TUBERCULOSIS

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1. CURSO ENARM TUBERCULOSIS
2. DEFINICIÓN Enfermedad infecciosa, causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales del complejo Mycobacterium tuberculosis Complejo Mycobacterium M. Tuberculosis M. Bovis (BCG) M. Africanum M. Microti M. Canetti M. Caprae M. Pinnipedii BACILOS ACIDO-ALCOHOL RESISTENTES (BAAR) ACIDOS MICOLICOS EN SU PARED CELULAR AEROBIOS INTRACELULARES OBLIGADOS
3. • Aquel en el que se ha aislado Organismos del Complejo Mycobacterium por Baciloscopia, Cultivo, o biología molecular Caso de TB confirmado • Aquel con signos clínicos, físicos y radiográficos en los que el Cultivo, baciloscopia o biología molecular son negativos Caso de TB no confirmado • A la persona en quien se establece diagnóstico de TB por primera vez o con menos de 30 días de tratamiento Caso nuevo • Aquel que ha recibido al menos 30 días de tratamiento anti tuberculoso Caso previamente tratado TB LATENTE Aquel con Reactividad a PPD, que no presenta signos y síntomas, ni datos radiológicos compatibles con enfermedad (90%)
4. TUBERCULOSIS EPIDEMIOLOGÍA 1/3 población Ha tenido tuberculosis a lo largo de su vida Cada año mueren 1.7 millones de personas por TB Enfermedad infecciosa más importante en el mundo 9 Millones de personas infectadas. anualmente NOTIFICACION OBLIGATORIA SEMANAL TB PULMONAR Baja California Sonora Tamaulipas
5. COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES EN MÉXICO Diabetes (20%), Desnutrición (13%), VIH/SIDA (10%) Alcoholismo (6%) TB pulmonar (84%) Otras formas (15%) TB Meníngea (1%)
6. FACTORES DE RIESGO Personas con compromiso inmunológico • DIABETES MELLITUS • DESNUTRICIÓN • VIH • Neoplasias • Insuficiencia renal • Insuficiencia hepática • Tabaquismo • uso de inmunosupresores. Contacto directo con TBP • 30-40% de los contactos cercanos desarrollan TB latente Niños menores de 4 años Todos los nombrados como contactos directos USO DE N95
7. FISIOPATOLOGÍA EXPOSICIÓN Fagocitación ineficaz por macrófagos alveolares INFECCIÓN • Reacción inmunitaria con formación de granulomas caseificantes ENFERMEDAD • Tuberculosis latente 90% • Tuberculosis activa 10% Aerosoles infecciosos con inhalación. • Complejo de Gohn (Lesión pulmonar, linfagitis, linfadenopatia) • Diseminación
8. CRIBADO Tuberculina / Mantoux / PPD CRIBADO 1. Las personas con factores de riesgo para desarrollar TB. 2. Lactantes y niños menores de 4 años. 3. Contacto cercanos familiares o de congregaciones. 4. Personas que se encuentran durante procedimientos médicos en personas con TB activa. 5. Todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso.
