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Minimally Invasive Neurosurgery
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neurosurgeon
January 05, 2012
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Minimally Invasive Neurosurgery
By Prof. Jiang Yu-gang
neurosurgeon
January 05, 2012
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Transcript
微创神经外科的概念与技术 Concept & Techniques of Minimmaly Invasive Neurosurgery
现代神经外科的发展 近100年来的神经外科历史,大致可以分为三个阶段, 第二阶段 第三阶段 微创神经外科(minimally invasive neurosurgery) 显微神经外科 (microneurosurgery)
第一阶段 经典神经外科(classical neurosurgery)
经典神经外科(classical neurosurgery) 20世纪初到50年代,是以Cushing(1869-1939)和Dandy(1886- 1946)为代表的经典神经外科阶段。 诊断手段原始 结合气脑造影,脑血管造影进行诊断 解剖以脑叶为基础,经典的标准开颅 深部手术野照明靠带灯脑压板,光线不佳,为保证探察的可 靠性,一般都采用大骨瓣开颅,甚至切除脑叶以获得深部肿
瘤显露。
显微神经外科(microneurosurgery) 20世纪50年代后进入显微神经外科阶段。以Yasargil为代表 的一代神经外科专家对其发展和推广做出了很有意义的工作。 人们对脑功能深入 认识 诊断技术发生划时 代的革命性改变 尽量减少损伤和干 扰脑组织,探索出 新的入路
以手术显微镜为核 心的一系列显微手 术器械(材) 手术中应用神经功 能监测 MG Yasargil
微创神经外科(minimally invasive neurosurgery) 20世纪90年代神经外科进入微创时代。“微创” 一词由英文minimally invasive翻译而来,其概念应 从两方面来理解。 狭义概念是指小 范围手术入路或
微创性治疗方法 广义概念是指最大程 度解除患者病变并保 留患者的生理功能
微创神经外科(nano-neurosurgery, minimally invasive neurosurgery) 微创神经外科的理念 • 微创神经外科学理念是指在诊断和治疗神经外科疾 患时,尽量减少医源性损伤,以最小创伤的操作, 最大限度保护、恢复脑神经功能,为病人解决病痛。 理解存在的误区
• 应该全面地理解微创神经外科学理念,片面地认为 小切口开颅或在手术中应用了某个手术器械,就是 微创神经外科手术的认识,都是对微创神经外科学 理念的曲解。
微创神经外科手术技术 神经內镜手术 血管内介入技术 影像引导神经外科学 微骨窗手术入路(Keyhole Approach) 立体定向放射外科 微创神经外 科手术技术 分子生物神经外科
神经内镜手术按其手术方式分为3个主要类型 单纯神经内镜手术 内镜辅助显微神 经外科手术 内镜控制显微神经外 科手术 EV EAM ECM
脑积水 颅内囊性病变 颅内肿瘤、脑血管 病等内镜控制 (ECM)或内镜辅 助(EAM)显微神 经外科 顽固性脑室内感 染 1
2 4 3 神经内镜的使用范围
内镜辅助下岩斜区肿瘤切除 28岁女性,口角歪斜、头痛1年。术前MRI显示岩斜区巨大占位病变。
术中情况
术后一个月MRI肿瘤全切,临床症状消失
内镜辅助动脉瘤治疗:前交通动 脉瘤 前交通动脉瘤术前造影难以确定回返动脉及下丘脑动脉等重要穿支血管 的走形及与动脉瘤的关系
