de hemoglobina (Hb) circulantes en el organismo por debajo de unos límites considerados normales para un sujeto, teniendo en cuenta factores como edad, sexo, condiciones medioambientales, (por ejemplo, la altitud) y estado fisiológico (neonatalidad, infancia, pubertad, embarazo, ancianidad, etc.). En la práctica hablamos de anemia (criterios OMS) (World Health Organization, 1968) en caso de: • Hb <13 g/dl en varón adulto. • Hb <12 g/dl en mujer adulta. • Hb <11 g/dl en la mujer embarazada en el primer y tercer trimestre y menos de 10,5 g/dl en el segundo trimestre. • Un descenso brusco o gradual de 2 g/dl o más de la cifra de Hb habitual de un paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los límites normales para su edad y sexo.
al desarrollo de mecanismos de compensación. Varían según la etiología, intensidad y rapidez de la instauración de la anemia. Síntomas: los síntomas más habituales son la fatiga y la astenia. Laxitud Debilidad Muscular Trastornos del sueño Vértigo Cefalea Disnea Acúfenos Inapetencia Irritabilidad Palpitaciones Intolerancia al esfuerzo Falta de concentración y memoria Dolor torácico anginoso
desarrollo de mecanismos de compensación. Varían según la etiología, intensidad y rapidez de la instauración de la anemia • Cutáneo-mucosa → Piel, conjuntivas, mucosas, lecho ungueal, palmas de las manos, etc. • Sintomatología general → Astenia, disnea, irritabilidad, fatiga muscular. • Manifestaciones cardiocirculatorias → Taquicardia, palpitaciones, soplo sistólico funcional. • Trastornos neurológicos: Edad avanzada → Alteraciones de la visión, cefaleas, alteraciones de la conducta, insomnio • Alteraciones del ritmo menstrual → Amenorrea • Alteraciones renales → Edemas • Trastornos digestivos (anemia carencial) → Anorexia, constipación
(Coombs directo y estudio inmunohematológico) o Reticulocitos y FSP → trastorno primario de eritropoyesis vs hemorragia /hemólisis. o Anemia prematuro: sin otras citopenias, normocrómica y normocítica. • INFANCIA: o Mas frecuente es carencial ( hierro o folato) o No olvidar: Anemias hemolíticas por defectos congénitos del eritrocito, trastornos primarios de la eritropoyesis (Anemia de Fanconi). • JUVENTUD: o Ferrópenica en Mujeres consecuencia de la menstruación o Otras → Enfermedad de Rendu Osler ( Telangiectsias); Anemias hemolíticas congénitas.
g/dL o Anemia carencial e hiporregenerativa → importancia de los suplementos • EDAD ADULTA: o Excluir enfermedad de base ▪ Historia clínica : Dieta, Hábitos ( alcoholismo, tabaquismo, ingesta de drogas) , toma de medicamentos, sintomatología asociada, perdida de peso, sangrado, profesión (contacto con disolventes, plomo u otros tóxicos) ▪ Exploración física: hipertensión portal, síndrome general, enf. autoinmunes, enfermedades reumatológicas…
frecuentes en la cuenca mediterránea) • Dieta (vegetarianos estrictos), consumo de alcohol, fármacos (AINE, anticoagulantes orales, etc.) • HEPATOPATÍAS CRÓNICAS: o Afectación de leucocitos, plaquetas y factores de coagulación. o Anemia: hemólisis por hiperesplenismo, ferropénica por sangrado digestivo, déficit de fólico o vit. B12 (Rasgos megaloblásticos y signos diseritropoyéticos). • INSUFICIENCIA RENAL: o Déficit de EPO, ↓ viabilidad de los hematíes, perdidas crónicas de sangre.
