Aneurysm Technique

By Prof. Jiang Yu-gang

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1. 颅内动脉瘤手术治疗的 策略和技巧 中南大学湘雅二医院神经外科
2. 2 概 述  随着科技进步，中小型动脉瘤的直接手术死 亡率已下降到5％以下。在我国颅内动脉瘤的 手术已普遍开展，某些医院正在向国际先进 水平靠近。
3. 3 历史回顾（一）  1761年Morgagni发现颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下 腔出血。  1813年Blackhall首次发表颅内动脉瘤临床病例  1885年Victor Horsley首次试行动脉瘤手术治疗（结 扎颈内动脉）  1927年Moniz发明脑血管造影。  1931年Dott 首次开颅用肌肉包裹法治疗颈内动脉分 叉动脉瘤。
4. 4 历史回顾（二）  1937年Dandy 首次用银夹直接夹闭后交通支动脉瘤瘤颈，成 为动脉瘤治疗金标准。  1941年Werner采用电线和电热凝的方法治疗颈内动脉巨大 动脉瘤  1950s Schwartz, Mayfield 创制弹性动脉瘤夹。  1951年Malis 将双极电凝引入神经外科手术。  1960s 中期将手术显微镜引入动脉瘤的手术。  1964年Luessenhop采用线控硅胶球临时阻断血流促进动脉瘤 内血栓形成  1973年Serbinenko采用可脱球囊闭塞动脉瘤  1991年Gugliemi首次引入电解脱弹簧圈填塞动脉瘤，开创动 脉瘤血管内治疗  近年内镜和神经导航技术的应用，进一步改善了动脉的治疗
5. 5 动脉瘤手术治疗的基本原则  已破裂动脉瘤的手术时机  彻底解剖侧裂的必要性  保护所有动脉及其分支  保护颅底静脉和侧裂静脉  尽量减少脑组织牵拉
6. 6 已破裂动脉瘤外科治疗时机  延期手术 : 1950s~1960s ( Drake CG, Sundt TM Jr)  早期手术:1970s (Sano K, Suzuki J, Hunt WE)  动脉瘤手术时机国际合作研究 (J Neurosurg, 1990) 早期手术可减轻动脉瘤破裂后的脑血管痉挛
7. 7 彻底解剖侧裂的必要性  对于破裂的动脉瘤主张彻底解剖侧裂,清除血 肿，未破裂动脉瘤可酌情暴露 未破裂后交通动脉瘤外侧裂可不必完全打开
8. 8 彻底解剖侧裂的必要性 破裂的动脉瘤应充分打开侧裂清洗出血 A B C D
9. 9 保护侧裂深静脉 动脉瘤顶端与静脉粘连，予以小心分离
10. 10 载瘤动脉可逆阻断时间
11. 11 载瘤动脉可逆阻断时间 局部皮层血流 监测设备 术中皮层血流监测探头
12. 12 载瘤动脉可逆阻断时间 M1段夹闭后13分钟脑血流为0ml/100g/min
13. 13 载瘤动脉可逆阻断时间  在常规显微手术中阻断动脉时，持续监测术 中局部皮层血流 (rCoBF) 改变（仅使用甘露 醇保护大脑）。  初步实验显示可逆的阻断时间为18分钟，解 除临时阻断后2.4 分钟后局部皮层血流恢复， 并伴有充血反应。
14. 14 CTA（64排）与DSA  CTA 优点  非侵袭  快速 缺点  高假阴性率  高假阳性率  DSA 优点  金标准  高分辨率  提供血流灌注信息  可介入治疗 缺点  侵袭性
15. 15 CTA（64排）与DSA 1.Westerlan et al. AJNR Jun-Jul 2008 2.Kallmes et al. AJNR Nov-Dec 2007 3.Kaufmann et al. AJR Jun 2008
16. 16 CTA（64排）与DSA  64排螺旋CTA几乎无创、快速，可早期发现 动脉瘤并迅速提供瘤体、瘤颈、瘤体与瘤颈 比及与颅底重要结构关系等重要参数，利于 急症手术。  对于小于3mm的小动脉瘤主张行DSA检查。
