Upgrade to Pro
— share decks privately, control downloads, hide ads and more …
Speaker Deck
Features
Speaker Deck
PRO
Sign in
Sign up for free
Search
Search
Microneurosurgery for Cerebralvascular Disease
Search
neurosurgeon
December 29, 2011
Education
1
89
Microneurosurgery for Cerebralvascular Disease
By Prof. Jiang Yu-gang
neurosurgeon
December 29, 2011
Tweet
Share
More Decks by neurosurgeon
See All by neurosurgeon
Intracerebralvascular Treatment
neurosurgeon
0
86
Post-Circulation Aneurysm
neurosurgeon
0
50
Aneurysm Technique
neurosurgeon
1
100
Minimally Invasive Neurosurgery
neurosurgeon
0
130
CNS Image Diagnosis
neurosurgeon
0
41
Epilepsy
neurosurgeon
0
110
Multitechnique for the Treatment of Intracerebral Aneurysm
neurosurgeon
0
41
Brain Trauma
neurosurgeon
1
39
Endoscope
neurosurgeon
0
83
Other Decks in Education
See All in Education
Frederick Douglass versus George Fitzhugh
oripsolob
0
460
20240319AJG
tosseto
0
270
Oracle Database 23c Database In-Memory 関連新機能
oracle4engineer
PRO
2
210
応用セッション_同じデータでもP値が変わる話/key_considerations_in_NHST_2
florets1
1
830
「小・中・高等学校における情報教育の体系的な学習を目指したカリキュラムモデル基本方針」
codeforeveryone
0
770
Pen-based Interaction - Lecture 4 - Next Generation User Interfaces (4018166FNR)
signer
PRO
0
1.2k
Tips for the Presentation - Lecture 2 - Advanced Topics in Big Data (4023256FNR)
signer
PRO
0
130
高可用性システム構築 - Oracle Data Guard基本編
oracle4engineer
PRO
2
660
Interactive Tabletops and Surfaces - Lecture 7 - Next Generation User Interfaces (4018166FNR)
signer
PRO
1
1.2k
会社紹介リーフレット(株式会社東進ビルシステム)
tbs_official
0
340
D&I推進レポート〜テクノロジー分野のジェンダーギャップとその取り組みについて〜
codeforeveryone
1
420
Data Representation - Lecture 3 - Information Visualisation (4019538FNR)
signer
PRO
1
1.7k
Featured
See All Featured
From Idea to $5000 a Month in 5 Months
shpigford
376
45k
Six Lessons from altMBA
skipperchong
19
2.9k
A Tale of Four Properties
chriscoyier
150
22k
[RailsConf 2023] Rails as a piece of cake
palkan
21
3.8k
Designing Experiences People Love
moore
135
23k
What the flash - Photography Introduction
edds
64
11k
Fight the Zombie Pattern Library - RWD Summit 2016
marcelosomers
226
16k
Optimising Largest Contentful Paint
csswizardry
