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新型コロナ時代を生き残るための電話診療スターターガイド20200411.pdf

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1. 新型コロナ時代を生き残るための 電話診療スターターガイド 2020/4/11（土） お茶の水循環器内科院長 デジタルハリウッド大学校医兼大学院専任准教授 五十嵐健祐
2. 新型コロナ時代を生き残るためには？ ・2020/4/7、緊急事態宣言が発出されました。 ・不要不急の外出、三密（密集・密接・密閉）を避けて、テレワーク等で感染防止策が求められています。 ・我々、医療機関も例外ではありません。 ・電話診療を活用し、新型コロナ時代を生き残るための具体的なやり方をご紹介します。
3. 電話診療とオンライン診療の違い ・電話診療とオンライン診療を区別しましょう。 ・診療報酬上の点数、算定要件、遵守すべきガイドラインが違います。詳しくは2020/4/10の 中医協の資料をご覧ください。 →https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000620892.pdf ・まずは電話があれば導入可能な電話診療について解説します。 「電話等を用いた初診料」（214点） 「電話等再診料」（73） 2020/4/10現在 「オンライン診療料」（71点） 2020/4/10現在
4. 電話診療がまさかの復活！ ・2020/2/28、3/19、4/10の事務連絡により、新型コロナウイルス感染拡大防止策として臨時的・特例的な 取扱いということになっていますが、再度、電話診療による診療が認められました。 ・そもそも、2018/4/1診療報酬改定で「オンライン診療料」が新設される前は、遠隔診療と言えばこの「電話 等再診料」のことでした。「電話等再診料」は「オンライン診療料」の登場によって、移行措置として残って いたのですが、それが今回復活したのです。詳しくは下記まとめを参照ください。 →https://ochanomizunaika.com/14099 →https://ochanomizunaika.com/14712 →https://ochanomizunaika.com/15273 「電話等再診料」 （73点）2020/4/1現在
5. 電話診療の具体的な準備 ・まず対象となるか適応条件を確認します。2020/4/10、初診もOKになりましたが、 私個人の経験から一回も診察したことない方をオンラインで診療するのは上手くいかない場合がほとんどで、 当院の方針としてかかりつけ患者さんの再診のみ対象としています。具体的な適応条件は上記の通りです。 ・薬局の協力も不可欠です。厚生労働省の事務連絡では全国の薬局は対応可となっていますが、対応の有無は 薬局の方針によります。単純に知らないことも多くありますが、イチから説明するのは手間が掛かります。 ・準備する設備は電話のみで必要十分です。電話診療だけであれば、業者からオンライン診療の特別なシステ ムを契約したりする必要はありません。電話があれば今日から電話診療は開始出来ます。 1、対象となる慢性疾患に該当し、お茶の水循環器内科に1年以 上前から3回以上の定期的な受診歴があり、主治医から電話診療 で問題がないと認められていること （不明な場合はお茶の水循環器内科までお問合せください。） 2、電話診療の事務連絡を熟知し、電話診療に協力可能なかかり つけ薬局、かかりつけ薬剤師を持っていること （現在利用または利用予定の薬局までお問合せください。） 上記の条件を満たさない場合は今まで通りご来院ください。
6. 電話診療の具体的な流れ ・例として、脂質異常症でロスバスタチン5mg 1Tが処方されており、何年も変化がない例でいきましょう。 ・患者さんから指定の時間内に電話を掛けて来てもらいます。（当院では診療時間内であればいつでも良いと 伝えています。外来と同時並行が大変であれば電話診療のみの分けて時間を作っても良いでしょう。） ・受付事務スタッフから本人確認、保険証変更がないか等の確認をしてもらいます。 ・外来の空き時間等で、患者さんと主治医と電話をつなぎます。 ・何か変わりがないか、普段の外来診療と同じように確認しましょう。 ・直近の採血等で、脂質、肝機能、筋酵素、腎機能等に大きな変わりはないことをカルテ等で確認します。 ・労作時の胸痛等の冠動脈疾患の新規発症や悪化を疑う所見もないことも確認しましょう。 ・結果、DO処方で良いことを確認、その旨を患者さんに伝えます。 ・薬局とのやり取りは、受付事務スタッフにやってもらっています。事務スタッフに変わると言って電話を保 留にし、受付事務スタッフに電話を変わります。医師のやることは以上です。