Invasión de Médula Ósea por metástasis → síndrome leucoeritroblástico ▪ Indirecto: • Invasión medular por sustancia amiloide (MM) • Anemia hemolítica autoinmune por Autoanticuerpos (LLC, Leucemias, adenocarcinomas, linfomas…) • Anemia hemolítica microangiopática por sustancias procoagulantes (Mucina en neoplasias Gastrointestinales, cáncer de próstata) • Anemia de enfermedades crónicas por efecto de las citokinas ▪ Secundarios al tratamiento. • Endocrinopatías: o Hipotiroidismo: ↓ eritropoyesis, 10% asociación Anemia perniciosa. o Hipogonadismo con Hipoandrogenismo, Hipoaldosteronismo, Hipopituitarimos.
consulta programada para control de FRCV. Es Hipertenso en tratamiento con Enalapril 20mg/24h. Viendo los resultados de la analítica (HbT 12,1; VCM 105), ¿qué tenemos que preguntarle a nuestro paciente? ➢ ¿Consume alcohol? ¿Qué es para usted lo normal? ➢ ¿Ve cambios de color en la orina? ➢ ¿Se ha realizado el test de SOH en el programa de cribado? ➢ ¿Ha perdido peso, tiene menos apetito o tiene fiebre? 20
consulta programada para control de FRCV. Es Hipertenso en tratamiento con Enalapril 20mg/24h. Viendo los resultados de la analítica (HbT 12,1; VCM 105), ¿qué tenemos que preguntarle a nuestro paciente? ➢ ¿Consume alcohol? ¿Qué es para usted lo normal? ➢ ¿Ve cambios de color en la orina? ➢ ¿Se ha realizado el test de SOH en el programa de cribado? ➢ ¿Ha perdido peso, tiene menos apetito o tiene fiebre? 21
de anemia. o VCM: valor medio del volumen de cada hematíe. o HCM: valor medio de la cantidad de Hb existente en cada hematíe. o ADE (en inglés RDW): amplitud de distribución eritrocitaria. Mide el grado de heterogeneidad en el tamaño de los hematíes. Parámetro útil en el diagnóstico diferencial entre anemia ferropénica y la talasemia. 23
Ferritina: es la prueba que refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro. Es el primer parámetro que se altera en la ferropenia. Inconveniente: puede estar elevada en procesos inflamatorios (ANEMIA DE PROCESOS CRÓNICOS). o Transferrina: transportadora del hierro en el plasma. Está aumentada su síntesis en la anemia ferropénica. o Índice de saturación de transferrina: indica la capacidad de fijación del hierro a la transferrina. 25
de una muestra de sangre al microscopio. Aporta información sobre la morfología de todas las series hematológicas. • Otros: o Bilirrubina conjugada o indirecta. o LDH. o Haptoglobulina. o Prueba de Coombs. o Vitamina B12. 26 o Ácido fólico. o Perfil tiroideo. o VSG. o Proteinograma.
Ferritina N o Reticulocitos Mielograma con hierro medular Fe SMF y >15% de sideroblastos en anillo Anemia sideroblastica Reticulocitos N o Hematíes Sospechar Talasemia (Historia familiar) Electroforesis HB y cuantificación Hb A2 y F. Fe CTFH Ferritina (RST ) ANEMIA FERROPÉNICA CTFH o N Ferritina 100 (RST N) Anemia de enfermedades Crónicas Hb <8g/dL Pensar en otra causa asociada. Ferritina [20-100] RST Coexiste enf. Crónica + Ferropenia
Ferritina N o Reticulocitos Mielograma con hierro medular >15% de sideroblastos en anillo ANEMIA SIDEROBLÁSTICA Reticulocitos N o Hematíes Sospechar Talasemia (Historia familiar) Electroforesis HB y cuantificación Hb A2 y F. Fe CTFH Ferritina RST ANEMIA FERROPÉNICA CTFH o N Ferritina 100 RST N Anemia de enfermedades Crónicas Hb <8g/dL Pensar en otra causa asociada. Ferritina [20-100] RST Coexiste enf. Crónica + Ferropenia
el que la médula ósea produce sideroblastos anillados en vez de glóbulos rojos sanos. • Pueden ser congénitas o adquiridas (fármacos como la isoniazida), y suelen presentar eritropoyesis ineficaz, microcitosis, aumento de la sideremia y de los depósitos de hierro • Tratamiento → Sintomático e implica un seguimiento hematológico, un control de los niveles de hierro, un aporte de piridoxina de por vida para aquellos pacientes que respondan favorablemente y un aporte de ácido fólico. La respuesta a la piridoxina es variable y raramente completa. Ocasionalmente, pueden realizarse flebotomías profilácticas para prevenir la sobrecarga de hierro. 30
Ferritina N o Reticulocitos Mielograma con hierro medular >15% de sideroblastos en anillo Anemia sideroblastica Reticulocitos N o Hematíes Sospechar Talasemia (Historia familiar) Electroforesis HB y cuantificación Hb A2 y F. Fe CTFH Ferritina RST ANEMIA FERROPÉNICA CTFH o N Ferritina 60 RST N Anemia de enfermedades Crónicas Hb <8g/dL Pensar en otra causa asociada. Ferritina [20-100] RST Coexiste enf. Crónica + Ferropenia
de globina (α o β-talasemía) o cadenas de estructura anormal ( Hb E). • La identificamos por microcitosis y alteración en el patrón electroforético de la Hb • Tratamiento → No suele precisar tratamiento. Sin embargo es frecuente que las formas menores se confundan con anemias ferropénicas y se traten con suplementos de hierro. En la forma grave, que si precisa tratamiento transfusional, también puede estar indicado el trasplante de médula ósea, la esplenectomía y los quelantes del hierro.
