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Microneurosurgery for Cerebralvascular Disease
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December 29, 2011
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Microneurosurgery for Cerebralvascular Disease
By Prof. Jiang Yu-gang
neurosurgeon
December 29, 2011
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Transcript
脑血管病显微手术 中南大学湘雅二医院神经外科 蒋宇钢 主任 教授 博士导师 脑血管病的显微外科治疗 中南大学湘雅二医院神经外科 蒋宇钢 主任、教授、博士导师
Page 2 1. 概述 2. 诊断 3. 治疗 4. 围手术期处理及并发症
目录
Page 3 概述 流行病学: 出血性脑血管病主要的发病方式是自发性蛛网膜下腔出血 (SAH)或自发性脑内出血。 85%以上的自发性SAH来自动脉瘤破裂出血,单就在美国, 每年动脉瘤蛛网膜下腔出血发病率20-30/100,000人口,每年大约 发生30000例动脉瘤破裂。就诊前10%的病人死亡。
Page 4 在我国,出血性脑血管病的发病率是美国的2-3倍,据统 计由动脉瘤性蛛网膜下腔出血病例达30-50万/年,然而这只是 冰山一角,由于疾病检出率和医疗卫生发展水平的限制,我国 因脑血管病出血的发病率是现有数据的1.5-2倍。
Page 5 自发性脑出血的发病率约是蛛网膜下腔出血的两倍,婴幼儿 的自发性颅内出血发病率亦逐年增高,大多数发生在出生后6 小时内,50%发生在24小时内,绝大多数发生在出生后72小 时。10-20%的婴儿有进行性出血。足以说明脑血管疾病已经 成为威胁人类健康的头号杀手。
Page 6 自然史: 到达医疗机构前10-15%的病人死亡;在最初几天内死亡率达 10%以上;30天死亡率是46%,超过半数的病人在SAH后2周内死亡; 存活患者中30%有中、重度残疾;不进行外科治疗的总死亡率为 32-67%。
Page 7 分类 慢性脑血管病 脑动脉硬化症 血管性痴呆 急性脑血管病 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 由于脑血管病的显微外科手术涉及内容众多,本章将主要阐述的是动脉瘤以及非动
脉瘤的脑血管疾病中的显微手术治疗。
Page 8 诊断 临床表现: 1、动脉瘤的临床表现: ⑴颅内出血症状 ①头痛:为颅内压急剧升高所致,可持续一周左右。 ②意识障碍:一般不超过1小时,但也有持续昏迷到死亡的。为颅内压 急剧升高,使脑灌注压突然降到很低所致,1小时后通过升高血压、血管 痉挛等自身调节而好转。
③可发生于脑池内、脑实质内、脑室内、硬膜下腔间隙,根据血肿位置 的不同表现出不同症状。
Page 9 • ⑵局灶体征:因部位不同而表现不同。可表现为动眼神经麻 痹的症状。 • ⑶缺血症状:因痉挛主要以载瘤动脉近动脉瘤段最为严重, 由于血管痉挛而造成的缺血症状因部位不同而表现不同。
Page 10 • 2、非动脉瘤脑血管病的临床表现: ⑴出血:根据部位不同,可发生脑内、脑室内出血或SAH。 ⑵癫痫:由于脑盗血现象、少量渗血致含铁血黄素沉着,致癫痫。 ⑶头痛:可由脑盗血所致的脑血管扩张、少量出血、颅内压增高、多 位于皮层或皮层较近的部位等引起。