7
2.3k
How to Create Impact in a Changing Tech Landscape [PerfNow 2023]
tammyeverts
12
1.4k
Adopting Sorbet at Scale
ufuk
66
8.5k
Designing on Purpose - Digital PM Summit 2013
jponch
109
6.4k
The Illustrated Children's Guide to Kubernetes
chrisshort
28
46k
Transcript
脑血管病显微手术 中南大学湘雅二医院神经外科 蒋宇钢 主任 教授 博士导师 脑血管病的显微外科治疗 中南大学湘雅二医院神经外科 蒋宇钢 主任、教授、博士导师
Page 2 1. 概述 2. 诊断 3. 治疗 4. 围手术期处理及并发症
目录
Page 3 概述 流行病学: 出血性脑血管病主要的发病方式是自发性蛛网膜下腔出血 (SAH)或自发性脑内出血。 85%以上的自发性SAH来自动脉瘤破裂出血,单就在美国, 每年动脉瘤蛛网膜下腔出血发病率20-30/100,000人口,每年大约 发生30000例动脉瘤破裂。就诊前10%的病人死亡。
Page 4 在我国,出血性脑血管病的发病率是美国的2-3倍,据统 计由动脉瘤性蛛网膜下腔出血病例达30-50万/年,然而这只是 冰山一角,由于疾病检出率和医疗卫生发展水平的限制,我国 因脑血管病出血的发病率是现有数据的1.5-2倍。
Page 5 自发性脑出血的发病率约是蛛网膜下腔出血的两倍,婴幼儿 的自发性颅内出血发病率亦逐年增高,大多数发生在出生后6 小时内,50%发生在24小时内,绝大多数发生在出生后72小 时。10-20%的婴儿有进行性出血。足以说明脑血管疾病已经 成为威胁人类健康的头号杀手。
Page 6 自然史: 到达医疗机构前10-15%的病人死亡;在最初几天内死亡率达 10%以上;30天死亡率是46%,超过半数的病人在SAH后2周内死亡; 存活患者中30%有中、重度残疾;不进行外科治疗的总死亡率为 32-67%。
Page 7 分类 慢性脑血管病 脑动脉硬化症 血管性痴呆 急性脑血管病 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 由于脑血管病的显微外科手术涉及内容众多,本章将主要阐述的是动脉瘤以及非动
脉瘤的脑血管疾病中的显微手术治疗。
Page 8 诊断 临床表现: 1、动脉瘤的临床表现: ⑴颅内出血症状 ①头痛:为颅内压急剧升高所致,可持续一周左右。 ②意识障碍:一般不超过1小时,但也有持续昏迷到死亡的。为颅内压 急剧升高,使脑灌注压突然降到很低所致,1小时后通过升高血压、血管 痉挛等自身调节而好转。
③可发生于脑池内、脑实质内、脑室内、硬膜下腔间隙,根据血肿位置 的不同表现出不同症状。
Page 9 • ⑵局灶体征:因部位不同而表现不同。可表现为动眼神经麻 痹的症状。 • ⑶缺血症状:因痉挛主要以载瘤动脉近动脉瘤段最为严重, 由于血管痉挛而造成的缺血症状因部位不同而表现不同。
Page 10 • 2、非动脉瘤脑血管病的临床表现: ⑴出血:根据部位不同,可发生脑内、脑室内出血或SAH。 ⑵癫痫:由于脑盗血现象、少量渗血致含铁血黄素沉着,致癫痫。 ⑶头痛:可由脑盗血所致的脑血管扩张、少量出血、颅内压增高、多 位于皮层或皮层较近的部位等引起。
Page 11 • ⑷神经功能缺失:主要是由大范围的盗血现象,甚至影响 到对侧脑或后循环,使受累的脑组织长期处于低灌注状态 ,在运动等诱发因素下可发生TIA或脑血栓,盗血严重者 可出现脑梗死。也可由出血引起的损害和压迫引起。 • ⑸其它:颅内杂音、脑积水、智力减退等。
Page 12 • ⑹几种特殊类型非动脉瘤性脑血管病的临床表 现: ①硬脑膜动静脉畸形(dural atrerivenous fistula DAVF) •
分流大者可在乳突、颞部和眶上听到连续的收缩-舒张期杂音; • 头痛; • 神经功能缺失; • SAH; • 脊髓功能障碍; • 海绵窦区硬脑膜动静脉畸形动脉可引起眼神经麻痹。动脉血经漏 口进入海绵窦时可引起突眼等症状。
Page 13 • ②颈动脉海绵窦瘘(carotid-cavemous fistula CCF) 表现为搏动性突眼、球结膜充血和颅内杂音。另外还有眼肌麻痹和 视力障碍等。假性动脉瘤和海绵窦异常扩张可致致命的鼻衄和颅内出 血,CCF的早期症状往往仅有头痛、复视、结膜充血和颅内杂音。 •
③海绵状血管瘤: 因病灶都要少量出血致含铁血黄素沉着,致癫痫为其主要症状。 • ④烟雾病: 主要引起脑缺血和出血性改变。
Page 14 检查手段 ⑴、颅脑CT 是确诊出血的首选检查。尚可提供以下信息: • 1)出血量和病情的严重程度 • 2)推测出血源 •
3)可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。 • 4)CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 。 • CT检查也有一定的局限性,即使是在出血后12 h内行CT检查,采用 先进的CT机,SAH患者仍有约2%的阴性率。
