Описати важливість моніторингу: для ранньої діагностики ускладнення для моніторингу реагування на засоби лікування • Описати за якими клінічними параметрами потрібно стежити і як часто • Описати як записувати параметри в легкодоступну та точну систему обліку пацієнтів • Описати як інтерпретувати і реагувати на патологічні чи змінні клінічні параметри
анамнезу пацієнта та членів родини, оскільки це може значною мірою вплинути на клінічне ведення випадку Чи в пацієнта високий ризик розвитку ускладнень? Чи пацієнт має ризик захворіти на нові респіраторні вірусні інфекції (такі як сезонний грип, зоонозний грип, коронавіруси MERS-CoV, 2019-nCoV)?
форму • Проте, відзначалися випадки розвитку до важкої форми захворювання, включаючи тяжку пневмонію та дихальну недостатність • Більшість смертельних випадків зареєстровано в пацієнтів із супутніми захворюваннями та похилого віку При догляді за пацієнтами з ТГРІ, включаючи 2019-nCOV, необхідним є моніторинг погіршення клінічного стану
тяжкому стані чи можуть набути тяжкого стану під час госпіталізації Моніторинг забезпечує ранню діагностику ускладнень для реагування: • першочерговий огляд більш досвідченим лікарем; • частіше спостереження; • своєчасне застосування засобів лікування, які врятують життя; • дозування поточних засобів лікування до клінічного стану; • переведення до вищих рівнів надання допомоги (якщо пацієнт ще не у відділенні інтенсивної терапії).
життєдіяльності спостерігаються та реєструються Смерть Зупинка серця і дихання Гостра дихальна недостатність Клінічне ускладнення різке погіршення клінічного стану на шляху зупинка серця Потреби регулярного догляду Час Ускладнення у пацієнта С не визначено чи не виявлено успішного впливу Пацієнт В відчуває покращення Моніторинг у відділенні інтенсивної терапії Пацієнт А відчуває покращення Моніторинг в палаті
ВГРІ Тяжкохворий чи високий ризик різкого клінічного ускладнення Не є тяжкохворим, немає ризику різкого клінічного ускладнення Прийом до відділення інтенсивної терапії Спостереження принаймні щогодини Прийом до терапевтичної палати. Спостереження кожні 4 години. Використовуйте шкалу раннього попередження для діагностики клінічного ускладнення
з ГРІ не є критичним, доцільно буде госпіталізувати його у відділення: спостерігати відповідно до клінічного стану (кожні 4-6 годин): артеріальний тиск, температура, частота дихання, рівень кисню в крові, серцебиття, свідомість Персонал повинен вміти: • виявляти клінічні ускладнення • мати повноваження якнайшвидше викликати старших лікарів Пацієнт не потребує втручань, наявних у відділенні інтенсивної терапії
та переведення до відділення інтенсивної терапії (якщо необхідно), що призводить до кращих результатів Шкали-системи раннього попередження (СРП) можуть допомагати у ранній діагностиці: • використовуються в якості візуального засобу та при навчанні; • повинні бути відкаліброваними для населення (вік, складність випадків); • доступні також педіатричні шкали оцінок Звіряйтесь з місцевими правилами прийому до відділення інтенсивної терапії
лікарняних або до-лікарняних умовах • Розрахункова шкала базується на шести фізіологічних змінних та використанні кисню • Дійсна лише для невагітних дорослих осіб
смертність при застосуванні в лікарняних чи до-лікарняних умовах Високий бал повинен призвести до негайного клінічного реагування Шкала NEWS Частота моніторингу Клінічне реагування 0 Мінімум раз на 12 годин Продовжувати звичайний моніторинг NEWS з використанням усіх засобів спостережень 1-4 (низький клінічний ризик) Мінімум раз на 4-6 годин • Повідомити медсестру, яка повинна зробити оцінку стану пацієнта; • Медсестра повинна ухвалити рішення, чи потрібно збільшити частоту моніторингу та/або збільшити терапевтичний нагляд; 5 чи більше, або 3 в одному з параметрів (середній клінічний ризик) Збільшення частоти до принаймні раз на годину • Медсестра повинна негайно інформувати медичну бригаду, яка доглядає за пацієнтом; • Негайна оцінка лікарем з прямими обов'язками пацієнтів з гострою формою захворювання; • Клінічний догляд у середовищі з засобами моніторингу; Всього 7 чи більше Постійний моніторинг показників життєдіяльності • Медсестра повинна негайно повідомити медичну бригаду – принаймні на рівні лікаря-спеціаліста; • Невідкладна оцінка медичною бригадою з повноваженнями роботи інтенсивної терапії, що також включає практикуючого лікаря(ів) з гарними навичками роботи з дихальними шляхами; • Розглянути переведення для лікування до установи рівня 2 чи 3, тобто вищого рівня або до відділення інтенсивної терапії;