术中 左图:借助30°神经内镜观察 Heubner回返动脉(黑箭头)及下 丘脑动脉(蓝箭头),防止误夹。 ↙ ↘ ↖ ↙ 右图:夹闭后利用内镜防止“猫 耳”现象,同时辨认ACOA(粗黑
箭头)动脉瘤(细黑箭头)。
小脑前下动脉瘤 小脑前下动脉瘤,术前造影未能确定内听动脉位置(箭头示动脉瘤位置) ↗ →
术中利用神经内镜观察AICA、内听动脉及瘤颈的关系,防止误夹。 夹闭后保留内听动脉(箭头)。 ↖
术后DSA复查动脉瘤夹闭完全
后交通动脉瘤
左图:左后交通动脉瘤(黑箭头)夹闭后内镜辅助观察PCOA及瘤颈夹闭情况右 图:动脉瘤夹闭后DSA复查,动脉瘤夹闭满意。 → ← ICA PCO A
难治性脑室内感染的内镜治疗 22岁男性,因梗阻性脑积水在外院行VP分流术后反复发热1月。 CSF证实颅内感染行分流管拔出、脑室内冲洗+三脑室底造瘘 术。术中发现分流管脑室端粘连,脑室内布满脓苔,脑脊液 浑浊。术后患者发热消失,症状缓解。
22岁男性,侧脑室占位病变(室管膜下瘤) 22岁男性,间歇性头晕2年。体查没有明显阳性体征。MRI发现侧脑室占位性病 变。予以内镜下切除。
术中
术后临床症状消失,患者无任何不适,一周复查MRI肿瘤已切除。
内镜下三脑室脉络膜囊肿切除 术前
None
术后1天 术后1月MRI 术后
术前 术后1天 鞍 上 池、 三 脑 室 囊 肿
切 除
术中
术前 垂体腺瘤
术中
术后2周复查
蛛网膜囊肿 术前 术后一周
术前 术后2个月复查:脑室系统有缩小,患儿临床症状消失 梗 阻 性 脑 积 水
术中
立体定向技术应用 立体定向神经外科技术,简称脑立体定向术,是指利 用空间一点的立体定位原理,先求出脑内某一解剖结 构或病变,即目标点在颅腔内的坐标,标定出它的精 确位置,再用立体定向仪,将立体定向术专用的特殊 器械与装置导入颅内,使之达到目标点,对该结构或 病变进行外科处理,以达到进行生理研究、诊断或治 疗脑部疾病的目的。
立体定向的原理 颅内任一手术目标点(解剖结构点或病灶)的位置, 都可有三维坐标系统确定。病人头部与定向仪彼此固 定后,在立体定向仪上就可标记处脑内病灶靶点。即 若把定向仪的水平、失状和冠状方向分别用三个不同 的数轴表示,则脑内任意一个靶点都可以在定向仪的 三个坐标上找到其特定的对应数值。
简介 1873年Dittmar介绍了立体定向术的原理 1906年Clarke and Horsley设计制造出第一台立体定向 仪并用于动物实验 1947年Spiegel
and Wycis首次将立体定向技术用于人类 ,立体定向图谱、脑室造影,并创办了立体定向神经外 科的机关刊物
定向仪的基本结构 1种类繁多: Spiegel-Wycis定向仪、Talairach定向仪、Riechert- Mundinger定向仪 Leksell定向仪、Todd-Wells定向仪等 2定向仪的基本结构:
(1)定位器:定位框架、定位尺(板)、固定螺丝和固定 柱 (2)导向器:半弧形弓、载武器 (3)脑内操作器械:温控射频仪、毁损电极、搜索电极、 活检针、异物钳。血肿排空针、內镜激光器等等 (4)定位辅助设备:X线机、CT机、MRI装置等 (5)计算记录工具:观片灯、计算器、计算机等
Lars Lekesll 教授(1907-1986)是瑞典现代著名的神经 外科医生,他研制的Leksell立体定向系统在世界各地 广泛应用,极大地促进了立体定向和功能性神经外科 的发展。 Lars Lekesll ,
MD, PhD
立体定向活检术 对于颅内肿瘤,立体定向活检诊断的准确率达95% 以上,对于一些特殊性质的病变如炎症、脱髓鞘 疾病、AIDS等,活检诊断的准确率也可达85%,它 为临床治疗提供了可靠的依据。因此,对于定性 诊断困难的颅内病灶,定向活检术是制定合理治 疗方案的重要一步,而且在活检的同时,还可进 行某些病变的治疗,如囊性肿瘤的抽液、分流, 注入放射性、化疗药物。正确的组织病理学诊断
是神经内外科医师决定是否手术、放疗或化疗等 的依据。
手术适应证、禁忌证 适应证 ① 常规开颅手术难以达到的脑深部病变,或由于 各种原因不能耐受开颅手术而又必须明确病变性 质者。 ② 病变呈双侧生长或多发性生长者。