17. 17 未破裂动脉瘤的治疗  未破裂动脉瘤指颅内其他疾病检查时偶然发 现的动脉瘤，或多发动脉瘤中未破裂的动脉 瘤。  发病率：尸检资料2.7%；影像资料0.4%；
18. 18  人群中的发病率还不清楚 ，如按未破裂颅内 动脉瘤国际研究组织（ISUIA）计算 （Wier 2002），北美每10人有1个直径≺10mm未破 动脉瘤。但根据Wier等对3684例非SAH和动 脉瘤病人血管造影，未破裂动脉瘤为0.65%， 相差很大。
19. 19 未治的动脉瘤年破裂率  ISUIA报道直径10mm未破动脉瘤年破裂率 为0.05%(1998 )；这一结果曾引发不同看法；  Juvela等（2000）和Tsutsumi （2000）对未 破裂动脉自然史和危险性研究发现，年破裂 率在1~2％；  Winn等（2002）分析4568例血管造影后也认 为，年出血率应在1 ~2%以内。
20. 20 未破裂动脉瘤的危险性  Juvela等新近报道，对142例（181个动脉瘤） 未破裂动脉瘤，自1950年代随访至1998年， 均随访19.7年，平均年SAH发生率1.3%，如 按每10年算头10年15.5％，20年为23％，30 年为30.3％。
21. 21 建 议  未破裂动脉瘤是一颗不定时炸弹。有的学者 提出，一旦发现未破裂动脉瘤，只要没有禁 忌证，不论动脉瘤大小、年龄如何，尤其是 有吸烟嗜好的中、青年病人，均应进行治疗 （手术或栓塞）。
22. 22 动脉瘤残留问题  无论手术夹闭抑或栓塞动脉瘤，都不能完全 避免动脉瘤残留，分别有3.8%~ 21%或 14%~59%残留 。  残留动脉瘤约有25％长大，年再出血率平均 1.9%。  与手术夹闭相比，栓塞术有更高的动脉瘤残 留和复发率。
23. 23 术后动脉瘤残留的原因  夹闭术  大型动脉瘤；  脑动脉硬化；  动脉瘤形状不规则；  瘤颈显露不够充分；  术中动脉瘤破裂；  选夹不合适；  置夹方法不对；  栓塞术  大型、宽颈动脉瘤；  脑动脉硬化；  动脉瘤形状不规则  弹簧圈选取问题  瘤颈完全填塞困难（最常见  弹簧圈嵌入血栓，形成空隙；  弹簧圈被血流冲出。
24. 24 预防动脉瘤夹闭术后残留  严格在手术显微镜下操作；  有人主张术中行脑血管造影，如有残留及时 纠正夹位；  术中在内镜辅助下置夹；  如瘤颈周粘连重，可暂时阻断载瘤动脉，再 分清瘤颈置夹；  国外有人在血管镜辅助下夹闭。
25. 25 预防动脉瘤栓塞术后残留  球囊辅助技术、支架辅 助技术、双微导管技术 等 球 囊 辅 助 支 架 辅 助
26. 26 残留动脉瘤的处理  手术指征：  （1）残留>4mm，或有压迫症状；  （2）观察发现残留部分增大；  （3）发生再出血，身体状况良好。  治疗：宜先用血管内栓塞，  或联合手术治疗。
27. 27 改变SAH病人的传统处理模式  传统： SAH 保守治疗 死亡 神经内科主导
28. 28 改变SAH病人的传统处理模式 发病 CT诊断SAH CTA或DSA 手术 神经外科主导
29. 29 我科动脉瘤夹闭情况  2007.4－2010.2  306 位患者， 322个动脉瘤 破裂动脉瘤： 204 未破裂动脉瘤：118  平均年龄： 51岁 (22~71 )  男 :女 = 119 : 187  多发动脉瘤患者18位 (18/306=5.88%)  平均随访时间10.1月
30. 30 动脉瘤大小 below 3m m 3~6mm 6~10mm 10~25mm 84 (41.2%) 37 (18.1%) 25(12.3%) 58 (28.4%) below 3mm 3~6mm 6~10mm 10~25mm 11(9.3%) 27(22.9%) 56 (47.5%) 24(20.3%) 破裂动脉瘤（204个） 未破裂动脉瘤（118个）