Ferritina N o Reticulocitos Mielograma con hierro medular >15% de sideroblastos en anillo Anemia sideroblastica Reticulocitos N o Hematíes Sospechar Talasemia (Historia familiar) Electroforesis HB y cuantificación Hb A2 y F. Fe CTFH Ferritina RST ANEMIA FERROPÉNICA CTFH o N Ferritina 100 RST N Anemia de enfermedades Crónicas Hb <8g/dL Pensar en otra causa asociada. Ferritina [20-100] RST Coexiste enf. Crónica + Ferropenia
respuesta más acertada: ➢ Un nivel de ferritina inferior a 15 indica deficiencia de hierro con un cociente de probabilidad positivo muy alto (59%). ➢ La palidez conjuntival tiene un cociente de probabilidad, para anemia, similar al de la palidez de otras zonas corporales. ➢ Para evitar la anemia, deben administrarse suplementos de hierro durante el embarazo. ➢ Durante el embarazo, una hemoglobina inferior a 13 es indicativa de anemia. 34
respuesta más acertada: ➢ Un nivel de ferritina inferior a 15 indica deficiencia de hierro con un cociente de probabilidad positivo muy alto (59%). ➢ La palidez conjuntival tiene un cociente de probabilidad, para anemia, similar al de la palidez de otras zonas corporales. ➢ Para evitar la anemia, deben administrarse suplementos de hierro durante el embarazo. ➢ Durante el embarazo, una hemoglobina inferior a 13 es indicativa de anemia. 35
un paciente indica que padece anemia ferropénica por lo que se decide iniciar tratamiento con sulfato ferroso. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? ➢ Es mejor administrarlo fuera de las comidas. ➢ La administración junto con vitamina C disminuye su absorción. ➢ Debe evitarse la administración junto con antiácidos. ➢ Si existe mala tolerancia gástrica, mejor administrarlo con alimentos. 36
un paciente indica que padece anemia ferropénica por lo que se decide iniciar tratamiento con sulfato ferroso. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? ➢ Es mejor administrarlo fuera de las comidas. ➢ La administración junto con vitamina C disminuye su absorción. ➢ Debe evitarse la administración junto con antiácidos. ➢ Si existe mala tolerancia gástrica, mejor administrarlo con alimentos. 37
la disminución o ausencia de los depósitos de hierro, baja concentración de hierro sérico, baja saturación de transferrina y baja concentración de la hemoglobina (Hb) o del hematocrito (Htco) (Harrison, 2012). • El tratamiento debe realizarse por vía oral con preparados de hierro que contengan altas concentraciones de hierro y durante períodos prolongados (Alleyne M, 2008; Crosby WH, 1984). • El preparado químico de mejor absorción es el sulfato ferroso (Boggs DR, 1987). • El hierro se absorbe en duodeno y yeyuno proximal. Las cápsulas de liberación sostenida o recubiertos entéricos son fuentes ineficientes de hierro. • Las sales de hierro no deben administrarse con la comida. • Dos horas antes o cuatro horas después de la ingestión de antiácidos. • Debe evitarse el tratamiento con hierro oral en el ulcus péptico activo y en la enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Ferritina N o Reticulocitos Mielograma con hierro medular ¿Fe SMF y >15% d sideroblastos en anillo Anemia sideroblastica Reticulocitos N o Hematíes Sospechar Talasemia (Historia familiar) Electroforesis HB y cuantificación Hb A2 y F. Fe CTFH Ferritina RST ANEMIA FERROPÉNICA CTFH o N Ferritina 100 RST N Anemia de enfermedades Crónicas Hb <8g/dL Pensar en otra causa asociada. Ferritina [20-100] RST Coexiste enf. Crónica + Ferropenia
