上 発熱、咳 あり 4 2020/1/26 武漢 不明 武漢 40代 男 1日以上 発熱、関節痛 あり 5 2020/1/28 武漢 不明 武漢 40代 男 2日以上 発熱、倦怠感 あり 6 2020/1/28 日本 不明 奈良県 60代 男 3-6日 悪寒、咳、関節痛 あり バス運転手、発熱なし 7 2020/1/28 武漢 不明 武漢 40代 女 5日以上 発熱、咳 あり 8 2020/1/29 日本 不明 大阪府 40代 女 3-8日 発熱、呼吸器症状 あり ツアーガイド 9 2020/1/30 武漢 不明 武漢 50代 男 1日以上 鼻汁、咽頭痛、発熱 なし チャーター1便 <1> 2019/1/30 武漢 不明 調査中 40代 男 1日以上 なし なし チャーター1便 <2> 2019/1/30 武漢 不明 調査中 50代 女 1日以上 なし なし チャーター1便 10 2019/1/30 武漢 不明 三重県 50代 男 12-13日 発熱 あり 11 2019/1/30 武漢 不明 湖南省 30代 女 5日以上 発熱、咳 あり 12 2019/1/30 武漢 あり 京都府 20代 女 5-6日 咳、発熱 あり 13 2019/1/31 日本 不明 千葉県 20代 女 0-3日 鼻水のみ なし ツアーガイド、接触者調査対象者 <3> 2019/1/31 武漢 不明 調査中 30代 男 1日以上 なし なし チャーター2便 <4> 2019/1/31 武漢 不明 調査中 50代 男 1日以上 なし なし チャーター2便
16. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 治療について • 特異的抗ウイルス薬はなく、支持療法 • 新型コロナウイルスにコードされている Mpro 蛋白 の構造をX線解析をもちいて決定。 M蛋白の阻害活性が認められた30種の化合物 中12種がHIVの治療薬 • 中国ではカレトラorアルビア（ロピナビル/ リトナビル配合剤）を用いた治験を開始 • MERSにおいては、RNAポリメラーゼ阻害剤 であるレムデシビル、ロピナビル/リトナビ ル、インターフェロンベータなどの広域抗ウ イルス薬は、動物モデルで有望。サウジアリ ビアでは、INF-βとカレトラを用いた治験 を実施中。ステロイドは死亡率に差がなく、 ウイルス消失を遅らせるため推奨されない。 A joint research team from the Shanghai Institute of Materia Medica, the Chinese Academy of Sciences and the Shanghai University of Science and Technology, found a group of old and traditional Chinese medicines that may have a therapeutic effect on new pneumonia Lancet, Jan24, 2020: Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China
17. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 ワクチン • 日本からの拠出金も受けているCEPI(Coalition for Epidemic Preparedness Innovations)が3つの企業を選定して、計1250万 ドルを拠出 • Modernaは、ウイルス配列をmRNAに変換してワクチンを開発。 NIAIDと共同開発された9つのワクチンの1つは、MERSワクチン。米 国NIHのVRCはmRNAワクチンの技術でnCoVワクチンの臨床1層試験 を3月以内に開始したい考え。 • InovioはDNAで作られたワクチンを生産。スパイクタンパクに依存す るMERSワクチンあり。 • クイーンズランド大学で、細胞培養で生産されたウイルスタンパク質 からなるワクチンを開発 • 現在の流行抑制に繋がるワクチン開発の見込みは低い JAMA, Jan 23, 2020: Coronavirus Infections—More Than Just the Common Cold
18. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 医療体制
19. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 国内対応・感染症法上の位置づけ • 2020/1/28に感染症法・検疫法の法令改正し、指定感染症2類 相当の対応が、2020/2/7から実施されこととなった • 2020/1/31(JST)にWHOがPHEICを宣言したことを受けて、 2020/2/1から改正法令を施行することとなった • 症例定義、陰性確認等の通知は未達 • 首相が中国・湖北省滞在の外国人、入国拒否を表明
20. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 新型コロナウイルス感染症の確定例・疑 い例に対する感染対策 • 呼吸器症状を呈する患者本人にはサージカルマスクを着用させ ることを原則とし、医療従事者は、診察する際にサージカルマ スクを含めた標準予防策を実施していることを前提とする。 • 標準予防策に加え、接触、飛沫予防策を行う。 • 診察室および入院病床は個室が望ましい。 • 診察室および入院病床は十分換気する。 • 患者の気道吸引、気管内挿管の処置などエアロゾル発生手技を 実施する際には空気感染の可 能性を考慮しN95 マスク、眼の 防護具（ゴーグルまたはフェイスシールド）、長袖ガウン、 手 袋を装着する。 • 患者の移動は医学的に必要な目的に限定する。
24. 新型コロナウイルス感染症の疑い例における 検査・対応
26. 基本的な対策は全ての感染症に共通する標準的な感染予防策 発熱や咳がある状態での渡航は避ける。 発熱、咳、息苦しさがある場合には医療機関を受診し 医療従事者に渡航歴を伝える。病気の人に接触する事は避ける。石鹸と水や手指消毒用アル コールでこまめに手洗いをして、目や耳や鼻を触る事は避ける。咳やくしゃみをする時は、口 と鼻をティッシュ又は肘を曲げて覆う。使ったティッシュは直ぐに捨てて、手を洗い。マスク を着用する際には、きちんと鼻と口が覆われていることを確認して、装着したマスクは触らな いようにする。
27. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 NEJM Jan 24, 2020: A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment
28. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 転帰について • 流行初期において入院を要する新型肺炎の死亡率は推計約14％ 高齢者・基礎疾患が危険因子 入院→転帰までには時間を要する(SARS平均24日) • 遺伝子変異、医療体制、流行のフェーズ？ Real-time tentative assessment of the epidemiological characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan, China, as at 22 January 2020
29. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 コメント • コロナウイルスは風邪ウイルスの一種 • 新型コロナウイルスの感染性、重症度等は不明な点も多い（遺伝 子変異についてもサーベイランスが必要） • 今後、検査体制が確立することで軽症例の患者も増加する見込み • 軽症例を含め、すべての新型コロナウイルス感染症を検疫所や国 内医療機関で探知しようとすることは、検査前確率が十分に高い 確証が得られない現状においては、現実的ではない。 • 指定感染症となったことで、感染症指定医療機関での負担も懸念 される。 • 咳エチケットや手指衛生など、基本的な感染対策が重要。 新型コロナウイルス感染症の現状の評価と 国内のサーベイランス、医療体制整備について(2020/1/31)
30. 第37回トラベラーズワクチンフォーラム研修会 ご清聴ありがとうございました Twitter: @carpe_diem0820