Page 15 • ⑵、腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下,或CT 检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 • ⑶、脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准。在操作过程中有可能再次破裂,总的
破裂率为1%-2%。造影后6 h内的破裂率为5%,高于预期破裂率。若 血管造影阴性, 2周后行第2次动脉造影。
Page 16 • ⑷其他检查手段: MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%,对发现血管畸 形很有帮助。 CTA 敏感性为85%~98%,与MRA的敏感性相同。 对MRA检查禁忌症的患者,例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严
重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查
Page 17 鉴别诊断 • 1)头痛:对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦 有关的头痛 • 2)呕吐:易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。 • 3)意识改变或精神症状:误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。
• 4)颈腰痛:可能诊断为颈扭伤或颈关节炎;出血刺激腰椎鞘膜的病人 可能诊断为坐骨神经痛。
Page 18 • 5)脑外伤:有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人,诊断不明 的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤,也是SAH常见的误 诊原因。 • 6)高血压:伴或不伴有意识障碍,如过分关注血压可能误诊为原发 性高血压危象。 •
7)心脏损害:易误诊为原发性心肌病。
Page 19 • 8)癫痫:约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。如 果癫痫发作后的头痛非常剧烈,仍应考虑到SAH。 • 9)AVM与颅内肿瘤的影像表现区别在于:AVM本身没有占位效应, 病灶周围无水肿,畸形团呈密度不均匀的结节状或星芒状,伴有条状 强化,附近有大的引流静脉 。
Page 20 • 1、脑缺血性脑血管病的显微手术治疗: ⑴ 颅外-颅内血管吻合术适应证: ①TIA其趋势是演变为完全性卒中。 ②烟雾病。 ③可逆性神经功能障碍(RIND)。 ⑵颅外-颅内血管吻合术方式:
①颞浅动脉-大脑中动脉皮层支(STA-MCA) ②枕动脉-大脑中动脉皮层支(OA--MCA) ③耳动脉-大脑中动脉皮层支(AA--MCA) ④枕动脉-小脑后下动脉(OA--PICA) 治疗
Page 21 ⑶颈动脉内膜切除术 ①造影发现造成颈动脉狭窄的硬化斑块位于颈总动脉分叉处的,对位 于乳-颌线以上的病灶,颅外手术不可能到达。 ②造影发现造成颈动脉狭窄的硬化斑块达到血管的50%时 ③对只有溃疡者可行内科治疗,但对较深、表面不规则,易形成涡流 ,应手术。 ④颈动脉狭窄伴锥动脉供血不足者,经狭窄的颈动脉造影可见锥动脉 系统显影,说明后者依赖前者,应手术。
⑤双侧狭窄者,先做严重侧,3周后再做对侧 ⑥一侧狭窄,对侧闭塞,只做狭窄侧。
Page 22 ⑷颅外-颅内血管连通术 ①脑-肌血管连通术:颞肌覆盖在脑表面 ②脑-硬膜-动脉连通术:头皮动脉及帽状腱膜缝合于硬脑膜上 ③脑-肌-动脉连通术:颞浅动脉连同颞肌腱膜缝合于硬脑膜上
Page 23 • 2、动脉瘤的显微手术治疗 ①整体原则是动脉瘤性的SAH时尽早手术。 ②手术时机:有SAH的Ⅰ、Ⅱ级病人越早越好,以防再出血;有意识 障碍及神经系统体征、严重脑膜刺激征者一旦病情稳定后应尽早手术 ;V级病人除非有危机生命的血肿需要清除,否则,无论手术与否效果 都不好。 ③大型、巨大动脉瘤囊内常有血栓形成,故应减少对瘤体的挤压。
Page 24 手术夹闭是治疗动脉瘤的金标准
Page 25 夹 闭 栓 塞 瘤腔 瘤颈闭合,接近正常 瘤颈仍面临血流冲击 图片引自日本Sano教授
Page 26 • ④术中动脉瘤出血因血压波动、牵拉脑组织、牵拉动脉瘤显露瘤颈等 原因致出血时,要用吸引器吸出血液,夹闭瘤颈。或暂时阻断供瘤动 脉,切忌盲目用大棉片填塞。 • ⑤动脉瘤手术时,没必要将整个动脉瘤全部显露出来再夹闭瘤颈,只 要显露好瘤颈就先夹,如果不放下,可在夹后再慢慢的检查、显露瘤 体。