9. INTRADERMORREACCIÓN MANTOUX Inyección intradérmica de PPD (Derivado proteico purificado), en la cara ventral del antebrazo izquierdo en la unión del tercio superior y medio. Indicaciones: Estudio de contactos Apoyo diagnostico Estudios epidemiológicos Lectura a las 72 horas, sobre el diámetro transverso Induración =/< 10 mm Induración =/> 5 mm Población general • Contacto estrecho con TB activa. • Infectados por VIH • Recién nacidos • Desnutridos • Inmunocomprometidos • Cambios sugestivos en Rx. Prueba inicial negativa Repetir 1-3 semanas Negativa: NO INFECTADO Prueba inicial positiva o negativa Repetir 1-3 semanas Positiva: INFECTADO iniciar tratamiento quimioprofiláctico (H)
10. PROFILAXIS CONTACTOS  < 5 AÑOS  5 - 14 AÑOS NO VACUNADOS  >14 AÑOS CON INMUNOCOMPROMISO ISONIACIDA 6 MESES
11. SISTÉMICAS • FIEBRE y sudores nocturnos • ASTENIA Y ADINAMIA • Ataque al estado general • PÉRDIDA DE PESO CLÍNICA PULMONARES • TOS > 2 SEMANAS • DISNEA • + - HEMOPTISIS Y EXPECTORACIÓN
12. • BACILOSCOPIA 3 MUESTRAS DE EXPECTORACIÓN SERIADA PARA BAAR CON TINCIÓN ZIEHL NEELSEN Resultado negativo + sospecha clínica : repetir Baciloscopia y realizar cultivo simultáneo TOS PRODUCTIVA > 2 semanas realizar: DIAGNÓSTICO DE ELECCIÓN Interpretación Identificación Ausencia de BAAR en 100 campos observados (-) Menos de un BAAR por campo en, 100 campos observados (+) 1 a 10 BAAR por campo, en 50 campos observados. (++) >10 BAAR por campo, en 20 campos observados. (+++) DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO
13. INDICACIONES 1.- Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de TB pulmonar con resultado negativo de tres baciloscopias de expectoración. 2.- En los casos de sospecha de TB de localización extrapulmonar. 3.- Para el diagnóstico en caso de sospecha de tuberculosis en casos con VIH/SIDA. 4.- En caso de sospecha de tuberculosis en niños.
14. Medio de cultivo: Lówenstein-Jensen o Middlebrook (resultados 4-6 semanas) A la ausencia de desarrollo de bacilos ácido alcohol resistentes después de ocho semanas de observación, en medio sólido o después de seis semanas en medio líquido. A la demostración de desarrollo con características del Complejo Mycobacterium tuberculosis
15. RESISTENCIA A RIFAMPICINA DIAGNOSTICO EN 2 HRS
16. TRATAMIENTO Casos nuevos DM/VIH • Tratamiento primario (6 meses) • Cuatro fármacos 1ra línea: 2HRZE/4H3R3 Abandono, recaída o reconquista • Retratamiento primario (8 meses) • Cinco fármacos 1ra línea: 2HRZES/1HREZ/5HR3E3 Fracaso al tratamiento y retratamiento primario • Estandarizado 2da línea (24 meses) • 1ra y 2da línea: 6Km o Am o Cm, Pto, Cs, Z, E/18 Lfx, Pto, Cs, Z, E. Fracaso al retratamiento estandarizado • Retratamiento individualizado. Los números que preceden a la inicial del fármaco indican el tiempo en meses por el cual hay que administrarlo
17. • Tratamiento primario acortado: 6 Meses o 25 Semanas ó105 dosis A todo caso diagnosticado de primera vez (caso nuevo) total 105 dosis 60 dosis 2 meses 45 dosis 4 meses TAES ( TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO) Diario, de lunes a sábado, hasta completar sesenta dosis, administración en una toma. Fase intensiva: Dosis: 600 mg 300 mg 1,500 a 2,000 mg 1,200 mg Fármacos: Rifampicina (R) Isoniacida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Intermitente, tres veces por semana, lunes, miércoles y viernes, hasta completar cuarenta y cinco dosis. Administración en una toma. Fase de sostén: Dosis: 800 mg 600 mg Fármacos: Isoniacida (H) Rifampicina (R)
