Синдром_гострого_живота___як_діяти_аби_кошмар_не_став_реальністю.pdf

Синдром гострого живота у дітей, як діяти аби кошмар не став реальністю. Алгоритм прийняття клінічного рішення при болі у дітей.

Transcript

1. Дмитро Самофалов Дитячій хірург Кандидат медичних наук Магістр публічного управління Експерт з невідкладної допомоги Алгоритм прийняття клінічного рішення
2. Фінансових інтересів щодо даної презентації немає
5. Біль в живті: спостерігаєтся •Апендицит •Пневмонія •Інвагинація •Спайки черевної порожнини •Гастроентерит •Henoch-Schonlein пурпура •Болові прояви серповидно-клітиної анемії •Oперізуючий лишай •Мезентеріотромбоз (ішемія) •Кишкова коліка •Піелонефрит •Ниркова коліка •Мезаденіт •Первинний перітоніт •Гостра гінекологічна патологія •Важкий кетоацедоз
6. •Освоїти системний підхід до дитини з болем у животі •Навчитися диферінціювати пацієнтів високого ризику в цій групі •Визначати симптоми гострого животу •Особливості огляду дітей різного віку з болем у животі •Впровадження моделі прийняття рішення в клінічну практику
7. Гострі Запалення Травми Порушення Кровообігу кишечнику
8. Anamnesis Зібрати детальний анамнез, з деталізацією питань абдомінальної болі, блювоти та інших ознак гострого живота SIMPLE & SOCRATES Body Examination Провести стандартний огляд пацієнта за АВС та локальний огляд Clinical Ultrasound Огляд аорти, жовчного міхура, нирок, ознак інвагінації, апендициту, рідини в черевній порожнині Do or not Проводити чи ні лабораторні аналізи Evaluate your working diagnosis Оцінити робочий діагноз враховуючи вік та стать відповідність діагностичним шкалам ALVORADO, Williams та інші. Follow guidelines or follow up Діяти за гайдлайном відповідного діагнозу, або продовжити огляд, якщо діагноз не визначено
10. S O C R A T (Onset) Коли біль почалася, раптово або поступово? (Character) На що схожа біль? Колючий, тягне? (Radiation) Куди іррадіює біль? (Associations) З чим пов’язаний біль? (Time course) Патерн розвитку болю (постійний, схваткоподібний) (Site) Локалізація болю E S (Exacerbating) На що впливає біль? (Severity ) виразність болю
11. S (Site) Локалізація Первинний перитоніт
12. Блювота: Як правило при хірургічних захворюваннях біль передує блювоті, при інфекційних навпаки Тривалість блювоти Тип блювотних мас: жовч, кров Діарея Кров'янистий стілець, стілець із зеленню Лихоманка Висип Січовий синдром A (Associations) З чим пов’язаний біль?
13. S (Severity ) виразність болю (використання шкал)
14. S шкала FLACC у дітей до 2,5 років Дата/час Face/Обличчя 0- ніякого виразу обличчя або посмішка 1- Іноді гримаса або хмуритися, не долучається до ігор 2- Часте тремтіння підборіддя, стиснуті щелепи Legs/Ноги 0- Нормальне положення, розслаблені 1- Не спокійні 2-Сучить ніжками, підтягнуті Activity/Активність 0- Лежить спокійно, нормальна позиція 1- Звиваєтся, пересуваєтся, вперед і назад, напруженный 2- Вигинається дугою, ригідність м’язів Cry/Плач 0- Не плаче 1- Стогне або скиглить 2- Постійно плаче, кричить, схлипує Consolability/Залученість в контакт 0- Обізнаний, розслаблений 1- Заспокоюється при дотиках, обіймах, можна відволікти 2- Важко привернути увагу або заспокоїти Загальний бал 0 - Розслаблена та спокійна 1–3 - Помірний дискомфорт 4–6 – Помірний біль 7–10 - Сильний дискомфорт або біль
15. S The Oucher pain scale у дітей, які старші за 2,5 років Автореферат OUCHER - це плакат, розроблений для дітей, щоб допомогти їм повідомити, наскільки виражений біль вони відчувають. Існують дві шкали OUCHER: шкала чисел для дітей старшого віку і шкала з фото для дітей молодшого віку.
16. Питання які необхідно задати Symptoms Біль, блювота, раздратованість тощо Allergies Виявити відомі алергії На що ваша дитина має алергію? Що сталося коли дитинна контактувала з алергеном Medications Усе що приймає, ліки, фітотерапія, бездоказова та алтернативна медицниа Які медикаменти прмиймає дитина? З якою метою дитина приймає ліки? Коли був останній прийом ліків? Previous Медичні епізоди що були раніше Чи була подібна проблема раніше? Які інші медичні проблеми були? Особлива увага до операцій Last oral intake Коли і що їла дитина Коли дитина пила або їла останнього разу? Що це було? Events Що передувало цому стану Що призвело до розвитку болю в животі? Що передувало болю?
