Endoscope

By Prof. Jiang Yu-gang

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1. 神经内镜临床应用体会 中南大学湘雅二医院神经外科 蒋宇钢 教授 博士生导师
2. Company Logo 概述 随着微创神经外科的开展，神经内镜手 术作为其中一种重要的手术方式,具有创 伤小、手术精度高、术后并发症少等诸 多优点，近年来已被广泛应用于神经外 科临床。
3. 主要应用范围： 1、脑积水 2、脑内囊性病变 3、顽固性脑室内感染 4、颅内肿瘤、脑血管病等内镜控制 （ECM）和内镜辅助（EAM）显微神经外 科
4. Company Logo 1 适应症 2 体会 回顾性分析2000.3-2010.3年各类神经内镜手术557例 。
5. Company Logo 适应症 神经内镜治疗颅内疾病需要谨慎选择适应 证。对于梗阻性脑积水、垂体腺瘤、顽固 性颅内感染以及颅内囊性病变效果较好； 其特殊的深部视野也有助于显微手术的辅 助观察，适用于颅底肿瘤及动脉瘤手术治 疗，单纯用神经内镜处理实性肿瘤较为困 难。
6. Company Logo 脑室内感染 脑积水 221例梗阻性脑 积水均得到不同 程度的缓解；交 通性和/或混合性 脑积水93例 ， 67例临床症状缓 解(72.0% ) 。 肿瘤 经蝶内镜垂体腺 瘤切除52例； 囊肿 61例蛛网膜囊肿 ：囊肿缩小者43 例( 70. 5% ) ；9 例透明隔囊肿 ： 6例术后症状完全 消失 21例脑室内感染， 19例得到控制并 痊愈 内镜辅助 59例动脉瘤夹闭术术中观察动 脉瘤瘤颈、穿支血管及毗邻神 经，调节动脉瘤瘤夹消除“猫 耳” ；三叉神经鞘瘤7例，听 神经瘤21例，表皮样囊肿13例 均在神经内镜辅助下全切病变 。
7. Company Logo 经验体会 神经内镜手术按其手术方式分为3个主要类型: 1 单纯神经内镜手术（EV） 2 内镜辅助显微神经外科手术 (EAV) 3 内镜控制显微神经外科手术 (ECV)
8. Company Logo 病例1：9岁男性，梗阻性脑积水 9岁男性，头痛、行走不稳3月入院。PE：双侧视力下降，Romberg（+）。MRI ：梗阻性脑积水。
9. Company Logo 术中情况
10. Company Logo 术后2个月MRI，脑室系统有缩小，患儿临床症状消失
11. Company Logo 病例2：男，8月，头围增大发育迟滞6月，交通性脑积水 男性，8月，发现头围增大发育迟滞6月入院。支持交通性脑积水。术中 行脉络丛烧灼，随访患儿现发育已趋正常。
12. Company Logo 病例3：内镜下三脑室脉络膜囊肿切除  7岁患儿，头痛，性早熟入院。PE：性早熟为主要临床表现。MRI显示三脑室囊 性占位合并梗阻性脑积水。
13. Company Logo 术中
14. Company Logo  术后1天CT 术后1月MRI，性早熟表现停止，临床症状缓解
15. Company Logo 病例4：鞍上池、三脑室囊肿切除  5岁女性，头痛、视力下降半年入院。PE：双眼视力下降。术前MRI示梗阻性脑 积水。术中置入内镜后，发现三脑室内囊肿。
16. Company Logo 术中情况
17. Company Logo 术后1天CT复查
18. Company Logo 病例5：蛛网膜囊肿 术前 术中 术后一周 12岁男性，反复发作癫痫3年入院，药物控制不佳，VEEG显示左颞叶异常放电， 影像学证实左颞蛛网膜囊肿，予以内镜下切除并囊肿-脑池沟通。术后癫痫消失， 病灶缩小。
19. Company Logo 病例6：２２岁男性，侧脑室占位病变（室管膜下 瘤） 22岁男性，间歇性头晕2年。体查没有明显阳性体征。MRI发现侧脑室占位性 病变。予以内镜下切除。
20. Company Logo 术中 切除后
21. Company Logo 术后临床症状消失，患者无任何不适，一周复查MRI肿瘤已切除。
22. Company Logo 病例7：内镜下经蝶垂体瘤切除
23. Company Logo 术前
24. Company Logo 术后２周复查
25. Company Logo 病例8、9：经蝶内镜下垂体瘤切除
26. Company Logo 病例10：内镜辅助的CPA胆脂瘤切除 36岁女性，头晕、耳鸣1年。PE：Romberg征（+）。术前MRI显示
27. Company Logo 术中情况
28. Company Logo 术后一个月复查MRI肿瘤已切除，临床症状缓解。
29. Company Logo 内镜辅助下CPA胆脂瘤切除