Ferritina N o Reticulocitos Mielograma con hierro medular ¿Fe SMF y >15% d sideroblastos en anillo Anemia sideroblastica Reticulocitos N o Hematíes Sospechar Talasemia (Historia familiar) Electroforesis HB y cuantificación Hb A2 y F. Fe CTFH Ferritina RST ANEMIA FERROPÉNICA CTFH o N Ferritina 100 RST N Anemia de enfermedades Crónicas Hb <8g/dL Pensar en otra causa asociada. Ferritina [20-100] RST Coexiste enf. Crónica + Ferropenia Enfermedades que asocian a anemia microcítica: o Artritis Reumatoide o Polimialgia reumática o Diabetes mellitus o Enfermedades del tejido conectivo o Infecciones crónicas o Linfoma Hodgkin o Carcinoma de células renales o Mielofibrosis con metaplasia mieloide
la destrucción precoz de los hematíes circulantes. • Además de una adecuada historia clínica y exploración física, para orientar el diagnóstico podemos solicitar las siguientes pruebas complementarias (Schrier SL, 2012; García Rodríguez MJ, 2008): • Hematimetría • Bioquímica (LDH, Bilirrubina indirecta, Haptoglobina, Hemoglobinemia, Hemoglobinuria, Hemosideruria, Methealbúmina, Hemopexina, • Coombs • Análisis sistemático de la Hb (HbA2, HbF, C, Hb S) • El tratamiento y el seguimiento dependen de la entidad clínica y debe realizarse en colaboración con los servicios hospitalarios.
causas de macrocitosis? Si Anemia secundaria a dicha entidad No Valorar Reticulocitos Disminuidos B12 o fólico Megaloblastosis en médula ósea Anemia megaloblástica B12 y Fólico N Megaloblastosis Fármacos u otras causas M.O. hipoplásica o poco concluyente Biopsia Medular ¿Aplasia Medular? B12 y fólico N Mielodisplasia en M.O SMD Aumentados Macrocitosis secundaria a Reticulocitosi s LDH Bi Indirecta Haptoglobina Anemia Hemolítica ¿Historia de Sangrado Agudo? Anemia post- hemorrágia Aguda
causas de macrocitosis? Si Anemia secundaria a dicha entidad No Valorar Reticulocitos Disminuidos B12 o fólico Megaloblastsis en médula ósea Anemia megaloblást ica B12 y Fólico N Megaloblastosi s Fármacos u otras causas M.O. hipoplásica o poco concluyente Biopsia Medular ¿Aplasia Medular? B12 y fólico N Mielodisplasia en M.O SMD Aumentados Macrocitosis secundaria a Reticulocitosis LDH Bi Indirecta Haptoglobina Anemia Hemolítica ¿Historia de Sangrado Agudo? Anemia post- hemorrágia Aguda
causas de macrocitosis? Si Anemia secundaria a dicha entidad No Valorar Reticulocitos Disminuidos B12 o fólico Megaloblastosis en médula ósea Anemia megaloblástica B12 y Fólico N Megaloblastosis Fármacos u otras causas M.O. hipoplásica o poco concluyente Biopsia Medular ¿Aplasia Medular? B12 y fólico N Mielodisplasia en M.O SMD Aumentados Macrocitosis secundaria a Reticulocitosi s LDH Bi Indirecta Haptoglobina Anemia Hemolítica ¿Historia de Sangrado Agudo? Anemia post- hemorrágia Aguda
causas de macrocitosis? Si Anemia secundaria a dicha entidad No Valorar Reticulocitos Disminuidos B12 o fólico Megaloblastosis en médula ósea Anemia megaloblástica B12 y Fólico N Megaloblastosis Fármacos u otras causas M.O. hipoplásica o poco concluyente Biopsia Medular ¿Aplasia Medular? B12 y fólico N Mielodisplasia en M.O SMD Aumentados Macrocitosis secundaria a Reticulocitosi s LDH Bi Indirecta Haptoglobina Anemia Hemolítica ¿Historia de Sangrado Agudo? Anemia post- hemorrágia Aguda Sustancias asociadas a macrocitosis: Alcohol → VCM 100-110fL Fármacos: o Hidroxiurea → más notoria y grave ( VCM > 110fL) o Metotrexato → VCM 100-110fL o Timetropim → VCM 100-110fL o Zidovudine → VCM 100-110fL o 5 fluoracilo → VCM 100-110fL