③ 病变位于脑重要功能区,预计开颅手术将导致 严重神经功能缺失者。 ④ 疑为炎性病灶或全身性疾病造成的脑内病变。
适应证 ⑤ 病变呈弥漫性生长,CT、MRI影像学不能提供明 确边界者。 ⑥ 肿瘤复发还是放射性坏死,需做出鉴别诊断者 。
⑦ 准备接受间质内放疗、立体定向放射外科治疗 或化疗,必须得出病理诊断者。 ⑧ 侵袭性病灶无明显占位效应和明确神经症状, 开颅手术可能会导致神经功能缺失者。 ⑨ 经各种影像学检查仍难以明确病变性质者
禁忌证 ① CT、MRI影像学检查没有可见的目标。 ② 疑为血管性病变或血供极丰富者,活检易产生严 重出血之虞。 ③
呈弥漫性生长的低位脑干病变。 ④ 严重凝血功能障碍者。 ⑤ 脑室内病变。 ⑥ 头皮局部感染者。
体位与麻醉 平卧或半卧位,必要时采用侧卧位或 俯卧位(如小脑病变)。除小儿或不 合作者需采用全麻外,均在局麻下进 行。
手术步骤 (1)一般准备同开颅术。预约术中快速冰冻切片组 织学检查。 (2)在手术室安装立体定向框架。选择能进行CT 或MRI定位的立体定向仪,如Leksell—G型、CRW 型等,一般在坐位、局麻下安装,小儿或不合作 者可在静脉辅助麻醉下安装。安装时应注意将活 检靶点包含在立体定向仪定位范围内。尽量避免
定向仪框架对术中操作的影响。术中需全麻者, 应将定向仪前方横杆换成弓形杆以便于麻醉操作 。
手术步骤 (3)送病人到CT或MRI室定位扫描。将定位框安装 在CT或MRI定位框架上进行扫描,扫描参数依病变 性质和大小而定。可直接增强扫描,扫描平面应 与定位框平面平行。选取活检病灶经过的冠、矢 及轴位片,进行靶点的计算。
图A MRI示鞍区病灶 X=100.0mm, Y=113.5mm, Z=134.0mm.
手术步骤 (4)确定病灶活检靶点及其坐标值。根据定位影像 资料确定病灶活检靶点,通过绘图法或计算机立体定 向计划系统,计算出X、Y、Z三维座标值、弓架左右 及前后的角度,计算出最佳的入颅点和活检轨迹。 (5)病人回手术室,采取适宜体位与麻醉。
手术步骤 (6) 进行活检手术。消毒,铺巾,根据测出的X、Y、Z座 标值,在定向仪框架上进行调整,于最佳入颅点处钻颅, 切开硬膜,把活检器械置入定向仪弧形弓载持器上,按计 算的活检轨迹导入靶点,钳切或抽吸,所取组织标本分作 两份,一份送快速冰冻切片组织学检查,一份送常规病理 检查。如为囊性病灶,应进行囊液涂片细胞病理学检查, 直至活检组织病理诊断明确为止,否则继续或变更靶点,
重新取材。如果肿瘤有囊性变,可在活检后直接排空囊液 或注入化疗药物。确定活检靶点无出血,取出活检器械, 骨孔可用明胶海绵填塞,缝合头皮切口,拆除定向仪框架 (图B)。
图B 定向活检手术实况
术中、术后注意事项 ⑴ 活检针的选择:术者可根据病变的影像特征,选 择不同的活检器械, Sedan侧方开口活检针适用于大 多数性质病灶的活检,尤其适用于质地软的病灶。对 于病变血管不丰富或质地较硬的实质性病灶,可采用 Backlund螺旋型活检针或活检钳。
术中、术后注意事项 (2)靶点选择:靶点一般选择在病灶的边缘或病灶 中心。因为边缘部位是病变组织细胞分化生长活跃区 。但是,病变中心若为坏死液化区,活检阳性率低。 强化最明显部位则为多血管区,活检易导致出血。活 检应沿病变长轴进行贯穿多点取材,可全面地了解病 变病理特征,提高活检的阳性率。
术中、术后注意事项 (3)活检轨迹及入颅点:避开皮层及脑内的主要血 管和重要功能区(如内囊、放射冠)。其次应考虑到 一次取材不能得出正确病理诊断时,可以在一个活检 轨迹上进行多靶点活检,减少脑组织损伤。活检轨迹 尽量勿经过脑室,否则,一旦出血相对不易自凝,且 血液易进入脑室系统,增加术后反应等。入颅点大多 选择在冠状缝前或枕部,少数可选颞上部及经鼻蝶入 路。
术中、术后注意事项 (4)病理检查:首次获取组织,冰冻 切片不能肯定性质,应继续在不同深 度或方向取样,直到明确为止。取出 标本勿挤压,并且立即送检。