18. Яке ваше загальне враження Зовнішній вигляд Дихання Циркуляція
20. Оцінка прохідності дихальних шляхів
21. С В Д лухай ідчувай ивись Оцінка дихальної системи
22. Одночасно з диханням перевірити пульс за 10 секунд на сонній або плечовій артерії (для дітей молодшого віку) Оцінка циркуляції
23. Визначення часу капілярного наповннення С (Circulation) 1. Натисніть на ніготь Тримайте 5 секунд 2. Відпустіть 3. Рахуйте Секунди порозовіння нігтя Більше 3 с. Гіпоперфузія
25. Визначити симетричність живота Ознаки гіперперистальтики Наявність ознак травми (синці, подряпини) Виявити застарілі шрами
26. Відсутність перистальтичних звуків вказують на динамічну непрохідність (мезентеріотромбоз) Посилення перистальтичних звуків можуть вказувати вказують на механічну обстукцію, кровотечу, пухлини Аускультація черевної порожнини
27. У дітей для виявлення дефансу використовують порівняльну пальпацію Фото з архіву автора
28. Обов’язково оглянути статеві органи, щоб виявити: Перекрут яєчка Перекрут гідатіди Моргані Защемленна кила Фото з архіву автора
30. • Фокусованє • Конкретне питання • Запис зображень
32. Лабораторні дослідження Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі Тест на глюкозу (при підозрі на кетоацедоз) Тест на вагітність
33. Лабораторні дослідження Загальний аналіз крові 75 до 85% підвищення числа лейкоцитів (Не специфічний с-м) Або вимірювання С-реактивного білка Число лейкоцитів може бути нормальним протягом 24 годин. В середньому підйом від 12 до 18 тис. (аппендицит)
34. Потенційно хірургічні захворювання Гострий Апедицит Інвагінація Ішемія кишечника (тромбоз, заворот) Кишкова непрохідність (висока та низька) Первиний перітоніт Гострий дивертикуліт Апоплексія яєчника Гострий холецистит Гостра аневризма аорти
35. Взаємозв'язок віку та патологій черевної порожнини
36. Новонароджені: синдром Лєдда із заворотом середньої кишки, НЕК; Діти 1 року життя: інвагінація; 1-3 роки: захворювання дивертикула Меккеля, сторонні тіла ШКТ, інвагнація; 4-12років: апендицит, мезаденіт, первинний перитоніт, диветикуліт, гостра кишкова непрохідність, травма органів черевної порожнини; 13 і старше: гострий апендицит, перфоративна виразка шлунку, гінекологічні захворювання, перекрут яєчка, гострий холецистит, панкреатит, травма органів черевної порожнини
38. Група підтримки Не-життєво важливих органів Привіт, я апендикс, і іноді я стаю таких злий, що просто можу вибухнути! Ти Потрібен!* *можливо
39. Anamnesis Біль з’являється навколо пупка, переміщується в правий нижній квадрант Блювота після болю Body Examination Виявити симптоми подражнення очеревини: Rebaund, Psoas, Obturator, Підсилення болю при стрибанні Clinical Ultrasound УЗД в точці найбільшого болю. Адже апендикс не обов’язково розміщенний в точці МакБурнея Do or not Підвищення лейкоцитів Evaluate your working diagnosis Оцінити робочий діагноз враховуючи вік та стать відповідність діагностичним шкалам ALVORADO, PAS та інші. Follow guidelines or follow up Діяти за гайдлайном відповідного діагнозу, або продовжити огляд, якщо діагноз не визначено
40. S (Site) З'являється навколо пупка, переміщається в RLQ
41. O (Onset) Коли біль почалася, раптово або поступово? Почалася як тупа постійна біль в периумбілікальній ділянці, поступово прогресує впродовж 4-6 годин C (Character) На що схожа біль? Колючий, тягне? Характер болю тупий, тягнучий, постійний, наростаючий
42. R (Radiation) Куди іррадіює біль? Але може бути розлитий біль по всьому животі Епігастрій Параумбілікально Права пахова ділянка Праве стегно Над лобком В праву поперекову ділянку
43. Відсутність апетиту Біль передує блювоті, після блювоти наступає не довгий проміжок послаблення болю. – Стул • У 25-40% дітей може спостерігатись діарея A (Associations) З чим пов’язаний біль?