18. RETRATAMIENTO PRIMARIO Total 150 dosis 60 dosis 30 dosis 60 dosis Diario de lunes a sábado hasta completar sesenta dosis, administración en una toma. Fase intensiva: Dosis (separados): 600 mg 300 mg 1,500 a 2,000 mg 1,200 mg 1,000 mg (IM) Fármacos: Rifampicina (R) Isoniacida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S) Diario, de lunes a sábado hasta completar treinta dosis. Fase intermedia: Dosis: 600 mg 300 mg 1,500 a 2,000 mg 1,200 mg Fármacos: Rifampicina (R) Isoniacida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Intermitente: Tres veces por semana, lunes, miércoles y viernes hasta completar sesenta dosis. Administración en una toma. Fase de sostén: Dosis (separados): 800 mg 600 mg 1,200 mg Fármacos: Rifampicina (R) Isoniacida (H) Etambutol (E)
19. Interacciones y efectos adversos Exámenes clínicos de monitoreo Penetración al Sistema Nervioso Central Dosis intermitentes: Dosis diaria: Presentación Fármacos Acción Adultos Dosis 3 veces por semana mg/kg Niños Dosis 3 veces por semana mg/ kg Adultos Dosis mg/Kg Niños Dosis mg/Kg Neuritis Hepatitis Hipersensibilidad Síndrome lupoide Pruebas de función hepática Buena 600-800 20 hasta 600 mg 5-10 hasta 300 mg 15 hasta 300 mg Comprimido 100 mg Isoniacida (H) Bactericida extra e intracelular Inhibe anticonceptivos orales Hepatitis Reacción febril Púrpura Hipersensibilidad Intolerancia oral Pruebas de función hepática (Aspartato amino transferasa y Alanina amino transaminasa) Buena 600 20 mg/kg 600 a 900 mg 10 hasta 600 mg 15 hasta 600 mg Cápsulas 300 mg Jarabe 100 mg/5 ml Rifampicina (R) Bactericida todas poblaciones Esterilizante Hiperuricemia Hepatitis Vómitos Artralgias Hipersensibilidad cutánea Pruebas de función renal (ácido úrico) Pruebas de función hepática (Aspartato amino transferasa y Alanina amino transaminasa) Buena 2,500 Hasta 50 mg/kg En >51 Kg hasta 2.5 g 20-30 hasta 2 g 25-40 hasta 2 g Comprimido 500 mg Pirazinamida (Z) Bactericida intracelular Esterilizante Neuritis óptica Discriminación rojo- verde Agudeza visual Buena 1,200 50 mg/kg hasta 1.2 g como dosis tope 15 25 hasta 1.2 g 15-30 hasta 1.2 g Comprimido 400 mg Etambutol (E) Bacteriostático extra e intracelular Bloqueo neuromuscular Lesión VIII par Hipersensibilidad nefrotoxicidad Función vestibular Audiometría Pruebas de función renal (creatinina) Pobre 1,000 25-30 mg/kg hasta 1 g 15 hasta 1 g 15-30 hasta 1 g Frasco ámpula 1 g Estreptomicina (S) Bactericida extracelular (*), (**)
20. Observaciones Medicamento (abreviatura) Grupo de medicamentos GRUPOS Son fármacos potentes, pero sólo seemplean si hay datos clínicos o delaboratorio que apunten su eficacia. Etambutol (E); Pirazinamida (Z). Fármacos orales deprimera línea útilesen Tx TB-MFR. GRUPO 1 No existe ninguna diferencia en cuanto a eficacia entre los aminoglucósidos (Km y Am) y la capreomicina. Estreptomicina (S)*; Kanamicina(Km); Amikacina (Am);Capreomicina (Cm). Fármacosinyectables. GRUPO 2 No hay evidencia de resistenciacruzada entre quinolinas. Ofloxacino (Ofx); Levofloxacino(Lfx); Moxifloxacino (Mfx). Fluoroquinolonas. GRUPO 3 No todos tienen el mismo grado deefectividad. Etiinamida (Eto); Protionamida(Pto); Cicloserina (Cs); Terizidona (Trd); Acido . p-aminosalicílico (PAS). Bacteriostáticosorales de segundalínea. GRUPO 4 No recomendados para uso corriente con pacientes de TB-MFR. Clofazimina (Cfz); Amoxicilina/Clavulanato (Amx/Clv); Claritromicina (Clr); Linezolid (Lzd); Tioacetazona (Th);Imipenem/Cilastatín (Ipm/Cln);dosis altas de Isoniazida;Clariromicina (Clr) Fármacos de eficacia poco clara. GRUPO 5
21. CONTROL Control clínico Mensual Control bacteriológico Baciloscopia mensual hasta el término del tratamiento Control radiográfico Al inicio y al final del tratamiento, INDISPENSABLE en niños, solicitar cada 2 meses
