3 СОРТУВАННЯ І РАННЄ РОЗПІЗНАВАННЯ ХВОРИХ НА ВАЖКУ ГРВІ (SARI)

Transcript

1. лютий 2020 Тренінг з надання екстреної допомоги при важкій гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ) СОРТУВАННЯ І РАННЄ РОЗПІЗНАВАННЯ ХВОРИХ НА ВАЖКУ ГРВІ (SARI)
2. Мета навчання Наприкінці цієї лекції ви будете в змозі: • Описати загальні принципи ведення важкохворого пацієнта з важкою гострою респіраторною інфекцією (ГРВІ). • Описати заходи з ПІК при сортуванні • Описати інструменти сортування • Розпізнавати пацієнтів із неускладненим грипоподібним захворюванням (ГРІ), які можуть повернутися додому. • Розпізнавати пацієнтів із важкою ГРВІ, які потребують невідкладної допомоги та госпіталізації (включаючи госпіталізацію до відділення інтенсивної терапії). • Координувати безпечне скерування пацієнта.
3. Принципи надання допомоги важкохворим з важкою ГРВІ • Негайне застосування відповідних запобіжних заходів ПІК. • Раннє розпізнавання важкохворих пацієнтів. • Найскоріше лікування фонових захворювань. • Найскоріше впровадження підтримуючої терапії на доказових засадах. • Моніторинг-реєстрація-інтерпретація-реагування. • Надання якісної допомоги. Якщо у пацієнта підозрюється наявність нової вірусної інфекції або вірусної інфекції, що з’являється, повідомте про це якомога швидше працівників охорони здоров’я.
4. ЗАГРОЗИ ДІАГНОЗ ЛІКУВАННЯ ТРАНСПОРТУВАННЯ
5. Скринінг: епідеміологічний анамнез Підозрюйте 2019-nCoV у пацієнта з важкою ГРВІ, який: • Проживає або подорожував країнами, де є постійні людські або тваринні інфекції. • Мав контакт з живими чи мертвими тваринами (тобто птахами, свинями, верблюдами). • Мав тісний контакт з пацієнтом з важкою ГРВІ неясної етіології. Дивіться веб-сайт ВООЗ щодо поточних визначень випадків зараження nCoV: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel- coronavirus-2019
6. Застосування відповідних заходів зПІК при сортуванні (будь-яка ГРІ) • Вживайте запобіжних заходів проти повітряно- крапельного поширення інфекцій • Дайте пацієнту з підозрою на ГРВІ медичну маску • Навчіть пацієнта заходам з респіраторної гігієни та гігієни рук, а також щодо необхідності уникати пересувань всередині закладу • Розміщуйте підозрюваного пацієнта в окремій зоні • Забезпечте відстань між пацієнтами не менше 1 м Намагайтеся уникати передачі інфекції іншим пацієнтам та медичним працівникам. Але не відкладайте медичне лікування!
7. При підозрі на 2019-nCoV, пташиний грип, MERS-CoV або SARS-CoV: Вживайте запобіжних заходів проти поширення інфекцій повітряно- крапельним шляхом • Медпрацівник має носити халат, рукавички, медичну маску та засоби захисту очей при огляді пацієнта. • Коли це можливо, використовуйте обладнання, закріплене за одним пацієнтом (наприклад, стетоскопи) або мийте і дезінфікуйте його між застосуванням до різних пацієнтів. Вживайте запобіжних заходів проти поширення інфекцій повітряно- крапельним шляхом, якщо виникає нагальна потреба в інтубації або серцево-легеневій реанімації
8. Сортування (1/2) Проведення сортування пацієнта при його першому контакті з системою охорони здоров’я. Догоспітальний етап: • машина швидкої допомоги • клініка. Госпітальний етап: • приймальний покій • зона або відділення екстреної допомоги, травмпункт, реанімаційне відділення, зона для постраждалих • загальна палата.
9. Сортування (2/2) Надавайте пріоритет та сортуйте пацієнтів, виходячи з тяжкості перебігу хвороби та їх потреби у негайній допомозі. • Використовуйте стандартизовані інструменти сортування, аби забезпечити надійне та правильне сортування пацієнтів • Уникайте «недостатнього сортування» і «надлишкового сортування». • Визначте пацієнтів з високим пріоритетом, яким потрібна негайна допомога.