ресурсів СРП з багатьма параметрами важко впроваджувати в деяких умовах через недостатність персоналу та обладнання, тому їх потрібно адаптувати відповідно до умов конкретної установи: тобто, використовувати менше параметрів, які буде легко виміряти та підтвердити на місці СРП можуть також бути безпосередньо узагальненими: тобто, рівень підрахунку/спрацювання можливо доведеться адаптувати Якщо недостатньо місць у відділенні інтенсивної терапії, показник може визначити пацієнтів, які потребують підвищеного моніторингу, навіть якщо вони залишаються у звичайні палаті
такі переваги: • частий моніторинг (інвазивний та неінвазивний) • своєчасне та безпечне введення лікування • засоби та обладнання, які наявні лише у відділенні інтенсивної терапії (кисень, вентиляція, засоби для звуження судин) • спеціалізований та більш ретельний догляд з боку медичного персоналу • спеціалізований медичний догляд • мультидисциплінарна команда
крові киснем (SpO 2 ) (беручи до уваги, чи застосовувався кисень) • Температура тіла (t) • Серцебиття • Артеріальний тиск • Рівень свідомості (AVPU) • Вихід сечі
заходи та заходи інтенсивної терапії: тобто, визначені тригерною системою, функціональною недостатністю органів чи занепокоєнням лікаря • Під час ранньої реанімаційної фази необхідний моніторинг численних параметрів (не лише одного) для дозування втручань та скеровування дій • Частота моніторингу залежатиме від місцевих ресурсів, дієздатності та клінічного досвіду
дихання, серцебиття та SpO 2 Вимірюйте безперервно, використовуючи неінвазивний монітор Психічний стан – AVPU Перевіряйте щогодини Якщо пацієнт отримує заспокійливі, знеболюючі засоби чи штучну вентиляцію легень, перевіряйте заспокоєння та біль стандартизованими методами щогодини (RASS, тощо) Вихід сечі Вимірюйте щогодини
дослідження Наскільки це необхідно при лікуванні шокових та метаболічних порушень (загальний аналіз крові, креатинін, електроліти, глюкоза, лактат). Уникайте типового лабораторного тестування Параметри дихального апарату (якщо пацієнт на штучній вентиляції легень) Кожні 2-4 години. Це включає: режим, об'єм видиху, частота дихання (пацієнта та машини), позитивний тиск кінця видиху, вміст кисню у видихуваному повітрі, співвідношення тривалості вдиху і видиху, швидкість потоку, пластичність, тиск плато дихальних шляхів, максимальний тиск, встановлений тиск при вдиху (в режимі регулювання тиску) чи підтримка тиску (в спонтанному режимі) Ультразвук Відповідно до підготовки та досвіду персоналу
можуть бути неповними чи неточними навіть у нездорових пацієнтів • Спостереження слід розшифровувати в контексті лікування: – пацієнт з SpO 2 96% на кисні 15 л/хв. вважається тяжким (S/F < 100). • Спостереження слід розшифровувати в контексті резерву пацієнта: – гемодинамічні порушення поєднані з дихальною недостатністю вказують на неминучий серцево-легеневий колапс
основі тенденцій: – Чи пацієнту стає краще? – Чи пацієнту стає гірше? – Чи пацієнт залишається в такому ж стані? • Якщо пацієнту стає гірше або стан триває, будьте систематичними у реагуванні: – Чи виміри правильні? – Чи є технічна складність у проведенні лікування? – Чи пацієнт отримує належне лікування? – Чи є проміжний діагноз? – Чи не завдає лікування шкоди?
• інвазивні процедури потребують додаткової компетентності, обладнання та підготовки Оберіть засіб, що покращить лікування пацієнта та мінімізує ризик • визначається клінічним станом пацієнта та наявними ресурсами
які здійснюють лікування пацієнтів з ВГРІ SpO 2 відображає насиченість гемоглобіну киснем у крові: • більшість кисню приєднується до гемоглобіну в крові для подальшої його доставки до тканин • нормальне значення – 98-100% (на рівні моря) Клінічні симптоми не є надійними індикаторами гіпоксемії
використовувати в русі чи при низькому кровопостачанні Не вимірює вентиляцію (pCO 2 ) Швидкий Помилкові показники можуть проявлятися при нетиповому гемоглобіні чи отруєнні монооксидом вуглецю Легкий у використанні Не забудьте зняти лак для нігтів у разі наявності!