31. 31 结 果  良好256例，轻瘫27例，重残16例，死亡7例
32. 32 后交通动脉瘤  应确保后交通动脉及其分支的通畅  确认后交通动脉和动脉瘤颈的关系  当后交通动脉起源于动脉瘤颈，且同 侧P1发达时，为防止动脉瘤再次破裂， 可以使用两枚动脉瘤夹，同时夹闭后 交通动脉和动脉瘤颈
33. 33 后交通动脉及其分支解剖
34. 34 如 何 处 理
35. 35 同侧大脑后动脉优势
36. 36 女 48 左后交通动脉瘤 术前 术后
37. 37 后交通动脉瘤（未破裂）
38. 38 女 41 左后交通动脉瘤 术前 术后
39. 39 后交通动脉瘤（未破裂）
40. 40 女 47 右后交通动脉瘤(未破裂) 术前 术后
41. 41 高某，女 47 右后交通动脉瘤(未破裂)
42. 42 易某，M35 后交通动脉瘤（术前破裂）
43. 43 前交通动脉瘤手术 入路选择的因素  优势供血侧（左、右）  双侧A2和动脉瘤的位置关系  动脉瘤颈相对于鞍结节的高度  局部血肿的位置和血肿量  动脉瘤的伸展方向（下、前、上、后）  术者对入路的熟悉程度（翼点入路、纵裂入路）  术者的利手（左、右）
44. 44 前交通动脉瘤的14条相关动脉  右侧大脑前动脉(A1段)  右侧眶额动脉  右侧额极动脉  右侧胼周动脉(A2段)  右侧Heubner动脉    左侧大脑前动脉(A1段)  左侧眶额动脉  左侧额极动脉  左侧胼周动脉(A2段)  左侧Heubner动脉 前交通动脉 下丘脑动脉 胼缘动脉起始部的近端 第三支A2段
45. 45 穿支小动脉 A1段外侧穿支血管丰富（平均8支），供应视神经、 视交叉、下丘脑等重要结构，应注意保护
46. 46 Heubner动脉 Heubner 1874 Heubner 动脉（即Rec.A） 闭塞后的梗塞灶 供应尾状核前部、豆状核前1/3、苍白球外侧的小部分 和内囊前肢。闭塞可引起失语（优势半球）、偏瘫
47. 47 神经内镜辅助下穿支的保护
48. 48 男，34岁，前交通动脉瘤 术前 术后
49. 49 周某，M34，前交通动脉瘤（术前破裂）
50. 50 M 39，前交通动脉瘤 术前 术后
51. 51 前交通动脉瘤（李某，M39）
52. 52 M47，前交通动脉瘤 术前 术前 术后
53. 53 前交通动脉瘤(邓某，M47)
54. 54 F42，前交通动脉瘤 术前 术后
55. 55 前交通动脉瘤（夏某，F42）
56. 56 大脑中动脉动脉瘤
57. 57 M25，右侧大脑中动脉瘤 术前CTA 术后DSA
58. 58 俞某，M25，右侧大脑中动脉瘤
59. 59 阳某，F37,左侧假性中动脉瘤 术前 术后
60. 60 F37,左侧假性中动脉瘤
61. 61 椎基动脉瘤
62. 62 椎基动脉瘤手术入路选择  上段  经纵裂经三脑室入路  翼点入路  颞下入路  中段  乙状窦前经岩骨入路  下段  枕下入路  远外侧入路 翼点入路可以治疗大部分基底动脉尖端和小脑上动脉瘤
63. 63 未破裂基底动脉尖 动脉瘤(瘤内血栓)
64. 64 瘤腔 瘤腔 血栓 血栓
65. 65 术后3DCTA
66. 66 女，50岁，右小脑前下动脉瘤
67. 67 男，39岁，左小脑后下动脉瘤 术前 术后
68. 68 小脑后下动脉瘤手术夹闭录像
69. 69 小脑后下动脉瘤手术夹闭录像
70. 70 巨大动脉瘤  使用多枚动脉瘤夹，行载瘤动脉成形术  累及海绵窦时，可以运用颅外颅内高流 量架桥术  含有血栓时，应切除瘤内血栓，解除占 位效应  合理使用亚低温保护，心脏停跳，体外 循环等技术
71. 71 巨大床突上眼动脉瘤  男 46岁  头痛头晕
72. 72 巨大床突上眼动脉瘤 术前 术后
73. 73 巨大床突上眼动脉瘤
74. 74 颈内动脉海绵窦旁巨大动脉瘤
75. 75 Thank you!