Microneurosurgery for Cerebralvascular Disease

By Prof. Jiang Yu-gang

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1. 脑血管病显微手术 中南大学湘雅二医院神经外科 蒋宇钢 主任 教授 博士导师 脑血管病的显微外科治疗 中南大学湘雅二医院神经外科 蒋宇钢 主任、教授、博士导师
2. Page 2 1. 概述 2. 诊断 3. 治疗 4. 围手术期处理及并发症 目录
3. Page 3 概述 流行病学： 出血性脑血管病主要的发病方式是自发性蛛网膜下腔出血 （SAH）或自发性脑内出血。 85%以上的自发性SAH来自动脉瘤破裂出血，单就在美国， 每年动脉瘤蛛网膜下腔出血发病率20-30/100,000人口，每年大约 发生30000例动脉瘤破裂。就诊前10%的病人死亡。
4. Page 4 在我国，出血性脑血管病的发病率是美国的2-3倍，据统 计由动脉瘤性蛛网膜下腔出血病例达30-50万/年，然而这只是 冰山一角，由于疾病检出率和医疗卫生发展水平的限制，我国 因脑血管病出血的发病率是现有数据的1.5-2倍。
5. Page 5 自发性脑出血的发病率约是蛛网膜下腔出血的两倍，婴幼儿 的自发性颅内出血发病率亦逐年增高，大多数发生在出生后6 小时内，50%发生在24小时内，绝大多数发生在出生后72小 时。10-20%的婴儿有进行性出血。足以说明脑血管疾病已经 成为威胁人类健康的头号杀手。
6. Page 6 自然史： 到达医疗机构前10-15%的病人死亡；在最初几天内死亡率达 10%以上；30天死亡率是46%，超过半数的病人在SAH后2周内死亡； 存活患者中30%有中、重度残疾；不进行外科治疗的总死亡率为 32-67%。
7. Page 7 分类 慢性脑血管病 脑动脉硬化症 血管性痴呆 急性脑血管病 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 由于脑血管病的显微外科手术涉及内容众多，本章将主要阐述的是动脉瘤以及非动 脉瘤的脑血管疾病中的显微手术治疗。
8. Page 8 诊断 临床表现： 1、动脉瘤的临床表现： ⑴颅内出血症状 ①头痛：为颅内压急剧升高所致，可持续一周左右。 ②意识障碍：一般不超过1小时，但也有持续昏迷到死亡的。为颅内压 急剧升高，使脑灌注压突然降到很低所致，1小时后通过升高血压、血管 痉挛等自身调节而好转。 ③可发生于脑池内、脑实质内、脑室内、硬膜下腔间隙，根据血肿位置 的不同表现出不同症状。
9. Page 9 • ⑵局灶体征：因部位不同而表现不同。可表现为动眼神经麻 痹的症状。 • ⑶缺血症状：因痉挛主要以载瘤动脉近动脉瘤段最为严重， 由于血管痉挛而造成的缺血症状因部位不同而表现不同。
10. Page 10 • 2、非动脉瘤脑血管病的临床表现： ⑴出血：根据部位不同，可发生脑内、脑室内出血或SAH。 ⑵癫痫：由于脑盗血现象、少量渗血致含铁血黄素沉着，致癫痫。 ⑶头痛：可由脑盗血所致的脑血管扩张、少量出血、颅内压增高、多 位于皮层或皮层较近的部位等引起。
11. Page 11 • ⑷神经功能缺失：主要是由大范围的盗血现象，甚至影响 到对侧脑或后循环，使受累的脑组织长期处于低灌注状态 ，在运动等诱发因素下可发生TIA或脑血栓，盗血严重者 可出现脑梗死。也可由出血引起的损害和压迫引起。 • ⑸其它：颅内杂音、脑积水、智力减退等。
12. Page 12 • ⑹几种特殊类型非动脉瘤性脑血管病的临床表 现： ①硬脑膜动静脉畸形（dural atrerivenous fistula DAVF） • 分流大者可在乳突、颞部和眶上听到连续的收缩－舒张期杂音； • 头痛； • 神经功能缺失； • SAH； • 脊髓功能障碍； • 海绵窦区硬脑膜动静脉畸形动脉可引起眼神经麻痹。动脉血经漏 口进入海绵窦时可引起突眼等症状。
13. Page 13 • ②颈动脉海绵窦瘘（carotid-cavemous fistula CCF） 表现为搏动性突眼、球结膜充血和颅内杂音。另外还有眼肌麻痹和 视力障碍等。假性动脉瘤和海绵窦异常扩张可致致命的鼻衄和颅内出 血，CCF的早期症状往往仅有头痛、复视、结膜充血和颅内杂音。 • ③海绵状血管瘤： 因病灶都要少量出血致含铁血黄素沉着，致癫痫为其主要症状。 • ④烟雾病： 主要引起脑缺血和出血性改变。
14. Page 14 检查手段 ⑴、颅脑CT 是确诊出血的首选检查。尚可提供以下信息： • 1）出血量和病情的严重程度 • 2）推测出血源 • 3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。 • 4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 。 • CT检查也有一定的局限性，即使是在出血后12 h内行CT检查，采用 先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。