causas de macrocitosis? Si Anemia secundaria a dicha entidad No Valorar Reticulocitos Disminuidos B12 o fólico Megaloblastosis en médula ósea Anemia megaloblástica B12 y Fólico N Megaloblastosis Fármacos u otras causas M.O. hipoplásica o poco concluyente Biopsia Medular ¿Aplasia Medular? B12 y fólico N Mielodisplasia en M.O SMD Aumentados Macrocitosis secundaria a Reticulocitosi s LDH Bi Indirecta Haptoglobina Anemia Hemolítica ¿Historia de Sangrado Agudo? Anemia post- hemorrágia Aguda
con FI Anemia Perniciosa No corrige con FI Malabsorción Normal Nutricional (Veganos) o Problema Técnico. Ácido Fólico Anemia Megalobástica Folicopérnica. Anemia Megaloblástica:
precozmente posible para corregir las alteraciones neurológicas. ▪ Tratamiento por vía intramuscular: es la vía indicada como primera elección. En Europa la forma comercial más utilizada es la Hidroxocobalamina: Tratamiento intensivo: 6 inyecciones de 1 mg de hidroxocobalamina administradas a intervalos de 7 días Mantenimiento: 1 mg de hidroxocobalamina cada 3 meses. ▪ Tratamiento vía oral: Deficit carencial: Dieta + 50-150 mcg día. Anemia perniciosa: 1-2 mg día de por vida. • Folatos: Debe asegurarse la existencia de niveles adecuados de vitamina B12, y en caso de ser deficitarios, se deberá realizar administración conjuntamente. Ya que el tratamiento con folatos exclusivamente en los pacientes con deficiencia de vitamina B12 puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas.
de una anemia macrocítica (volumen corpuscular medio [VCM] 103,7 fl), ¿cuál de las siguientes opciones le parece menos probable en cuanto al diagnóstico diferencial? ➢ Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. ➢ Consumo de alcohol u otros tóxicos ➢ Alteraciones tiroideas. ➢ Anemia sideroblástica. 56
de una anemia macrocítica (volumen corpuscular medio [VCM] 103,7 fl), ¿cuál de las siguientes opciones le parece menos probable en cuanto al diagnóstico diferencial? ➢ Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. ➢ Consumo de alcohol u otros tóxicos ➢ Alteraciones tiroideas. ➢ Anemia sideroblástica. 57
intolerancia a hierro oral. • Déficit de B12 (salvo casos leves, nutricionales o ancianos). • Anemias asociadas a otras citopenias o con alteraciones en el frotis que sugieran hemopatía. • Anemia macrocitica tras estudio inicial en AP. • Anemia hemolítica autoinmune. • Hemoglobinopatias.
2014. 2. M. Baza, “Anemia”, AMF 2013;9(8):425-436 3. Chaves PH, Xue QL, Guralnik JM, Ferrucci L, Volpato S, Fried LP. What constitutes normal hemoglobin concentration in community-dwelling disabled older women? J Am Geriatr Soc. 2004; 52(11):1811-6. PubMed PMID: 15507056 4. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 8ª Ed. 5. M. Sanz, E, Carreras. Manual Práctico de Hematología Clínica. 5ª Ed. Editorial Antares 6. R. de Paz, F. Hernández-Navarro. “Manejo, prevención y control de la anemia megaloblástica secundaria a déficit de ácido fólico”
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