Page 11 • ⑷神经功能缺失:主要是由大范围的盗血现象,甚至影响 到对侧脑或后循环,使受累的脑组织长期处于低灌注状态 ,在运动等诱发因素下可发生TIA或脑血栓,盗血严重者 可出现脑梗死。也可由出血引起的损害和压迫引起。 • ⑸其它:颅内杂音、脑积水、智力减退等。
Page 12 • ⑹几种特殊类型非动脉瘤性脑血管病的临床表 现: ①硬脑膜动静脉畸形(dural atrerivenous fistula DAVF) •
分流大者可在乳突、颞部和眶上听到连续的收缩-舒张期杂音; • 头痛; • 神经功能缺失; • SAH; • 脊髓功能障碍; • 海绵窦区硬脑膜动静脉畸形动脉可引起眼神经麻痹。动脉血经漏 口进入海绵窦时可引起突眼等症状。
Page 13 • ②颈动脉海绵窦瘘(carotid-cavemous fistula CCF) 表现为搏动性突眼、球结膜充血和颅内杂音。另外还有眼肌麻痹和 视力障碍等。假性动脉瘤和海绵窦异常扩张可致致命的鼻衄和颅内出 血,CCF的早期症状往往仅有头痛、复视、结膜充血和颅内杂音。 •
③海绵状血管瘤: 因病灶都要少量出血致含铁血黄素沉着,致癫痫为其主要症状。 • ④烟雾病: 主要引起脑缺血和出血性改变。
Page 14 检查手段 ⑴、颅脑CT 是确诊出血的首选检查。尚可提供以下信息: • 1)出血量和病情的严重程度 • 2)推测出血源 •
3)可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。 • 4)CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 。 • CT检查也有一定的局限性,即使是在出血后12 h内行CT检查,采用 先进的CT机,SAH患者仍有约2%的阴性率。
Page 15 • ⑵、腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下,或CT 检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 • ⑶、脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准。在操作过程中有可能再次破裂,总的
破裂率为1%-2%。造影后6 h内的破裂率为5%,高于预期破裂率。若 血管造影阴性, 2周后行第2次动脉造影。
Page 16 • ⑷其他检查手段: MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%,对发现血管畸 形很有帮助。 CTA 敏感性为85%~98%,与MRA的敏感性相同。 对MRA检查禁忌症的患者,例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严
重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查
Page 17 鉴别诊断 • 1)头痛:对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦 有关的头痛 • 2)呕吐:易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。 • 3)意识改变或精神症状:误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。
• 4)颈腰痛:可能诊断为颈扭伤或颈关节炎;出血刺激腰椎鞘膜的病人 可能诊断为坐骨神经痛。
Page 18 • 5)脑外伤:有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人,诊断不明 的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤,也是SAH常见的误 诊原因。 • 6)高血压:伴或不伴有意识障碍,如过分关注血压可能误诊为原发 性高血压危象。 •