22. EVALUACIÓN • Tratamiento primario: Curado Desaparecen los signos clínicos y tiene baciloscopia negativa en los dos últimos meses de tratamiento o cultivo negativo al final del tratamiento Abandono Interrupción del tratamiento contra la tuberculosis durante treinta o más días consecutivos. Recaída la reaparición de signos y síntomas en un paciente que habiendo sido declarado como curado presenta nuevamente baciloscopia y/o cultivo positivo. Seguimiento semestral x 2 año Fracaso al tratamiento Persistencia de bacilos en la expectoración o en otros especimenes, al término de tratamiento, confirmada por cultivo o a quien después de un periodo de negativización durante el tratamiento, tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
23. EVALUACIÓN Tuberculosis multifarmacorresistente Tuberculosis confirmada, en el que se identifica que la cepa del complejo M. Tuberculosis es resistente in vitro a isoniacida y rifampicina de forma simultánea. Tuberculosis polirresistente Tuberculosis confirmada, en el que se identifica que la cepa del complejo M. tuberculosis es resistente in vitro a más de uno de los fármacos anti tuberculosis de primera línea, menos a la isoniacida y a la ritampicina de manera simultánoa. Sospecha: todo paciente con recaídas, abandono al tratamiento primario, retratamiento primario y contacto con TB-MFR
24. El grupo de riesgo para TB resistente es aquel que tiene mayor posibilidad de desarrollar resistencia a fármacos. El predominio de resistencia en grupos de riesgo específicos puede variar significativamente, en México la vigilancia epidemiológica de la fármacorresistencia (PFS a primera línea) se realiza: • Al 100% de los siguientes grupos: 1. Fracaso a tratamiento primario. 2. Casos de TB con baciloscopia positiva al 2do mes del tratamiento primario (TP). 3. Recaídas o reingresos por abandono. 4. Exposición a un caso TB-MER (contacto). 5. Comorbilidad: VIH o DM descompensada. 6. Las personas que frecuentan albergues o que están privadas de la libertad, trabajadores de salud, laboratorios y hospitales. • Al menos al 20% de todos los casos nuevos de tuberculosis pulmonar sin factores de riesgo. GRUPOS DE RIESGO EN QUIENES DEBEN REALIZARSE PRUEBAS DE FÁRMACOSENSIBILIDAD (PFS)
25. TUBERCULOSIS Y VIH Debe ofrecerse la prueba de VIH en todo caso de TB, no realizar PPD en Adultos con serología (+) >15 años con serología (+) descartar TB activa en cualquiera de sus formas Niños <5 años con serología (+) más PPD (+) realizar Clínica, gabinete, laboratorio y pruebas de biología molecular Niños <5 años con serología (+) más PPD (-) más recuento celular de CD4 < 200 mm3 tratamiento individualizado Personas con serología + para VIH deben recibir terapia preventiva con isoniacida TODO PACIENTE VIH (+) CON TUBERCULOSIS ACTIVA EN CUALQUIER LOCALIZACIÓN RECIBIR TRATAMIENTO PRIMARIO
26. Vigilancia Descartar otras patologías pulmonares o enfermedades concomitantes Paciente sintomático respiratorio: evaluación inicial, HC, RX PA y lateral de tórax, muestra de expectoración. ¿Persiste sospecha? Iniciar tratamiento estandarizado de primera línea 4HRZE/ 4H3R3 Elaborar cronograma farmacológico e historial bacteriológico. Solicitar cultivo para micobacterias con PFS Espera a obtener resultados antes de iniciar tx. ¿Paciente caso nuevo nunca antes tratado? Serie de 3 baciloscopias Repetir series de 3 baciloscopias ¿Alguna positiva? ¿Persiste sospecha? ¿Alguna positiva? ¿Cultivo positivo? Pruebas de fármaco susceptibilidad ¿Resistencia a los fármacos anti- TB? Vigilancia Descartar otras patologías pulmonares o enfermedades concomitantes Caracterización de monoresistencia o poliresistencia o multidrogorresistencia (TB-MDR). Referencia para ser evaluado por el comité estatal de farmacorresistencia. Enviar muestra para cultivo ¿Alguna positiva? SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO SI SI NO NO SI
27. BIBLIOGRAFÍA o NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis. o GPC Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis. o Atención, diagnóstico y tratamiento de tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 años en primer nivel de atención.