7. 電話診療の具体的な流れ ・協力薬局へ、処方箋情報をファックスやメッセンジャー等で送ります。 ・2020/2/28の事務連絡に従い、薬局はこれを処方箋原本とみなして、調剤を開始します。 ・患者さんに、電話番号を薬局に伝えて問題ないか確認、薬局から連絡が行くことを伝えます。 クリニックの仕事はここまでで終わりです。 ・薬局は調剤終了後に、患者さんの電話番号へ連絡し、受け取りに来るのか、薬の受け渡し方を相談します。 ・2020/4/10事務連絡にて、薬剤の配送について、「調剤した薬剤は、患者と相談の上、当該薬剤の品質の保 持（温度管理を含む。）や、確実な授与等がなされる方法（書留郵便等）で患者へ渡すこと」と書留郵便等の 郵送でOKであることが明記されました。詳しくは下記まとめをご覧ください。 →https://ochanomizunaika.com/15273 ・薬局から患者さんに薬が届き、一連の電話診療は完了です。
8. 電話診療の支払い お茶の水循環器内科では4つの支払い方法を採用しています。いずれかで支払いをしてもらいます。 1、Paypal、メールアドレスのみで請求処理が出来て便利です。事前に法人アカウントを開設します。手数料 率は3-4%です。自己負担分30%のさらに3-4%なので、全体の1%程度であり、特に気になりません。 2、QRコード決済（PayPayやLINE Pay等）、地域で使う人の多いものを1-2つほどあれば良いでしょう。 3、次回来院時払い、直近で来院することがわかっている場合、その際にお支払いをしてもらいます。 4、銀行振込、とんでもなくアナログな支払い方法も1つ用意しておきましょう。 ・実際には1、2、3でなんとかなり、4が使われることは稀ですが、デジタルが全く使えない人向けに3、4の 選択肢もあったほうが良いです。 ・未払い対策として、電話診療が2回以上続く場合には、前回の支払い完了の確認後に、次の診療開始という ルールにして、未払いが重なることを防ぎます。 ・70％の保険請求分は普段通りレセプト請求します。
9. オンライン診療の役割は？ ・オンライン診療については、別の算定要件、ガイドラインがあります。この2つのルールを守ります。 →https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000620892.pdf ・しかしながら、実際に電話診療をやってみるとわかることなのですが、 「対面診療の必要はない」かつ「電話診療では不十分」なケースがほとんどないのです。つまり、対面診療が 必要な場合は対面診療、電話診療で問題ない場合は電話診療、この2つで実臨床はカバー出来るのではないか と感じています。（お茶の水循環器内科においては、他の診療科の場合は違うのかも知れません。） ・また、迷った場合には対面診療にしておいたほうが安全です。 ・点数も電話のほうが高いです。「電話等を用いた初診料」（214点）「電話等再診料」（73） ・それでもオンライン診療をやってみたいという方は、以前に手順をまとめましたのでご覧ください。 https://www.slideshare.net/KensukeIgarashi/20170911-79616319 当時の「Appear.in」現「Whereby」で解説していますが、現在は、「Zoom」「FaceTime」「LINE」のビ デオ通話機能などが良いでしょう。映像がつながれば何でもいいです。 「オンライン診療料」（71点） 2020/4/10現在 対面診療でなければ ならないケース 電話診療で問題ない ケース 対面診療の必要はな いが、電話診療では 不十分なケース 対面診療でなければ ならないケース 電話診療で問題ない ケース 概念上は3つある 実臨床は2つで十分？
10. 初診もOK？ ・2020/4/10の事務連絡で初診から電話診療が可能になりました。点数は214点（2140円）に決定しました。 ・オンライン診療料の診療報酬点数が低いからオンライン診療は普及しないという意見と、 ・診療報酬がいくらになろうとも一回も会ったことがない人を遠隔で診療するのは難しいという意見と、 様々な意見があります。 ・私個人の意見としては、以前、定期的な通院歴がない方を対象（初診ではないが初診に近い患者）に、オン ライン診療をトライしてみたことがある経験からは、信頼関係の構築、病状の把握が十分でない患者をオンラ イン診療を行うのは上手く行かないことがほとんどです。（私のコミュニケーション能力不足、臨床力不足な だけ知れません。） ・今後、算定要件の変更など、動向を注視する必要があります。私も色々チャレンジしてみます。
11. 新型コロナ時代の電話診療とは ・医療機関においても、三密（密集・密接・密閉）を避けるなど、感染拡大防止が求めらる時代になりました。 ・今後、外出自粛の要請が長期に続く場合、医療機関や薬局は直接法律的な要請はないのですが、対面受診が 減少していく懸念は避けられません。その場合、少しでもかかりつけ患者さんをつないでおくことが大切です。 ・患者さんも医療機関に来て必要以上に感染リスクを負いたくないとうのが本音ではないでしょうか。 ・対面診療が必要な場合は対面診療で、電話診療で対応可能な場合は電話診療で、これからの時代は医療機関 も変化への対応を求められる時代になっていくのではないでしょうか。 ・電話診療スターターガイドが少しでも参考になれば幸いです。