10. ВООЗ – МКЧХ. Інтегрований інструмент сортування ≥ 12 років Перевірити щодо ЧЕРВОНИХ критеріїв Дихальні шляхи на дихання: Не реагує Стридор Респіраторний дистрес або центральний ціаноз Циркуляція: Слабкий пульс або наповнення капіллярів > 3 сек ЧСС <50 або >150 Сильна кровотеча Негайно перевести до зони високої невідкладності Так Інше: Травма високого ризику Отруєння / проковтування або контакт з небезпечними хімічними речовинами Кінцівка під загрозою Укус змії Гострий біль у грудях або животі (вік > 50 років) ЕКГ при острій ішемії Запальний або агресивний Неврологічний статус: Сильні конвульсії Будь-які дві з наступних ознак: Змінений психічний стан Ригідні шийні м’язи Гіпотермія або лихоманка Головний біль Гіпоглікемія Вагітність з однією з наступних ознак: Сильна кровотеча Сильний біль у животі Судоми Сильний головний біль Візуальні зміни Сист АТ АТ ≥ 160 або Діаст. АТ ≥ 110 Активні пологи Травма Ні Див. далі
11. ВООЗ – МКЧХ. Інтегрований інструмент сортування ≥ 12 років Перевірити щодо ЖОВТИХ критеріїв Блювота або постійна діарея Сильний біль (без червоних критеріїв) Не може їсти чи пити Видима гостра деформація кінцівки Сильна блідість Відкритий перелом Кровотеча, що триває (без червоних критеріїв) Підозра на вивих Нещодавня непритомність Інші травми / опіки (без червоних критеріїв) Змінений психічний статус або збудження (без червоних критеріїв) Сексуальне насильство Так Перевести до клінічної зони Гостра загальна слабкість Гострий біль у яєчках / мошонці або приапізм Гостра вогнищева неврологія Неспроможність мочитися Гостре порушення зору Хрипи (без червоних критеріїв) Нові висипання, що збільшуються протягом години, або лущення (без червоних критеріїв) Контакт, що вимагає оперативної профілактики (наприклад, укус тварини, укол голкою) Ні Див. далі
12. ВООЗ – МКЧХ. Інтегрований інструмент сортування ≥ 12 років Перевірте вітальні ознаки, що становлять високий ризик ЧСС < 60 або > 130 ЧД < 12 або >30 Темп. <36° або >39° SpO 2 <92% AVPU, крім A Так Перевести до клінічної зони Ні Перевести до зони низької невідкладності або очікування
13. ВООЗ – МКЧХ. Інтегрований інструмент сортування < 12 років Перевірити щодо ЧЕРВОНИХ критеріїв Дихальні шляхи та дихання Не реагує Стридор Респіраторний дистрес або центральний ціаноз SpO 2 <90% Циркуляція Симптом блідої плями >3 сек Слабкий і швидкий пульс Сильна кровотеча Неврологічний статус Сильні конвульсії Гіпоглікемія Негайно перевести до зони високої невідкладності Так Ні Див. далі Інше: Будь-яке немовля віком <8 днів Вік <2 місяці і температура <36 або >39°C Травма високого ризику Кінцівка під загрозою Гострий біль у яєчках / мошонці або приапізм Укус змії Отруєння / проковтування або контакт з небезпечними хімічними речовинами Будь-які дві з наступних ознак: Летаргія Запалі очі Дуже повільне розправляння шкірної складки Погано п'є
14. ВООЗ – МКЧХ. Інтегрований інструмент сортування < 12 років Перевірити щодо ЖОВТИХ критеріїв Будь-яке немовля віком від 8 днів до 2 років Сильна блідість Не може їсти чи пити Неспокійний, постійно дратівливий або млявий Блювання Сильний біль Діарея, що триває Травма / опік (без червоних критеріїв) Дегідратація Так Перевести до клінічної зони Ні Див. далі Відомий діагноз, що вимагає термінового хірургічного втручання Хрипи (без червоних критеріїв) Нові висипання, що збільшуються протягом години, або лущення (без червоних критеріїв) Недоїдання Видно сильне виснаження АБО набряки на обох стопах Контакт, що вимагає оперативної профілактики (наприклад, укус тварини)
15. ВООЗ – МКЧХ. Інтегрований інструмент сортування < 12 років Перевірте вітальні ознаки, що становлять високий ризик Темп. <36° або >39° SpO 2 <92% AVPU, крім A Так Перевести до клінічної зони Ні Перевести до зони низької невідкладності або очікування ЧД до 1 року >1 та <5 >5 та <12 Висока 50 40 30 Низька 20 15 10
16. Посібники ВООЗ з медичної допомоги Методи надання екстреної допомоги для клінічного використання • Швидкий огляд за IMAI • Кишенькова книжка • Екстрене сортування, оцінка та лікування за IMCI.
