14 ГОТОВНІСТЬ ДО ПАНДЕМІЙ ТА ЕТИЧНІ МІРКУВАННЯ

Transcript

1. лютий 2020 ГОТОВНІСТЬ ДО ПАНДЕМІЙ ТА ЕТИЧНІ МІРКУВАННЯ
2. Мета навчання Наприкінці цієї лекції ви будете в змозі: Описати важливість готовності до пандемій (або до катастроф) Описати, як може змінитися контекст сортування (категоризації) під час пандемії (або іншої катастрофи) Описати основні положення щодо прав людини Розробити підходи до сортування, що мають впроваджуватися під час пандемії (або катастрофи), використовуючи п'ять етичних принципів
3. Публікація ВООЗ з етики https://www.who.int/ethics/pub lications/infectious-disease-outbreaks/en/
4. Пандемія (або катастрофи) можуть легко перевантажити системи охорони здоров’я • Попит може перевищувати доступні ресурси ВІТ: - напр., кількість пацієнтів із дихальною недостатністю, що потребують ШВЛ, може перевищувати наявні ресурси. • Принцип сортування «перший, хто прийшов, обслуговується першим», яким керуються при направленні пацієнтів до відділень критичних станів, коли пандемії немає, в такій ситуації вже не працює.
5. Проблема: кому слід забезпечити ШВЛ?
6. ПІДГОТУЙТЕСЯ ТА БУДЬТЕ ГОТОВІ
7. • 2014 р., Міжнародна консенсусна заява. • Набір із 12 комплексних рекомендацій щодо готовності до пандемії та катастроф. http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guide lines- and-Consensus-Statements/CHEST-Guidelines
8. Принципи планування підготовки до пандемії • Готовність дає системам громадського здоров’я й охорони здоров’я можливість краще зреагувати на пандемію чи катастрофу. • Розробляється міждисциплінарною командою (наприклад, міністерства охорони здоров’я, клінічні спеціалісти, адміністратори, управлінці, логісти, фармацевти, інженери, спеціалісти з етики тощо). • Раннє залучення громадськості важливе для визначення пріоритетів разом із зацікавленими сторонами- представниками громадянського суспільства. • Забезпечення прозорості та справедливості є важливим для уникнення хаосу та страхів.
9. Ресурси можуть дуже швидко вичерпатися. Думайте про джерела ресурсів ширше, не лише про своє відділення. З CHEST, 2014 р., консенсусна заява
10. План на випадок сплеску захворюваності • Цільові показники встановлюються на весь період сплеску. • Ширше ситуаційне бачення системи охорони здоров'я. • Логістика (тобто потоки та розподіл пацієнтів, евакуація). • Підготовка й організація персоналу. • Постачання за ланцюгом створення цінності/безперервність роботи. • Юридичні міркування.
11. Раннє вжиття заходів - консервація, заміна, адаптація, повторне використання. План на випадок сплеску захворюваності
12. Готовність до пандемії в умовах обмежених ресурсів • Удосконалити системи спостереження та звітності. • Акцент на профілактичних втручаннях: - наприклад, вакцинація груп високого ризику. • Формування партнерських відносин із місцевими та міжнародними партнерами до події з метою планування навчання та підтримки. • Забезпечити клінічних спеціалістів доказовими протоколами ВООЗ щодо сортування та лікування для мінімізації потреби в наданні допомоги пацієнтам у критичних станах.
13. Готовність до пандемії в умовах обмежених ресурсів • Посилення базових закладів охорони здоров’я та надання послуг на всіх рівнях. • Спиратися на місцевий експертний досвід і послуги: – наприклад, якщо доступне доросле чи хірургічне ВІТ, спиратися на нього, розміщуючи дітей. • Якщо його немає, підготувати лікарні вищого рівня для надання мінімального рівня допомоги пацієнтам у критичних станах: – розробити процеси, які можуть застосовуватися до пацієнтів, що з більшою ймовірністю матимуть від них користь – наприклад, використовувати НІВЛ або ШВЛПТ із барботажним зволожувачем, якщо кількість апаратів ШВЛ обмежена.