особливо, якщо призначають засоби для звуження судин Переваги: може взаємодіяти з неінвазивними та інвазивними апаратами Недоліки: потребує спеціального обладнання та матеріалів
показники при невідповідному розмірі манжети Простий, мінімальна підготовка Технічно складно отримати дані у стані шоку Розраховує СерАТ Використовуйте відповідний розмір манжети
артеріальний тиск Потребує досвідченого лікаря для введення Обладнання (ЗІЗ, катетер, трубка, що не згинається, монітор тиску) Більш точний Більш відтворювані результати Нагляд для попередження зміщення Безперервний Ризики: інфекція, артеріальний тромбоз, кровотеча
бути в наявності у відділенні інтенсивної терапії Проводьте аналіз газів крові у пацієнтів з: • тяжкою гіпоксемією • ризиком гіперкапнії (ХОЗЛ, пригнічений психічний стан) • ризиком метаболічних розладів (ацидоз) • поганим кровопостачанням, що робить SpO 2 ненадійним (шок) • погіршенням стану • дихальною недостатністю при інвазивній штучній вентиляції
2 , PaO 2 Інформує про вентиляцію та ацидоз. Також може використовуватися для виміру лактату, гемоглобіну, калію Інвазивна пункція артерії. Шприц з гепарином. Швидкий трансфер (в замороженому стані якщо > 20 хвилин до лабораторії). Аналізатор газів крові. Рівень монооксиду вуглецю не виявлено на всіх апаратах
може бути недоступним або часті вимірювання неможливі • Можна розглянути використання аналізу CO 2 в кінці видиху одночасно з SpO 2 та частотою дихання для оцінки та розуміння обмежень
оцінки попереднього навантаження правої половини серця: • вимір в кінці видиху, щоб відобразити трансмуральний тиск (не об'єм) • зазвичай він дуже низький (2–4 см H2O). Високі та низькі значення можуть допомогти зрозуміти функцію правого шлуночка Щодо використання ЦВТ в реанімації ведуться дискусії
більш безпечну доставку засобів звуження судин: •краще для периферичних вен •нещодавні клінічні випробування щодо септичного шоку виявили, що приблизно 50% пацієнтів потребують ЦВК для управління засобами для звуження судин ЦВК при розміщенні у внутрішній яремній вені забезпечує моніторинг: ScvO 2 , ЦВТ Розміщення ЦВК є інвазивним та представляє ризик •вимагає підготовки, обладнання, матеріалів для стерильного введення та ультразвуку (рекомендовано, якщо є в наявності) •ризики: пневмоторакс, пункція артерії, інфекція кров'яного русла, тромбоз Вимірювання ЦВТ викликає труднощі: •вимір потребує установку на 0, вирівнювання та стандартні процедури •варіюється від положення тіла, інтраторокального тиску та структурних захворювань серця Тлумачення ЦВТ викликає труднощі •що це означає?
більш доступним в інтенсивній терапії в усьому світі Портативні, легкі в користуванні прилади, які можуть миттєво надати цінну інформацію Діагностичне та терапевтичне використання: •кардіологічне – НПВ, тампонаж •легеневе – випіт, пневмоторакс, ГРДС, набряк •процедури: центральний венозний доступ, парацентез, торакоцентез Вимагає фінансових інвестицій для придбання та обслуговування обладнання Вимагає підготовки реаніматологів для забезпечення точних та надійних вимірів Вплив на лікування буде визначено, якщо інформація УЗД буде використана для прийняття клінічних рішень Потрібні протоколи та настанови
в повітрі, що видихається, з проби газу в респіраторному циклі: у нормальних легенях P ET CO 2 – близько 3–5 мм. рт. ст. менше ніж PaCO 2 підтверджує ендотрахеальну інтубацію оцінює перфузію (під час серцево-легеневої реанімації) • Недоліки: – неточна, якщо немає вираженого плато: • наприклад, порушення дихання – дає занижений PaCO 2 при зменшеній легеневій перфузії: • легенева емболія • гіпотонія • високий позитивний тиск в кінці видиху • тяжкий ГРДС • емфізема
на клінічні параметри у відповідні інтервали часто стає причиною завдання шкоди: – молодий персонал повинен мати підготовку у розпізнанні типових змін клінічного ускладнення – персонал повинен мати повноваження викликати старших колег для допомоги – лікар повинен розпізнавати та інтерпретувати тенденції, а потім використовувати цю інформацію для оптимізації лікування пацієнта • Неспроможність зібрати анамнез: – не забудьте зібрати цю інформацію в пацієнта та членів родини, оскільки це може серйозно вплинути на клінічне застосування препаратів
контакт з 2019-nCoV • Бальна система раннього попередження – стандартний інструмент, який може використовуватися в лікарняних та долікарняних умовах для забезпечення раннього та доцільного реагування для пацієнтів, стан яких погіршується • Критично хворі пацієнти повинні спостерігатися часто (інколи безперервно) у зв'язку з їх динамічним клінічним станом та потребою своєчасної (та дозованої) реанімації та інтенсивних втручань • Використання неінвазивного та інвазивного моніторингу повинне ґрунтуватися на клінічному досвіді, наявних ресурсах та аналізу співвідношення ризику та переваг • Коли пацієнти не реагують на лікування чи їх стан погіршується, використовуйте систематичний підхід до тлумачення даних та своєчасно змінюйте план лікування
USA Dr Steven Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Dr Neill Adhikari, Sunnybrook University, Toronto, Canada Dr Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, UK Dr Martin Dunser, University College of London Hospitals, London, UK Dr Rashan Haniffa, Research Physician, Centre for Tropical Medicine, University of Oxford, UK
phc_ukraine
akiraasano
kentaro1981
ymzaki_m4
cbtlibrary
masakat0
signer
magnolia
hiroc_sk
ruribou
debug_mode
molmolken
andyhume
marktimemedia
greggifford
jakevdp
morganepeng
katarinadahlin
shlominoach
caitiem20
kimpetersen
skipperchong
shpigford
