Brain Trauma

By Prof. Chen Hong

Transcript

1. 颅脑损伤 Cranioncerebral injury 中南大学湘雅二院神经外科 陈宏
2. 头皮解剖
3. 头皮血管神经
4. 头皮损伤 scalp injury 头皮血肿 scalp hematoma • 皮下血肿 --- 体积小，较硬，波动感不明显 • 帽状腱膜下血肿 --- 体积大蔓延至整个头皮，软，波动感明显 可有贫血或休克 • 骨膜下血肿 --- 张力大 ，有波动感，血肿不超过以颅缝 头皮裂伤 scalp laceration • 出血严重，加压包扎止血 撕脱伤 scalp avulsion • 原位缝合 头皮血管吻合与头皮再植或植皮 防治休克感染
5. 颅盖骨解剖
6. 颅 底 骨 解 剖
7. 颅骨骨折 skull fracture 颅盖骨折 fracture of skull vault • 线形骨折 linear fracture --- 密切观察,防止血肿 • 凹陷骨折 depressed fracture --- 手术复位 颅底骨折 fracture of skull base • 颅前窝 --- 熊猫眼，鼻漏，嗅、视神经损伤 • 颅中窝 --- 鼻漏，耳漏，面、听神经损伤 • 颅后窝 --- Battle 征，后组颅神经损伤
8. 颅骨线性骨折
9. 颅骨凹陷性骨折
10. 熊猫眼征
11. 颅骨骨折的手术指征 • 单纯性骨折或粉碎性骨折不伴有凹陷时不需手术治疗 • 颅骨凹陷性骨折手术指征 – 凹陷性骨折或粉碎性凹陷性骨折深度达0.5cm以上 – 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者 – 位于上矢状窦、横窦上面的凹陷性骨折，如未引起静脉窦受压表 现，可予保守治疗，反之则需手术，手术前应作好处理大出血的 准备 – 开放性凹陷性骨折需手术治疗，应特别注意修补硬脑膜
12. 脑解剖图
13. 脑损伤 brain injury 开放性脑损伤 open brain injury • 火器与非火器伤 – 头皮、颅骨、硬膜均损伤 – 脑组织与外界相通 脑脊液漏 – 处理要点：早期清创，修补硬脑膜，变开放为闭合损伤，抗感染 闭合性脑损伤 closed brain injury • 原发性脑损伤 primary brain injury • 继发性脑损伤 secondary brain injury
14. 闭合性脑损伤的机制 两种作用力 接触力 受伤范围较为固定和局限 惯性力 受伤范围较为广泛和分散 损伤方式 加速性损伤 运动的物体撞击静止的头部 损伤部位 冲击伤 受力侧 对冲伤 受力对侧 好发额颞部 减速性损伤 运动的头部撞击静止的物体
15. 脑震荡 cerebral concussion • 表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理 改变，镜下可见神经组织结构紊乱 • 临床表现：意识障碍浅，小于30分钟 ，逆行性遗忘 （近事遗忘），植物神经功能紊乱，皮肤苍白， BP ↓， P↓ R↓，头痛、头晕、呕吐等 。NS（－）， CSF中 RBC （－），CT检查无异常发现
16. 脑挫裂伤 cerebral contusion and laceration • 大脑皮层可见点片状出血，镜下可见挫伤坏死组织及水肿 • 临床表现：意识障碍较深(与伤情相关)，大于30分钟， 脑膜刺激症 ，植物神经功能紊乱 ，生命体征改变 ，头痛、 恶心、呕吐 ，Cushing氏反应 ，脑疝 ，神经系统症状与体 征（+），CSF中RBC（+）， CT表现为脑实质内点片状 高密度区或混杂密度区，周围水肿
17. 弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury • 机制：脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作 用，造成脑白质广泛性轴索损伤 • 表现：受伤以后立即出现较长时间的昏迷 • CT：大脑皮质与髓质交界处，胼胝体、脑干、 内囊区或三脑室周围有多个点状或小片状出血