14. Див. веб-сайт ВООЗ на предмет рекомендацій щодо 2019-nCoV На цьому веб-сайті є інформація щодо рекомендацій та інструментів підготовки та готовності. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical- guidance
15. ЕТИЧНІ АСПЕКТИ ПІД ЧАС ПАНДЕМІЇ
16. Основи прав людини • Усі люди народжуються вільними та рівними в гідності та своїх правах: – праві на свободу від жорстокого, нелюдського чи принижуючого гідність поводження чи покарань – праві на свободу пересування та проживання – праві на свободу від свавільного затримання – праві на здоров'я. Міжнародні зобов’язання всіх країн передбачають сприяння й охорону здоров'я їхніх цивільних осіб, особливо шляхом спрощення доступу до основних медичних послуг
17. Основи прав людини Досягнути балансу між індивідуальним і колективним благом може бути складно, особливо в умовах наукової невизначеності та кризи. • Міжнародне право дозволяє обмежувати свободи людини задля суспільного блага (тобто, коли існує загроза громадському здоров'ю). • Уряди, міністерства охорони здоров'я й державні органи охорони здоров'я встановлюють обмеження, виходячи з: – потреб громадського здоров'я – розумності – пропорційності – справедливості
18. Рівність і здоров'я • Нерівність - це відмінності в плані здоров’я, що є непотрібними, яких можна уникнути, нечесними та несправедливими. • Уникати дискримінації на підставі: – віку – статі – раси – етнічності – релігії – політичних уподобань – соціального чи економічного статусу.
19. Рівність і здоров'я • Справедливий розподіл переваг і тягаря. • За деяких обставин розподіл переваг і тягаря на окремих осіб чи групи може вважатися справедливим: – напр., може бути справедливим віддавати перевагу тим, хто знаходиться в найгіршому становищі, як то найбіднішим, найбільш хворим або вразливим – наприклад, вакцини або постконтактна профілактика для медичних працівників.
20. Етичні принципи
21. Принцип корисності Проблема: чи існує інструмент сортування, який дозволяє швидко передбачити, який пацієнт має найменший шанс на виживання в короткостроковій перспективі? • Загальновизнаний і виправданий під час надзвичайних ситуацій у сфері охорони здоров'я. • Мета - врятувати найбільшу кількість життів: - змістовне виживання зі збереженням незалежності, а не вегетативний стан. • Менший пріоритет пацієнтам, які мають менше шансів одужати або які більш хворі
22. Принцип максимальної кількості збережених років життя Мета - вдосконалити принцип корисності, враховуючи кількість збережених років життя на додаток до кількості врятованих життів Якщо двоє пацієнтів мають однаковий прогноз короткотермінового виживання, але один із них має важке супутнє захворювання, що обмежує віддалені перспективи виживання один здоровий Тоді пріоритет надавався б здоровішим пацієнтам, щоб зберегти більше років життя
23. Принцип життєвого циклу • Також відомі як справедливий період активного життя або принципи рівності між поколіннями. • Мета - дати кожній людині рівну можливість прожити різні етапи свого життя. • Пріоритет надається молодшим пацієнтам над пацієнтами старшого віку Це може вважатися дискримінацією людей старшого віку, конфліктує з культурними цінностями, що визначають пріоритет віку в порівнянні з молодістю. Може вважатися критерієм соціальної цінності
24. Застереження ВООЗ щодо принципу життєвого циклу • Кожен має право на певну «нормальну кількість» років життя. • Молодші люди отримують пріоритет, оскільки мали менше можливості прожити етапи свого життя. • Поняття рівності в світлі всього життєвого досвіду окремих осіб, а не лише їхнього поточного становища. • Будь-яка пріоритетність на основі віку має спиратися на ширші життєві етапи.