17. Фактори ризику важкого захворювання (грип) Супутні захворювання • серцево-судинні захворювання (серцева недостатність) • легеневі захворювання (астма та ХОЗЛ) • метаболічні захворювання (діабет) • захворювання нирок • захворювання печінки • гемоглобінопатія • хронічні неврологічні стани (нервово-м’язові, нейрокогнітивні порушення та судоми). Крайності віку • немовлята та малі діти (< 2 років) • люди похилого віку (> 65). Імуносупресивні стани • ВІЛ, імуносупресивні препарати, злоякісні пухлини Особливі ситуації • діти, які отримують тривалу аспірінотерапію • вагітність (до 2 тижнів після пологів). Навіть при легкому перебігу захворювання слід розглядати можливість госпіталізації груп високого ризику для ретельного моніторингу для виявлення погіршення та лікування
18. Оцінка хворих на ГРІ (під час сезонного грипу) Лихоманка зараз або в анамнезі (> 38 °C) + Кашель + Початок протягом останніх 10 днів Без ускладнень Грипоподібне захворювання Ускладнення важкої ГРВІ Пацієнт з низьким ризиком Пацієнт з високим ризиком Пацієнти з низьким ризиком із неважкою пневмонією можуть лікуватися вдома противірусними препаратами Госпіталізація, можливо у відділення екстреної допомоги, якщо пацієнт важкохворий. Підтримуюча терапія, противірусні препарати, антибіотики. Виписати додому з наказом повернутися, якщо стан погіршиться або не покращиться Лікувати противірусними препаратами і розглянути можливість госпіталізації
19. Оцінка хворих на ГРІ (підозра на 2019-nCoV) Лихоманка зараз або в анамнезі (> 38 °C) + Кашель + Епідеміологічний зв’ язок Без ускладнень Грипоподібне захворювання Ускладнення важкої ГРВІ Пацієнт з низьким ризиком Пацієнт з високим ризиком Пацієнти з низьким ризиком із неважкою пневмонією можуть лікуватися вдома противірусними препаратами Госпіталізація, можливо у відділення екстреної допомоги, якщо пацієнт важкохворий. Підтримуюча терапія, антибіотики. Включити в клінічне дослідження терапевтичних засобів. Виписати додому з наказом повернутися, якщо стан погіршиться або не покращиться * Госпіталізація для ретельного моніторингу
20. Захворювання без ускладнень Симптоми неспецифічні: • лихоманка та кашель протягом 10 днів • біль у горлі, закладеність носа або нежить • головний біль, біль у м’язах або нездужання • діарея або блювання. Пацієнти похилого віку або з імуносупресією можуть мати нетипові симптоми і не мати лихоманки. Хворі з неускладненим захворюванням не мають наступних ознак: • дегідратація • задишка • сепсис.
21. Клінічні симптоми, що свідчать про захворювання на важку ГРВІ • Зниження активності, запаморочення, знижений діурез. • Ускладнене дихання, ціаноз, криваве або забарвлене мокротиння, біль у грудях, гучне дихання. • Сплутаність свідомості, летаргія, кома, слабкість, судоми. • Персистуюча висока температура та інші симптоми протягом 3 днів без ознак покращення. • У дітей також може бути поганий апетит, надмірна діарея та блювання. Навчіть членів громади, що якщо у них виникне будь-який із цих симптомів, потрібно звернутися за медичною допомогою.
22. Клінічні симптоми, що свідчать про захворювання на важку ГРВІ Респіраторний дистрес: • швидке дихання, задишка, використання додаткової мускулатури, ціаноз, кректання, сильне западіння грудної клітини на вдиху, хрипи, стридор. Серцево-судинна / циркуляторна нестабільність • затримка симптому блідої плями, слабкий пульс, холодні кінцівки, знижений діурез, низький артеріальний тиск. Неврологічна нестабільність • зміна психічного стану, судоми, дратівливість, сплутана свідомість, летаргія. Сильне зневоднення, стридор • запалі очі, дуже повільне розправляння шкірної складки, нездатність пити, млявість. Особи, що першими надають допомогу, повинні розпізнати ці ознаки та симптоми, розпочати надання доступної невідкладної допомоги та направити хворого пацієнта на госпіталізацію.