44. T (Time course) Патерн розвитку болю постійний, з часом наростає E (Exacerbating) Що впливає на біль? Пацієнт відчуває полегшення на лежачі спокійно на правому боці Може раптово зникнути на деякий час при перфорації
45. S (Severity) біль постійний, виразний, наростає
47. Біль та дефанс навколо пупка Фото з архіву автора
48. Найтихша перкусія Щеткина-Блюмберга Біль коли відпускаєте
49. Симптом Ровзінга Поява або підсилення болю в правій здухвинній ділянці при пальпації сигмовидної кишки
50. Якщо при запаленні апендикс контактує з затульним м’язом The obturator sign Біль при внутрішній ротації стегна
51. The psoas sign Біль у правому квадранті, при розгинанні стегна При ретроцекальному розташуванні апендикс може торкатися поперекового м’яза
52. Палцове дослідження прямої кишки
53. При стрибках на одній нозі дитина відчуває біль зі сторони запалення очеревени
54. УЗД КТ Рентгенологічне дослідження
55. Рентгенологічне дослідження  Оглядова рентгенограма  Мала специфічність та чутливість  Можна визначити каловий камінець всього у 2 %  Іноді можна виявити апендикулярний інфільтрат
56. Виконується лінійним датчиком Розташування найболючіша точка Під час обстеження слід додати незначну компресію, щоб пересунуту газ у кишечнику
57. Намагайтесь візуалізувати апендикс в продовжному та поперечному зрізі 3 критерія діагностики  Апендикс напружений та не стискуаеться  Відсутня перестальтікі в відростку  Діаметр відростка більше 6 мм Продовжний Поперечний Фото з архіву автора
58.  КТ  Чутливість від 97 до 100%  Спеціфічночть 95%  (Не залежить від використання контрасту)  Критерії апендициту:  Діаметр більше 6 мм  Відросток не заповнюється контрастом або повітрям  Аппендіколіт  Набряк і потовщення стінки Choosing Wisely: Don’t do CT for the evaluation of suspected appendicitis in children until after ultrasound has been considered as an option. Фото з архіву автора
59. Загальний аналіз крові Загальний аналіз крові 75 до 85% підвищення числа лейкоцитів (Не специфічний с-м) Або вимірювання С-реактивного білка Число лейкоцитів може бути нормальним протягом 24 годин. В середньому підйом від 12 до 18 тис. (аппендицит)
62. Симптом До 3 років Старше 3 років Біль в животі Дифузна Локалізується справа Апетит відсутній Так Так Тошнота Так Так Блювота Багаторазова Поодинока Симптоми подразнення очеревени Перкусія (симптом Менделя) Симптом Щоткина- Блюмберга Захистне напруження черевної порожнини Тестоподібний дефанс Доскообразний живіт Температура Фебрильна Субфебрильна Стул Діарея Відсутній або нормальний
63. Алворадо/MANTREL шкала Шкала педіатричної оцінки Migratory abdominal pain to RLQ (1) Anorexia/ketonuria (1) Nausea/vomiting (1) TTP to RLQ (2) Rebound tenderness (1) Eleveted temp >37,5 C (1) Leukocytosis > 10 (2) Відмова від їжі (1) Нудота/блювота (1) Біль що мігрує (1) Лихоманка >38,0 C (1) Біль в правом квадранті під час кашлю або стрибках (2) Захистний дефанс справа (2) Лейкоцити > 10 k (1) Зсув формули вліво >7500 (1) 0-3 Низький ризик 4-6 Середній ризик > 7 Високий ризик 0-2 Низький ризик 3-6 Середній ризик >7 Високий ризик
65. Anamnesis Переймоподібний біль Одноразова блювота Кров в стулі Body Examination Запустіння правої половини живота Пальпується інвагінат Clinical Ultrasound Симптом мішені Симптом сендвіча Do or not Не показові Evaluate your working diagnosis Триада ознак: Перейомподібний біль Кров в стільці Пальпація інвагінату Follow guidelines or follow up Пневом або гідродезінвагінація
66. Здебільшого батьки звертаються з приводу болю, який проявляється криком, роздратованостю, руховою поведінкою
67. S O C R A T (Onset) розпочалась раптово, дитина кричить, сучить ніжками, підтягує (Character) Стискаючий різкий біль (Radiation) Весь живіт (Associations) Стул по типу смородинового желе (Time course) Переймоподібний (cвітлі проміжки 10-15 хв, перейми 10-15 хв) (Site) Локалізація болю – весь живіт E S (Exacerbating) Викликає одноразову блювоту (Severity ) Дуже виразний (10 балів)
69. Огляд - Симптом Дансе
70. Пальпація живота Живіт м'який (дефанс відсутній!) Ознак подразнень очеревини не має! Пухлиноподібнє (колбасоподібне) утворення (частіше в епігастральній ділянці або зліва)
71. Ректальне дослідження Не чекайте кров, ідіть їй на зустріч