18. 原发性脑干损伤 primary injury of brain stem • 不同于脑疝所致的继发脑干损伤，症状和体征受 伤时即出现，不一定有颅高压表现，常与弥漫性 轴索损伤并存 • 表现 •受伤时立即昏迷，程度深，时间长 •瞳孔大小、眼球位置异常 •锥体束征，呼吸、循环功能紊乱
19. 下丘脑损伤 hypothalamus injury 常与弥漫性脑损伤并存，表现为 – 受伤早期意识和睡眠障碍 – 高热或低温 – 尿崩症、水电解质紊乱， – 消化道出血或穿孔， – 急性肺水肿
20. 颅脑火器伤
21. 脑挫裂伤
22. 颅内血肿 intracranial hematoma 血肿部位 • 硬膜外血肿 • 硬膜下血肿 • 脑内血肿 症状出现时间 • 急性＜ 3d • 亚急性3d~3W • 慢性＞3w
23. 硬膜外血肿 epidural hematoma • 机理：外伤→短暂颅骨变形→撕破位于骨沟内 的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板 障出血，血液聚集于颅骨和硬脑膜之间 • 血肿部位：最常见于颞部
24. 典型急性硬膜外血肿临床表现 脑外伤 原发昏迷 意识好转 颅高压 （X线颞骨骨折） （脑震荡） （中间清醒期） 手术清除 颞叶疝 CT检查 继发昏迷 （双凸镜或弓形高密度影） （患侧瞳孔扩大， 对侧肢体肌力下 降，病理征阳性， Cushing’s反应）
25. 颅骨与硬脑膜中动脉
26. 硬膜外血肿
27. 硬膜下血肿 脑内血肿
28. 急性硬膜下血肿 acute subdural hematoma • 单纯型：为桥静脉损伤，不伴脑挫裂伤 • 复合型：脑挫裂伤+皮层动脉或静脉损伤 • 临床表现：较硬膜外血肿重，意识障碍进行性加深，无 明显中间清醒期或意识好转期 • CT检查可与硬膜外血肿鉴别，表现为颅骨内板与脑表面 之间高密度、等密度或混杂密度的新月形或半月形影像
29. 慢性硬脑膜下血肿 chronic subdural hematoma • 多见于老年人，轻微头部外伤史 • 临床表现 – 慢性颅内压增高症状 ：“三主征” – 血肿压迫所致的局灶症状和体征：偏瘫失语 – 脑萎缩，脑供血不全症状 精神失常，反应迟钝，记忆力差 • CT检查：低密度的新月形影像 • 治 疗：钻孔，冲洗、引流
30. 慢性硬膜下血肿
31. Glasgow 昏迷评分表 睁眼反应 E 言语反应 V 运动反应 M 自动睁眼 4 对答正确 5 按指令完成动作 6 呼唤睁眼 3 对答错误 4 刺痛有定位反应 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛肢体回缩 4 不睁眼 1 仅能发音 2 刺痛上肢屈曲 3 不发音 1 刺痛四肢伸直 2 无动作 1 最高分15分，最低分3分，8分以下为昏迷。
32. 脑损伤的处理 1. 病情观察 意识、瞳孔、神经系体征、生命体征 2. 特殊监测 理想的监测包括ICP、MAP、CPP、CBF、颈静脉氧饱和度和脑 电活动以及经颅多普勒(TCD)的几项参数 3. 脑损伤的分级 轻GCS13~15、中GCS9~12、重GCS3~8 4. 急诊处理要求 轻中型留观,重型住院监护 5. 昏迷病人的护理与治疗 呼吸道、头位与体位、营养、尿潴留、 促醒 6. 脑水肿的治疗 脱水疗法，过度换气，亚低温，巴比妥等 7. 手术治疗 8. 对症治疗与并发症处理 高热、躁动、SAH、癫痫、消化道出血、尿崩、急 性神经源性肺水肿
33. 颅内血肿的手术指征 • 幕上血肿量>30ml（颞部血肿>20ml），幕下血肿 >10ml • 中线向对侧移位>5mm，基底池、环池明显受压 • 颅内压监测压力>270mmH2O，临床有明显颅内 压增高征象者
34. 脑挫裂伤的手术指征 • 意识障碍进行性加重或已存在一侧瞳孔放大的脑疝表现 • 中线结构移位明显，脑室明显受压 • 脱水、激素等保守治疗过程中病情恶化者 • 双侧额叶的脑挫裂伤或脑挫裂伤合并小血肿形成，病人 烦躁，意识水平下降者,不要等到瞳孔改变才手术，因 为一旦有瞳孔改变经常是双侧瞳孔散大，手术效果较差