23. Клінічні синдроми, які вимагають госпіталізації • Важка пневмонія (див. подальшу лекцію) • Сепсис (див. подальшу лекцію) • Круп і трахеїт • Сильна дегідратація • Вторинні бактеріальні ко-інфекції • Загострення хронічних захворювань (наприклад, ХОЗЛ, ЗСН, діабету)
24. Догляд за пацієнтом з важкою ГРВІ в догоспітальних умовах • Застосовуйте заходи з ПІК у будь-який час. • Надавайте доступну екстрену допомогу; покличте на допомогу. • Керуйтеся локальними протоколами екстреної медичної допомоги. • Організуйте безпечний переїзд до лікарні з ізолятором та відділенням інтенсивної терапії
25. Догляд за пацієнтом з важкою ГРВІ у відділенні екстреної допомоги в лікарні • Застосовуйте заходи з ПІК у будь-який час. • Надавайте доступну екстрену допомогу, покличте на допомогу. • Керуйтеся локальними критеріями госпіталізації до терапевтичного відділення та відділення інтенсивної терапії • Організуйте безпечну госпіталізацію до терапевтичного відділення або до відділення інтенсивної терапії
26. Невідкладна допомога Виходячи з клінічного стану та наявних ресурсів • дайте пацієнту кисень +/- розширена ШВЛ • поставте систему в/в введення на периферійні судини і почніть інфузійну терапію (якщо у пацієнта септичний шок) • проведіть відповідну антимікробну терапію перед переведенням пацієнта • проведіть відповідні лабораторні дослідження (тобто мазки дихальних шляхів, культуральне дослідження крові, рентгенографію грудної клітини, ЗАК). НЕ відкладайте рятувальні процедури. Ранній початок лікування знижує смертність.
27. Госпіталізація до відділення інтенсивної терапії Інтенсивна терапія для важкохворих пацієнтів • гостра, небезпечна для життя дисфункція • органів, що розвивається або триває • потребує інтенсивного та безперервного моніторингу • потребує інтенсивної терапії, яку неможливо надати в загальній палаті (тобто оксигенації, вентиляції) • залежно від місцевих ресурсів, багатьом пацієнтам із важкою ГРВІ знадобиться госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. НЕ затримуйте госпіталізацію до відділення інтенсивної терапії. Затримка пов'язується з більш високою смертністю
28. Безпечне скерування пацієнта • Переконайтеся, що заходи з ПІК завжди застосовуються. • Забезпечте проведення відповідних діагностичних заходів та надання екстреного лікування, стабільний стан пацієнта і його готовність до транспортування. • Переконайтеся в тому, що всі монітори та поточні лікувальні процедури забезпечені та можуть проводитися під час транспортування. • Забезпечте наявність відповідної документації та її передачу наступним • відповідальним лікарям. • Переконайтеся, що відповідальний медичний працівник є підготовленим.
29. Підсумок • Під час сортування визначайте пацієнтів із ГРІ та застосовуйте відповідні запобіжні заходи ПІК задля попередження поширення інфекції серед медичних працівників чи інших пацієнтів. • Сортуйте всіх пацієнтів при їх першому контакті з системою охорони здоров’я за допомогою стандартизованих інструментів сортування. • Розпізнавайте пацієнтів із важкою ГРВІ, які потребують невідкладної допомоги, розпочинайте екстрені втручання та організовуйте госпіталізацію. • Клінічні синдроми, які вимагають госпіталізації, включають важку пневмонію, сепсис, сильне зневоднення або загострення хронічного захворювання. • Пацієнтів з важкою ГРВІ, які є важкохворими, слід безпечно та своєчасно перевести до відділення інтенсивної терапії для інтенсивного спостереження та догляду, які не можуть бути забезпечені у загальній палаті.
30. Подяки Співавтори Dr Janet V Diaz, WHO consultant, San Francisco, USA Dr T Eoin West, University of Washington, Seattle, USA Dr Hillary Cohen, Maimonides Medical Center, New York, USA Dr Neill Adhikari, Sunnybrook University, Toronto, Canada Dr Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, London, UK Dr Abdo Khoury, Franche-Compte Medical and Trauma Hospital, Besançon, France