15. Page 15 • ⑵、腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT 检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 • ⑶、脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准。在操作过程中有可能再次破裂，总的 破裂率为1%-2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。若 血管造影阴性， 2周后行第2次动脉造影。
16. Page 16 • ⑷其他检查手段： MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，对发现血管畸 形很有帮助。 CTA 敏感性为85%~98%，与MRA的敏感性相同。 对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严 重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查
17. Page 17 鉴别诊断 • 1）头痛：对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦 有关的头痛 • 2）呕吐：易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。 • 3）意识改变或精神症状：误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。 • 4）颈腰痛：可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人 可能诊断为坐骨神经痛。
18. Page 18 • 5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明 的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误 诊原因。 • 6）高血压：伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发 性高血压危象。 • 7）心脏损害：易误诊为原发性心肌病。
19. Page 19 • 8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。如 果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。 • 9）AVM与颅内肿瘤的影像表现区别在于：AVM本身没有占位效应， 病灶周围无水肿，畸形团呈密度不均匀的结节状或星芒状，伴有条状 强化，附近有大的引流静脉 。
20. Page 20 • 1、脑缺血性脑血管病的显微手术治疗： ⑴ 颅外－颅内血管吻合术适应证： ①TIA其趋势是演变为完全性卒中。 ②烟雾病。 ③可逆性神经功能障碍（RIND）。 ⑵颅外－颅内血管吻合术方式： ①颞浅动脉－大脑中动脉皮层支（STA-MCA） ②枕动脉－大脑中动脉皮层支（OA--MCA） ③耳动脉－大脑中动脉皮层支（AA--MCA） ④枕动脉－小脑后下动脉（OA--PICA） 治疗
21. Page 21 ⑶颈动脉内膜切除术 ①造影发现造成颈动脉狭窄的硬化斑块位于颈总动脉分叉处的，对位 于乳－颌线以上的病灶，颅外手术不可能到达。 ②造影发现造成颈动脉狭窄的硬化斑块达到血管的50％时 ③对只有溃疡者可行内科治疗，但对较深、表面不规则，易形成涡流 ，应手术。 ④颈动脉狭窄伴锥动脉供血不足者，经狭窄的颈动脉造影可见锥动脉 系统显影，说明后者依赖前者，应手术。 ⑤双侧狭窄者，先做严重侧，3周后再做对侧 ⑥一侧狭窄，对侧闭塞，只做狭窄侧。
22. Page 22 ⑷颅外－颅内血管连通术 ①脑－肌血管连通术：颞肌覆盖在脑表面 ②脑－硬膜－动脉连通术：头皮动脉及帽状腱膜缝合于硬脑膜上 ③脑－肌－动脉连通术：颞浅动脉连同颞肌腱膜缝合于硬脑膜上
23. Page 23 • 2、动脉瘤的显微手术治疗 ①整体原则是动脉瘤性的SAH时尽早手术。 ②手术时机：有SAH的Ⅰ、Ⅱ级病人越早越好，以防再出血；有意识 障碍及神经系统体征、严重脑膜刺激征者一旦病情稳定后应尽早手术 ；V级病人除非有危机生命的血肿需要清除，否则，无论手术与否效果 都不好。 ③大型、巨大动脉瘤囊内常有血栓形成，故应减少对瘤体的挤压。
24. Page 24 手术夹闭是治疗动脉瘤的金标准
25. Page 25 夹 闭 栓 塞 瘤腔 瘤颈闭合，接近正常 瘤颈仍面临血流冲击 图片引自日本Sano教授
26. Page 26 • ④术中动脉瘤出血因血压波动、牵拉脑组织、牵拉动脉瘤显露瘤颈等 原因致出血时，要用吸引器吸出血液，夹闭瘤颈。或暂时阻断供瘤动 脉，切忌盲目用大棉片填塞。 • ⑤动脉瘤手术时，没必要将整个动脉瘤全部显露出来再夹闭瘤颈，只 要显露好瘤颈就先夹，如果不放下，可在夹后再慢慢的检查、显露瘤 体。