30. Company Logo 病例11：内镜辅助下岩斜区肿瘤切除 52岁男性，口角歪斜、头痛1年。术前MRI显示岩斜区巨大占位病变。
31. Company Logo 术中情况
32. Company Logo 术后一个月MRI肿瘤全切，临床症状消失
33. Company Logo 病例12、13：难治性脑室内感染的内镜治疗 22岁男性，因梗阻性脑积水在外院行VP分流术后反复发热1月。CSF证实颅内感 染。于我科行分流管拔出、脑室内冲洗+三脑室底造瘘术。术中发现分流管脑室端 粘连，脑室内布满脓苔，脑脊液浑浊。术后患者发热消失，症状缓解。
34. Company Logo 另一例脑室内感染病人，30岁男性，VP分流术后反复发热，经抗感染治 疗后无效，遂采用脑室镜治疗。术后无发热，症状缓解。
35. Company Logo 内镜辅助动脉瘤治疗：前交通动脉瘤 前交通动脉瘤术前造影难以确定回返动脉及下丘脑动脉等重要穿支血管 的走形及与动脉瘤的关系
36. Company Logo 左图：借助30°神经内镜观察Heubner回返动脉（黑箭头）及下丘脑动 脉（蓝箭头），防止误夹。 右图：夹闭后利用内镜防止“猫耳”现象，同时辨认ACOA（黑箭头） 。 ↙ ↘ ↖
37. Company Logo 小脑前下动脉瘤 小脑前下动脉瘤，术前造影未能确定内听动脉位置
38. Company Logo 术中利用神经内镜观察AICA、内听动脉及瘤颈的关系，防止误夹。 夹闭后保留内听动脉（蓝箭头）。 ↖
39. Company Logo 讨论及几点体会 脑积水： 1、神经内镜已成为梗阻性脑积水首选治疗方式。 术前有高颅压、三脑室底向下膨出，术中探察脚 间池见蛛网膜粘连少时提示手术效果佳。 2、使穿刺点、室间孔中点及乳头体前缘处于同一 条直线上，这确保了手术时神经内镜能够准确地 经过室间孔进入第3脑室，直线到达第3脑室底乳 头体前膜 。
40. Company Logo 3、打通三脑室底笔者主张钝性穿刺扩张，使用电 凝或锐器时，避免损伤下方的基底动脉及其分支。 值得注意的是，部分病人仅穿破第三脑室底部的 室管膜是不够的，还需分离和造口三脑室底下部 的蛛网膜。此时需用钝性探头仔细分离粘连严重 的蛛网膜，必要时辅以低功率单极电凝，直至脑 脊液从穿刺口流出形成“旋涡征”。 4、对于导水管狭窄的患者，除采用第三脑室造瘘 术外，还可行内窥镜下用软管行导水管成形术。
41. Company Logo 5、对于顽固性颅内感染合并脑积水患者，特别是 VP分流术后难治性感染的患者，利用脑室镜打通 感染腔间隔、电灼感染的沾满脓苔的脉络膜组织， 并以林格液配以庆大霉素4万单位灌洗取得较好疗 效 。（庆大霉素浓度不宜太高，防止引起癫痫可 能）
42. Company Logo  蛛网膜囊肿 1、囊肿部分切除术，术后易造成囊液重新分布，并形成新 的皮层外囊肿。主张采用囊肿—脑池造瘘术联合囊肿壁部 分切除术。术中联合应用电凝、钝性及锐性剪刀分离、切 除囊壁，并沟通脑池。术中深部小血管出血，用4-6℃生 理盐水反复冲洗，可起到止血作用。避免盲目电凝热灼， 致无法控制的大出血。 2、症状性透明隔囊肿（占位效应明显，伴有相关临床症 状），手术中宜先用内镜入脑室，再寻找囊肿壁突破口， 用微单极电凝突破并扩大瘘口，入透明隔后再突破对侧透 明隔囊肿壁造瘘，以保证手术效果。
43. Company Logo 垂体腺瘤 术中内镜作为深部照明光源较为理想，特别是对 操作死角及鞍内结构显露时颇有帮助，对肿瘤全 切除意义较大。 术前评估肿瘤的软硬度对决定采取何种手术入路 有较大的临床意义：1、长期使用溴隐亭药物的垂 体瘤质地可以纤维化而变硬；2、泌乳素值不高 （<200ug/L）的大型垂体瘤；3、MRI提示肿瘤呈 等T1、T2信号时。具有以上现象的垂体腺瘤采用 单鼻孔经蝶手术入路时，因粘连严重，应慎重。
44. Company Logo  内镜辅助颅底肿瘤及动脉瘤手术 1、利用神经内镜切除内听道内的残留肿瘤有时可以避免磨 除内听道后壁；三叉神经鞘瘤也可在神经内镜监视下切除。 2、神经内镜有助于从多角度观察动脉瘤周围一些穿支血管 和神经，对于深部及复杂动脉瘤、尤其是前交通动脉复合 体动脉瘤、后循环动脉瘤周围的小穿支血管，往往在血管 造影中很难发现，甚至在手术显微镜下也很判断它的走行， 而一旦损伤这些血管将带来严重的后果。内镜可为此提供 许多有用的信息，它可以帮助术者更好地完成手术。
45. Company Logo 结论 神经内镜作为微侵袭神经外科的重要组成，不仅 扩大了神经外科临床手术治疗范围，而且提高了 疗效。随着技术的进步，内镜手术的应用范围将 进一步扩大。