Page 27 • 多技术联合监测下的动脉瘤显微手术技术: 术中应用神经电生理监测评价动脉瘤夹闭前、后的神经功能保 留和损害程度;通过微血管多普勒超声的定性和定量分析联合术中荧 光造影评定动脉瘤和周围邻近血管的血液流速及通畅度;神经内镜观 察动脉瘤区的局部解剖,辨认重要的穿支血管、瘤颈结构和动脉瘤夹 情况。手术方法上在手术显微镜下操作,采用载瘤动脉控制性技术、 瘤颈成形技术、动脉瘤内减压和切除技术、多瘤夹夹闭技术和血管痉
挛保护技术等进行联合治疗 。
Page 28 动眼神经麻痹(ONP)时的减压与动眼神经预后判断
Page 29 14岁,女性,右侧大脑中动脉巨大动脉瘤
Page 30 动脉瘤暴露 载瘤动脉阻断 动脉瘤夹闭及载瘤动脉塑形
Page 31 术后DSA及恢复情况
Page 32 左侧颈内动脉床突段动脉瘤合并前交通动脉微小动脉瘤 ← → ← → ← → ←
Page 33 夹闭前 夹闭后 → 夹闭前图像及ICG( →示颈内动脉 外科突起动脉瘤) 夹闭后图像及ICG(动脉瘤无显影)
Page 34 神经内镜辅助下穿支的保护 右侧A2段 右侧Heubner动脉 右侧A1段 前交通动脉瘤
Page 35 DSA:小脑前下动脉动脉瘤 左椎动脉正侧位片可见右侧小脑前下动脉动脉瘤
Page 36 术后DSA 术后DSA显示动脉瘤未显影,载瘤动脉通畅
Page 37 大脑后动脉PCA-P4段动脉瘤 右侧大脑后动脉P4段可见一4*7mm动脉瘤,载瘤动脉瘤化明显, 瘤顶朝向右后方。
Page 38 术后DSA复查,动脉瘤夹闭,大脑后动脉显影正常
Page 39 • 3、脑AVM的治疗: 小型AVM(<=3.0): 非功能区:显微外科手术切除 • 如手术危险,立体定向放射治疗 • 栓塞治疗,争取完全栓塞
功能区: • 立体定向放射治疗 • 显微外科切除或栓塞治疗以防止反复出血 大型AVM(>3) 非功能区:先栓塞,后显微手术切除 功能区:先栓塞,后立体定向放射治疗 • 显微手术仍是首选的治疗方法,显微技术和麻醉技术的发展,已经可 以完全切除病灶,甚至功能区AVM,致残率和死亡率很低,血管内 治疗和立体定向放射治疗扩大了治疗的范围和安全性。
Page 40 52岁男性,额叶巨大血管畸形 术前DSA 术后DSA
Page 41
Page 42 围手术期处理及并发症 • 1、术前处理原则 (1)急诊自发性蛛网膜下腔出血的病人,明确动脉瘤诊断后应尽快 处理。 (2)手术应在患者入院后尽快进行,不考虑出血时间和是否有血管 痉挛。 (3)应用降压药,使入院后至术前的血压水平维持在平均血压或正
常偏低水平。 (4)GCS7分以下,Ⅴ级的患者因死亡率较高,需要综合考虑,参 考家属态度 。
Page 43 • 2、术中处理原则 (1)控制血压:麻醉诱导期开始,就应控制收缩压低于120mmHg。 (2)控制颅内压:根据具体情况决定是否放置腰穿脑脊液持续引流装置, 放置腰穿引流的好处是可以放出血性脑脊液,有利于降低颅内压,暴露动脉瘤,但也 有诱发动脉瘤破裂或脑疝的风险。 (3) 脑保护药物。
(4)打开硬膜前须确保一切准备就绪,准备好两根吸引器,套好显微镜,准 备好暂时阻断夹和动脉瘤夹
Page 44 • (5)动脉瘤暴露原则:不要冒险直接游离动脉瘤的体部,而应该首 先游离载瘤动脉,先近端,再是远端,然后才是瘤颈部。尽量避免对 脑组织的牵拉,如有必要,宁可在软膜下切除少量脑组织以获得充分 暴露。如果动脉瘤周围血管结构过于复杂,可使用暂时阻断夹。然后 再开始分离瘤颈部,以获得足够的空间使动脉瘤夹伸入。 • (6)暂时阻断夹的应用时限,一般认为尽可能少于15分钟,对重要
的穿通支和大脑后动脉,不应超过5分钟。 • (7)动脉瘤夹闭后需用多普勒检查载瘤动脉和瘤内血流。
Page 45 • 3、术后处理原则 • 血管痉挛和脑缺血。 • 脑水肿:保证血容量和正常血钠状态的前题下应用脱水药。 • 癫痫:抗癫痫药物。
• 感染、肺炎:抗生素应用,重病人进行气管切开,注意呼吸道护理。
Page 46 主要并发症处理 • 血管痉挛的处理 • 1、每天的TCD监测。 • 2、颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)的监测。 •
3、3H疗法(在已经夹闭或栓塞动脉瘤的基础上进行)。 • 4、正常血钠状态:使血钠维持于140mmol/l,减轻脑水肿。 • 5、TCD证实为血管痉挛或病情恶化,应行血管造影,必要时行血管 成形术。 • 6、尼莫地平应该在保证正常血压状态的情况下应用。 • 7、他丁类药物:可应用辛伐他汀(simvastatin); 普伐他汀( pravastatin)等药物。
Page 47 • 脑积水的处理: 约30%的急性蛛网膜下腔出血的患者可在不同阶段出 现不同程度的脑积水,并导致颅压升高,灌注压减低。对 脑积水患者可采用脑室外引流术,术中可同时放置颅压监 测装置,进行颅内压监测,使脑灌注压大于70mmHg。 脑室外引流口需高于侧脑室水平10厘米。术中放脑脊液速 度要慢,不要使脑压下降过快。
Page 48