27. Page 27 • 多技术联合监测下的动脉瘤显微手术技术： 术中应用神经电生理监测评价动脉瘤夹闭前、后的神经功能保 留和损害程度；通过微血管多普勒超声的定性和定量分析联合术中荧 光造影评定动脉瘤和周围邻近血管的血液流速及通畅度；神经内镜观 察动脉瘤区的局部解剖，辨认重要的穿支血管、瘤颈结构和动脉瘤夹 情况。手术方法上在手术显微镜下操作，采用载瘤动脉控制性技术、 瘤颈成形技术、动脉瘤内减压和切除技术、多瘤夹夹闭技术和血管痉 挛保护技术等进行联合治疗 。
28. Page 28 动眼神经麻痹（ONP）时的减压与动眼神经预后判断
29. Page 29 14岁，女性，右侧大脑中动脉巨大动脉瘤
30. Page 30 动脉瘤暴露 载瘤动脉阻断 动脉瘤夹闭及载瘤动脉塑形
31. Page 31 术后DSA及恢复情况
32. Page 32 左侧颈内动脉床突段动脉瘤合并前交通动脉微小动脉瘤 ← → ← → ← → ←
33. Page 33 夹闭前 夹闭后 → 夹闭前图像及ICG（ →示颈内动脉 外科突起动脉瘤） 夹闭后图像及ICG（动脉瘤无显影）
34. Page 34 神经内镜辅助下穿支的保护 右侧A2段 右侧Heubner动脉 右侧A1段 前交通动脉瘤
35. Page 35 DSA：小脑前下动脉动脉瘤 左椎动脉正侧位片可见右侧小脑前下动脉动脉瘤
36. Page 36 术后DSA 术后DSA显示动脉瘤未显影，载瘤动脉通畅
37. Page 37 大脑后动脉PCA-P4段动脉瘤 右侧大脑后动脉P4段可见一4*7mm动脉瘤，载瘤动脉瘤化明显， 瘤顶朝向右后方。
38. Page 38 术后DSA复查，动脉瘤夹闭，大脑后动脉显影正常
39. Page 39 • 3、脑AVM的治疗： 小型AVM（<＝3.0）： 非功能区：显微外科手术切除 • 如手术危险，立体定向放射治疗 • 栓塞治疗，争取完全栓塞 功能区： • 立体定向放射治疗 • 显微外科切除或栓塞治疗以防止反复出血 大型AVM（>3） 非功能区：先栓塞，后显微手术切除 功能区：先栓塞，后立体定向放射治疗 • 显微手术仍是首选的治疗方法，显微技术和麻醉技术的发展，已经可 以完全切除病灶，甚至功能区AVM，致残率和死亡率很低，血管内 治疗和立体定向放射治疗扩大了治疗的范围和安全性。
40. Page 40 52岁男性，额叶巨大血管畸形 术前DSA 术后DSA
41. Page 41
42. Page 42 围手术期处理及并发症 • 1、术前处理原则 （1）急诊自发性蛛网膜下腔出血的病人，明确动脉瘤诊断后应尽快 处理。 （2）手术应在患者入院后尽快进行，不考虑出血时间和是否有血管 痉挛。 （3）应用降压药，使入院后至术前的血压水平维持在平均血压或正 常偏低水平。 （4）GCS7分以下，Ⅴ级的患者因死亡率较高，需要综合考虑，参 考家属态度 。
43. Page 43 • 2、术中处理原则 （1）控制血压：麻醉诱导期开始，就应控制收缩压低于120mmHg。 （2）控制颅内压：根据具体情况决定是否放置腰穿脑脊液持续引流装置， 放置腰穿引流的好处是可以放出血性脑脊液，有利于降低颅内压，暴露动脉瘤，但也 有诱发动脉瘤破裂或脑疝的风险。 （3） 脑保护药物。 （4）打开硬膜前须确保一切准备就绪，准备好两根吸引器，套好显微镜，准 备好暂时阻断夹和动脉瘤夹
44. Page 44 • （5）动脉瘤暴露原则：不要冒险直接游离动脉瘤的体部，而应该首 先游离载瘤动脉，先近端，再是远端，然后才是瘤颈部。尽量避免对 脑组织的牵拉，如有必要，宁可在软膜下切除少量脑组织以获得充分 暴露。如果动脉瘤周围血管结构过于复杂，可使用暂时阻断夹。然后 再开始分离瘤颈部，以获得足够的空间使动脉瘤夹伸入。 • （6）暂时阻断夹的应用时限，一般认为尽可能少于15分钟，对重要 的穿通支和大脑后动脉，不应超过5分钟。 • （7）动脉瘤夹闭后需用多普勒检查载瘤动脉和瘤内血流。
45. Page 45 • 3、术后处理原则 • 血管痉挛和脑缺血。 • 脑水肿：保证血容量和正常血钠状态的前题下应用脱水药。 • 癫痫：抗癫痫药物。 • 感染、肺炎：抗生素应用，重病人进行气管切开，注意呼吸道护理。
46. Page 46 主要并发症处理 • 血管痉挛的处理 • 1、每天的TCD监测。 • 2、颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）的监测。 • 3、3H疗法（在已经夹闭或栓塞动脉瘤的基础上进行）。 • 4、正常血钠状态：使血钠维持于140mmol/l，减轻脑水肿。 • 5、TCD证实为血管痉挛或病情恶化，应行血管造影，必要时行血管 成形术。 • 6、尼莫地平应该在保证正常血压状态的情况下应用。 • 7、他丁类药物：可应用辛伐他汀（simvastatin）; 普伐他汀（ pravastatin）等药物。
47. Page 47 • 脑积水的处理： 约30％的急性蛛网膜下腔出血的患者可在不同阶段出 现不同程度的脑积水，并导致颅压升高，灌注压减低。对 脑积水患者可采用脑室外引流术，术中可同时放置颅压监 测装置，进行颅内压监测，使脑灌注压大于70mmHg。 脑室外引流口需高于侧脑室水平10厘米。术中放脑脊液速 度要慢，不要使脑压下降过快。
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