25. Принципи «хто перший прийшов, обслуговується першим» і випадкового вибору • «Якщо відносної різниці між пацієнтами немає, тоді кожен повинен мати рівні шанси отримати лікування для порятунку життя» • Підхід забезпечує процедурну справедливість і рівний доступ і може бути практично реалізований: може сприяти довірі, уникненню дискримінації застосовний до пацієнтів-дітей Застереження: може несправедливо обділити тих, хто не може швидко отримати доступ до лікарень
26. Використання протоколу сортування: консенсусна заява CHEST, 2014 р. • Єдиний процес сортування має бути підготовлений заздалегідь, публічно обговорений і широко розповсюджений. • Якщо ресурсів не вистачає, незважаючи на всі зусилля щодо їх збільшення, активізувати єдиний процес сортування. • Єдиний процес сортування має активувати регіональний орган влади, передбачивши правовий захист та обізнаність щодо ситуації
27. Приклади інструменту сортування (1/4): http://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/Guidelines-and-Consensus-Stat ements/CHEST- Guidelines • Консенсусна заява CHEST не рекомендує якийсь певний інструмент, але наголошує на важливих принципах: визначити особу/команду, відповідальну за сортування пацієнтів у критичних станах, щоб зняти тягар із медиків, які проводять лікування використовувати протокол сортування - краще, ніж покладатися лише на клінічне судження. розробити критерії включення для прийому до ВІТ.
28. Приклад інструменту сортування Розглянути питання про виключення пацієнтів із ризиком смерті > 90% і пацієнтів з короткою очікуваною тривалістю життя (<1 рік). – Передбачити можливість оскарження (відхилення від протоколу) та повторної оцінки через 48-72 години. – Сортувального інструменту, який би задовільно прогнозував виживання серед дітей, немає. – Максимально залучайте спеціалістів у сфері педіатрії до процесу планування та сортування.
29. Послідовна оцінка органної недостатності Sequential Organ Failure Assessment - SOFA • SOFA було запропоновано як фізіологічну оцінку, що може використовуватися як модель прогнозу смертності в дорослих: – вищий бал асоційований із гіршим результатом – одне з перших досліджень показало, що бал > 11 асоційований із смертністю > 95%, але подальші дослідження виявилися не настільки переконливими. Застереження: оцінка SOFA не завжди розрізняє тих, хто переживе та не переживе критичну ситуацію серед усіх важкохворих пацієнтів.
30. Послідовна оцінка органної недостатності Sequential Organ Failure Assessment - SOFA • SOFA не можна застосовувати до дітей, оскільки цей інструмент не валідований для дітей. • Загалом рівень смертності серед дітей, які перебувають у критичному стані, нижчий, і прогностичні показники при прогнозуванні смерті менш надійні, за винятком деяких невеликих груп дітей (напр., зупинки серця поза лікарнею).
31. Що впливає на наші рішення?
32. Підсумок • Готовність до пандемії повинна передбачати потенціал реагування при сплеску захворюваності, залучення громадськості та посилення системи охорони здоров'я. Єдиний процес сортування має активуватися лише тоді, коли ресурсів уже не вистачає. • Під час пандемії або іншої масової катастрофи потреба в наданні допомоги пацієнтам у критичних станах може перевищувати наявні ресурси, й, можливо, доведеться здійснювати сортування і приймати рішення щодо того, як визначити пріоритетність пацієнтів. • П’ять етичних принципів, якими можна керуватися при застосуванні інструментів сортування, включають: принципи корисності, максимальної кількості збережених років життя, «хто перший прийшов, той обслуговується першим», випадкового вибору та життєвого циклу. • Залучення громадськості до підготовки до пандемії важливе для розробки стратегії визначення пріоритетності, яка має бути справедливою, прозорою та сприяти довірі.
33. Подяки Автори Д-р Janet V Diaz, ВООЗ, консультант, Сан-Франциско, Каліфорнія, д-р John Luce, Загальна лікарня Сан-Франциско, США Д-р Andreas Reis, ВООЗ, Женева, Швейцарія Д-р Paula Lister, лікарня Great Ormond Street, Лондон, Велика Британія Д-р Neill Adhikari, Університет Саннібрук, Торонто, Канада Д-р Niranjan "Tex" Kissoon, дитяча лікарня Британської Колумбії та дитячий медичний центр Санні-Хілл, Канада Д-р Arjun Karki Patan, Академія наук про здоров'я, Катманду, Непал