术中、术后注意事项 (5)术后并发症的防治:定向活检的主要并发症 包括出血、新的神经功能损害、癫痫发作和感染 。术中出血是定向活检的最主要并发症,无症状 性出血1.3~3.4%,有症状性出血0.4~5.3%。一旦 发生出血,应将活检针留置靶点内,取出针芯观 察,一般均可自行停止,必要时可注入0.5ml凝血 酶或将细长明胶海棉通过外套管推送至靶点压迫 止血。出血量多造成脑急性压迫症状者,应行开
颅血肿清除术。术后常规应用抗癫痫和抗感染治 疗。
术中、术后注意事项 (6)常规给予预防性抗感染、抗癫痫 治疗,必要时予以脱水处理。术后24 小时应严密观察病情,必要时术后立 即行CT复查。
评价 立体定向活检的优点: (1)决定病灶的性质,从而决定是否行开颅 手术、放疗或化疗。 (2)帮助制定手术计划,如病灶切除范围等 。
(3)对特殊感染、脱髓鞘疾病、AIDS等,帮 助决定特殊的治疗计划。 (4)决定颅内多发性肿瘤是否为多源性。
立体定向活检的优点: (5)活检同时可协助疾病治疗等。立体 定向活检也有一定的并发症,但是,阳 性率在85~96%之间。Hall等总结7471例 定向活检,阳性率、并发症发生率和死 亡率分别为91%、3.5%和0.7%。
Kondziolka 等报道脑干病变定向活检阳性诊 断率、并发症发生率分别为95%和2.5%,无死 亡病例。 Regis等总结370例松果体区病灶定向活检, 阳性诊断率、死亡率分别为94%和1.3%,3例出 现严重并发症,并发症的发生和死亡与肿瘤的 性质和质地有显著性关系。
刘宗惠605例活检结果,阳性诊断率96.69%, 并发症发生率2.14%,死亡率为0.33%, 我科156例MRI导向定向活检结果阳性诊断率为 97.4%,并发症发生率为1.9%,无死亡病例。
活检失败的原因包括:病灶靠近脑室系统,组织质地 硬,活检针不能穿透病灶,靶点误差等。随着影像技 术、立体定向技术和计算机技术的飞速发展,颅内病 变立体定向活检术是一项安全、可靠、微创的诊断技 术。这一微侵袭性的术式,为颅内病变的治疗提供了 更多的选择与指导。
介入神经放射学定义 在DSA、CT、MRI等影像设备的导引下使用特 殊材料(导管、导丝、栓塞剂、置入物)经血 管内治疗中枢神经系统血管性或非血管性疾病
历史 上世纪60年代末首先由法国Djindjian开创颈外动 脉超选择造影和选择性脊髓血管造影; 1971年苏联Serbinenko首创可脱球囊导管治疗外 伤性动脉海绵窦瘘 1990年意籍美国学者Guglielmi研制电解可脱铂金 微弹簧圈治疗颅内动脉瘤及颈动脉海绵窦瘘
1983年9月 广州军区武汉总医院在国内首先应用 弹簧圈治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘 目前已经成为脑血管病重要诊治方法
介入神经放射医生所要掌握的技能 - 介入材料(导管、导丝、栓塞剂、置入物等)的性 能和使用方法 -机器设备的使用 -血管内操作的基本技术和技能 - 介入诊断和治疗术前、术中、术后药物使用 - 相关专业知识(神经解剖、血管解剖、
影像、大体 \解剖、超声、内科药物等) - 并发症的预防和处理 - 将来发展方向
神经介入治疗疾病的范畴(一) 出血性疾病 - 脑、脊柱、脊髓血管畸形 - 颅内动脉瘤 - 动静脉瘘 - 外伤性出血
- 颅面部血管病变 - 顽固性鼻衄
缺血性疾病 -弓上颅外段动脉狭窄 -颅内动脉狭窄 - 动脉夹层 -急性颅内动脉血栓形成 - 静脉窦血栓或狭窄 -视网膜中央动、静脉血栓形成 神经介入治疗疾病的范畴(二)
非血管性疾病 - 颅面部富血管性肿瘤 - 椎体压缩性骨折 - 颅内恶性肿瘤化疗 神经介入治疗疾病的范畴(三)
常规Coil栓塞的模式图
介入中心导管室
导管室中央控制台
应用微创神经外科技术时避免并 发症的发生 1必要的设备或者设备应用合理 2术前合适的计划及评估 3术中保持专注,避免术中出现方向迷失 4选取合适的操作体位
5使用内镜时,选取合适的路径准确到达脑室系统,避 免内镜不恰当的动作 6使用神经内镜时,要充分了解内镜存在的盲点。 7使用微创技术时,要循序渐进,切忌好高骛远。