35. 外伤大骨瓣开颅标准术 • 手术切口：手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓 上方向后上方至顶后中线旁1cm,然后向前止于发际内 • 骨瓣：游离骨瓣，去骨瓣减压 • 切开硬脑膜后清除血肿和失活脑组织 • 缝合硬膜或减张缝合 • 此种标准大骨瓣减压术适用于幕上严重脑挫裂伤、脑水 肿，硬膜下血肿而脑肿胀明显；额颞顶脑挫裂伤伴硬膜 下、脑内血肿
36. 轻型颅脑损伤治疗原则的进展 1997年Hsiang等提出将原来认为的轻型颅脑损伤再分为 两型： • 轻型病人：GCS为15分，头颅无骨折 • 高危性轻型颅脑损伤：包括GCS为13和14分所有病人， 以及GCS为15分中检查有骨折者
37. 重度颅脑损伤治疗原则的进展 • 重度颅脑损伤初期治疗的目标，是防治局灶性或全脑性 缺血，降低颅内压，改善脑灌注压(CPP)以及脑血流(CBF) • 目前公认，建立并采用一种创伤系统(trauma system)是减 少重度颅脑损伤死亡率的重要措施。每一系统内容，涉 及医院前的现场，住院前的医院内转运，或(和)医院内 ICU环境下等几个环节，由当时认为最为合理的具体处理 步骤和方法所组成
38. 抗癫痫药 在急性期对下列情况可考虑使用预防性抗癫痫药 • 伤后有明确癫痫发作者 • 大脑半球的开放性颅脑伤，尤其是运动区和运动前区有脑挫裂伤 的患者 • 以额叶为主的广泛的脑挫裂伤患者 • 伤情较重、神经系统检查有阳性体征者 • 脑电图检查有痫性放电者 • 除了临床上已有癫痫发作的患者外，一般于病情稳定后即停用预 防性抗癫痫药物
39. 激素 • 糖皮质激素治疗肿瘤引起脑水肿的效果已经被 肯定。但糖皮质激素对创伤性脑水肿的治疗效 果一直有较大争议 • 美国神经外科医师联合会于1996年宣布糖皮质 激素不应用于闭合性脑损伤的治疗
40. 亚低温 • 对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。亚低温最佳时 机：伤后越早越好，伤后12h内。亚低温最佳温度： 32～35℃（肛温）。亚低温治疗时程：尚有争议。国 外有人提倡所有患者一律采用24～48h短时程，也有人 提倡7～14d长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患 者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时 程（2～14d）。
41. 亚低温 适应症 • 重度（GCS6～8分）和特重度（GCS3～5分）患者、广 泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压 • 原发性和继发性脑干损伤 • 重度和特重度颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热 • 各种原因所致的心跳骤停、一氧化碳中毒所致的急性脑 出血、缺血性脑损伤患者
42. 巴比妥疗法 • 不主张巴比妥预防疗法预防性应用或治疗重度颅脑损 伤患者的颅内高压。大剂量的巴比妥疗法仅在血液动 力学较稳定的重度颅脑损伤患者救治过程中并且对常 规最有效的药物治疗与外科手术等无效的难治性颅内 高压的重度颅脑损伤患者才考虑使用。目前临床上通 常不采用此疗法。
43. 过度通气 • 至今没有研究表明过度换气能改善严重 脑损伤患者的预后。
44. 钙拮抗剂 • Ⅰ—Ⅲ期国际多中心随机双盲前瞻性临床研究结果证明 尼莫地平或尼莫通对颅脑损伤患者无确切疗效，但提示 它对创伤性蛛网膜下腔出血患者有较好的治疗效果。 • 适应症: 急性颅脑损伤患者，尤其是合并颅内高压的患 者不应该常规使用尼莫地平或尼莫通。对无颅内高压的 创伤性蛛网膜下腔出血患者可适当使用。
45. 预后 • 近20年来，重型颅脑损伤的救治成功率得以明显地提高。 • 美国颅脑创伤中心的重型颅脑伤病人病死率平均每年下降1％。我国 条件较好的创伤中心重型颅脑伤病人GCS＜8分的病死率已降至25％ 左右，基本达到了国际先进水平。 • 90年代以来，国内外开始重视GCS 3分濒死状态的特重型颅脑伤病人 的临床救治。目前欧美和我国部分医院GCS 3分特重型颅脑伤病人救 治生存率已达40％左右，并有20％一30％病人预后良好。提高重型 颅脑伤病人救治成功率是切实可行的。