7)心脏损害:易误诊为原发性心肌病。
Page 19 • 8)癫痫:约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。如 果癫痫发作后的头痛非常剧烈,仍应考虑到SAH。 • 9)AVM与颅内肿瘤的影像表现区别在于:AVM本身没有占位效应, 病灶周围无水肿,畸形团呈密度不均匀的结节状或星芒状,伴有条状 强化,附近有大的引流静脉 。
Page 20 • 1、脑缺血性脑血管病的显微手术治疗: ⑴ 颅外-颅内血管吻合术适应证: ①TIA其趋势是演变为完全性卒中。 ②烟雾病。 ③可逆性神经功能障碍(RIND)。 ⑵颅外-颅内血管吻合术方式:
①颞浅动脉-大脑中动脉皮层支(STA-MCA) ②枕动脉-大脑中动脉皮层支(OA--MCA) ③耳动脉-大脑中动脉皮层支(AA--MCA) ④枕动脉-小脑后下动脉(OA--PICA) 治疗
Page 21 ⑶颈动脉内膜切除术 ①造影发现造成颈动脉狭窄的硬化斑块位于颈总动脉分叉处的,对位 于乳-颌线以上的病灶,颅外手术不可能到达。 ②造影发现造成颈动脉狭窄的硬化斑块达到血管的50%时 ③对只有溃疡者可行内科治疗,但对较深、表面不规则,易形成涡流 ,应手术。 ④颈动脉狭窄伴锥动脉供血不足者,经狭窄的颈动脉造影可见锥动脉 系统显影,说明后者依赖前者,应手术。
⑤双侧狭窄者,先做严重侧,3周后再做对侧 ⑥一侧狭窄,对侧闭塞,只做狭窄侧。
Page 22 ⑷颅外-颅内血管连通术 ①脑-肌血管连通术:颞肌覆盖在脑表面 ②脑-硬膜-动脉连通术:头皮动脉及帽状腱膜缝合于硬脑膜上 ③脑-肌-动脉连通术:颞浅动脉连同颞肌腱膜缝合于硬脑膜上
Page 23 • 2、动脉瘤的显微手术治疗 ①整体原则是动脉瘤性的SAH时尽早手术。 ②手术时机:有SAH的Ⅰ、Ⅱ级病人越早越好,以防再出血;有意识 障碍及神经系统体征、严重脑膜刺激征者一旦病情稳定后应尽早手术 ;V级病人除非有危机生命的血肿需要清除,否则,无论手术与否效果 都不好。 ③大型、巨大动脉瘤囊内常有血栓形成,故应减少对瘤体的挤压。
Page 24 手术夹闭是治疗动脉瘤的金标准
Page 25 夹 闭 栓 塞 瘤腔 瘤颈闭合,接近正常 瘤颈仍面临血流冲击 图片引自日本Sano教授
Page 26 • ④术中动脉瘤出血因血压波动、牵拉脑组织、牵拉动脉瘤显露瘤颈等 原因致出血时,要用吸引器吸出血液,夹闭瘤颈。或暂时阻断供瘤动 脉,切忌盲目用大棉片填塞。 • ⑤动脉瘤手术时,没必要将整个动脉瘤全部显露出来再夹闭瘤颈,只 要显露好瘤颈就先夹,如果不放下,可在夹后再慢慢的检查、显露瘤 体。
Page 27 • 多技术联合监测下的动脉瘤显微手术技术: 术中应用神经电生理监测评价动脉瘤夹闭前、后的神经功能保 留和损害程度;通过微血管多普勒超声的定性和定量分析联合术中荧 光造影评定动脉瘤和周围邻近血管的血液流速及通畅度;神经内镜观 察动脉瘤区的局部解剖,辨认重要的穿支血管、瘤颈结构和动脉瘤夹 情况。手术方法上在手术显微镜下操作,采用载瘤动脉控制性技术、 瘤颈成形技术、动脉瘤内减压和切除技术、多瘤夹夹闭技术和血管痉
挛保护技术等进行联合治疗 。
Page 28 动眼神经麻痹(ONP)时的减压与动眼神经预后判断
Page 29 14岁,女性,右侧大脑中动脉巨大动脉瘤
Page 30 动脉瘤暴露 载瘤动脉阻断 动脉瘤夹闭及载瘤动脉塑形
Page 31 术后DSA及恢复情况
Page 32 左侧颈内动脉床突段动脉瘤合并前交通动脉微小动脉瘤 ← → ← → ← → ←
Page 33 夹闭前 夹闭后 → 夹闭前图像及ICG( →示颈内动脉 外科突起动脉瘤) 夹闭后图像及ICG(动脉瘤无显影)
Page 34 神经内镜辅助下穿支的保护 右侧A2段 右侧Heubner动脉 右侧A1段 前交通动脉瘤