72. • Обзорная рентгенограмма - 45% чувствиетельность Пневмоирригография - Диагностическая точность до 100% - Лучевая нагрузка - Риск перфорации • УЗИ брюшной полости - Диагностическая точность 100%, - Оператор зависимый метод - КТ - Диагностическая точность 100%, Дорогостоящая Лучевая нагрузка
73. Воздух нагнетается в прямую кишку Пневмоирригоскопия Фото з архіву автора
74. Симптом кокарды Блок Газ в кишечнике Фото з архіву автора
75. • Використання ультразвукового дослідження за протоколом POCUS значно підвищило виявлення інвагінації та покращило резльтати надання медичної допомоги
76. • УЗД
77. Симптом мішені Фото з архіву автора
78. Симптом сендвичу
79. КТ інвагинации
81. Вік: 2 місяці до 2 років Хлопчики до дівчаток 4:1
82. Класичні симптоми Переймоподібний біль -Дитина сучить ніжками Інвагінат, що пальпуєтся Пухлиноподібнє утворення (Сосископодібне) Стул у вигляді смородинового желе
83. Заворот середньої кишки Volvulus Мезентеріальний тромбоз
84. Anamnesis Виражений біль, дитина дуже сильно кричить Однократна блювота зеленим Body Examination АВС – Ознаки шоку Clinical Ultrasound Симптоми виявити дуже складно Do or not Не показові Evaluate your working diagnosis Ознаки раннього шоку Блювота зеленю Follow guidelines or follow up Негайно хірургія
85. S O C R A T (Onset) Раптовий початок болю (але можуть бути епізоди раніше) (Character) Дуже виражений стискаючий біль (Radiation) по всій черевній порожнині (Associations) Блювота з жовчю! Ознаки шоку (Time course) Постійний, зникає або послабллюєтся після некрозу (Site) Біль локалізуєтся по всьому животу E S (Exacerbating) На що впливає біль? (Severity ) Дуже виражений
86. A (Associations) З чим пов’язаний біль? Гострий раптовий біль в животі у новонародженого та блювота жовчю Проблеми з харчуванням, періодична блювота з жовчю, яка виглядає як непрохідність кишечнику Нездатність засвоювати їжу (хронічний варіант) При завороті середньої кишки При тромбозі мезентеріальних судин Не відповідність дуже сильного болю до клінічних знахідок
88. S (Severity ) виразність болю (використання шкал) Максимальний бал по будь якій шкалі на першому етапі розвитку захворювання
89. Питання які необхідно задати Symptoms Нестерпний біль блювота з жовчю Allergies Виявити відомі алергії На що ваша дитина має алергію? Що сталося коли дитинна контактувала з алергеном Medications Усе що приймає, ліки, фітотерапія, бездоказова та алтернативна медицниа Які медикаменти приймає дитина? З якою метою дитина приймає ліки? Коли був останній прийом ліків? Previous Медичні епізоди що були раніше Чи була подібна проблема раніше? Які інші медичні проблеми були? Особлива увага до операцій Last oral intake Коли і що їла дитина Коли дитина пила або їла останнього разу? Що це було? Events Що передувало цому стану Що призвело до розвитку болю в животі? Що передувало болю?
91. Тахіпноє Тахікардія Зниження тиску Це пізня стадія шоку! Наступна -зупинка кровообігу
93. 0 1 2 3 Поведінка Грається / адекватен Спить Не відповідає Не- притомний Серцево- судина система Шкіра рожева, Капілярне відновлення < 2 сек Блідий/ Капілярне відновлення -3сек Сіра шкіра, Капілярне відновлення -4сек, +20 до ЧСС Сіра шкіра, Капілярне відновлення <5сек +30 до ЧСС Дихання ЧДР - норма +10 до ЧДР +20 до ЧДР Меньш ніж 5 Сума – 3 бали може вказувати на ранню стадію шоку
94. Відсутність перистальтичних звуків при мезентеріотромбозі та піздніх стадіях завороту Посилення перистальтичних звуків на ранніх стадіях завороту Аускультація черевної порожнини
95. Місцеві ознаки не специфічні Живіт м'який Ознаки перитоніту - відсутні Може пальпуватись пухлиноподібне утворення в місті завороту Синюшність передньої черевної стінки при розвитку некрозу кишечнику Фото з архіву автора
96. Можлива невилика кількість крові ректально (пізня ознака) Фото з архіву автора
97. Заворот середньої кишки
98. Whirlpool Sign Фото з архіву автора
99. Тромбоз мезентеріальних судин
101. Лабораторні дослідження Не специфічні
102. Артеріальний рН Ацидоз - сироватковий pH <7.20 Лактат - Непрямий показник кисневого голодування
103. Біль у черевній порожнині та блювоту жовчу завжди слід розглядати як ЕКСТРЕНУ ХІРУРГІЧНУ СИТУАЦІЮ Доки не доведено інше