Page 35 DSA:小脑前下动脉动脉瘤 左椎动脉正侧位片可见右侧小脑前下动脉动脉瘤
Page 36 术后DSA 术后DSA显示动脉瘤未显影,载瘤动脉通畅
Page 37 大脑后动脉PCA-P4段动脉瘤 右侧大脑后动脉P4段可见一4*7mm动脉瘤,载瘤动脉瘤化明显, 瘤顶朝向右后方。
Page 38 术后DSA复查,动脉瘤夹闭,大脑后动脉显影正常
Page 39 • 3、脑AVM的治疗: 小型AVM(<=3.0): 非功能区:显微外科手术切除 • 如手术危险,立体定向放射治疗 • 栓塞治疗,争取完全栓塞
功能区: • 立体定向放射治疗 • 显微外科切除或栓塞治疗以防止反复出血 大型AVM(>3) 非功能区:先栓塞,后显微手术切除 功能区:先栓塞,后立体定向放射治疗 • 显微手术仍是首选的治疗方法,显微技术和麻醉技术的发展,已经可 以完全切除病灶,甚至功能区AVM,致残率和死亡率很低,血管内 治疗和立体定向放射治疗扩大了治疗的范围和安全性。
Page 40 52岁男性,额叶巨大血管畸形 术前DSA 术后DSA
Page 41
Page 42 围手术期处理及并发症 • 1、术前处理原则 (1)急诊自发性蛛网膜下腔出血的病人,明确动脉瘤诊断后应尽快 处理。 (2)手术应在患者入院后尽快进行,不考虑出血时间和是否有血管 痉挛。 (3)应用降压药,使入院后至术前的血压水平维持在平均血压或正
常偏低水平。 (4)GCS7分以下,Ⅴ级的患者因死亡率较高,需要综合考虑,参 考家属态度 。
Page 43 • 2、术中处理原则 (1)控制血压:麻醉诱导期开始,就应控制收缩压低于120mmHg。 (2)控制颅内压:根据具体情况决定是否放置腰穿脑脊液持续引流装置, 放置腰穿引流的好处是可以放出血性脑脊液,有利于降低颅内压,暴露动脉瘤,但也 有诱发动脉瘤破裂或脑疝的风险。 (3) 脑保护药物。
(4)打开硬膜前须确保一切准备就绪,准备好两根吸引器,套好显微镜,准 备好暂时阻断夹和动脉瘤夹
Page 44 • (5)动脉瘤暴露原则:不要冒险直接游离动脉瘤的体部,而应该首 先游离载瘤动脉,先近端,再是远端,然后才是瘤颈部。尽量避免对 脑组织的牵拉,如有必要,宁可在软膜下切除少量脑组织以获得充分 暴露。如果动脉瘤周围血管结构过于复杂,可使用暂时阻断夹。然后 再开始分离瘤颈部,以获得足够的空间使动脉瘤夹伸入。 • (6)暂时阻断夹的应用时限,一般认为尽可能少于15分钟,对重要
的穿通支和大脑后动脉,不应超过5分钟。 • (7)动脉瘤夹闭后需用多普勒检查载瘤动脉和瘤内血流。
Page 45 • 3、术后处理原则 • 血管痉挛和脑缺血。 • 脑水肿:保证血容量和正常血钠状态的前题下应用脱水药。 • 癫痫:抗癫痫药物。
• 感染、肺炎:抗生素应用,重病人进行气管切开,注意呼吸道护理。
Page 46 主要并发症处理 • 血管痉挛的处理 • 1、每天的TCD监测。 • 2、颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)的监测。 •
3、3H疗法(在已经夹闭或栓塞动脉瘤的基础上进行)。 • 4、正常血钠状态:使血钠维持于140mmol/l,减轻脑水肿。 • 5、TCD证实为血管痉挛或病情恶化,应行血管造影,必要时行血管 成形术。 • 6、尼莫地平应该在保证正常血压状态的情况下应用。 • 7、他丁类药物:可应用辛伐他汀(simvastatin); 普伐他汀( pravastatin)等药物。
Page 47 • 脑积水的处理: 约30%的急性蛛网膜下腔出血的患者可在不同阶段出 现不同程度的脑积水,并导致颅压升高,灌注压减低。对 脑积水患者可采用脑室外引流术,术中可同时放置颅压监 测装置,进行颅内压监测,使脑灌注压大于70mmHg。 脑室外引流口需高于侧脑室水平10厘米。术中放脑脊液速 度要慢,不要使脑压下降过快。
Page 48